Colangiodigiunostomia Roux-en-Y

La digiunostomia biliare Roux-en-Y viene utilizzata per il drenaggio del tratto biliare. Il progettista di Roux-en-Y jejunum è Cesar Roux (1893), originariamente utilizzato per la gastrojejunostomia ed era ampiamente usato nella chirurgia biliare e pancreatica e nell'anastomosi biliare e digestiva e fu usato in Cina dopo gli anni '60. Ampiamente usato. Poiché il digiuno di Roux-en-Y ha una fornitura vascolare completa, esiste una lunghezza sufficiente per trasferire lunghe distanze e gli intestini che sono anastomizzati con il dotto biliare sono lisci e facili da prevenire il reflusso. Sulla base di queste caratteristiche, la digiunostomia del dotto biliare comune Roux-en-Y La chirurgia è una procedura comune nella chirurgia biliare. Il ruolo principale del drenaggio biliare è quello di alleviare la colestasi. Nel lato prossimale dell'ostruzione del dotto biliare, viene creato un canale di scarico per la bile continuamente secreta, in modo che l'ittero venga regredito e una serie di cambiamenti patofisiologici causati da ittero ostruttivo vengono gradualmente ripristinati. I calcoli del dotto biliare primario possono anche essere scaricati attraverso l'anastomosi a livello intestinale. Il punto tecnico della digiunostomia biliare Roux-en-Y è garantire la scorrevolezza della digiunostomia del dotto biliare, evitare la stenosi anastomotica e far sì che il digiuno di Roux-en-Y abbia una lunghezza adeguata, che può impedire al contenuto intestinale di fluire all'indietro e non essere posizionato. Il digiuno è troppo lungo. Al fine di soddisfare il primo requisito, una lunghezza sufficiente del dotto biliare comune viene prima rivelata avere una grande apertura nel dotto biliare superiore ostruito. Nell'estremità inferiore dell'ostruzione del dotto biliare comune, il dotto biliare comune è per lo più dilatato ed è generalmente difficile separare il dotto biliare comune.Il problema è che il dotto biliare comune e il digiuno sono combinati in quattro modalità, vale a dire: lato-lato, lato-- Anastomosi end-to-side e end-end. Riteniamo che l'anastomosi laterale del digiuno del dotto biliare di diametro maggiore sia superiore ad altri tipi di anastomosi. L'anastomosi della parete del dotto biliare comune è limitata dalle dimensioni del lume del dotto biliare comune. L'incisione sul dotto biliare può iniziare dalla confluenza dei dotti epatici sinistro e destro. Accesso diretto a tutta la lunghezza del dotto biliare extraepatico sul duodeno, un'anastomosi così ampia favorisce il drenaggio biliare, la secrezione di calcoli biliari e mantiene la pervietà a lungo termine dell'anastomosi, riducendo la possibilità di formazione di ristenosi, finché l'anastomosi è abbastanza grande, la posizione è abbastanza bassa, È improbabile la cosiddetta "sindrome dell'imbuto" causata dalla ritenzione di calcoli o detriti alimentari all'estremità inferiore del dotto biliare comune. Il dotto biliare comune e l'anastomosi endovenosa del digiuno devono ancora essere applicati quando la lesione extraepatica del dotto biliare e la continuità del dotto biliare vengono distrutte. L'estremità del dotto biliare viene utilizzata per l'anastomosi. Quando il diametro originale del dotto biliare non è abbastanza spesso, è molto probabile che si verifichi la stenosi anastomotica dopo l'operazione. Per evitare la stenosi anastomotica, ci sono due punti da notare: in primo luogo, non danneggiare il dotto biliare quando si separa il dotto biliare comune. L'afflusso di sangue all'estremità rotta, altrimenti aumenta la possibilità di stenosi del dotto biliare dopo l'intervento chirurgico a causa dell'ischemia dei tessuti. Attraverso lo studio del cast vascolare, è stata osservata la fornitura arteriosa del dotto biliare extraepatico: la parte superiore proveniva dall'arteria epatica destra e l'arteria cistifellea, la parte inferiore era dall'arteria duodenale posteriore, era orientata longitudinalmente e i vasi sanguigni principali scorrevano alle 3 e alle 9. All'ilo epatico, esiste ancora un'arteria della vena portale posteriore