Rigidità muscolare addominale
Introduzione
introduzione La rigidità addominale è una delle manifestazioni cliniche dell'appendicite acuta. L'inizio dell'appendicite acuta è spesso dolore addominale superiore o dolore addominale completo, che è gradualmente limitato al punto di Markov: la nausea e il vomito sono più evidenti e la tenerezza, la tenerezza di rimbalzo e la rigidità dei muscoli addominali sono più evidenti. L'appendicite acuta è il primo posto in varie malattie acute chirurgiche. Nel 1886 Fitz la nominò per la prima volta Nel 1889 McBurney propose il trattamento chirurgico di questa malattia Nel corso del secolo scorso, grazie al miglioramento delle tecniche chirurgiche, dell'anestesia e del trattamento antibiotico e infermieristico, la stragrande maggioranza dei pazienti è stata curata e il tasso di mortalità è sceso a circa lo 0,1%. Il dolore metastatico dell'addome inferiore destro e la tenerezza appendicolare e la tenerezza di rimbalzo sono manifestazioni cliniche comuni, ma le condizioni dell'appendicite acuta variano ampiamente, pertanto ogni caso specifico deve essere preso sul serio, anamnesi dettagliata e un attento esame, in modo da diagnosticare con precisione. Un intervento chirurgico precoce per prevenire le complicanze migliora il tasso di guarigione.
Patogeno
Causa della malattia
Causa della malattia
1, appendice lumen ostruzione
Le caratteristiche anatomiche dell'appendice, come il lume stretto, il tessuto linfatico spesso nella parete stretta dell'apertura, la corta membrana mesangiale, l'arricciatura dell'appendice in una forma curva, ecc. Questi sono i fattori che causano il blocco facile del lume. Inoltre, detriti alimentari, materiale estraneo fecale , acari, tumori, ecc. spesso causano l'ostruzione del lume del lume, la secrezione di muco nell'appendice mucosa si accumula e la pressione nel lume aumenta e l'afflusso di sangue viene impedito, il che aumenta l'infiammazione dell'appendice.
2, l'impatto delle malattie gastrointestinali
Alcune malattie del tratto gastrointestinale, come l'enterite acuta, la malattia infiammatoria intestinale, la schistosomiasi, ecc., Possono diffondersi direttamente all'appendice o causare tendini muscolari della parete tendinea che causano disturbi della circolazione sanguigna e infiammazione.
3, invasione batterica
Dopo l'ostruzione e l'infiammazione dell'appendice, le ulcere della mucosa, il danno epiteliale, i batteri nel lume non possono essere scaricati e opportunistici per crescere e invadere la parete, in modo che i batteri infetti dall'infezione siano principalmente vari bacilli Gram-negativi e batteri anaerobici nell'intestino.
patogenesi
Sebbene l'appendicite acuta si manifesti spesso come un'infezione suppurativa causata da diversi gradi di invasione batterica nella parete dell'appendice, la sua patogenesi è un processo relativamente complicato, correlato ai seguenti fattori.
I. Ostruzione del lume dell'appendice: il lume dell'appendice è stretto e snello e l'estremità distale è chiusa e cieca. L'ostruzione del lume è la base dell'appendicite acuta. Dopo l'ostruzione del lume dell'appendice, una grande quantità di muco viene trattenuta nella cavità, in modo che la pressione nella cavità L'aumento graduale della pressione troppo elevata può comprimere la mucosa, causando necrosi e ulcerazioni, creando condizioni per l'invasione batterica come aumento continuo della pressione intracavitaria, compressione della parete dell'appendice, prima trombosi venosa, trombosi venosa, edema della parete dell'appendice e ischemia. Quando i batteri nella cavità possono penetrare nella cavità addominale, anche l'arteria viene bloccata, in modo che parte o addirittura l'intera appendice sia necrotica. Il sito dell'ostruzione dell'appendice si trova principalmente nella radice dell'appendice. Nella parte centrale e distale dell'appendice, le cause dell'ostruzione sono le seguenti:
1. Iperplasia linfoide: lo strato sottomucoso dell'appendice è ricco di tessuto linfoide. Qualsiasi causa di gonfiore di questi tessuti può causare stenosi della cavità dell'appendice. Nell'appendicite acuta negli adolescenti, circa il 60% è indotto dal gonfiore del tessuto linfoide. È stato osservato che l'incidenza dell'appendicite è strettamente correlata al numero di follicoli linfoidi nell'appendice.
