coinvolgimento della pelle
Introduzione
introduzione Il coinvolgimento della pelle è comune nella sclerosi sistemica. La sclerosi sistemica è una malattia del tessuto connettivo inspiegabile caratterizzata da ispessimento cutaneo localizzato o diffuso e fibrosi. Oltre al coinvolgimento della pelle, può anche interessare gli organi interni (cuori, polmoni e vie digestive). La malattia è più comune nelle donne, il tasso di incidenza è circa 4 volte quello degli uomini e i bambini sono relativamente rari. La gravità e lo sviluppo della malattia variano ampiamente, dall'ispessimento cutaneo diffuso (sclerodermia diffusa) con sviluppo rapido e danno viscerale spesso fatale, a solo una piccola parte della pelle (generalmente limitata alle dita) E il viso) può essere visto. Quest'ultimo progredisce lentamente e può durare per decenni prima che le lesioni tipiche degli organi interni siano completamente rivelate: si chiama sclerodermia localizzata o CREST (C, calcinosi; R, fenomeno di raynaud; E, dismotilità esofagea; S, sclerodattilia; Sindrome T, teleangectasie) (calcacalcificazione, fenomeno di Raynaud, disfunzione esofagea, indurimento della punta delle dita e teleangectasie). Inoltre, ci sono sindromi sovrapposte (come la sclerodermia e la dermatomiosite si sovrappongono) e malattie del tessuto connettivo indifferenziate.
Patogeno
Causa della malattia
La sclerosi sistemica è una malattia del tessuto connettivo diffusa inspiegabile che si è dimostrata correlata a:
(1) Fattori genetici:
1 Storia familiare: il sondaggio ha mostrato che la percentuale di pazienti con sclerosi sistemica (o un'altra malattia del tessuto connettivo come il lupus eritematoso sistemico, la sindrome di Sjogren, la polimiosite) era superiore a quella della popolazione generale. Pertanto, la predisposizione genetica della famiglia è correlata alla patogenesi di questa malattia.
Correlazione 2HLA: alcuni studi hanno suggerito che i geni HLA-II sono associati a questa malattia, tra cui HLA-DR1, HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-DR5, HLA-DR8, HLA-DR52, tra cui HLA-DR1 La correlazione è particolarmente evidente.
(2) Sesso: ci sono più pazienti di sesso femminile rispetto ai maschi, in particolare le donne in età fertile, pertanto gli estrogeni possono avere un certo effetto sull'insorgenza di questa malattia.
(3) Fattori ambientali: è stato chiarito che alcune sostanze chimiche possono causare cambiamenti simili alla sclerodermia, come silicio, polivinilcloruro, solventi organici, bleomicina, resina epossidica, L-triptofano, pentazocina, ecc. La prevalenza di questa malattia è più elevata nelle persone che sono state esposte a queste sostanze per lungo tempo.
(4) Funzione immunitaria anormale: i pazienti con questa malattia hanno una vasta gamma di disfunzioni immunitarie: questa malattia spesso coesiste con o con malattie autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico, la sindrome di Sjogren e la polimiosite; a volte può verificarsi nel corso della malattia Altre malattie autoimmuni, come l'anemia emolitica autoimmune, la tiroidite di Hashimoto, ecc .; test di laboratorio come la funzione dei linfociti, la biopsia patologica, gli anticorpi sierici, le citochine, ecc. Possono indicare una funzione immunitaria anormale.
(5) Fattori infettivi: negli ultimi anni, gli studi hanno dimostrato che gli autocomponenti di alcuni virus hanno omologia con gli antigeni target presi di mira dagli autoanticorpi caratteristici della sclerosi sistemica, suggerendo l'immunità causata dall'incrocio di antigeni virali e antigeni dei pazienti. La reazione può contribuire alla malattia.