che corre dietro il dotto biliare comune, originando dall'arteria mesenterica superiore, ramificandosi alla parete del dotto biliare e partecipando alla formazione della rete vascolare attorno al dotto biliare comune. Dal plesso vascolare attorno al dotto biliare comune alla sottomucosa, si forma la rete capillare della mucosa del dotto biliare. A causa delle caratteristiche dell'afflusso di sangue del dotto biliare comune, l'anastomosi del dotto biliare ha maggiori probabilità di causare ischemia del dotto biliare. Inoltre, la parete del dotto biliare comune sopra il duodeno è principalmente composta da tessuto elastico fibroso, contenente una piccola quantità di fibre muscolari lisce, ma non forma uno strato muscolare, nessuna peristalsi e il tessuto fibroso si forma durante il processo di guarigione. L'afflusso di sangue locale e le caratteristiche dei tessuti delle pareti del dotto biliare determinano la stenosi anastomotica nel periodo postoperatorio dell'anastomosi biliare, in particolare dopo l'anastomosi end-to-end, side-end o end-to-end del digiuno del dotto biliare, specialmente in Nel determinare l'implementazione della colangioenterostomia, queste caratteristiche dovrebbero essere ricordate quando si sceglie un'anastomosi biliare. In secondo luogo, aumentare il diametro anastomotico dell'estremità del dotto biliare per evitare la re-stenosi dell'anastomosi. Per il dotto biliare con un piccolo grado di espansione, quando il dotto biliare viene tagliato trasversalmente, la parete anteriore del dotto biliare viene tagliata aperta alla confluenza dei dotti epatici sinistro e destro o la parete anteriore è a forma di V e tagliata, e può essere realizzata una notevole anastomosi. Quando si utilizza la digiunostomia del dotto biliare, in genere non è consigliabile utilizzare la parete laterale del dotto biliare per eseguire l'anastomosi con l'estremità digiunale, poiché questo metodo di anastomosi porta spesso a stenosi anastomotica nella fase successiva e la fine dei calcoli del dotto biliare o dei residui di cibo rimane a causa del cattivo drenaggio biliare dell'anastomosi. Questo è il verificarsi della cosiddetta "sindrome dell'imbuto" e delle ripetute infezioni del dotto biliare. La digiunostomia del dotto biliare end-to-end e l'anastomosi controlaterale con l'anastomosi end-to-end del dotto biliare, a causa della possibilità di stenosi anastomotica tardiva, devono essere evitate. Per evitare che l'anastomosi digiunale di Roux-en-Y venga scaricata sopra l'anastomosi, viene raggiunto il secondo requisito.Il metodo utilizzato è il seguente: 1 allungando la lunghezza del digiuno, la lunghezza iniziale è generalmente di 25-30 cm. Finora è aumentato a 50 cm e persino alcune persone usano 100 cm di intestino. Nei primi anni, si riteneva che la lunghezza del digiuno Roux-en-Y fosse di 25 cm, il che impediva il reflusso, ma in realtà l'estensione della lunghezza del digiuno arrivava a 50-60 cm. Tuttavia, si verifica un lungo periodo di segmentazione del digiuno, ma si verificano una serie di cambiamenti patofisiologici. In primo luogo, il numero di batteri nel digiuno è significativamente aumentato e il genere anaerobico è dominante; il secondo è il disturbo della regolazione endocrina gastrointestinale e l'aumento della secrezione di acido gastrico può essere correlato alla riduzione del peptide gastrico intestinale (GIP). Negli ultimi anni, alcuni studi hanno indicato che una maggiore secrezione di acido gastrico è causata da una ridotta sintesi e secrezione di somatostatina. L'incidenza delle ulcere duodenali nella fase avanzata dell'intervento è elevata, dal 2% al 22%. Nonostante questi molti problemi, i risultati di tale chirurgia dipendono in larga misura dalle lesioni primarie, ad esempio l'effetto del drenaggio intra-biliare dopo la rimozione di calcoli biliari intra-biliare è diverso da quello delle semplici lesioni del dotto biliare. Il primo ha spesso un effetto negativo a causa della presenza di lesioni sopra l'anastomosi. Quando c'è una stenosi nel dotto biliare intraepatico, dovrebbe essere