原発性下肢深部静脈不全症
はじめに
プライマリ下肢深部静脈弁不全 原発性深部静脈不全（原発性深部弁閉鎖不全）は、主に深部静脈の自由端の伸長、弛緩、およびたるみにより重力下で血流が生じることから、Kistner（1980）によって最初に提案された新しいカテゴリの静脈病変です。同時に、2つの反対側のリーフレットは、管腔の中央でぴったりと整列できず、深部静脈逆流症を引き起こし、下肢の静脈系の鬱血と高血圧を引き起こし、一連の臨床症状と兆候をもたらします。 基礎知識 病気の割合：0.002％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：血栓性表在性静脈炎、蜂巣炎、湿疹
病原体
原発性下肢深部静脈弁閉鎖不全の病因
（1）病気の原因
PDVIの病因は現在一般に受け入れられており、2つの大学、すなわち静脈弁理論と壁理論が別々に、または組み合わせて存在できます。
バルブ理論
（1）先天性静脈弁形成異常または欠損：1962年、リンドバルらは、最初に、深部静脈不全の患者の一部に同様の臨床症状と特定の家族の遺伝歴があり、順行性および逆行性の下肢静脈の患者があることを発見しました血管造影検査中、深部静脈の壁は滑らかであり、弁と副鼻腔が欠如していることがわかります。バルサルバ試験を実施すると、下肢の静脈血流が明らかで、病気にかかるリスクは50％にもなります。研究により、先天性静脈弁形成異常または欠損は常染色体優性疾患であることが示されていますが、疾患の発生率は低く、1〜5％にすぎず、PDVI症例の大部分を完全に説明することはできません。
（2）弁の変性と化学：一部の学者は、年齢の増加に伴い、静脈弁が組織変性を起こし、その数が減少すると考えていますが、さらなる研究が必要な強力な証拠はまだありません。
（3）弁損傷理論：原発性深部静脈不全は、重度の肉体労働および長期にわたる、深部静脈弁で発生し、血液カラムの重力下で長期間、ストレスを受け、その自由端が緩みます脱出、弁が組み合わされると漏斗のような隙間ができ、血流の逆流を遮断する効果がなくなります。逆流した血流が弁なしまたは寛容性の悪い共通静脈を通過すると、圧力が増加した血液柱が隠れた部分に作用します静脈の弁、表在性大腿静脈および深部大腿静脈は、前者が最も高い位置にあり、表面が表在性であり、筋肉の保護が欠如しているため、最初に影響を受ける可能性が最も高く、一方、表在性大腿静脈は、血液柱の最大重力を支える静脈の直接の連続であり、同時に破壊されました。その結果、ふくらはぎの深部静脈と静脈の静脈が徐々に損傷しました。したがって、この「ドミノ」効果の影響で、下肢の深部と浅部の静脈が破壊されました。VanBemmlen et al。は動物実験で確認しました。圧力が上昇した静脈血柱は、遠位静脈弁を破壊する可能性があります。
2.壁理論1989年、Clarkらは、正常グループと疾患グループの下肢静脈壁の弾性係数k値を研究し、正常グループのk値が病変グループのk値よりも著しく高いことを発見し、病変の静脈壁が弾性的であることを示しました。減少すると、強度が低下し、そのような静脈壁が長時間にわたって血液柱の重力の下で拡張し、弁輪の直径が大きくなり、相対的な弁不全が発生します。時間が長すぎると、弁が使用されなくなるか、消滅することさえあります。 、血液逆流を防止する役割を完全に失い、国内の張白源および順行性静脈造影法での下肢静脈瘤の他の144例は、静脈内腔が著しく厚くなり、左右対称の膨らみに対する副鼻腔の正常な形状が消失したことを示した、弁洞の横径と遠位静脈の横径の通常の比率は失われ、弁は比較的不完全に閉じられます。疲労試験では、造影剤が逆行的に漏れ、明らかな過度の長さまたは弛緩は見つかりませんでした。組織学的観察により、弁は異常ではなかったが、静脈瘤壁の線維組織は著しく増加し、筋肉束、コラーゲン線維、および弾性線維の正常な配置を破壊した。 形態学的異常が発生し、静脈壁の弾力性と筋肉収縮を低下させる可能性があります。さらに、Peagean、Bemmelen et al。は、壁理論の強力な証拠も提供し、静脈壁強度が低下し、静脈内腔が拡張します。 PDVIの重要な理由です。
