iponatriemia
Introduzione
Introduzione all'iponatriemia L'iponatriemia indica solo che la concentrazione sierica di ioni di sodio è inferiore al livello normale e non è necessariamente vero che il contenuto di sodio nel corpo è ridotto. Secondo la rapida insorgenza, può essere suddiviso in iponatriemia acuta e iponatriemia cronica: il primo si riferisce alla concentrazione sierica di ioni sodio al di sotto del livello normale entro 48 ore, altrimenti si tratta di iponatriemia cronica. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,021% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: mal di testa, coma, edema cerebrale
Patogeno
Causa di iponatriemia
(1) Cause della malattia
Le cause dei tre tipi di iponatriemia sono diverse e sono descritte di seguito.
1. Iponatriemia di riduzione totale del sodio
Questa situazione è vista nella perdita di sodio maggiore della perdita di acqua, osservata nella perdita extra-renale e nella perdita renale di sodio, secondo l'urina si può distinguere sodio, concentrazione di sodio nelle urine [Na]> 20mmol / L per perdita renale di sodio aumentata; <20mmol / L per extrarenale persa.
Le cause della perdita renale di sodio sono:
1 eccessivo uso di diuretico: il meccanismo è che i diuretici inibiscono il riassorbimento del NaCl spesso crescente di Henle, il basso volume di sangue stimola il rilascio di ADH, interferisce con la diluizione delle urine e i cambiamenti mediati da carenza di potassio nei recettori osmotici e nella sete;
2 mancanza di mineralcorticoide, in modo da ridurre il riassorbimento tubulare renale di sodio;
3 nefrite tollerante al sale associata a acidosi tubulare renale e alcalosi metabolica;
4 chetoni e urina (compresa la chetoacidosi diabetica, la fame, la chetonuria alcolica).
Le cause della perdita extrarenale di sodio sono:
1 perdita del tratto gastrointestinale, come vomito, diarrea, ritenzione idrica nella terza cavità, ustioni, pancreatite e fistola pancreatica e fistola biliare;
2 La perdita di sale cerebrale causata dall'emorragia subaracnoidea è una sindrome rara e il volume del sangue è ridotto Il meccanismo non è noto Alcune persone sospettano che possa essere correlata all'aumento del rilascio di peptidi natriuretici nel cervello.
2. La causa dell'iponatriemia di sodio totale
(1) Carenza di glucocorticoidi: da un lato, l'escrezione renale di acqua è compromessa, il rilascio di ADH può anche essere aumentato senza riduzione del volume del sangue (rilascio di ADH non osmotico); dall'altro, disturbi dell'emodinamica renale, In assenza di un rilascio maggiore di ADH, la permeabilità del collettore può essere aumentata.
(2) ipotiroidismo: a causa della diminuzione della gittata cardiaca e della velocità di filtrazione glomerulare, che porta al disturbo del meccanismo intrarenale mediato da ADH.
(3) I pazienti con schizofrenia acuta hanno la tendenza a sviluppare iponatriemia: il meccanismo è multifattoriale, incluso aumento della sete (bere), regolazione della pressione osmotica del rilascio di ADH e lieve pressione osmotica. Rilascio di ADH, aumento della reattività dell'ADH renale e farmaci antipsicotici; la chirurgia è un tipo di stress, i pazienti postoperatori possono sviluppare iponatriemia, che è caratterizzata da livelli elevati di ADH nel plasma e una maggiore ritenzione di acqua libera nel corpo. Anche l'immissione di liquido privo di elettroliti è un fattore.
(4) Iponatremia indotta da farmaci: il suo meccanismo è mediato dall'ADH, o aumenta il rilascio di ADH o migliora il ruolo dell'ADH, i farmaci sono: farmaci antipsicotici, come la flexidina, contenente trulina (sertralina) ), tiotixene, aloperidolo, amitripina; estasi farmacologica correlata all'anfetamina; alcuni farmaci antitumorali, come vinblastina, vincristina, ciclofosfamide ad alte dosi, carbamazepina, Bromocriptina, clorpromazina, vasopressina endovenosa e lorcainide.