Esaminare
ispezione
Ispezione correlata
Test cutaneo per la conta ematica dei globuli bianchi (WBC)
Innanzitutto, manifestazioni cliniche
1. Sintomi precoci: le manifestazioni iniziali più comuni di sclerosi sistemica sono il fenomeno di Raynaud e l'insidioso gonfiore delle estremità e del viso e la pelle delle dita si ispessisce gradualmente. Il primo sintomo di circa il 70% dei casi è il fenomeno di Raynaud, che può precedere altri sintomi di sclerodermia (gonfiore delle dita, artrite, coinvolgimento viscerale) da 1 a 2 anni o con altri sintomi. Anche la malattia poliarticolare è un sintomo precoce eccezionale. Disfunzione gastrointestinale (bruciore di stomaco e difficoltà a deglutire) o sintomi respiratori, e occasionalmente la prima manifestazione della malattia. I pazienti possono presentare febbre irregolare, riduzione dell'appetito e perdita di peso prima dell'insorgenza.
2. Pelle: in quasi tutti i casi, l'indurimento cutaneo inizia dalla mano: le dita e il dorso della mano sono lucenti e tese, le pieghe delle dita scompaiono, i capelli sono radi e il viso e il collo ne risentono. Il paziente avverte una forte sensazione nella parte superiore del torace e della spalla. La striscia orizzontale spessa può apparire davanti al collo. Quando la testa è sollevata, il paziente sente che la pelle del collo è tesa. Questa malattia è rara in altre malattie. Il coinvolgimento della pelle del viso può essere espresso come un viso simile a una maschera. Il solco di radiazione apparve sulla bocca, le labbra si assottigliarono e il naso divenne affilato. La pelle interessata può presentare pigmentazione o perdita di pigmento. Le lesioni cutanee possono essere limitate alle dita (dita dei piedi) e al viso o all'estensione centripeta, coinvolgendo la parte superiore delle braccia, le spalle, il torace, la schiena, l'addome e le gambe. Alcuni possono coinvolgere la pelle di tutto il corpo in pochi mesi, alcuni progrediscono gradualmente in pochi anni, alcuni hanno progressi intermittenti e l'entità e la gravità del coinvolgimento della pelle di solito raggiungono il picco entro tre anni. Clinicamente, le lesioni cutanee possono essere suddivise in fase di edema, fase di indurimento e fase atrofica. Durante il periodo dell'edema, la pelle non è concava e gonfia e ha una sensazione dura. La pelle indurita ha una lucentezza cerosa ed è vicina al tessuto sottocutaneo, che non è facile da pizzicare; il derma superficiale diventa sottile e fragile e l'epidermide è molle.
3, ossa e articolazioni: dolore poliarticolare e dolore muscolare sono spesso sintomi precoci, ma anche evidente artrite. Circa il 29% può avere una malattia articolare erosiva. Poiché la pelle si ispessisce ed è a stretto contatto con le articolazioni inferiori, le articolazioni si contraggono e la funzione è limitata. A causa della fibrosi della guaina del tendine, quando l'articolazione interessata viene spostata attivamente o passivamente, specialmente al polso, alla caviglia e al ginocchio, viene percepita una sensazione di sfregamento simile alla pelle. L'ischemia cronica a dito (punta) a lungo termine può verificarsi nell'osteolisi della punta delle dita. I raggi X hanno mostrato stenosi dello spazio articolare e sclerosi articolare della superficie. L'osteoporosi è spesso causata da scarso assorbimento intestinale, disuso e ridotta perfusione.
4, apparato digerente: il coinvolgimento del tratto digestivo è una manifestazione comune di sclerodermia, seconda solo al coinvolgimento della pelle e al fenomeno di Raynaud. Qualsiasi parte del tratto digestivo può essere colpita, con il coinvolgimento esofageo più comune (90%), seguito dall'ano e dal retto (dal 50% al 70%) e dall'intestino tenue e dal colon (40% e dal 10% al 50%).
(1) Orale: la bocca è ristretta, la fascia della lingua è accorciata, lo spazio parodontale è allargato, le gengive sono retratte, i denti sono staccati e l'osso alveolare è atrofizzato.
