子宮頸部上皮内腫瘍
はじめに
子宮頸部上皮内腫瘍の概要 子宮頸部上皮内腫瘍（CIN）は、子宮頸部浸潤癌に密接に関連する前癌病変の総称です。 子宮頸部異形成と子宮頸部上皮内がんを含み、子宮頸がんの継続的な発達過程、すなわち子宮頸部非定型過形成からの一連の病理学的変化（軽度→中度→重度）→上皮内がん→早期浸潤がん→浸潤がん変更。 基礎知識 病気の割合：0.03％ 感受性のある人：成人女性に良い 感染モード：非感染性 合併症：子宮頸部浸潤がん
病原体
子宮頸部上皮内腫瘍
（1）病気の原因
ヒトパピローマウイルス感染
近年、ヒトパピローマウイルス（HPV）感染と下部生殖器管との関係に関する研究が深まるにつれて、HPV感染は子宮頸部の前癌病変の発生と関連付けられています。HPV感染は、性感染症の特殊なタイプです。分子生物学および疫学研究により、ヒトパピローマウイルスは発がん性があることが示されています。HPVは、その発がん性に応じてさまざまなタイプに分類できます：HPV16、18、45、56高リスクタイプ、HPV31、33、35、およびその他の11種類は中リスクタイプ、HPV6、11、26、および他の8種類は低リスクタイプ、CINIおよび無症状HPV感染はHPV6、11タイプ、CINIII 80％はHPV16タイプの感染です。
子宮頸部の重度の異形成細胞内染色体は、HPV遺伝子の組み込みに関連していることが多く、それによりE1、E2遺伝子を誘発し、子宮頸部上皮でウイルス遺伝子の発現を引き起こし、その後、E6、E7遺伝子は細胞の成長を妨げる合成多機能タンパク質をコードします。高リスクHPV E6タンパク質は、腫瘍抑制遺伝子p53に結合し、p53の分解を引き起こす可能性がありますE7遺伝子産物は、核リンタンパク質および腫瘍抑制遺伝子網膜芽細胞腫です。遺伝子（PRb）産物の結合は、その機能的不活性化をもたらし、それにより細胞成長の阻害におけるその役割に影響を与えます。
2.その他の要因
（1）喫煙：喫煙は、子宮頸部上皮内腫瘍の発生と一定の関係があり、肺癌に類似した分解性ニコチンおよび子宮頸部刺激物質は、子宮頸部上皮内腫瘍の発生に重要な役割を果たします。
（2）微生物感染症：Ne菌、単純ヘルペスウイルス（HSV）、トリコモナス症感染症はHPVに対する感受性を高める可能性があるため、子宮頸部上皮内腫瘍の発生に関連します。
（3）内因性および外因性免疫不全：免疫不全ウイルスの感染は、ホジキン病、白血病、コラーゲン血管疾患、HPV感染症などのCINの発生率を高める可能性があります。
（2）病因
子宮頸部異形成
扁平上皮異形成細胞には異型能力と分化能力の両方があります。顕微鏡下での特徴は、1細胞核の拡大、深い染色、異なるサイズと形状、2クロマチンの増加、粗い、3核質比の増加、4有糸分裂の増加; 5細胞極性障害が消失し、細胞異常および上皮病変の程度に応じて、子宮頸部非定型過形成は、軽度、中度、および重度の3つ（または3つ）に分けられます。
（1）軽度の異形成（またはグレードI）：細胞は異型であり、異常に増殖している細胞は上皮層の下3分の1に限定され、表面細胞は正常です。
（2）中等度の異形成（またはグレードII）：細胞は不均一であり、異常に増殖している細胞は上皮層の下部2/3に限定され、表面層は関与しません。
（3）重度の異形成（またはグレードIII）：細胞異型は重大であり、異常に増殖している細胞は上皮の2/3以上を占めるか、完全な層に達します。
2.子宮頸部性器war贅：組織学的に3つのカテゴリーに分けられます：1顕微鏡下での外因性の顕微鏡的成長; 2内因性の上皮から間質性の成長; 3フラット、最も一般的な、上記2タイプの特性の欠如、ただし、セルには異常な変化があり、CINと間違われやすい。
Meiselsらが最初に説明した主な顕微鏡的特徴は次のとおりです。
（1）ノックアウト細胞は上皮の上皮に現れ、細胞は拡大し、核は異型であり、核周囲の細胞質には二核または多核の不規則な不透明性があり、末梢には高密度の細胞質がある。
（2）脊椎細胞の増殖。
（3）表面層は角質化が過剰または不完全に角質化されている場合があります。
（4）間質性乳頭状過形成は表面に突き出ており、くり抜かれた細胞はHPVIの最も典型的な発現です.1981年に、著者は、くり抜かれた細胞が湿ったputと異形成の主要な識別ポイントであると指摘し、くり抜かれた細胞を詳細に説明しています。組織学的パフォーマンス。
3.上皮内子宮頸がん
（1）子宮頸部扁平上皮がんの基本的特徴：がん細胞は上皮に限定され、基底膜は無傷で、間質浸潤はありません。病理学的特徴は、1細胞が無秩序で無極性であり、2細胞核が大きく、核質の割合が増加していることです。 3核異型は大きく、染色の深さは異なります; 4つの異常な有糸分裂像がより一般的で、上皮のすべての層で見られます。
（2）発生部位に応じて、3つの異なる細胞型が形成されます：1つの大細胞角化型、2つの大細胞非角化型、3つの小細胞型、腺を伴う上皮内がんは非常に一般的であり、基底膜は無傷のままです間質浸潤の特徴は、腺が関与する上皮内がんであり、子宮頸管粘膜の腺頸部を含む基底部にまで及ぶ扁平上皮細胞の異形成を指し、腫瘍境界は明確であり、周囲の間質には炎症反応はありません。影響を受けた腺が明らかに拡大、変形、または相互に融合している場合、細胞の分化が不十分なときに細胞が浸潤する可能性があります。顕微鏡浸潤により注意を払って特定する必要があります。