（2）病因
深部静脈弁が不十分な場合、血液逆流を引き起こし、静脈性高血圧を引き起こす可能性があり、閉じた弁の弁表面が腸骨静脈の上にある場合、血行動態の変化はgas腹筋の筋肉ポンプによって補うことができます。明らかな症状は、病変が腸骨静脈の平面を通過するとき、遠心分離の長距離のために血圧が著しく上昇します。同時に、gas腹筋の収縮は血液の戻りを促進するだけでなく、血液の逆流を強化し、それによって深部静脈の破壊と静脈弁の貫通を促進します。明らかな症状を引き起こします。
防止
プライマリ下肢深部静脈不全予防
長期の立ち仕事、重い肉体労働、妊娠、慢性咳、習慣的な便秘、その他のインセンティブを避けます。
合併症
原発性下肢深部静脈不全合併症 合併症、血栓性表在性静脈炎、蜂巣炎、湿疹
1.血栓性表在性静脈炎：静脈瘤の血流が遅く、血栓症を引き起こしやすい。感染性静脈炎と静脈瘤を伴う場合、抗生物質と局所熱で治療できます。炎症が治まった後、局所硬化がしばしば残ります。症状が治まった後の皮膚癒着は、静脈瘤で治療する必要があります。
2.潰瘍形成：上部の足のトレーニング領域は、肺から遠く離れており、高圧にさらされており、一定の交通静脈を持っています。弁機能が破壊されると、うっ血が悪化し、皮膚が変性変化し、二次細胞が簡単に交換されます。ウールの炎症、多くの場合、皮膚のかゆみおよび湿疹潰瘍は、感染が主な合併症である長期にわたる潰瘍によって引き起こされます。
症状
原発性下肢深部静脈弁不全症の症状一般的な 症状掻pr性湿疹皮下組織硬化静脈瘤静脈血栓症
単純な表在静脈瘤に似た症状と徴候が現れますが、大きな伏在静脈はより顕著で重度です。
1.表在静脈瘤：これは最も初期の病理学的変化です。伏在静脈および/または小伏在静脈の解剖学的分布に沿った表在静脈は、しばしば拡張および伸長され、脳卒中はゆがみ、それらの一部は球形に拡張します。静脈瘤は、血流が遅いため感染症と合併し、血栓性表在性静脈炎を引き起こします。
2.腫れ、痛みを伴う：これは、深部静脈不全、静脈性高血圧、下肢の明らかな衰弱、痛み、不快感または痛み、時々ふくらはぎの筋肉のケルプ、ふくらはぎの均一な腫れ、characteristicの特徴的な症状です。指圧浮腫、午後の症状、歩行時の悪化、朝、休息、影響を受けた手足を上げることができ、夏の暑い季節の症状がより頻繁に起こります。
3.皮膚栄養の変化：皮膚栄養の変化には、皮膚萎縮、スケーリング、かゆみ、色素沈着過剰、皮膚および皮下組織の硬化、湿疹および潰瘍が含まれ、足首の静脈不全と組み合わせると、これらの変化を加速することができます高度に拡張した表在静脈は、軽度の外傷または自己穿孔および血液の影響を受けやすく、単独で止めることは困難です。
原発性深部静脈不全の臨床症状は典型的ではなく、診断は下肢の血行動態変化の重症度と病変の範囲に基づいている必要があります。
下肢の静脈病変は、血液逆流と逆流障害の2つのカテゴリに分類されます。前者は、原発性深部静脈不全と単純伏在静脈瘤に最もよく見られ、その後、弁のない先天性下肢深部静脈と、四肢下肢が続きます。深部静脈血栓症の後遺症は完全に再開通され、後者は主に下肢の様々なタイプの深部静脈血栓症の後遺症であり、その後に深部静脈欠損症、KTS、腸骨圧迫症候群などの先天性深部静脈病変が続く静脈静脈閉塞症候群など、これらの病変の原因は異なりますが、その病態生理学的変化は異なる程度の静脈鬱血と高圧として現れます。したがって、臨床症状の重症度は異なりますが、症状と兆候は基本的に類似しています検査の目的は、最初に逆流性病変または逆流性閉塞性病変を区別し、次に原因を特定して診断を決定し、適切な治療法を選択するための信頼できる基礎を提供することです。
調べる
原発性下肢深部静脈不全検査
1.ドップラー血流イメージング検査