2, ostruzione delle pietre fecali: circa il 35%, la pietra fecale è causata dalla miscela di feci, batteri e secrezioni nella cavità dell'appendice, che è la principale causa di appendicite acuta negli adulti.
3, corpo estraneo: circa il 4%, come residui di cibo, parassiti e uova.
4, fattori congeniti o aderenze infiammatorie: può rendere l'appendice attorcigliata, piegata, il cavo con la compressione del tumore può restringere la cavità dell'appendice.
5, lesioni della parete cecale e dell'appendice: l'infiammazione della parete cecale vicino all'apertura dell'appendice, i polipi del tumore e dell'appendice stessa, il nido, ecc. Possono portare all'ostruzione della cavità dell'appendice.
In secondo luogo, infezione batterica: nella cavità dell'appendice sono presenti numerosi batteri, compresi i batteri aerobici e i batteri anaerobici, che coesistono principalmente con Escherichia coli, Enterococcus e Bacteroides. Il modo in cui i batteri invadono il muro dell'iride è:
1. Invasione diretta: i batteri invadono l'ulcera sulla superficie della mucosa dell'appendice e si sviluppano gradualmente in vari strati della parete dell'appendice, causando un'infezione purulenta.
2, infezione trasmessa dal sangue: batteri attraverso la circolazione sanguigna all'appendice, bambini nelle infezioni del tratto respiratorio superiore, l'incidenza di appendicite acuta può essere aumentata.
3, la diffusione di infezioni adiacenti: relativamente rara, l'infiammazione acuta degli organi attorno all'appendice si diffonde direttamente nell'appendice, che può causare appendicite.
Terzo, riflesso nervoso: varie cause di disfunzione gastrica e intestinale, possono essere riflessive causate dal muscolo anulare dell'appendice e dalla contrazione dello spasmo dell'arteria dell'appendice. Il primo può aggravare l'ostruzione della cavità dell'appendice e rendere il drenaggio più insoddisfacente, il secondo può causare l'ischemia e la necrosi dell'appendice per accelerare l'insorgenza e lo sviluppo dell'appendicite acuta.
Classificazione della malattia
Innanzitutto, il tipo patologico:
1. Appendicite semplice: lieve gonfiore dell'appendice, congestione della superficie della sierosa, perdita di lucentezza normale e una piccola quantità di essudato fibrinoso Tutti gli strati di tessuto presentano iperemia, edema e infiltrazione leucocitaria polinucleare neutra, con mucosa e mucosa sottomucosa più prominente. Potrebbero esserci piccole ulcere sulla superficie superiore e potrebbe esserci una piccola quantità di essudato infiammatorio nella cavità.
2, appendicite suppurativa: noto anche come appendicite infiammatoria della cellulite, gonfiore dell'appendice, la superficie della sierosa è altamente congestionata e c'è attaccamento dell'essudato purulento o fibrinoso. Oltre a congestione, edema e un gran numero di infiltrazioni di neutrofili, ogni strato di tessuto presenta spesso un piccolo ascesso nella parete, la superficie della mucosa può avere ulcere e necrosi e spesso c'è una piccola quantità di essudato torbido nella cavità addominale dell'empiema.
3, appendicite gangrenosa e perforazione: la parete dell'appendice è stata completamente o parzialmente necrotica, l'aspetto è viola scuro o nero, una grande quantità di essudato di cellulosa purulenta sulla superficie e nei dintorni e l'empiema nella cavità dell'appendice. In caso di ostruzione incarcerata, necrosi distale incarcerata; come un'onda di infiammazione o trombosi vascolare mesenterica dell'appendice, l'intera appendice è necrotica e la perforazione può essere osservata in circa 2/3 casi di avvolgimento, batteri e pus omogenei attraverso l'area necrotica o Perforazione nella cavità addominale.
