Flexion de la hanche et déformation en rotation externe
introduction
Introduction Les patients atteints de fractures du col fémoral présentent une légère flexion de la hanche et une déformation en rotation externe. Les fractures du col fémoral se produisent souvent chez les personnes âgées et leur incidence augmente, leur espérance de vie augmentant, le plus souvent entre 50 et 70 ans. Les fractures chez les personnes âgées sont principalement causées par des fractures: la résistance des os internes, principalement due à l'ostéoporose, le densitomètre à double quantique confirmant que l'os trabéculaire de tension du col fémoral s'affine, que le nombre diminue ou même disparaît et que le nombre d'os trabéculaires de pression diminue enfin. De plus, la partie supérieure du col fémoral nourrissait les pores vasculaires (selon 200 mesures adultes de la surface du col fémoral adultes mesurées en moyenne de 14,6 ± 0,22 sur 3,1), peut affaiblir la structure biomécanique du col fémoral, fragilisant le col fémoral.
Agent pathogène
Cause
(1) Causes de la maladie
Les fractures chez les personnes âgées sont principalement causées par des fractures: la résistance des os internes, principalement due à l'ostéoporose, le densitomètre à double quantique confirmant que l'os trabéculaire de tension du col fémoral s'affine, que le nombre diminue ou même disparaît et que le nombre d'os trabéculaires de pression diminue enfin. De plus, la partie supérieure du col fémoral nourrissait les pores vasculaires (selon 200 mesures adultes de la surface du col fémoral adultes mesurées en moyenne de 14,6 ± 0,22 sur 3,1), peut affaiblir la structure biomécanique du col fémoral, fragilisant le col fémoral. En outre, en raison de la dégénérescence des muscles de la hanche chez les personnes âgées, la réponse est lente, ne permet pas de compenser efficacement le stress néfaste de la hanche, et la hanche est soumise à un stress plus important (poids 2 à 6 fois), le stress local est complexe et variable, de sorte La violence, telle que glisser sur le sol, tomber du lit ou une torsion soudaine des membres inférieurs, peut même se produire sans traumatisme évident. Les fractures du col fémoral chez les jeunes et les personnes d'âge moyen sont souvent causées par des blessures graves telles que des accidents de voiture ou des chutes à haute altitude. Parfois, en raison de travaux excessifs à long terme ou de la marche à pied, les fractures graduelles sont appelées fractures de fatigue. Les fractures du col du fémur chez les jeunes adultes sont souvent causées par des blessures graves. En outre, l'irrigation sanguine de la tête fémorale est également l'une des causes de la fracture et de la nécrose de la tête fémorale.
(deux) pathogenèse
Les fractures du col fémoral se produisent principalement chez les personnes âgées et l'incidence chez les femmes est supérieure à celle des hommes. Comme les personnes âgées souffrent d'ostéoporose à différents degrés et que les activités féminines sont relativement moins importantes que celles des hommes, l'ostéoporose survient plus tôt en raison du métabolisme physiologique. Ainsi, même si la blessure n'est pas lourde, des fractures se produiront. Atkin (1984) 84% des patients atteints de fractures du col fémoral présentaient divers degrés d'ostéoporose.Lorsque Barth et ses collaborateurs ont pratiqué une arthroplastie artificielle chez des patients présentant une fracture du col fémoral, le cortex fémoral interne a été retiré pour l'observation histologique. Il a été constaté que l'unité osseuse était significativement réduite et que le tube de Harvard était élargi. Frangakis a étudié la relation entre les fractures du col du fémur et l'ostéoporose chez les femmes âgées, suggérant que 50% des minéraux d'origine osseuse chez les femmes de 65 ans sont en dessous du seuil de fracture. Chez les femmes de 85 ans, 100% des minéraux osseux sont en dessous du seuil de fracture. Il est généralement admis que l'ostéoporose est un facteur important de fracture du col du fémur, bien que ce ne soit pas le seul facteur en cause, mais certains pensent que cette fracture peut être considérée comme une fracture pathologique. Le degré d'ostéoporose a un impact direct sur la comminution de la fracture (en particulier la comminution du col fémoral postérolatéral) et sur la fermeté de la fixation interne.