(2) Esofago: alterata funzione dello sfintere nell'esofago inferiore può portare a sensazione di bruciore nella parte posteriore dello sterno e reflusso acido. A lungo termine può causare complicazioni come esofagite erosiva, emorragia e stenosi esofagea inferiore. La peristalsi esofagea inferiore a 2/3 può causare difficoltà a deglutire e deglutire il dolore. L'istopatologia ha mostrato atrofia della muscolatura liscia esofagea, fibrosi della sottomucosa e della lamina propria, e la mucosa è stata assottigliata ed erosa a vari livelli. I vasi nutritivi dell'esofago sono fibrotici. La metaplasia di Barrett può verificarsi nell'esofago di 1/3 dei pazienti con sclerodermia e questi pazienti hanno un aumentato rischio di complicanze come la stenosi e l'adenocarcinoma. La funzione esofagea può essere esaminata mediante manometria esofagea, angiografia con pasto diluito supino, esofagoscopia e altri metodi.
(3) Intestino tenue: spesso provoca lieve dolore addominale, diarrea, perdita di peso e malnutrizione. La malnutrizione è causata dalla lenta peristalsi e dall'eccessiva crescita di microrganismi nel liquido intestinale ed è spesso efficace con antibiotici ad ampio spettro come la tetraciclina. Occasionalmente, potrebbero esserci ostruzioni pseudo-intestinali, che si manifestano come dolore addominale, gonfiore e vomito. Simile al coinvolgimento esofageo, la fibrosi e l'atrofia muscolare sono le principali cause di questi sintomi. Lo strato muscolare della parete intestinale viene degenerato e dopo che l'aria entra nella mucosa della parete intestinale, può verificarsi un deposito di gas cistico della parete intestinale.
(4) Intestino crasso: il clistere di bario può essere riscontrato nel 10-50% dei pazienti con coinvolgimento dell'intestino crasso, ma i sintomi clinici sono spesso lievi. La costipazione può verificarsi dopo l'infezione, l'addome inferiore è pieno e occasionalmente la diarrea. A causa dell'atrofia del muscolo della parete intestinale, può verificarsi una grande apertura di enterite caratteristica (diverticolo) nel colon trasverso e nel colon discendente, come ad esempio il coinvolgimento dello sfintere anale, il prolasso rettale e l'incontinenza fecale.
(5) Sindrome CREST: i pazienti possono sviluppare cirrosi biliare.
5, i polmoni: il coinvolgimento polmonare è comune nella sclerodermia. I sintomi più comuni all'inizio della malattia sono mancanza di respiro durante l'esercizio fisico e una diminuzione della tolleranza all'attività; la tosse secca appare in seguito. Man mano che la malattia progredisce, le possibilità di coinvolgimento polmonare aumentano e, una volta coinvolta, progredisce progressivamente e non risponde bene al trattamento. La fibrosi interstiziale polmonare e la malattia vascolare polmonare coesistono spesso, ma spesso prevale uno dei processi patologici. Nei pazienti con sclerodermia diffusa con anti-Scl-70 positiva, la fibrosi interstiziale polmonare è spesso più grave; nella sindrome CREST, l'ipertensione polmonare è spesso più pronunciata. La fibrosi interstiziale polmonare è spesso preceduta da alveolite eosinofila. Nella fase di alveolite, la TC ad alta risoluzione può mostrare un cambiamento simile ai drusen nei polmoni e il lavaggio broncoalveolare può aumentare il numero di cellule nel liquido di lavaggio. La radiografia ha mostrato che la struttura interstiziale dei polmoni era ispessita e, nel caso di gravi cambiamenti nodulari reticolari, era più prominente alla base. I test di funzionalità polmonare hanno mostrato disturbi ventilatori restrittivi, ridotta capacità polmonare, riduzione della compliance polmonare e riduzione della diffusione del gas. L'esame obiettivo può avvertire piccoli suoni scricchiolanti, specialmente nella parte inferiore dei polmoni. Occlusione, fibrosi e alterazioni infiammatorie sono le cause del coinvolgimento polmonare. L'ipertensione polmonare è spesso un problema spinoso a causa della fibrosi a lungo termine attorno all'iperplasia interstiziale e peribronchiale o intimale delle arteriole polmonari. L'ipertensione polmonare spesso progredisce lentamente, a meno che non sia gravemente irreversibile nelle fasi successive, che generalmente non è rilevabile clinicamente. L'ecocardiografia non invasiva può rilevare ipertensione polmonare precoce. L'autopsia ha mostrato che circa il 29-47% dei pazienti presentava una piccola iperplasia intimale polmonare intima e cambiamenti simili al mesotelioma. Il cateterismo cardiaco ha rivelato il 33% dei pazienti con ipertensione polmonare.