In secondo luogo, esiti patologici:
1, l'infiammazione si è placata: l'appendicite semplice prima che la mucosa non si sia formata ulcere, il trattamento farmacologico tempestivo può far diminuire l'infiammazione senza lasciare cambiamenti patologici. L'appendicite suppurativa precoce, se trattata, anche se l'infiammazione si attenua, sarà cicatrizzazione della cicatrice, con conseguente restringimento della cavità dell'appendice, ispessimento della parete e torsione dell'appendice e facile ricorrenza.
2, localizzazione dell'infiammazione: suppurazione o cancrena, perforazione, appendice per l'omento per formare un'appendice attorno all'appendice o infiammazione della massa è limitata. Se il pus non è molto, può essere gradualmente assorbito.
3, la diffusione dell'infiammazione: come la funzione di difesa del corpo è scarsa o non trattata nel tempo, l'infiammazione si diffonde e provoca l'appendice perforazione purulenta della cancrena e persino peritonite diffusa, flebite portale suppurativa. Pochissimi pazienti con emboli batterici possono entrare nella vena porta con flusso sanguigno e formare un ascesso nel fegato con sepsi grave, accompagnati da ipertermia, ittero e gonfiore epatico e shock settico.
Esaminare
ispezione
Ispezione correlata
Tensione della parete addominale palpazione della forma addominale prospettiva addominale TC addominale Esame RM addominale
sintomi:
1, dolore addominale: più nell'ombelico e nell'addome superiore, l'inizio del dolore non è molto grave, la posizione non è fissa, parossistica, questo è il dolore riflesso del nervo splancnico causato dalla dilatazione luminale e dalla contrazione dei muscoli delle pareti dopo l'ostruzione dell'appendice Successivamente, il dolore addominale è stato trasferito e fissato nell'addome inferiore destro e il dolore è stato persistentemente aggravato: questa è l'infiammazione dell'appendice causata dall'infiammazione dell'appendice e del peritoneo dello strato parietale. Circa il 70-80% di appendicite acuta presenta le caratteristiche di questo tipico dolore addominale metastatico, ma alcuni casi presentano un dolore addominale inferiore destro all'inizio della malattia. L'appendicite in diverse posizioni ha diversi siti di dolore addominale, come l'appendicite nell'appendice genitale nella regione lombare laterale; l'appendicite pelvica nella regione sovrapubica; l'appendicite nella regione epatica inferiore può causare dolore nell'addome superiore destro; pochissime appendiciti nell'addome sinistro sono lasciate dolore nell'addome inferiore. Diversi tipi patologici di appendicite hanno diversi dolori addominali come la semplice appendicite è un lieve dolore sordo; suppurativo è dolore parossistico e dolore grave; la cancrena è persistente dolore addominale grave; appendicite perforata dovuta all'improvvisa riduzione della pressione del lume dell'appendice, dolore addominale Può essere temporaneamente alleviato, ma il dolore addominale continuerà ad aumentare dopo la peritonite.
2, sintomi gastrointestinali: nausea, vomito è il più comune, il vomito precoce è principalmente riflettente al picco del dolore addominale, il vomito tardivo è associato alla peritonite. Circa un terzo dei pazienti presenta sintomi di costipazione o diarrea Dolore addominale Aumenta il numero di feci precoci, che possono essere il risultato di un aumento dei movimenti intestinali. Nell'appendicite pelvica, l'infiammazione stimola il retto e la vescica, causando urgenza, minzione e dolore nei movimenti intestinali. Paralisi addominale e vomito persistente si verificano in pazienti con peritonite.
3, sintomi sistemici: affaticamento iniziale, mal di testa. Quando l'infiammazione è aggravata, possono esserci febbre e altri sintomi di avvelenamento sistemico La temperatura corporea è per lo più tra 37,5 e 39 ° C. L'appendicite suppurativa gangrenosa o la peritonite possono verificarsi brividi e febbre alta, la temperatura corporea può raggiungere 39 ° C -40 ° C o più. L'ittero può verificarsi durante la flebite portale.
segni:
1. Posizione forzata: quando il paziente viene in clinica, spesso si piega e cammina e spesso preme le mani sull'addome in basso a destra. L'articolazione dell'anca destra è spesso flessa quando giace su un letto.