Nicalaidesらは、8MHzの連続波形血流ドップラープローブを使用して、伏在静脈と伏在静脈の伏在静脈を検査しましたが、機能が不完全な弁を正確に見つけて、簡単で信頼性の高い検査と見なすことができます。方法。
2.血管超音波検査
これは非侵襲性の静脈システムイメージング法です。静脈瘤は、皮膚の下の複数の嚢下領域によって特徴付けられます。ダクト内の血液エコーは非常に低く、音響透過性領域を示します。近位または遠位端を圧迫すると圧迫されます。バルサルバ呼吸法は、各バルブの血行動態機能を検出するために使用できます。圧力が突然解放されたときに静脈径を測定すると、逆流の重症度を理解するのに役立ちます。超音波検査とドップラー検査の組み合わせにより、診断の精度が大幅に向上します。
3.プレチスモグラフィ
静脈血量の変化は、下肢の静脈量減少と静脈補充時間（VRT）を記録することによって記録されました。VRT値は、静脈弁機能と動脈血流の影響を受けました。静脈弁機能は正常で、毛細血管の充填は遅く、逆流があった場合充填が速くなり、VRT値が短くなるため、下肢の静脈弁不全を早期に診断でき、深部および浅部静脈の機能障害、交通弁膜弁および逆流のレベルを特定でき、静脈疾患の重症度を判断できます。定性的および相対的な位置の診断が可能です。機能、特定の指標はVRT <20sであり、弁閉鎖不全の存在を示唆します。この検査は、静脈血栓症および弁閉鎖不全の特定にも役立ちます（閉塞性、平坦な曲線、VRT値は大幅に短縮されますが、逆流性疾患はVRT値の短縮）。
4.静脈内圧測定
スクリーニング検査として、逆止静脈のうっ血を反映して、弁の機能を間接的に理解することができます.Sun Jianmin et al。は、立っている足の表面の静脈圧を測定し、運動後のPDVI患者の圧力低下は有意ではなく、活動が停止した後の回復時間は短縮されることを発見しました。上記のすべては、影響を受けた手足が混雑の状態にあることを示しています。
5.静脈血管造影
これは、PDVIを診断するための最も信頼できる検査方法であり、血行動態の変化の重症度と弁損傷の程度を完全に理解できるため、効果的な治療は、静脈順行性血管造影と逆行性血管造影の2つのタイプに分類できます。
（1）順行性血管造影：閉塞性静脈疾患の検査、足の背静脈からの造影剤の注入に主に使用され、PDVI患者を見つけることができ、下肢の深部静脈が厚くなり、全体のプロセスが滑らかになり、壁が滑らかで無傷で、表在静脈系も拡張します。深部静脈で造影剤が逆流すると、造影剤は浅静脈への支流を介して浅静脈に移行します。バルサルバ法を使用すると、弁の位置が外部の膨らみの形状を失い、造影剤が遮断されず、反対側に造影剤がありません。希釈され、閉塞の程度が減少します。
（2）逆行性血管造影：弁機能障害および血液逆流をチェックする一般的な方法contrast径部の大腿静脈への造影剤の直接注入Kistner基準によると、弁機能は次のように等級分けされます。
レベル0：静かに呼吸するとき、弁を通して遠位に造影剤が漏れません。
グレードI：表在性大腿静脈の最も高い対の弁から少量の造影剤のみが漏れますが、大腿部の近位部を超えません。
グレードII：穏やかな造影剤は、弁を通ってa窩に戻ります。
グレードIII：大量の造影剤が弁を通ってふくらはぎに戻ります。
グレードIV：造影剤は足首に戻されます。
グレード0、深部静脈弁は正常に閉じられます;グレードI〜IIは、静脈弁閉鎖機能を判断するために臨床症状と組み合わせる必要があります;グレードIII〜IVは、深部静脈弁不全を診断できます。
5.静脈静脈カテーテル血管造影