classificata come controindicazione per colangiojejunostomy.2 Il digiuno prossimale e il digiuno sono anastomosi a formare una forma a Y. Questo è un miglioramento della procedura chirurgica di Zeng Xianjiu attraverso la ricerca clinica. Il digiuno e l'ileo trasversale del digiuno distale erano anastomosi end-to-end e il digiuno veniva suturato in una posizione parallela lunga da 6 a 8 cm. Il digiuno del digiuno prossimale poteva essere contorto nel digiuno distale. Questo metodo è semplice e ampiamente utilizzato nella pratica clinica. Al fine di risolvere gli effetti avversi del contenuto intestinale, vi sono anastomosi del digiuno-intermedio digiuno-duodenale; formazione papillare del dotto biliare-intermedio digiuno-anastomosi duodenale; digiuno segmentale digiuno per intussuscezione digiunale artificiale, ecc. Introdotto nella sezione pertinente. Trattamento delle malattie: colangiocarcinoma del dotto biliare benigno indicazioni La digiunostomia biliare Roux-en-Y è adatta per: 1. Stenosi extraepatica del dotto biliare benigna. La stenosi del dotto biliare benigno sotto il dotto epatico comune è principalmente associata a lesioni. Dopo l'intervento chirurgico (colecistectomia laparoscopica o colecistectomia aperta), la stenosi del dotto biliare extraepatico rappresenta dall'80% al 90% dei dotti biliari extraepatici durante l'intervento chirurgico. L'infiammazione secondaria, l'infezione e l'ischemia secondarie al dotto biliare dopo l'intervento chirurgico sono solo del 10% ~ 20%. 2. L'estremità del dotto biliare comune è stretta. Stenosi della cicatrice infiammatoria alla fine del dotto biliare, si possono osservare alterazioni infiammatorie del tratto biliare e lo sfintere è incompleto.In questo momento, sebbene la sonda da 8 mm possa essere passata, a causa di disfunzione dello sfintere, c'è ancora ristagno biliare. Causato da pietre alla fine del dotto biliare. La pancreatite cronica può anche causare un restringimento dell'estremità del dotto biliare. 3. Diverticolo di apertura del capezzolo duodenale, che causa ripetute pancreatite e colangite. 4. Malformazioni biliari congenite, come dilatazione cistica congenita del dotto biliare comune, ricostruzione biliare dopo cistectomia. 5. Stenosi del tratto digestivo biliare. 6. Colangiocarcinoma non resecabile e tumore alla testa del pancreas. Controindicazioni Se la stenosi intraepatica o i calcoli sopra il dotto biliare comune non vengono trattati, la digiunostomia del dotto biliare comune non deve essere eseguita, altrimenti il ​​postoperatorio non solo non può svolgere un ruolo terapeutico, ma può aumentare l'infezione del dotto biliare intraepatico e peggiorare ulteriormente la condizione. Preparazione preoperatoria 1. I pazienti con ittero o episodi ricorrenti di colangite o che hanno subito un intervento chirurgico al tratto biliare una o più volte, devono effettuare una valutazione corretta delle condizioni generali del paziente e i pazienti anziani devono essere attentamente esaminati per la funzione di vari organi del corpo. Eseguire il trattamento necessario. 2. Malnutrizione, anemia e ipoproteinemia corrette. L'emoglobina è superiore a 100 g / L e le proteine ​​plasmatiche dell'albumina sono più sicure di 30 g / L. 3. I pazienti con ittero devono controllare il tempo originale di protrombina prima dell'intervento chirurgico Se la protrombina è prolungata, vengono iniettati 20 mg di vitamina K11 al giorno e il tempo di protrombina non può essere riportato quasi al normale, o enzimologia epatica Se c'è un'anomalia significativa, se non si tratta di un'operazione di emergenza, l'applicazione del trattamento di medicina cinese e occidentale, dopo che la situazione è migliorata, un intervento chirurgico immediato, sollevando l'ostruzione dell'ittero. 4. Di recente, la coledocite è stata applicata agli antibiotici 1 giorno prima dell'intervento chirurgico e ha continuato ad essere applicata per 3-5 giorni durante e dopo l'intervento chirurgico. Prima e durante l'intervento chirurgico gli anziani devono essere regolarmente sottoposti ad antibiotici.Il paziente deve essere usato una volta al giorno per 1 giorno.Il dosaggio deve essere determinato in base alle condizioni.Al contempo, si deve notare la funzionalità epatica e renale.La quantità di insufficienza renale può essere inferiore a quella dell'adulto medio. 