La plupart des patients âgés atteints de fractures du col fémoral subissent un traumatisme mineur, tandis que les jeunes fractures du col fémoral sont principalement causées par un traumatisme grave. Kocher pense que le mécanisme de dommage peut être divisé en deux types: 1 Le grand trochanter est directement impacté lors de la chute. Rotation externe de 2 membres. Dans le second mécanisme, la tête fémorale est relativement fixe en raison de la capsule articulaire antérieure et du ligament fémoro-patellaire, la tête fémorale tourne en arrière et le cortex postérieur frappe le cotyle et provoque une fracture du cou. Dans ce cas, une complication de l'os cortical postérolatéral survient souvent. La violence causée par les fractures du col du fémur chez les jeunes est beaucoup plus grande et l'extension violente de la diaphyse fémorale est directement transmise vers le haut, souvent accompagnée d'une lésion des tissus mous.
Examiner
Chèque
Inspection connexe
Examen CT des os, des articulations et des tissus mous
[manifestations cliniques]
Symptôme
Les personnes âgées se plaignent de douleurs à la hanche après la chute, n'osent pas se tenir debout et marcher, doivent penser à la possibilité d'une fracture du col fémoral.
2. des signes
(1) Malformation: Les membres affectés présentent une légère flexion de la hanche et une déformation en rotation externe.
(2) Douleur: En plus de la douleur spontanée à la hanche, la douleur est plus évidente lors du mouvement du membre affecté. Lorsque le membre affecté est à talon ou que le grand trochanter est battu, la hanche est également douloureuse et il existe souvent une sensibilité au-dessous du point médian du ligament inguinal.
(3) Gonflement: Il existe de nombreuses fractures intracapsulaires de la fracture du col du fémur. Il n'y a pas beaucoup de saignements après la fracture et il existe un groupe musculaire épais entouré par les articulations. Par conséquent, le gonflement n'est pas facile à voir dans l'apparence.
(4) Dysfonctionnement: Les patients avec des fractures déplacées ne peuvent pas rester assis ou debout après une blessure, mais il existe également des cas de fractures linéaires non déplacées ou de fractures internes, qui peuvent toujours marcher ou faire du vélo après une blessure. Portez une attention particulière à ces patients. Ne manquez pas le diagnostic d'une fracture stable par luxation en une fracture instable déplacée en raison d'un diagnostic manquant. Le membre atteint est raccourci et la fracture est déplacée, l'extrémité distale étant tirée par le groupe musculaire et déplacée vers le haut, le membre atteint devient plus court.
(5) Le grand trochanter ipsilatéral est surélevé, ce qui se traduit par: 1 trochanter horizontal au-dessus de la ligne du nodule iliaque-ischiatique (ligne de Nelaton), la distance horizontale entre le 2 grand trochanter et l'épine iliaque antérieure supérieure est raccourcie, plus courte que Jian Côté.
Il existe de nombreuses méthodes de classification des fractures du col du fémur, qui peuvent être divisées en trois catégories: 1 Selon l'anatomie de la fracture. 2 La direction de la ligne de fracture. 3 degrés de déplacement de fracture.
1 Selon la classification de la partie anatomique: De nombreux auteurs ont divisé la fracture du col du fémur en 3 types selon lanatomie de la fracture: type sous-tête, type trans-cervical et type basal. Les types sous-céphaliques et transcervicaux appartiennent aux fractures intracapsulaires, tandis que le type basal appartient aux fractures extracapsulaires. Le type sous-céphalique fait référence à une fracture située au milieu du col fémoral et le type basal à une fracture située entre la base du col fémoral et le trochanter. Klenerman, Garden et autres estiment qu'il est difficile de distinguer le type sous-tête du type cou sur le film radiographique en raison des angles de projection différents. Klenerman, Marcuson et Banks pensent tous que les fractures cervicales simples sont extrêmement rares. Lincidence des fractures cervicales étant très faible, langle de projection a une incidence importante sur les performances des rayons X. Cette classification na pas été appliquée à lheure actuelle.
