sindrome da distress respiratorio neonatale
Introduzione
Introduzione alla sindrome da distress respiratorio neonatale La sindrome da distress respiratorio neonatale (NRDS) indica dispnea progressiva poco dopo la nascita, cianosi, espettorato espiratorio, tri-concavità inspiratoria e insufficienza respiratoria, presenti principalmente nei neonati prematuri, in particolare l'età gestazionale è inferiore a Da 32 a 33 settimane. Le caratteristiche di base sono atelettasia alveolare progressiva causata da polmoni immaturi e carenza di tensioattivo polmonare, disturbi del trasporto di liquidi polmonari e lesioni essudative ad alta permeabilità capillare-alveolare polmonare. Le sue caratteristiche patologiche sono la membrana trasparente eosinofila attaccata alla parete della parete alveolare ai bronchioli terminali, nota anche come ialinemiembranedisease (HMD). Conoscenza di base Rapporto di malattia: 0,05% Popolazione sensibile: neonato Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: ipertensione polmonare, insufficienza respiratoria, insufficienza cardiaca, enfisema
Patogeno
Cause della sindrome da distress respiratorio neonatale
Consegna prematura (35%):
Quando il feto ha tra le 22 e le 24 settimane, le cellule polmonari di tipo II possono produrre PS, ma la quantità è piccola e raramente si metastatizza sulla superficie alveolare. All'aumentare dell'età gestazionale, la sintesi di PS aumenta gradualmente, quindi il bambino nasce nei polmoni. Più bassa è la quantità di PS, maggiore è l'incidenza di RDS. All'età gestazionale di 24-30 settimane, vari ormoni hanno il maggiore effetto sulla promozione della maturazione polmonare. Questo è lo stadio migliore per la prevenzione prenatale. Dopo 32-34 settimane, la coppia di ormoni L'effetto della maturazione polmonare non è molto importante: dopo 35 settimane di età gestazionale, lo stadio della PS entra rapidamente nella superficie alveolare. I polmoni dei neonati prematuri continuano a svilupparsi dopo la nascita. La PS prodotta entro 72-96 ore dalla nascita può generalmente mantenere la respirazione normale, fino a quando La fase di carenza di PS è integrata in modo che i bambini prematuri possano sopravvivere alla tempesta e il tasso di sopravvivenza possa essere aumentato.
Donne in gravidanza con diabete (25%):
Lo zucchero nel sangue delle donne in gravidanza con diabete è elevato, e anche lo zucchero nel sangue del feto è aumentato.In questo momento, la secrezione di insulina fetale deve essere aumentata per adattarsi alle esigenze del metabolismo del glucosio e il glucosio viene convertito in glicogeno. In questo caso, il feto cresce grasso e enorme, ma I polmoni non sono necessariamente maturi e l'insulina antagonizza l'azione degli ormoni adrenocorticali e influenza lo sviluppo polmonare.
Disturbo intrauterino (20%):
L'angoscia nel palazzo si verifica principalmente nel feto con insufficienza della placenta.Per via dell'ipossia a lungo termine, lo sviluppo dei polmoni fetali è basso e la secrezione di PS è bassa.Il soffocamento alla nascita è causato dalla distocia, che è una delle cause della RDS nei neonati.
L'aspetto del polmone è normale: a causa dell'alto grado di stagnazione, è di colore rosso scuro, con una consistenza dura come il fegato. Affonda nell'acqua. La superficie tagliata è rosso scuro. Il tessuto polmonare mostra un ampio riassorbimento di atelettasia al microscopio. Le pareti alveolari sono vicine tra loro. C'è solo una piccola quantità di alveoli dilatati nel polmone e il muro è coperto da uno strato di sostanza omogenea e non strutturata eosinofila, cioè una membrana trasparente. A volte la membrana trasparente è parzialmente liberata dagli alveoli, il dotto alveolare e i bronchioli sono dilatati, e anche la parete è dilatata Con una membrana trasparente, il tessuto polmonare ha edema, a volte il processo del liquido edema è concentrato in una membrana trasparente e si vedono trasudare grandi cellule mononucleate e multinucleate: coloro che sopravvivono per più di 32 ore hanno spesso la polmonite e la membrana trasparente è stata assorbita. O particelle granulari sfuse.