2, tenerezza dell'addome inferiore destro: è un segno importante comune di appendicite acuta, il punto tenero è di solito nel punto di Mai, può cambiare con la posizione dell'appendice, ma il punto tenero è sempre in una posizione fissa. Quando il dolore addominale precoce della lesione non è stato trasferito nell'addome inferiore destro, la tenerezza è stata fissata nell'addome inferiore destro.Quando l'infiammazione si diffonde oltre l'appendice, anche il range di tenerezza si espande, ma la tenerezza è più evidente nell'appendice.
3, segni di irritazione peritoneale: tensione muscolare addominale, tenerezza di rimbalzo (segno di Blumberg) e suoni intestinali indeboliti o scomparsi, ecc., Che è una reazione difensiva della stimolazione infiammatoria del peritoneo delle pareti spesso suggerisce che l'appendicite si è sviluppata in suppurazione, cancrena O lo stadio della perforazione. Tuttavia, quando gli anziani, le donne in gravidanza, i pazienti obesi o l'appendicite nel cieco, i segni di irritazione peritoneale potrebbero non essere ovvi.
4, altri segni:
(1) Test di aerazione del colon (test di Rovsing): premere l'addome inferiore sinistro per abbassare il colon con una mano, quindi comprimere ripetutamente il colon prossimale con un'altra mano.Il gas nel colon può essere trasmesso al cieco e all'appendice, causando dolore nel quadrante inferiore destro. positiva.
(2) Test del muscolo lombare: dopo la posizione laterale sinistra, l'arto inferiore destro viene allungato all'indietro, facendo sì che il dolore addominale inferiore destro sia positivo, indicando che l'appendice è profonda o vicina al muscolo psoas nel cieco posteriore.
(3) Test del muscolo interno a poro chiuso: posizione supina, anca destra e ginocchio destro erano flessi di 90 ° e la rotazione femorale semi-destra era verso l'interno. Se il dolore al quadrante inferiore destro era causato, era positivo, suggerendo che la posizione dell'appendice era più bassa vicino al muscolo interno delle cellule chiuse. (4) esame rettale digitale: quando l'appendice si trova nella cavità pelvica o l'infiammazione si è diffusa nella cavità pelvica, l'esame rettale digitale ha una tenerezza nella parte anteriore destra del retto.Se si verifica un ascesso pelvico, la massa dolorosa può essere toccata.
5, massa addominale: quando l'ascesso attorno all'appendice, l'addome inferiore destro può toccare la massa dolorosa.
6, ipersensibilità cutanea: precoce (specialmente quando vi è un'ostruzione nella cavità dell'appendice) può apparire nel fenomeno dell'ipersensibilità cutanea dell'addome inferiore destro, l'ambito è equivalente all'area di innervazione del nervo segmentale toracico dal 10 ° al 12 °, situata nel punto più alto della cresta iliaca destra, cresta iliaca pubica destra e ombelico L'area triangolare, nota anche come triangolo di Sherren, non cambia a causa della diversa posizione dell'appendice, come la perforazione dell'appendice, e l'ipersensibilità cutanea scompare.
Diagnosi
Diagnosi differenziale
Identificazione della malattia :
Il tasso di diagnosi diagnostica errata dell'appendicite acuta è piuttosto elevato, le statistiche interne sono del 4-5% e le relazioni estere fino al 30%. Molte delle malattie che devono essere differenziate dall'appendicite acuta comprendono le seguenti dieci malattie.
Innanzitutto, l'identificazione dell'addome acuto con la medicina interna:
1. Polmonite inferiore destra e pleurite: lesioni infiammatorie del polmone inferiore destro e della cavità toracica, che possono causare dolore addominale inferiore destro, che può essere diagnosticato erroneamente come appendicite acuta, ma la polmonite e la pleurite hanno spesso evidenti sintomi respiratori come tosse, tosse e dolore toracico. Segni addominali come cambiamenti nei suoni del torace e nei rantoli bagnati non sono evidenti e non esiste tenerezza nel quadrante inferiore destro. La radiografia del torace può essere chiaramente diagnosticata.