3. 5. Per la chirurgia elettiva, è necessario effettuare i seguenti controlli: (1) Test di funzionalità epatica: tra cui transaminasi, fosfatasi alcalina, transpeptidasi, bilirubina, proteine ​​plasmatiche, tempo e attività protrombinici, glucosio nel sangue, triacilglicerolo sierico, colesterolo. (2) test di funzionalità renale: azoto ureico nel sangue, creatinina. (3) L'esame dell'elettrocardiogramma, anziani o pazienti con malattie cardiache devono eseguire l'ecocardiografia o l'elettrocardiogramma dinamico 24 ore. (4) Test di funzionalità polmonare: i pazienti generali sottoposti a radiografia del torace o esame radiografico del torace, i pazienti anziani o quelli con malattie respiratorie devono eseguire test di funzionalità polmonare e analisi dei gas del sangue. (5) Esame dell'elettrolita sierico. (6) Test allergico allo iodio. (7) Acqua a digiuno al mattino dell'intervento e posizionamento del tubo dello stomaco. (8) Infettati con afidi, le feci trovate nelle feci devono essere trattate con acari prima dell'intervento chirurgico. Procedura chirurgica 1. ritaglio Incisione sotto il margine giusto. In genere prendi 3 cm sotto il margine costale destro, la linea mediana dell'addome inizia nella parte anteriore della cresta iliaca e il retto addominale destro e la linea bianca addominale vengono tagliati. Il taglio del coltello elettrico richiede meno tempo. Il vantaggio di questa incisione è che la maggior parte dell'operazione viene eseguita principalmente sul colon trasverso e sul suo mesentere. L'ostruzione postoperatoria dell'adesione intestinale si verifica raramente.Per i pazienti anziani, ci sono pochissime possibilità di incisione. 2. Esplorare La cavità addominale deve essere esplorata completamente dopo la laparotomia. Determinare l'essudato peritoneale, l'adesione omentale, il fegato, la cistifellea, la milza, il pancreas, i reni e il tratto gastrointestinale, devono essere controllati. Concentrarsi sul fegato e sul tratto biliare, combinato con i risultati degli studi di imaging preoperatorio per chiarire ulteriormente la natura e l'estensione della lesione, in particolare la presenza o l'assenza di lesioni nel dotto biliare intraepatico e la natura delle lesioni nell'estremità inferiore del dotto biliare, soprattutto quando coesistono l'estremità inferiore del dotto biliare e il cancro del dotto biliare, non Soddisfatto solo con calcoli del dotto biliare e trascura l'esistenza del cancro Se la colangiopancreatografia retrograda viene eseguita prima dell'intervento, l'ampolla duodenale è stata sottoposta a esame endoscopico diretto o esame istopatologico, che sarà molto utile per l'esplorazione e il giudizio durante l'intervento chirurgico. a. La sonda può anche fornire la presenza o l'assenza di fibrosi epatica e stasi biliare a lungo termine a causa di lesioni del dotto biliare. Nella prima laparotomia senza adesione addominale, la cistifellea e il dotto biliare comune non sono difficili da esporre: il dotto biliare comune dilatato si distingue facilmente nella parte anteriore poco profonda del legamento epatoduodenale. A causa della stenosi del dotto biliare, ripetute colangiti suppurative o lesioni del dotto biliare, non è facile esporre il dotto biliare a causa di interventi chirurgici e adesione all'infiammazione. In questo caso, il fegato dovrebbe essere separato per primo, prestare attenzione a non danneggiare il colon e il duodeno trasversali. Separare attentamente il gastrico e il duodeno che aderiscono al lato anteriore del legamento epatoduodenale e del legamento del fegato e dello stomaco Se il tessuto cicatriziale è molto stretto, vengono applicate una separazione netta, cicatrici e dissezione contundente. Nel sito del tubo generale biliare, un ago sottile n. 7 può essere utilizzato per perforare la bile per aiutare a determinare la posizione del dotto biliare. Esame delle percussioni del duodeno e del dotto biliare della testa del pancreas. 