patogenesi
La PS può ridurre la tensione superficiale alla giunzione della parete alveolare e del gas alveolare e rendere aperto l'alveolare. La sua emivita è breve e deve essere integrata continuamente. Quando manca la PS, la tensione superficiale alveolare aumenta, i collassi alveolari, il volume residuo funzionale e la conformità polmonare viene migliorata. La curva si sposta verso il basso, la compliance diminuisce, la ventilazione della cavità inefficace, il lavoro respiratorio aumenta in modo significativo, l'energia si esaurisce, portando a insufficienza sistemica degli organi, secondo la formula:
P (tasso di retrazione alveolare) = 2T (tensione superficiale) / r (raggio alveolare).
Gli alveoli con il raggio più piccolo durante l'espirazione sono crollati per primi, quindi si è verificata un'atelettasia progressiva: il numero di alveoli e l'area di ventilazione dei polmoni immaturi era troppo piccolo, lo spazio alveolare era ampio, la diffusione e lo scambio di gas erano gravemente insufficienti e il collasso alveolare a fine espirazione Difficoltà di ventilazione, ipossiemia, ridotta capacità delle cellule epiteliali alveolari di sintetizzare i tensioattivi, portando a esacerbazioni cliniche di dispnea e cianosi, ipossia persistente che porta a vasospasmo polmonare, ipertensione polmonare e riduzione del flusso sanguigno polmonare Proprio fuori dal polmone, lo shunt destro e sinistro, lo shunt artero-venoso polmonare, lo squilibrio della ventilazione-perfusione, influenzando il sangue e lo scambio di sangue, l'ipossia continua e l'acidosi possono causare danni del miocardio, diminuzione della gittata cardiaca, ipotensione sistemica, bassa perfusione, Infine, l'insufficienza multipla degli organi principalmente causata da insufficienza respiratoria è la seguente: tensioattivo alveolare insufficiente → aumento della tensione superficiale della parete alveolare (aumento della forza di retrazione alveolare) → raggio minimo del primo collasso di alveoli → atelettasia progressiva → Ipossia, acidosi → spasmo arteriolare polmonare → aumento della pressione dell'arteria polmonare → forame ovale e apertura del catetere arterioso → shunt da destra a sinistra (circolazione fetale continua) Diminuzione polmonare perfusione del polmone ipossia tissutale più pesante → → → capillare permeabilità fibrina calma ialino formazione della membrana → → ipossia, acidosi è più grave, risultando in un circolo vizioso.
A causa della ridotta sintesi di secrezione di polmone PS, il blocco della via di ricircolo del PS o a causa di un eccesso di liquido nello spazio alveolare (disturbo del trasporto, iperosmotico), il PS può essere insufficiente e l'essudato patologico contiene una grande quantità di proteine plasmatiche. L'interferenza e l'inibizione della funzione PS nella cavità alveolare, l'inalazione alla nascita, la polmonite, la displasia polmonare, l'emorragia polmonare e le lesioni ipossiche precoci come l'asfissia possono essere correlate alla patofisiologia sopra citata, ecc., L'attività superficiale intrapolmonare polmonare nei neonati pretermine La quantità totale di fosfolipidi nella sostanza, solo dal 10% al 30% dei bambini a termine, o inferiore, e la mancanza di importanti proteine del tensioattivo polmonare come SP-A, B, C, ecc., Sono inferiori ai bambini a termine per quantità e qualità. È il motivo principale dell'insorgenza di RDSN: l'applicazione di una preparazione tensioattiva polmonare esogena può aumentare rapidamente il contenuto di tensioattivo polmonare nei polmoni. Dopo che il tensioattivo polmonare viene instillato nei polmoni dei bambini con RDSN, viene attivata l'attività superficiale dei polmoni. I fosfolipidi sostanza vengono immediatamente assorbiti dalle cellule epiteliali alveolari e aumentano gradualmente l'attività funzionale dei tensioattivi polmonari endogeni, in particolare la sintesi e la secrezione di SP-A, B, C. Questo processo è correlato alla risposta clinica dopo la somministrazione. Di proprietà di strettamente correlati.