（下肢の深部静脈弁機能の機能的検出）1980年代半ば、上海第二医科大学に所属する第9人民病院の血管手術は臨床観察に合格し、一部の患者は明白で深刻な臨床症状を呈していることがわかりました。血管造影は下肢の原発性深部静脈不全と診断されたが、逆行性血管造影はグレードOであり、大腿静脈の最初の弁ペアで造影剤がブロックされたため、腸骨静脈カテーテル検査が検出ユニットの位置を特定するために開始された。腸骨静脈の各弁の機能において、腸骨静脈は、上腕二頭筋、半腱様筋、gas腹筋、および外側頭からなる菱形の脇の下の中心にあります。背面には筋膜とa窩脂肪があります。パッドは筋膜の浅大腿静脈の近位にあります;遠位端は前部と腸骨の静脈に分けられ、腸骨静脈はradial窩の正中線に平行なradial骨動脈と横隔神経に挟まれています。傾向は、radial骨動脈が腸骨静脈の腹内側側面に位置し、横隔神経が腸骨静脈の背外側に位置することです。腸骨静脈は一般に、radial骨動脈の解剖学的突起に従って位置します。radial骨動脈の近位端は肩甲骨結節に位置します。 7.6cmより上、脇の下の正中線の内側1cm;遠位端は上腕骨頭の平面より2.5cm下、正中線の外側1cm、腸骨静脈と腸骨静脈のため、上記の2点間の線はradial骨動脈の表面投射です動脈は付随しているので、線の約0.5cm外側の平行線は腸骨静脈の表面投影です。より簡単な方法は、脇の下の中線をわずかに反時計回りに動かしてそれを作ることです下端は元の位置から約1 cm離れています。この線は乱流と静脈を分離する中央の線です。線の内側はradial骨動脈で0.5 cm、線の外側は腸骨静脈の突出で0.5 cmです。
血管造影中、患者はうつ伏せになっており、枕または柔らかいパッドを首と胸に置き、横になっているときの胸のうねりなどの不快感を軽減します。穿刺点は、脇の下線の中央線と脇の下の皮膚の横方向のしわの交差点から0.5〜1 cmです。またはa窩皮膚の外側のしわに、動脈の拍動の外側に針を0.5〜1 cm挿入します。具体的な方法は、最初に皮膚の穿刺部位にメチレンブルーで印を付け、手術前のルーチンに従って尖ったメスを使用します。セルディンガーの穿刺針は、穿刺点の皮膚に刺さり、四肢に対して45°で、近位に貫通します。筋膜筋膜を通過するときは、明確な貫通感覚があり、針の先端が上腕動脈の表面に触れると、深く深く入ります。穿刺針をリラックスして、動脈の拍動で針本体が上下に脈動するのを確認します。このとき、針の先端を外側にわずかに動かしてから針を挿入する必要があります。感覚が腸骨静脈を貫通したら、針を停止して針を抜く必要があります。コアの後、暗赤色の静脈血流があります。血液が流れ出ない場合は、静脈が貫通していないことを意味し、針をわずかに引き抜いてから、針を示す血管の赤い血液など、さまざまな方向に刺すことができます間違えた この時点で、穿刺針を体から引き出し、10分間部分的に圧縮してから再度刺します。穿刺針が腸骨静脈に入ると、静脈カテーテルがガイドワイヤを介して腸骨-大腿静脈に挿入され、患者は60°に配置されます高位と低位、10〜15 mlの造影剤を1回注入し、下静脈と腸骨静脈が遮られていないかどうかを観察します。その後、静脈カテーテルをゆっくり引き抜き、少量の造影剤を注入し続けてバルブペアを表示します（バルブソケットにより）造影剤の沈着があり、これにより弁が発達する可能性があります）、一対の弁が見つかるたびに、弁の機能が検出され、血液の逆流があるかどうか、静脈カテーテルの先端が弁の下0.5cmに置かれ、造影剤が約5ml注入されます。造影剤が弁の近位側に完全に戻ると、患者はすぐに息を止めます。弁が良好に機能している場合、局所部分は竹のような膨らみです。造影剤は弁によってブロックされ、遠位側に流れません。 、造影剤は逆流するように見えることがあります。したがって、近位側から遠位側、つまり腸骨静脈から腸骨静脈に向かって、バルブの各ペアの機能が1つずつ検出され、X線画像が個別に撮影されるか、検査のプロセス全体が記録されます。 。
下肢の深部静脈血管造影では腸骨静脈が明確に示されないことがよくあります。逆行血管造影では、表在性大腿静脈の最初の弁が機能している場合、遠位の弁ごとの機能をさらに調べることはできず、腸骨静脈カテーテル法は解決されます。これらの欠点と欠陥は逆行性血管造影に完全に取って代わることができます。さらに、下肢の深部静脈、特に大腿骨大腿骨と大腿静脈の静脈血栓症の狭窄のある静脈については、腸骨静脈が関与していないか再開通されている限り、行うことができます。静脈カニューレ挿入では、血管カテーテルを病変の遠位端の近くに配置して血管造影を実行します。