(5) sindrome da ipersecrezione ADH (SIADH) e simili.
Il volume d'acqua complessivo di questi pazienti è aumentato e la concentrazione di sodio [Na] nelle urine è spesso> 20 mmol / L.
3. La causa dell'iponatriemia con un aumento del sodio complessivo
Sebbene i pazienti con iponatriemia abbiano un aumento complessivo del sodio, il sodio nel sangue è ridotto a causa della ritenzione idrica nel corpo.Le cause comuni sono: insufficienza renale acuta o cronica, sindrome nefrosica, cirrosi e insufficienza cardiaca nell'insufficienza cardiaca. Nel mezzo, la gittata cardiaca è diminuita, la pressione arteriosa media è diminuita, con conseguente aumento del rilascio di ADH non osmotico.L'espressione di acquaporina (AQP-2) nelle cellule tubulari renali è stata regolata verso l'alto e il riassorbimento tubulare renale dell'acqua è aumentato. Il sodio è ridotto; l'insufficienza cardiaca è accompagnata dall'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e dall'aumento del rilascio di catecolamine, che aggrava ulteriormente l'iponatremia. Il meccanismo dell'iponatremia nei pazienti con cirrosi è simile all'insufficienza cardiaca, tranne che La gittata cardiaca di questo paziente non è ridotta ma aumentata; la ragione dell'aumento è la presenza di fistole artero-venose multiple nel tratto gastrointestinale e nella pelle, con conseguente aumento del ritorno venoso, mentre altre come ADH, catecolamina ed espressione AQP-2 sono up-regolate con insufficienza cardiaca. Allo stesso modo, i pazienti con sindrome nefrosica possono causare rilascio di ADH non osmotico a causa di un'efficace riduzione del volume del sangue e aumenti del riassorbimento di acqua, con conseguente iponatriemia.Nell'insufficienza renale cronica, sono spesso presenti reni. L'aumento dell'escrezione di sodio dei componenti, combinato con gli ostacoli nel drenaggio dei reni, specialmente quando l'assunzione di acqua supera la capacità del drenaggio del rene, è più probabile che si verifichi iponatriemia, come l'assunzione eccessiva di sodio può causare edema.
Tutte e tre le suddette iponatremie hanno una diminuzione del sodio nel sangue [Na], ma il sodio complessivo non diminuisce necessariamente, come si può vedere dal fatto che il sangue [Na] è basso e non riflette spesso le condizioni generali del sodio, che sono diverse in termini di acqua complessiva. La causa dell'iponatriemia, l'acqua globale può essere aumentata, può anche essere ridotta, per la pressione osmotica plasmatica, tre diversi tipi di iponatriemia sono ridotti, il grado di riduzione non è lo stesso, va notato che: clinico L'iponatremia vista sopra non è spesso singolare, ma complessa e deve essere analizzata in modo completo per la diagnosi e il trattamento.
(due) patogenesi
L'iponatremia è causata dalla perdita e perdita di sodio o dal relativo aumento dell'acqua totale. L'effetto totale è la diminuzione della pressione osmotica plasmatica (la concentrazione di sodio nel sangue è il componente principale del mantenimento della pressione osmotica plasmatica) e la perdita di sodio Spesso accompagnato da disidratazione, indipendentemente dalla causa dell'iponatriemia, l'effettivo volume del sangue viene ridotto, con conseguente rilascio di ADH non osmotico, al fine di aumentare il riassorbimento dei tubuli renali per evitare un'ulteriore riduzione del volume del sangue, tuttavia Il meccanismo di protezione è più serio riguardo alla riduzione della pressione sanguigna del sodio e dell'osmosi plasmatica.Questo meccanismo di compensazione si verifica nella fase iniziale della riduzione effettiva del volume del sangue.Quando il sangue [Na] scende a <135mmol / L, il rilascio di ADH è inibito. La pressione osmotica interna mantiene un equilibrio stabile.Quando diminuisce la concentrazione plasmatica di sodio, la pressione osmotica del fluido extracellulare diminuisce e l'acqua extracellulare sanguina nelle cellule, causando il rigonfiamento delle cellule, con conseguente deterioramento o persino interruzione della funzione cellulare, in cui le cellule cerebrali si gonfiano, il che può portare a iponatriemia. Le manifestazioni cliniche più gravi, se la riduzione del volume del sangue non viene corretta, possono abbassare la pressione sanguigna, ridurre il flusso sanguigno renale e ridurre la velocità di filtrazione glomerulare, che può portare all'azotemia prenrale.