Prevenzione
Prevenzione della sindrome da distress respiratorio neonatale
Innanzitutto, la prevenzione prenatale
Alle donne in gravidanza con parto pretermine può essere somministrato l'ormone surrenale-corticale (ACH) alla fine della gravidanza per prevenire la RDS o ridurre i sintomi della RDS nei neonati prematuri. Nel 1969, Liggins ha scoperto per la prima volta l'infusione endovenosa di desametasone. Promuovere la maturità dei polmoni ovini prematuri, e gli stessi risultati possono essere ottenuti per altri polmoni eterogenei. Successivamente, gradualmente applicati alle donne in gravidanza per promuovere la maturazione dei polmoni nei neonati prematuri. Gli ormoni più comunemente usati sono betame-thasone e desametasone (betame-thasone) e desametasone (betame-thasone). Desametasone) Poiché sono più facili da penetrare nel feto attraverso la placenta rispetto ad altri ACH, l'effetto dell'ACH è di stimolare la produzione di fosfolipidi e piccole proteine nelle cellule polmonari fetali di tipo II, ridurre la permeabilità dei capillari nei polmoni, ridurre l'edema polmonare e quindi ridurre l'incidenza di RDS. Il tasso, anche se la malattia, i sintomi sono più chiari, può ridurre il tasso di mortalità, la concentrazione di ossigeno durante il trattamento non deve essere troppo elevata, può prevenire complicanze come la displasia broncopolmonare (BPD) e la fibrosi post-fibrosa (ROP), a causa della riduzione L'ossigeno dovrebbe anche ridurre l'incidenza dell'enterocolite necrotizzante neonatale e dell'emorragia intracranica ischemica ipossica.
La dose preventiva di ACH per le donne in gravidanza; 24 mg di betametasone o desametasone, suddivisi in 2 iniezioni intramuscolari, a distanza di 24 ore, la dose comunemente usata in Cina è di 5-10 mg, intramuscolare o endovenosa, una volta al giorno per 3 giorni. La prevenzione deve essere somministrata da 7 a 24 ore prima del parto della donna incinta, in modo che il farmaco abbia abbastanza tempo per svolgere il suo ruolo dovuto.La prevenzione dell'ACH non aumenta la possibilità di infezione per donne in gravidanza e feti, anche se la membrana amniotica è rotta, non si baserà sull'originale. L'aumento del tasso di infezione, il ritardo della crescita intrauterina non è una controindicazione, l'effetto della prevenzione della RDS è molto incoerente per i neonati con peso alla nascita molto basso, si ritiene generalmente che l'incidenza della RDS non possa essere ridotta, ma nei neonati sopravvissuti al ventricolo L'incidenza dell'emorragia cerebrale inferiore sembra essere ridotta e l'ACH è meno efficace nei neonati con diabete, malattia emolitica Rh e bambini pediatrici multipli.
Sebbene la prevenzione dell'ACH abbia un effetto positivo, esiste ancora il 10% dei neonati prematuri con RDS, pertanto, considerando l'aggiunta di altri ormoni per migliorare l'efficacia, la tiroxina ha l'effetto di promuovere la maturazione polmonare, ma non è clinicamente applicabile perché non è facile superare la barriera placentare. Successivamente, è stato scoperto che la struttura dell'ormone di rilascio della tireotropina (TRH) nel tessuto cerebrale animale è simile a quella della tiroxina e può passare attraverso la placenta.Può essere utilizzata come preparazione preventiva.La dose è di 0,4 mg ogni volta, ogni 8 ore, per un totale di 4 volte. Alcune donne in gravidanza possono avere effetti collaterali, che mostrano nausea, vomito e ipertensione arteriosa, che può essere ridotta alla metà.Dopo l'aggiunta di TRH, l'incidenza e la mortalità della RDS sono inferiori.