2, linfoadenite mesenterica acuta: più comune nei bambini, spesso secondaria alle infezioni del tratto respiratorio superiore. Poiché i piccoli linfonodi mesenterici sono ampiamente gonfiati e l'ileo è particolarmente evidente, può manifestarsi clinicamente come dolore e tenerezza del quadrante inferiore destro, simile all'appendicite acuta, ma questa malattia è associata a febbre alta, dolore addominale e tenerezza è diffusa e ci sono mode che possono raggiungere i linfonodi ingrossati.
3, ileite localizzata: le lesioni si verificano principalmente alla fine dell'ileo, un'infiammazione non specifica, i giovani di 20-30 anni più comuni nella fase acuta della malattia, le lesioni intestinali nelle lesioni, l'edema e l'essudazione stimolati a destra Dolore addominale e dolorabilità si verificano nello strato peritoneale della parete addominale inferiore. Simile alla posizione dell'appendicite acuta, è limitata all'ileo e non vi è dolore addominale metastatico.I segni addominali sono anche estesi e talvolta il tubo intestinale gonfio può essere toccato. Inoltre, i pazienti possono essere accompagnati da un esame delle feci di diarrea con evidenti componenti anomali.
In secondo luogo, l'identificazione dell'addome acuto con ostetricia e ginecologia:
1, gravidanza della tuba di Falloppio destra: la rottura della gravidanza ectopica destra, l'emorragia intra-addominale stimolano il peritoneo della parete addominale inferiore destra, possono verificarsi caratteristiche cliniche dell'appendicite acuta, ma la gravidanza ectopica ha spesso menopausa e storia di gravidanza precoce e potrebbe esserci sanguinamento vaginale prima dell'inizio. Dopo il dolore addominale, il paziente ha gonfiore del perineo e dell'ano, nonché sanguinamento interno e shock emorragico. L'esame ginecologico mostra che c'è sangue nella vagina, l'utero è leggermente più grande con tenerezza sul lato destro dell'allegato e la puntura del malleolo posteriore ha sangue e altri segni positivi.
2, torsione della cisti ovarica: torsione del peduncolo della cisti ovarica destra, disturbo della circolazione delle cisti, essudazione sanguinosa necrotica, che causa infiammazione dell'addome destro, simile all'appendicite, ma questa malattia ha spesso una storia di massa pelvica e l'insorgenza è improvvisa, parossistica La colica può essere associata a lievi sintomi di shock. L'esame ginecologico può raggiungere la massa cistica e vi è una tenera ecografia addominale B per confermare l'esistenza della massa cistica nell'addome inferiore destro.
3, rottura follicolare ovarica: più si verifica nelle giovani donne non sposate, spesso due settimane dopo le mestruazioni, a causa di sanguinamento intra-addominale causato da dolore addominale inferiore destro. I segni locali del quadrante inferiore destro della malattia sono lievi e la puntura diagnostica addominale può estrarre l'essudazione emorragica.
4, infiammazione acuta dell'attaccamento: un'infiammazione acuta della tuba di Falloppio destro può causare sintomi e segni simili all'appendicite acuta. Tuttavia, l'infiammazione delle tube si verifica soprattutto nelle donne sposate e c'è una storia di leucorrea eccessiva prima dell'inizio delle mestruazioni. Sebbene ci sia dolore nell'addome in basso a destra, non esiste un tipico metastatico e la tenerezza addominale è più bassa, quasi vicino all'osso pubico. L'esame ginecologico ha mostrato che nella vagina c'erano secrezioni purulente e che la tenerezza su entrambi i lati dell'utero era evidente: l'attacco del lato destro aveva una massa tenera.
In terzo luogo, l'identificazione dell'addome acuto chirurgico:
1. Perforazione acuta dell'ulcera: dopo la perforazione dell'ulcera, parte del contenuto dello stomaco fluisce nell'ascella destra lungo il solco colico destro, causando un'infiammazione acuta del quadrante inferiore destro che viene scambiata per appendicite acuta. Tuttavia, questa malattia ha una storia di ulcere croniche: la causa dell'eccesso di cibo prima dell'inizio è improvvisa e il dolore addominale è grave. Quando il corpo fu esaminato, la parete addominale era a forma di placca e l'irritazione peritoneale era contrassegnata dall'addome addominale più evidente sotto lo xifoide: il gas libero fu trovato sotto l'addome e la puntura diagnostica della cavità addominale poteva estrarre il fluido del tratto digestivo superiore.