Prevenzione
Prevenzione dell'iponatriemia
Una grave carenza di sodio acuta può essere integrata da 2/3 della quantità calcolata, aumentando la concentrazione di 1-2 mmoli / L di sodio nel sangue all'ora, riempimento uniforme 24 ore, perdita di sodio cronica può essere integrata per 48 ore, per la stabilità della circolazione, tabù Correggere rapidamente l'iponatremia, altrimenti può portare a sindrome demielinizzante osmotica, paraplegia, quadriplegia, afasia, insufficienza cardiaca congestizia ed edema cerebrale.
Complicazione
Complicanze di iponatriemia Complicanze, mal di testa, coma, edema cerebrale
Quando la concentrazione sierica di sodio è inferiore a 115 ~ 120 mmol / L, ci saranno mal di testa, letargia e infine coma, l'encefalopatia da iponatremia è spesso reversibile, l'iponatriemia cronica, i sintomi neurologici e l'edema cerebrale sono tutt'altro che gravi Al di sotto dell'iponatriemia acuta, se si verificano sintomi di iponatriemia cronica, la concentrazione sierica di sodio è spesso inferiore a 110 mmol / L e si verifica spesso un forte deterioramento dell'iponatriemia.
Sintomo
Sintomi di iponatriemia sintomi comuni convulsioni, polidipsia, affaticamento, coma, diuretico, iponatriemia, nausea
1. Classificazione dell'iponatriemia
In base alle variazioni del volume del sangue al momento dell'iponatriemia, può essere suddiviso in:
(1) iponatremia ipovolemica, nel qual caso la perdita di sodio è maggiore della perdita di acqua.
(2) Ipossiemia normale del volume del sangue, nel qual caso l'acqua complessiva aumenta e il sodio totale non cambia.
(3) Iponatriemia con volume ematico elevato. In questo momento, l'aumento complessivo dell'acqua è superiore all'aumento del sodio nel sangue. In base al grado di riduzione del sodio nel sangue, può essere suddiviso in iponatriemia lieve e grave e il livello di sodio nel sangue è 125-135 mmol / L e inferiore a 125 mmol / L, oltre alla pseudoiponatremia, osservata nell'evidente iperlipidemia e iperproteinemia, la pseudoiponatremia è anche artificiale, moderna determinazione del sodio plasmatico mediante potenziometria diretta La falsa iponatremia con basse letture false quando si utilizza il metodo del fotometro a fiamma può essere eliminata.
Oltre alla classificazione di cui sopra, ci sono anche divisi in: perdita di sodio, diluita e gonfiata; alcune persone sono divise in perdita ipotonica di sodio, sindrome ipotonica ipotonica e asintomatica diluita o consumante, diluita e carente Pazienti con iponatriemia di sodio.