6, il cuore: esame patologico L'80% dei pazienti ha fibrosi miocardica traballante. Manifestazioni cliniche di respiro corto, senso di costrizione toracica, palpitazioni, edema. L'esame clinico può presentare galoppo ventricolare, tachicardia sinusale, insufficienza cardiaca congestizia e attrito vocale occasionale. L'ecocardiografia ha mostrato che circa la metà dei casi presentava ipertrofia o versamento pericardico, ma miocardite clinica e tamponamento pericardico erano rari.
7, rene: la nefropatia sclerodermica con arteria interlobulare, arteria arcuata e piccola arteria è la più importante, la più importante delle quali è l'arteria interlobulare. L'intima dei vasi sanguigni ha proliferazione di fibroblasti, mucoidosi, deposizione di mucopolisaccaridi acidi ed edema. Le cellule muscolari lisce vascolari subiscono degenerazione ialina. L'avventizia e lo stroma circostante sono fibrotici. La membrana basale glomerulare è ispessita in modo irregolare e schisi. Le manifestazioni cliniche della nefropatia da sclerodermia sono diverse: alcuni pazienti presentano sintomi clinici della pelle e altri interessamenti viscerali senza danno renale. Alcune crisi renali compaiono nel corso della malattia, cioè ipertensione improvvisa grave, insufficienza renale rapida, come Non trattato in tempo, spesso è deceduto per insufficienza cardiaca e uremia in poche settimane. Sebbene all'inizio la crisi renale possa essere asintomatica, la maggior parte dei pazienti avverte affaticamento e aggravamento, come mancanza di respiro, forte mal di testa, visione offuscata, convulsioni e perdita di coscienza. Test di laboratorio hanno rilevato creatinina, proteinuria e / o ematuria microscopiche normali o elevate e possono presentare anemia emolitica microvascolare e trombocitopenia. I predittori di crisi renale sono i seguenti: 1 sclerodermia sistemica; 2 meno di 4 anni; 3 progressione della malattia; 4 anticorpi anti-RNA polimerasi III positivi; 5 assunzione di grandi quantità di ormone o piccola dose di ciclosporina; Il livello sierico di renina è aumentato improvvisamente.
In secondo luogo, ispezione di laboratorio
(1) Non ci sono anomalie speciali nei test generali. L'ESR può essere normale o leggermente aumentato. L'anemia può essere causata da ulcere peptiche, malassorbimento e coinvolgimento renale, che sono rari in generale. Potrebbe esserci una diminuzione dell'albumina sierica lieve e un aumento della globulina.
(2) I test immunologici hanno mostrato che il tasso positivo di ANA sierica era superiore al 90% e che il cariotipo era di tipo spot e di tipo nucleolo. Usando le cellule HEP-2 come film negativo, circa il 50-90% dei pazienti con sindrome CREST era positivo per l'anticorpo anti-filamento e solo il 10% dei pazienti con sclerodermia diffusa era positivo. I pazienti positivi agli anticorpi anti-centromero tendono ad avere telangiectasia cutanea e deposizione calcarea sottocutanea, che è meno restrittiva della malattia polmonare negativa agli anticorpi e il suo titolo non cambia con il tempo e la malattia, il che aiuta molto Diagnosi e classificazione delle malattie della pelle. Circa il 20-40% dei pazienti con sclerosi sistemica ha anticorpi anti-Scl ~ 70 positivi. Circa il 30% dei casi è positivo alla RF e circa il 50% dei casi presenta crioglobulinemia a basso titolo.