2 Selon la classification de la direction de la ligne de fracture (classification de Pauwels): En 1935, Pauwels a divisé la fracture du col fémoral en 3 types en fonction de la direction de la ligne de fracture du col fémoral (Fig. 2): l'angle entre la ligne de fracture de type I et la ligne horizontale était de 30 °; L'angle entre la ligne de fracture et la ligne horizontale est de 50 °, l'angle entre la ligne de fracture de type III et la ligne horizontale est de 70 °. Pauwels pense que plus l'angle est grand, plus la ligne de fracture est verticale, la contrainte de cisaillement à l'extrémité de la fracture, plus la fracture est instable et le taux de non-guérison augmente. Cette classification pose deux problèmes: premièrement, le col fémoral et le film radiographique doivent être parallèles lors de la projection du film radiographique, ce qui est difficile à réaliser cliniquement. En raison de la douleur et dautres raisons, le patient incline souvent le bassin lorsquil prend des radiographies et la direction de la ligne de fracture change. La même fracture du col du fémur, en raison du degré d'inclinaison du bassin, peut donner des résultats différents de Pauwels de type I à Pauwels de type III sur des films radiographiques. Deuxièmement, il n'y a pas de corrélation significative entre la classification de Pauwels et la non-union de la fracture du col fémoral et de la nécrose avasculaire de la tête fémorale. Boyd, George, Salvatore et al ont découvert que chez 140 patients atteints du type I de Pauwels, le taux de non-consolidation était égal à 0 et le taux de nécrose avasculaire de la tête fémorale était de 13%. Chez 295 patients de type II de Pauwels, le taux de non-union était de 12% et le taux de nécrose avasculaire de la tête fémorale de 33%. Chez 92 patients de type III de Pauwels, le taux de non-union n'était que de 8% et le taux de nécrose avasculaire de la tête fémorale était de 30%. La projection de rayons X affectant grandement la classification de Pauwels, il nya pas de relation correspondante entre le taux de fractures non syndiquées et le taux de nécrose avasculaire de la tête fémorale.
Classification 3 degrés de fracture (classification de Garden): Garden divise la fracture du col du fémur en 4 types en fonction du degré de déplacement de la fracture (1961) (Fig. 3). Fracture incomplète de type I, os trabéculaire complet sous le col du fémur, ce type inclut la fracture dite "d'abduction inlay"; fracture complète de type II, mais sans déplacement; fracture complète de type III, déplacement partiel, ce type de fracture sur le film radiographique On peut voir que l'extrémité distale de la fracture est déplacée de haut en bas, que la tête fémorale est souvent inclinée vers l'arrière et qu'il existe un contact partiel à l'extrémité de la fracture: la fracture complète de type IV est complètement déplacée.La fracture sur le film radiographique montre que l'extrémité de la fracture est complètement sans contact. La relation relative entre l'os et l'acétabulum est normale: du type I au type IV de la classification de Garden, la sévérité de la fracture du col du fémur augmente, ainsi que le taux de non guérison et de nécrose avasculaire de la tête fémorale. Frandsen et ses collaborateurs ont demandé à 8 médecins de classer dans 100 cas de fractures du col fémoral selon la classification de Garden, ce qui montre que le taux de conformité mutuelle de 8 médecins nest que de 22%. Eliasson et al. (1988) ont suggéré que les fractures du col du fémur devraient être simplement divisées en types de type non-déplacement (type Garden I, II) et type de déplacement (type Jardin III, type IV).
Classification 4AO: AO classe les fractures du col du fémur dans la catégorie du type B dans les fractures du fémur proximal:
Type B1: Type de tête supérieure, légèrement décalé. 1 insert, valgus 15 ° 2 insert, valgus <15 °. 3 pas d'interpolation.
Type B2: en forme de cou, 1 à travers la base du cou. 2 cols au milieu, adduit. 3 col au milieu, coupé.
Type B3: Type sous tête, changement de vitesse. 1 décalage modéré, adduction et rotation externe. 2 décalage modéré, rotation externe verticale. 3 changements importants.
[diagnostic]
Antécédents de traumatisme, douleur à la hanche, incapacité de rester debout, flexion typique de la hanche, flexion du genou et déformation en rotation externe du membre affecté, côté affecté du grand trochanter au-dessus de la ligne Nelaton, distance horizontale entre le grand trochanter et l'épine iliaque antéro-supérieure Un raccourcissement, un film radiographique et un scanner permettent d'établir un diagnostic.