2. Manifestazioni cliniche di iponatriemia
La gravità dipende dalla velocità del sangue [Na] e dal declino del sodio nel sangue. Quando il sangue [Na] è superiore a 125 mmol / L, causa raramente sintomi; quando [Na] è compreso tra 125 e 130 mmol / L, sono presenti solo sintomi gastrointestinali. In questo momento, i sintomi principali sono debolezza, nausea e vomito, mal di testa, sonnolenza, crampi muscolari, sintomi neuropsichiatrici e atassia reversibile. Nella fase iniziale dell'iponatriemia, le cellule cerebrali presentano uno squilibrio della pressione osmotica intracellulare ed extracellulare. Regolazione adattativa, entro 1 ~ 3 ore, il liquido extracellulare nel cervello viene trasferito nel liquido cerebrospinale e quindi riportato alla circolazione sistemica; se l'iponatremia persiste, la regolazione adattativa delle cellule cerebrali è i soluti osmotici organici intracellulari tra cui acido fosforico, creatina Inositolo e aminoacidi (come alanina, acido aminoetansolfonico) vengono scartati per ridurre l'edema cellulare. Se le cellule cerebrali si adattano a questo regolamento, seguirà l'edema delle cellule cerebrali e le manifestazioni cliniche includono convulsioni, stupore, coma e cranico Sintomi di elevata pressione interna, grave paralisi del tentio, se entro 48 ore si verifica iponatriemia, esiste un rischio elevato che può portare a danni neurologici permanenti, iponatriemia cronica, Demielinizzazione della permeabilità Il pericolo, in particolare nel correggere iponatriemia troppo facile o troppo veloce.
Oltre all'edema a cellule cerebrali e alle manifestazioni cliniche di ipertensione endocranica, a causa della riduzione del volume del sangue, della bassa pressione sanguigna, delle pulsazioni rapide e dell'insufficienza circolatoria e dei segni di disidratazione, iponatriemia di sodio totale senza manifestazioni cliniche di edema cerebrale.
Esaminare
Controllo dell'iponatriemia
Tutti e tre i tipi di iponatriemia hanno una riduzione della pressione osmotica plasmatica, una diminuzione del sodio nel sangue e una normale iponatremia del sodio La riduzione di entrambi non è ovvia Inoltre, anche l'iponatriemia con perdita totale di sodio è potassio. Le proteine plasmatiche e l'ematocrito e l'azoto ureico aumentano, suggerendo che il volume del sangue è insufficiente; il volume delle urine, il sodio nelle urine e il cloruro sono ridotti, il peso specifico delle urine è elevato, il pH del sangue è spesso basso e l'iponatriemia ipervolemica ( Cioè, diluire l'iponatriemia), ad eccezione della pressione sanguigna e della pressione osmotica plasmatica e dell'iponatriemia di sodio (ipovolemia, iponatremia), gli altri risultati di laboratorio sono l'opposto, il volume del sangue è normale. I suddetti test di laboratorio per l'iponatremia erano più variabili e il sodio nel sangue era solo leggermente al di sotto del normale.
Secondo le manifestazioni cliniche, scegliere ECG, ecografia B, TC cerebrale e così via.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di iponatriemia
Criteri diagnostici
1. Determina se c'è davvero iponatriemia
I pazienti con iponatremia devono misurare la pressione osmotica del sangue Se la pressione osmotica è normale, può essere grave ipolipidemia causata da grave iperlipidemia o rara iperproteinemia anormale.L'iperosmolarità è iperosmolare. iponatriemia.
2. Stato stimato del volume del fluido extracellulare
L'iponatriemia a basso contenuto di sodio è principalmente causata da una carenza assoluta o relativa di fluidi corporei, bassa o ridotta pressione sanguigna, scarsa elasticità della pelle, esami del sangue di laboratorio, aumento dell'azoto ureico nel sangue e lieve aumento della creatinina, che supportano tutti la diagnosi. Perdita di liquidi gastrointestinali, sudorazione eccessiva, sodio urinario <10mmol / L, che suggerisce perdita extra-renale; sodio nelle urine> 20mmol / L, con una storia di diuretici o esame del diabete o insufficienza surrenalica possono essere identificati come La determinazione del potassio urinario è importante anche attraverso la perdita renale: i pazienti con alti livelli spesso suggeriscono un riassorbimento di Na di tubuli prossimali o espettorato midollare, o vomito, diuretici, ecc .; un basso livello di suggestione di aldosterone è troppo basso.