臨床慣行によると、逆流範囲のKistnerの5レベルの分類は臨床診療で重要ですが、弁機能が検出されると、弁漏れを通過する造影剤の量は、弁損傷と逆流疾患の重症度をより示します。したがって、逆流の程度は、軽度、中程度、および重度に分けられます。患者が5秒以上息を止め続ける場合、線状の漏れの形で少量の造影剤があり、これは穏やかな逆流です.3秒間保持した後、造影剤は弁の反対側にあります。逆流、および弁の遠位静脈セグメントのより速い充填は、中程度の逆流です。わずかな息止めまたは息止めなし、造影剤は直接逆流し、弁は近く、遠位静脈セグメントの造影剤はほぼまたはまったく同じ濃度を示します重度の逆流であり、逆流の範囲はKistner IIIおよびIVに属し、深部静脈弁再建の適応であり、軽度、中程度の逆流および重度の逆流は、深部静脈弁再建のさまざまな手順で信頼できる。によると。
6.多彩な表在静脈造影
患者は直立しているため、静脈瘤の表在静脈が満たされます。解剖学で示されている交通静脈の存在など、検査が必要な部位、または静脈瘤が特に明らかな場合、静脈瘤の表在静脈を7ゲージ針で直接刺します。患者はX線上に平らに置かれます。ベッド、頭の高低15°〜30°を確認し、が止血帯を結び付けず、造影剤を注入し続け、テレビ画面を介して造影剤と血液のコントラストを追跡し、いつでも横になりやすいなど、患者の位置を変更しますなど、または検査テーブルを水平位置または低位置に変更します。疑わしい機能を備えた交通静脈が見つかった場合、止血帯を近位側に追加して、表在静脈または交通静脈を明確に示すことができます;また、血管造影のためにさまざまな部分の表在静脈を穿刺し、X線フィルムを撮る必要があります。静脈瘤表在静脈造影は、足の交通静脈、特に潰瘍周辺の拡大、交通静脈のゆがみ、肥厚を明確に示すことができます、膝と太ももの病変を示す交通静脈は、手術を導くための基礎として役立ちます。
診断
原発性深部静脈弁不全の診断と診断
診断基準
1.それらのほとんどは、長期的な立位と強い肉体労働であるか、伏在静脈剥離の症状が改善されていないか、短期的な再発です。
2.患肢が腫れ、長時間立っていると腫れや激しい痛みがあります。 下肢の単純な静脈瘤の症状と徴候。
3.静脈内圧測定、指向性ドップラー超音波検査は診断に役立ちます。
4.静脈血管造影。
鑑別診断
1.深部静脈血栓症症候群：手術、外傷または妊娠後の長期安静、血栓症の既往、早期血栓性閉塞病変、早期血栓再疎通、静脈弁破壊、および患者は、gas腹筋と三角筋の圧痛を伴う広範囲の下肢の均一な腫れを呈します。重症の場合、動脈系が関与する可能性があります。背部動脈と後部脛骨動脈が弱まり、大腿部のあざが消えます。病気の後期の段階でPDVIを特定することが困難な場合があり、静脈造影法が診断の決定に役立ちます。
2.単純な下肢表在静脈瘤：臨床症状は軽度であり、下肢と疲労の重い感覚が特徴です。表在静脈系はゆがんで拡張します。疾患の後期では、交通弁弁が損傷すると、皮膚などのフットブーツ領域に栄養の変化があります。落屑、色素沈着、湿疹および潰瘍の形成、一般に重度の腫脹および重度の腫脹痛はなく、静脈造影は深部静脈系が完全に正常であることがわかります。
3.Klippel-Trénaunay症候群：先天性の静脈奇形であり、臨床診療ではまれです。患者には典型的なトライアド障害があります。手足、表在静脈瘤、皮膚のけいれんは一般に特定が困難です。
4.肢リンパ浮腫：リンパ管の損傷またはリンパ管のその他の原因、リンパ節の欠陥、およびリンパの停留によって引き起こされます。病変の初期段階では、膝関節の下のくぼみにあり、皮膚はより粗く、厚く、硬くなります。腫瘤であり、丹毒感染に関連しやすいため、リンパ管造影法は鑑別診断に役立ちます。