4. Colecistectomia, esplorazione dell'incisione del dotto biliare comune. 5. Preparazione comune del dotto biliare 1 comune dotto biliare digiuno Roux-en-Y anastomosi laterale-laterale: dotto biliare prossimale libero comune, apertura del dotto epatico sinistro e destro aperto, taglio distale al bordo superiore del duodeno, bile di scarico, riempito con garza secca; 2 digiuno del dotto biliare digiuno Roux-en-Y anastomosi end-to-side: dotto biliare superiore libero al bordo superiore del duodeno, infiammazione attorno al dotto biliare comune, adesione leggera, può essere utilizzato per separare bruscamente la parete posteriore del dotto biliare comune, con morsetto vascolare curvo La parete posteriore del dotto biliare taglia lateralmente il dotto biliare comune Se l'adesione è molto pesante, il lato viene separato dal lato e il dotto biliare viene tagliato lateralmente. Rimuovere i detriti o i detriti dall'estremità distale del dotto biliare comune, quindi suturare l'estremità del dotto biliare. Se il dotto biliare comune viene danneggiato durante un intervento chirurgico addominale, è necessario cercare l'estremità del dotto biliare e quindi tagliare l'animale al dotto epatico all'ilo epatico per l'anastomosi. Quando si separa la parete posteriore del dotto biliare comune, prestare attenzione a non danneggiare la vena porta. Quando c'è più sanguinamento dovuto all'infiammazione, dovrebbe essere chiaramente distinto. Non bloccare o tagliare alla cieca. Come accennato in precedenza, le caratteristiche dell'afflusso di sangue alla parete del dotto biliare comune, i vasi sanguigni arteriosi viaggiano principalmente lungo il dotto biliare alle 3 e alle 9 e il flusso sanguigno dalla fine del duodeno all'estremità epatica. L'emostasi deve essere accurata, intorno Non fare troppa separazione per evitare di influenzare l'afflusso di sangue al dotto biliare comune. 6. Preparazione del digiuno di Reux-en-Y Il digiuno duodenale è di circa 15 cm, l'arco vascolare mesenterico vaginale è ben selezionato, il digiuno viene tagliato, l'estremità distale del digiuno viene chiusa e la sutura viene trattenuta per trazione. Verificare che l'estremità digiunale dell'afflusso di sangue sia buona, il colore è normale. Il digiuno prossimale era un'anastomosi semicircolare di estremità del digiuno digiuno a una distanza di 55 cm dal digiuno e la parete digiuno digiuno veniva suturata per formare una forma a Y. Il contenuto del digiuno prossimale entrerà nel digiuno distale discendente attraverso l'anastomosi e scorrerà lungo il seno peristale, in modo che non rifluisca nel digiuno distale, evitando così la possibilità di risalire all'infezione. Suturare i pori tra il mesentere del digiuno. 7. Posiziona il digiuno attraverso i due punti e sollevalo verso il legamento epatoduodenale Nella regione avascolare del mesentere sinistro dell'arteria cerebrale media, viene praticata una piccola incisione. L'incisione deve essere da destra a destra e l'estremità digiunale della linea dovrebbe essere sollevata dal poro. L'azione dovrebbe essere delicata. La parete laterale del digiuno generalmente non causa vasi mesangiali. Troppo stretto. 8. digiunostomia del dotto biliare 1 anastomosi da un lato all'altro: l'incisione è stata eseguita sul lato opposto del mesentere alla fine del digiuno 5 cm, la lunghezza era equivalente all'apertura del dotto biliare, l'intero strato è stato suturato in modo intermittente, la spaziatura era di 0,3 cm e la sutura è stata suturata con sutura 4-0 sintetica o 3- 0 cuciture modellanti. Anastomosi 2-end: la procedura specifica è la stessa anastomosi side-to-side. 9. Chiudere i pori mesenterici trasversali per prevenire la formazione di emorroidi interne. 10. Posizionare un tubo di silicone chiuso sul retro dell'anastomosi biliare e sporgere dall'esterno dell'incisione per prevenire la formazione dell'ernia incisionale. 11. Controllare la medicazione e gli strumenti e chiudere la cavità addominale.