Esistono molti fluidi extracellulari e edema o accumulo di liquido interstiziale terzo.La maggior parte dell'iponatriemia è causata da edema causato da cuore, fegato e reni, come edema, pressione sanguigna normale e nessun segno di fluido insufficiente. L'iponatremia è principalmente causata da un'eccessiva secrezione di ADH. In questo momento, se c'è un'oliguria grave, l'azoto ureico nel sangue e la creatinina sono significativamente aumentati e l'escrezione urinaria di sodio è ancora> 20mmol / L, che è causata da insufficienza renale; se la pressione osmotica urinaria Significativamente ridotta (<80mOsm / kgH2O), accompagnata da significativa polidipsia, la malattia può essere causata dalla polidipsia, una causa comune è la malattia mentale o l'assunzione di alcuni farmaci che causano una forte sete (come gli antidepressivi triciclici).
Criteri diagnostici clinici per la sindrome da secrezione dell'ormone antidiuretico (SIADH): iponatriemia persistente con i seguenti quattro elementi:
1 nessun rene, cuore, polmone, ghiandola surrenale, disfunzione ipofisaria;
2 Il fluido extracellulare è in uno stato osmotico basso;
3 L'urina non può essere diluita normalmente, dopo il carico liquido (compresa l'iniezione di soluzione fisiologica), l'acqua viene ancora immagazzinata nel corpo, il Na viene ancora scaricato dall'urina e l'iponatremia continua ad aumentare;
4 limitando l'assunzione di acqua può migliorare l'iponatriemia.
Presta attenzione alla diagnosi di questa malattia:
1 livello di acido urico nel sangue è generalmente basso in SIADH, se è alto, dovrebbe essere escluso dall'efficace volume del liquido extracellulare;
2 potassio nel sangue è di solito normale, accompagnato da ipopotassiemia è spesso causata da altre cause di iponatriemia, in particolare vomito e alto aldosteronismo; l'alto potassio dovrebbe prestare attenzione alla presenza di basso aldosteronismo;
3HCO3-: solitamente normale, causato dai diuretici può essere elevato; quelli con basso aldosterone possono essere bassi;
4 azoto ureico nel sangue: principalmente basso.
Esistono quattro sottotipi di SIADH nella pratica clinica:
1 livelli elevati di rilascio di ADH sostenuti, principalmente causati da cancro ai polmoni, che rappresentano il 38% di SIADH;
2 riaggiustamento del valore osmotico, dimostrando che la regolazione della secrezione di ADH è ancora normale, ma la soglia è a una concentrazione osmotica inferiore, pari a circa il 38%;
3 l'ipotonicemia non ha alcun effetto inibitorio sull'ADH, pari a circa il 16% Questo tipo di paziente ha una secrezione normale quando la pressione osmotica è troppo alta, ma non può essere ridotta a zero quando si verifica ipotonemia;
4 Il rene è allergico alla reazione di ADH Il livello di ADH e la regolazione della secrezione sono normali e non c'è sostanza simile all'ADH nel sangue.
A giudicare l'iponatremia è dovuta alla perdita di sodio, acqua eccessiva e volume normale di sangue possono essere identificati in base all'acqua totale, al sodio totale, la quantità totale può essere calcolata in base al peso corporeo e al sodio sierico misurato, ma deve conoscere il peso corporeo prima del paziente .
La quantità totale di fluido corporeo esistente = (valore sierico normale del sodio / valore sierico misurato del sodio) × quantità totale di fluido corporeo normale.
La quantità totale di fluido corporeo normale = peso pre-malattia del paziente (kg) × 0,6.
Sodio complessivo = volume totale del fluido x concentrazione di sodio nel sangue (mmol / L).