Diagnostic
Diagnostic différentiel
Dans le diagnostic différentiel, la principale cause de cette maladie est la différenciation de la fracture intertrochantérienne.
Postures de blessures des fractures intertrochantériennes fémorales et des fractures du col fémoral, les manifestations cliniques sont à peu près les mêmes, les deux sont facilement confondues, devrait prêter attention au diagnostic différentiel, en général, les fractures intertrochantériennes dues à l'approvisionnement en sang local est riche, gonflement, ecchymose, douleur Plus grave, plus sévère que la fracture du col du fémur, le point sensible du premier est principalement dans le grand trochanter, le point sensible du second est principalement dans la partie inférieure du point milieu du ligament ventral. Les films radiographiques peuvent aider à identifier.
[manifestations cliniques]
Symptôme
Les personnes âgées se plaignent de douleurs à la hanche après la chute, n'osent pas se tenir debout et marcher, doivent penser à la possibilité d'une fracture du col fémoral.
2. des signes
(1) Malformation: Les membres affectés présentent une légère flexion de la hanche et une déformation en rotation externe.
(2) Douleur: En plus de la douleur spontanée à la hanche, la douleur est plus évidente lors du mouvement du membre affecté. Lorsque le membre affecté est à talon ou que le grand trochanter est battu, la hanche est également douloureuse et il existe souvent une sensibilité au-dessous du point médian du ligament inguinal.
(3) Gonflement: Il existe de nombreuses fractures intracapsulaires de la fracture du col du fémur. Il n'y a pas beaucoup de saignements après la fracture et il existe un groupe musculaire épais entouré par les articulations. Par conséquent, le gonflement n'est pas facile à voir dans l'apparence.
(4) Dysfonctionnement: Les patients avec des fractures déplacées ne peuvent pas rester assis ou debout après une blessure, mais il existe également des cas de fractures linéaires non déplacées ou de fractures internes, qui peuvent toujours marcher ou faire du vélo après une blessure. Portez une attention particulière à ces patients. Ne manquez pas le diagnostic d'une fracture stable par luxation en une fracture instable déplacée en raison d'un diagnostic manquant. Le membre atteint est raccourci et la fracture est déplacée, l'extrémité distale étant tirée par le groupe musculaire et déplacée vers le haut, le membre atteint devient plus court.
(5) Le grand trochanter du côté affecté est élevé, ce qui se manifeste dans:
La distance horizontale entre le grand trochanter et l'épine iliaque antéro-supérieure sur le nodule iliaque-ischiatique (ligne de Nelaton) est plus courte que celle du côté sain.
Il existe de nombreuses méthodes de classification des fractures du col du fémur, qui peuvent être divisées en trois catégories:
1 Selon l'anatomie de la fracture.
2 La direction de la ligne de fracture.
3 degrés de déplacement de fracture.
1 Selon la classification de la partie anatomique: De nombreux auteurs ont divisé la fracture du col du fémur en 3 types selon lanatomie de la fracture: type sous-tête, type trans-cervical et type basal. Les types sous-céphaliques et transcervicaux appartiennent aux fractures intracapsulaires, tandis que le type basal appartient aux fractures extracapsulaires. Le type sous-céphalique fait référence à une fracture située au milieu du col fémoral et le type basal à une fracture située entre la base du col fémoral et le trochanter. Klenerman, Garden et autres estiment qu'il est difficile de distinguer le type sous-tête du type cou sur le film radiographique en raison des angles de projection différents. Klenerman, Marcuson et Banks pensent tous que les fractures cervicales simples sont extrêmement rares. Lincidence des fractures cervicales étant très faible, langle de projection a une incidence importante sur les performances des rayons X. Cette classification na pas été appliquée à lheure actuelle.