In secondo luogo, la prevenzione postpartum
Si precisa che l'attività della superficie polmonare e le sostanze vengono somministrate al bambino entro mezz'ora dalla nascita per prevenire l'insorgenza di RDS o per alleviare i sintomi. La maggior parte dei bambini che non sono utilizzati per la gravidanza prenatale sono prevenuti. Migliore è la prevenzione, meglio è, prima che il bambino inizi a respirare o Instillazione dall'intubazione tracheale prima dell'inizio della respirazione a pressione positiva del ventilatore, la PS può essere uniformemente distribuita nei polmoni, l'effetto preventivo è mostrato nell'incidenza di RDS e il tasso di mortalità è ridotto, l'incidenza della malattia è più leggera, perché la PS può essere precoce Migliorare l'ossigenazione del corpo Alcuni bambini possono usare il ventilatore, la concentrazione di ossigeno e la pressione media delle vie aeree possono essere inferiori, quindi l'incidenza di perdite d'aria e avvelenamento da ossigeno è significativamente ridotta e anche il cranio ischemico dell'ossigeno può essere ridotto. Le malattie polmonari croniche (CLD) sono rare nel verificarsi di emorragie interne, che si riferisce a malattie che richiedono l'apporto di ossigeno entro 28 giorni dalla nascita, sebbene i vantaggi della prevenzione siano numerosi, i neonati prematuri e l'asfissia non hanno necessariamente RDS. La prevenzione dei bambini non malati aumenterà i costi e l'intubazione endotracheale non necessaria, e i bambini soffocati e prematuri spesso richiedono una rianimazione più urgente e la prevenzione della PS interromperà temporaneamente il processo continuo di rianimazione. Nei neonati pretermine con feto <28 settimane o peso alla nascita <1000 g in questa sala parto, se le gravidanze prenatali non ricevono la prevenzione dell'ACH, la PS può essere prevenuta sotto il trattamento di personale di rianimazione esperto e qualificato e altri neonati sono in RDS. Immediatamente dopo l'uso, il ventilatore e l'intubazione tracheale sono stati utilizzati per gocciolare il PS e trattati in base al trattamento.
La prevenzione della PS e il trattamento della PS non sono facilmente separabili: molti neonati che hanno appena recuperato hanno respirazione irregolare o angoscia e hanno bisogno della PS per continuare il trattamento. 100 ~ 150 mg / kg, come l'uso della dose di infusione di Exosurf sintetica di 5 ml / kg (contenente DPPC 67 mg / kg) Vedere il trattamento della sindrome da distress respiratorio e il terzo capitolo della terza sezione del tensioattivo polmonare e la sua applicazione clinica Panoramica.
Terzo, prevenzione congiunta
Si riferisce all'uso prenatale di ACH per le donne in gravidanza, dopo il parto per la prevenzione congiunta della PS neonatale, per 1 prevenzione prenatale iniziata tardi, le donne in gravidanza non hanno consegnato a 24 ore, 2 neonati con grave disagio, RDS dopo la nascita Spesso è anche grave e questa combinazione di prevenzione è appropriata: gli esperimenti sugli animali dimostrano che la prevenzione articolare è migliore della sola prevenzione.
Complicazione
Complicanze della sindrome da distress respiratorio neonatale Complicazioni ipertensione polmonare insufficienza respiratoria insufficienza cardiaca enfisema
Le complicanze della malattia della membrana ialina si verificano principalmente durante l'ossigenoterapia o durante il periodo di recupero dopo il trattamento.I casi gravi hanno spesso ipertensione polmonare, insufficienza respiratoria e cardiaca.
1. Perdita d'aria a causa di danni alla parete alveolare, fuoriuscite di gas nell'interstiziale polmonare o enfisema interstiziale causato da un'eccessiva pressione di picco inspiratoria o pressione media delle vie aeree (MAP) durante la ventilazione meccanica, gas lungo il vaso sanguigno fino al mediastino, Provoca enfisema mediastinico, l'enfisema interstiziale può anche causare pneumotorace, la respirazione è più difficile quando si verificano perdite d'aria.
2. Avvelenamento da ossigeno Quando la concentrazione di ossigeno inalato (FiO2) è troppo elevata o il tempo di erogazione dell'ossigeno è troppo lungo, si può verificare avvelenamento da ossigeno e la displasia broncopolmonare (BPD) e la fibrosi del cristallino posteriore sono più comuni. Il primo è il polmone stesso. Le lesioni rendono difficile la rimozione del ventilatore e quest'ultimo si manifesta come iperplasia retinica o distacco della retina dopo la lente, causando perdita della vista e persino cecità.