2, colecistite acuta, colelitiasi: la colecistite acuta a volte deve essere identificata con un'appendicite elevata, la prima ha spesso una storia di colica biliare con spalla destra e mal di schiena; la seconda è caratteristica del dolore addominale metastatico. Al momento dell'esame, la colecistite acuta può essere positiva per il segno di Morphy e persino una cistifellea gonfia può essere vista.L'ecografia addominale può mostrare ingrossamento e calcolo della cistifellea.
3, diverticolite di Meckel acuta: il diverticolo di Meckel è una malformazione congenita, localizzata principalmente alla fine dell'ileo, la sua posizione e l'appendice è molto vicina all'infiammazione acuta del diverticolo, i sintomi clinici sono molto simili all'appendicite acuta, difficili da identificare prima dell'intervento chirurgico Quando viene diagnosticata l'appendicite clinica e l'aspetto dell'appendice nell'operazione è sostanzialmente normale, l'ileo terminale deve essere attentamente esaminato a 1 m per evitare di perdere il diverticolo infiammato.
4, calcoli ureterali di destra: i calcoli ureterali possono causare dolore all'addome inferiore destro quando si spostano verso il basso, a volte confusi con l'appendicite. Tuttavia, l'angina grave è insopportabile quando si attacca la pietra ureterale. Il dolore viene rilasciato lungo l'uretere nell'area genitale e nella parte interna della coscia. La tenerezza dell'addome in basso a destra e la tensione muscolare non sono evidenti. Il film normale addominale a volte può trovare calcoli urinari con pietre e urina positive. Ci sono molti globuli rossi nella routine.
Diagnosi della malattia:
1. Sintomi: il dolore metastatico nell'addome inferiore destro è una tipica manifestazione clinica dell'appendicite acuta. A causa della trasposizione viscerale del cieco e dell'appendice nell'addome inferiore sinistro, il dolore metastatico nell'addome inferiore sinistro dovrebbe anche considerare la possibilità di appendicite sinistra. La posizione del dolore iniziale e il tempo richiesto per il processo di trasferimento variano da persona a persona, ma va notato che circa 1/3 dei pazienti iniziano con dolore addominale inferiore destro, in particolare nell'attacco acuto dell'appendicite cronica, quindi non è possibile escludere completamente il dolore metastatico nell'addome inferiore destro. La presenza di appendicite acuta deve essere combinata con altri sintomi e segni.
Altri possono avere sintomi gastrointestinali come nausea e vomito. Non c'è febbre nella fase iniziale e c'è evidente febbre e altri sintomi di avvelenamento sistemico quando l'appendice è purulenta o perforata.
2. Esame fisico: tenerezza fissa nell'addome in basso a destra e diversi gradi di irritazione peritoneale come segni principali, specialmente nella fase iniziale dell'appendicite acuta. Quando il dolore addominale non è fisso, c'è dolorabilità nell'addome inferiore destro e perforazione dell'appendice combinata con peritonite diffusa, nonostante la tenerezza addominale. Una vasta gamma, ma ancora la più evidente nell'addome inferiore destro, a volte per cogliere la parte esatta della tenerezza, dovrebbe essere attentamente e più volte per controllare l'intero addome. La tenerezza dell'appendicite acuta è sempre nell'addome inferiore destro e può essere associata a vari gradi di tensione muscolare addominale e tenerezza di rimbalzo.
3. Esame ausiliario: il numero totale di globuli bianchi e il numero di neutrofili possono essere aumentati lievemente o moderatamente e la routine delle feci e delle urine può essere sostanzialmente normale. La fluoroscopia toracica può escludere una diagnosi errata di appendicite con ridotta patologia toracica destra. La presenza di aria libera sotto l'ascella può essere utilizzata per escludere la presenza di altri addome acuto chirurgico. Esame ecografico B dell'addome inferiore destro per capire se c'è massa infiammatoria, è utile determinare il decorso della malattia e determinare l'operazione.
4. Le giovani donne e le donne sposate con una storia di menopausa dovrebbero sottoporsi a una visita ginecologica per escludere la gravidanza ectopica e la rottura follicolare ovarica quando hanno dubbi sulla diagnosi di appendicite acuta.