2 Selon la classification de la direction de la ligne de fracture (classification de Pauwels): En 1935, Pauwels a divisé la fracture du col fémoral en 3 types en fonction de la direction de la ligne de fracture du col fémoral (Fig. 2): l'angle entre la ligne de fracture de type I et la ligne horizontale était de 30 °; L'angle entre la ligne de fracture et la ligne horizontale est de 50 °, l'angle entre la ligne de fracture de type III et la ligne horizontale est de 70 °. Pauwels pense que plus l'angle est grand, plus la ligne de fracture est verticale, la contrainte de cisaillement à l'extrémité de la fracture, plus la fracture est instable et le taux de non-guérison augmente. Cette classification pose deux problèmes: premièrement, le col fémoral et le film radiographique doivent être parallèles lors de la projection du film radiographique, ce qui est difficile à réaliser cliniquement. En raison de la douleur et dautres raisons, le patient incline souvent le bassin lorsquil prend des radiographies et la direction de la ligne de fracture change.
La même fracture du col du fémur, en raison du degré d'inclinaison du bassin, peut donner des résultats différents de Pauwels de type I à Pauwels de type III sur des films radiographiques. Deuxièmement, il n'y a pas de corrélation significative entre la classification de Pauwels et la non-union de la fracture du col fémoral et de la nécrose avasculaire de la tête fémorale. Boyd, George, Salvatore et al ont découvert que chez 140 patients atteints du type I de Pauwels, le taux de non-consolidation était égal à 0 et le taux de nécrose avasculaire de la tête fémorale était de 13%. Chez 295 patients de type II de Pauwels, le taux de non-union était de 12% et le taux de nécrose avasculaire de la tête fémorale de 33%. Chez 92 patients de type III de Pauwels, le taux de non-union n'était que de 8% et le taux de nécrose avasculaire de la tête fémorale était de 30%. La projection de rayons X affectant grandement la classification de Pauwels, il nya pas de relation correspondante entre le taux de fractures non syndiquées et le taux de nécrose avasculaire de la tête fémorale.
Classification 3 degrés de fracture (classification de Garden): Garden divise la fracture du col du fémur en 4 types en fonction du degré de déplacement de la fracture (1961) (Fig. 3). Fracture incomplète de type I, os trabéculaire complet sous le col du fémur, ce type inclut la fracture dite "d'abduction inlay"; fracture complète de type II, mais sans déplacement; fracture complète de type III, déplacement partiel, ce type de fracture sur le film radiographique On peut voir que l'extrémité distale de la fracture est déplacée de haut en bas, que la tête fémorale est souvent inclinée vers l'arrière et qu'il existe un contact partiel à l'extrémité de la fracture: la fracture complète de type IV est complètement déplacée.La fracture sur le film radiographique montre que l'extrémité de la fracture est complètement sans contact. Les os sont relativement normaux à l'acétabulum.
Dans la classification Garden, du type I au type IV, la gravité de la fracture du col du fémur a augmenté et le taux de non-guérison et de nécrose avasculaire de la tête fémorale a également augmenté. La classification de jardin a été largement utilisée au niveau international. Frandsen et ses collaborateurs ont demandé à huit médecins d'effectuer une classification Garden selon 100 cas de fractures du col du fémur, ce qui a révélé que le taux de conformité mutuelle de huit médecins n'était que de 22%. Le différend sur le transfert ou non est de 33%. On peut voir que le jugement du changement de classification de Garden est étroitement lié à des facteurs subjectifs. Eliasson et ses collaborateurs (1988) ont suggéré que les fractures du col du fémur devraient être simplement divisées en non déplacées (Garden I, II) et transférées (Garden III, IV).
Classification 4AO: AO a classé la fracture du col du fémur en tant que type B dans la fracture du fémur proximal.
Type B1: Type de tête supérieure, légèrement décalé.
1 insert, valgus 15 °
2 inserts, valgus <15 °.
3 pas d'interpolation.
Type B2: à travers le type de cou,
1 à travers la base du cou.
2 cols au milieu, adduit.
3 col au milieu, coupé.
Type B3: Type sous tête, changement de vitesse.
1 décalage modéré, adduction et rotation externe.
2 décalage modéré, rotation externe verticale.
3 changements importants.
[diagnostic]
Antécédents de traumatisme, douleur à la hanche, incapacité de rester debout, flexion typique de la hanche, flexion du genou et déformation en rotation externe du membre affecté, côté affecté du grand trochanter au-dessus de la ligne Nelaton, distance horizontale entre le grand trochanter et l'épine iliaque antéro-supérieure Un raccourcissement, un film radiographique et un scanner permettent d'établir un diagnostic.