3, il recupero del catetere arterioso apre questa malattia dopo la respirazione meccanica e il trattamento con ossigeno, nel periodo di recupero circa il 30% dei casi di dotto arterioso pervio, tessuto prematuro del catetere arterioso infantile è immaturo, non può chiudersi spontaneamente, ma nella membrana trasparente del polmone La resistenza vascolare polmonare precoce aumenta, non solo si verifica lo shunt da sinistra a destra, ma a volte si verifica lo shunt da destra a sinistra Quando la resistenza vascolare polmonare diminuisce durante il periodo di recupero, può verificarsi lo shunt da sinistra a destra, che è causato dall'aumento del flusso sanguigno polmonare. Edema polmonare, apnea intermittente e insufficienza cardiaca congestizia e persino soffio sistolico potenzialmente letale possono essere uditi nel bordo sternale sinistro della regione anteriore della regione anteriore, con la più complicanza tra la 2a e la 3a costola, come una grande riduzione della resistenza vascolare polmonare, anche Possono verificarsi soffi continui, i film radiografici del torace mostrano ombre cardiache allargate, congestione del campo polmonare ed ecocardiografia B-mode in grado di rilevare direttamente il dotto arterioso pervio.
Sintomo
Sintomi della sindrome da distress respiratorio neonatale Sintomi comuni Difficoltà respirazione carnagione Espettorato viola dei capelli appena nati intorno al naso e alla bocca russare respiro suoni indeboliti Dispnea acuta neonato cianosi delle labbra espettorato dei capelli respirazione irregolare battito del naso
Si manifesta principalmente come improvvisa difficoltà respiratoria progressiva, mancanza di respiro, cianosi, spesso accompagnata da irritabilità, espressione ansiosa, sudorazione, ecc., Le caratteristiche di difficoltà respiratoria non possono essere migliorate dalla normale terapia, né altri cardiopolmonari primari Spiegazione della malattia (come pneumotorace, enfisema, atelettasia, polmonite, insufficienza cardiaca).
Esaminare
Esame della sindrome da distress respiratorio neonatale
[Ispezione di laboratorio]
Metodo biochimico
In genere viene utilizzata la cromatografia su strato sottile (TLC). Alla fine della gravidanza (3 ° trimestre), la quantità di PC e S. è quasi uguale. Quando l'età gestazionale è di 34 settimane, il PC aumenta rapidamente, mentre S è relativamente stabile o leggermente ridotto, quindi L / Il rapporto S è aumentato, e subito dopo (circa 35 settimane di età gestazionale) PG ha iniziato a comparire e, una volta apparso, è aumentato rapidamente, quindi l'età gestazionale da 34 a 36 settimane è stata la fase migliore dell'esame sperimentale.
(1) Rapporto L / S: L / S ≥ significa "maturazione polmonare", da 1,5 a 2 significa valore di transizione o sospetto, <1,5 significa "polmone immaturo", il liquido amniotico come il meconio non è gravemente inquinato o fuoriesce dalla vagina, Il valore di rilevazione ha scarso effetto: il valore L / S delle donne in gravidanza con diabete è spesso elevato, ma a volte, sebbene sia> 2, il bambino può ancora sviluppare la RDS, pertanto le donne in gravidanza non possono fare affidamento su un solo tipo di esame e devono verificare con altri risultati dell'esame (come PG). Controllo, più affidabile.
(2) PG: PG può essere espresso mediante cromatografia su strato sottile quando raggiunge il 3% in PS. Finché PG è presente, significa "il polmone è maturo", la sua sensibilità è alta, ma la sua specificità è scarsa (circa il 75%). .
(3) Valore DPPC: quando il valore misurato è> 500 mg / dl, il polmone è maturo, ma circa il 10% dei soggetti ha NPDS anche se il DPPC ha raggiunto 500-1000 mg / dl.
2. Test della schiuma
Appartiene al metodo di misurazione biofisica Il principio è che il PS aiuta la formazione e la stabilità della schiuma, mentre l'alcool puro previene la formazione di schiuma Metodo: Assumi liquido amniotico o secrezione bronchiale 0,5 ~ 1,0 ml, aggiungi la stessa quantità di alcool al 95%, agita vigorosamente 15 Nel secondo, attendere 15 minuti e osservare la formazione di schiuma attorno al livello del liquido della provetta: nessuna schiuma è (-), ≤ 1/3 della provetta ha una piccola schiuma (+),> 1/3 circonferenza della provetta su una circonferenza della provetta piccola. Schiuma (++), lo strato di schiuma nella parte superiore della provetta è (+++), (-) significa meno PS, può essere diagnosticato come mancanza di segno, (+) o (++) è sospetto, (+++) significa PS più Questo metodo è un metodo a tubi nel metodo a schiuma e può anche essere usato come metodo a schiuma con 4 provette.Fare riferimento alla fisiologia e alla funzione del liquido amniotico nel capitolo 3, sezione 3.