(3) Patologia ed esame delle pieghe: la biopsia della pelle dura ha mostrato un aumento delle dense fibre di collagene nel derma reticolare, l'assottigliamento dell'epidermide, la scomparsa dell'epidermide e l'atrofia dell'appendice cutanea. Un grande accumulo di linfociti T può essere visto nel derma e nel tessuto sottocutaneo (anche nel sito di fibrosi estesa). L'esame microscopico delle pieghe ha mostrato dilatazione capillare e scomparsa dei normali vasi sanguigni.
In terzo luogo, i criteri diagnostici
I criteri di classificazione per la sclerosi sistemica (sclerodermia) proposti dall'American College of Rheumatology (ARA) nel 1980 hanno svolto un ruolo importante nel garantire la coerenza dei casi di ricerca clinica e attualmente questo standard di classificazione viene utilizzato come criterio diagnostico. Va notato, tuttavia, che non tutta la sclerosi sistemica soddisfa questo criterio, ma altre patologie possono presentare anche la sclerosi cutanea prossimale, che non comprende la fascite eosinofila e vari tipi di pseudo sclerodermia. I criteri di classificazione per la sclerosi sistemica ARA (sclerodermia) sono i seguenti:
A. Condizioni principali:
Sclerosi prossimale della pelle: ispessimento, oppressione e gonfiore della cute prossimale delle dita e delle articolazioni metacarpo-falangee. Questo cambiamento può interessare l'intero arto, viso, collo e busto (torace, addome).
B. Condizioni secondarie:
(1) si riferisce all'indurimento: i cambiamenti della pelle sopra riportati sono limitati alle dita.
(2) Cicatrici depresse sulla punta delle dita o la scomparsa del polpastrello: una cicatrice depressa sulla punta del dito a causa di ischemia o il polpastrello scompare.
(3) Fibrosi della fibrosi basale dei polmoni: sulla radiografia del torace si può vedere un'ombra densa simile a una striscia o nodulare, che si trova anche nella parte inferiore di entrambi i polmoni e può anche essere diffusa o simile a nido d'ape. Questo cambiamento causato dalla malattia polmonare primaria dovrebbe essere escluso.
Giudizio: i pazienti con condizioni maggiori o più di due condizioni secondarie possono essere diagnosticati come sclerosi sistemica. Inoltre, il fenomeno di Raynaud, la poliartrite o il dolore articolare, la motilità esofagea anormale, la biopsia cutanea hanno mostrato gonfiore e fibrosi delle fibre di collagene, ANA sierico, anticorpo anti-Scl ~ 70 e anticorpo anti-centromero sono utili per la diagnosi.
Diagnosi
Diagnosi differenziale
Diagnosi differenziale del coinvolgimento cutaneo:
(1) Scleredema adulto: le lesioni cutanee si sviluppano principalmente dalla testa e dal collo alla spalla e alla schiena e il derma profondo è gonfio e rigido. Non pigmentazione locale, nessuna atrofia e perdita di capelli e tendenza autorigenerante.
(2) malattia mista del tessuto connettivo: pazienti con lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, dermatomiosite o polimiosite e altre manifestazioni miste, tra cui il fenomeno di Raynaud, il viso, l'edema non recesso della mano, la salsiccia a forma di dito Gonfiore, febbre, poliartrite non distruttiva, debolezza muscolare o mialgia. Sia l'antigene nucleare a lisciviazione (ENA) che gli anticorpi RNP sono altamente positivi.
(3) Lupus eritematoso sistemico: possono verificarsi anche il fenomeno di Raynaud e danni alla pelle e il lupus eritematoso sistemico è complesso e variabile, con sintomi atipici precoci e un alto tasso di diagnosi errata. Il lupus eritematoso sistemico si trasforma in eritema discoide o eritema a farfalla Altre lesioni della pelle sono complesse e variabili Oltre all'identificazione della sclerosi sistemica, può essere identificata da test di laboratorio come lo spettro di anticorpi antinucleari e la biopsia. Il lupus eritematoso sistemico è positivo per ANA, anticorpo anti-ds-DNA, anticorpo anti-Sm, anticorpo anti-u1RNP e raro nella sclerosi sistemica. I pazienti con sindrome di sovrapposizione e i primi pazienti atipici devono essere vigili.