3. Test di oscillazione del succo gastrico 1 ml di succo gastrico più il 95% di alcol 1 ml, agitare per 15 secondi e quindi lasciare riposare per 15 minuti, se c'è ancora un cerchio di schiuma lungo la parete del tubo è positivo, l'HMD può essere escluso per primo, il negativo indica la malattia, falso positivo solo l'1%, ma falso Negativo fino al 10%, più tardi è il succo gastrico, più falsi negativi, perché il liquido amniotico è entrato nell'intestino.
4. Esame del sangue Valore pH del sangue, PaO2, HCO3- diminuiti e PCO2, BE aumentati, mostrando acidosi metabolica, potassio nel sangue aumentati frequentemente nella fase iniziale e diminuiti dopo la diuresi nel periodo di recupero.
[Ispezione ausiliaria]
L'esame radiografico dei polmoni deve essere eseguito prima della respirazione a pressione positiva, altrimenti gli alveoli che sono crollati presto possono essere riaperti in modo che la radiografia del torace non abbia prestazioni positive, mostrando la prima rete RDSN di granuli fini e il tardo vitreo (polmone bianco) I segni, così come il segno di aerazione bronchiale relativamente migliorato, con le caratteristiche del volume toracico e polmonare dei neonati prematuri, possono essere suddivisi in quattro livelli in base alla gravità della malattia:
1. Il primo stadio è caratterizzato da ombre simili a vetro smerigliato a grana fine e la luminosità di entrambi i polmoni è ridotta.
2. Il secondo livello di prestazione può essere visto oltre all'ombra del bronco miliare oltre l'ombra del cuore.
3. La prestazione di terzo livello è in aggiunta all'immagine sopra, il cuore e il bordo sono sfocati.
4. Il quarto livello è caratterizzato da una vasta ombra bianca chiamata "polmone bianco", in cui le ombre dell'albero calco nero dendritico della foglia calva si estendono dall'ilo alle vie aeree periferiche, formando un "segno di gonfiaggio bronchiale", usando l'alta pressione L'ossigeno viene introdotto nei polmoni e le variazioni dei raggi X possono essere migliorate.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi della sindrome da distress respiratorio neonatale
diagnosi
La diagnosi può basarsi su anamnesi, sintomi clinici e test di laboratorio.
Diagnosi differenziale
Infezione da streptococco β-emolitico di gruppo B.
Polmonite da streptococco emolitico di gruppo B o sepsi infetta durante intrauterino o parto, molto simile alla malattia della membrana ialina, difficile da distinguere, come le donne in gravidanza con una storia di rottura prematura di amnione o infezione tardiva della gravidanza devono considerare l'insorgenza dell'emolisi del gruppo B nei neonati La possibilità di infezione da streptococco, raccolta tempestiva di sangue per identificare la coltura, prima che la diagnosi non sia chiara, deve essere trattata come una malattia infettiva, data la penicillina.
Secondo, polmone umido
I polmoni umidi sono più comuni nei neonati a termine. I sintomi sono lievi e il decorso della malattia è breve. Non è facile distinguere dalla malattia della membrana ialina del polmone leggero, ma le manifestazioni radiografiche del polmone bagnato sono diverse e possono essere identificate.
In terzo luogo, emorragia intracranica
L'emorragia intracranica causata dall'ipossia è più comune nei neonati prematuri, mostrando depressione respiratoria e irregolarità, accompagnata da apnea. D'altra parte, l'emorragia intracranica può essere causata anche dall'ipossia dopo la NRDS. L'ecografia intracranica può diagnosticare l'emorragia intracranica.
In quarto luogo, la lesione del nervo trasversale
Possono verificarsi difficoltà nella dispnea nella lesione del nervo diaframmatico (o nella disfunzione del movimento diaframmatico) e dell'espettorato, ma possono essere identificati i segni cardiopolmonari e i risultati dei raggi X.