（3）フリーデルとマッケイが記述したin situの腺癌の病理学的特徴は次のとおりです。
1は、しばしば下頸部の移行帯の近くで発生します。
2は、子宮頸管粘膜ポリープに限定することもできます。
3は、腺構造のグループまたは単一の腺を含み、芽の形で間質に成長し、腺をふるいの形に変化させます。上皮細胞で構成される乳首は、腺に侵入したり、首管の表面から突き出たりすることもありますしかし、それは浸潤ではありません。
4上皮内腺がんは、偽層状円柱上皮で構成されています（Shu Yijing et al。、1995）。
4. CIN評価
（1）CINは、細胞タイプの程度に応じて3つのレベルに分けられます。
1CINIグレード：非常に軽度および軽度の異形成に相当します。
2CINIIレベル：中等度の異形成に相当。
3CINIII：重度の異形成および上皮内癌と同等。
（2）最近、一部の著者は、CIN細胞の成熟度に応じて3つのサブタイプに分割することを提案しています：1つのケラチン化、2つの非ケラチン化、3つの小細胞型。これは、より完全な組織病理学を提供すると考えられています。細胞病理学に関連し、子宮頸癌の発癌の病因に関連する形態学的基礎（表1）。
CINI：上皮の成熟、核の異常の減少、有糸分裂の減少、図1を参照してください。未分化細胞は深部上皮（1/3未満）に限定され、有糸分裂は見られますが、HPV感染の病理学的変化は上皮の全層で観察できます。 。
CINII：非定型過形成の細胞変化は主に上皮下の1/2または1/3であり、核の異常はCINIよりも明白です図2は、上皮の下1/2の有糸分裂像を示しています。
CINIII：上皮の分化と層化は存在しないか、上皮表面の1/4にしか存在せず、多くの有糸分裂像があります（図3、4）。核異常は上皮叢全体に見られ、多くの有糸分裂像は異常です。
細胞学者、病理学者、および膣鏡検査学者間のコミュニケーションは、特に軽度のCINを特定するために、3レベルのCINの報告レベルを向上させることができます。
防止
子宮頸部上皮内腫瘍の予防
一部の学者は、低HPV感染によって引き起こされるコルポスコピーで見られる軽度の病変は悪性転換の可能性が低いため、特別な治療や追跡観察は必要ないと考えています。また、CINIの一部が高リスク型であるため治療を行うべきだと考える人もいます。 HPV感染には双子の傾向があります。
合併症
子宮頸部上皮内腫瘍 子宮頸部浸潤がん
上皮内がんの非定型過形成は、しばしば浸潤がんと共存します。
症状
子宮頸部上皮内腫瘍の症状よくある 症状膣分泌物子宮頸部肥大子宮頸部びらんポリープ髄様がん性化膿性膣分泌物
CINには一般に明らかな症状や徴候はなく、一部には白帯下の増加、血液による膣分泌物、接触出血および子宮頸部肥大、うっ血、びらん、ポリープおよびその他の慢性子宮頸炎があり、正常な子宮頸部もかなりの割合（10％から50％）を占めますしたがって、視覚的観察ではCINを診断することは不可能です。ほとんどの文献では、in situのがん患者の約半数に臨床症状はないと報告しています。出血、無症候性の残りの部分、Li Nan et al（2001）150例のCINの統計、白帯下が増加し、接触出血がそれぞれ26.0％と20.7％を占め、無症候性が38.0％を占めました。
調べる
子宮頸部上皮内腫瘍の検査
細胞診
1941年にパパニコローとトラウトに膣剥離細胞診が設立されて以来、長期臨床診療はこの方法が簡単で、経済的で反復的であり、定期的な婦人科検査と子宮頸がんスクリーニングの重要な部分となっていることを証明しました。臨床の観点から選択した最初のスクリーニングツールは、次の点に注意する必要があります。
（1）正しい診断率：細胞学的陽性診断率は95.4％ですが、異なる著者によって報告された精度率は非常に異なり（67％〜92.6％）、特定の偽陰性と偽陽性があり、CINが検出されます。偽陰性の範囲は10％から35％であり、50％にもなります（Coppleson、1992）。細胞診断の精度は、主に次の要因に依存します。
1抽出部位：子宮頸部の外側の頭皮の接合部で日常的に行われる塗抹標本の品質に影響を与える鍵ですが、子宮頸がんの特定の割合は子宮頸管、特に腺がんおよび閉経前、閉経後または子宮頸部の一部に由来するため治療後、スケールカラムの接合部が上に移動するため、子宮頸管の材料に注意を払う必要があります。現在、二重塗抹法（すなわち、子宮頸部と頸部の同時塗抹）と反復塗抹が塗抹の質と陽性率を改善するために使用されています。一部の学者は、子宮頸部の「ダブルテイク」と小さな足のランダムな使用を報告しました。2つの比較は、異常な細胞検出率がそれぞれ85.7％と42.8％と著しく異なることを示しました。二重塗抹標本の利点は、子宮頸部が萎縮している場合にネックチューブを入手するのが難しいことです。上海には小さなスキージがあり、高齢患者に適していると考えられています。一部の研究では、従来の塗抹標本の細胞の80％以上が機械で採取されていることがわかりました。廃棄され、目に見える細胞診ツールを改善する必要があります。
2品質管理の強化、生産、染色技術、診断レベルの改善：スミアの質が悪いと診断の正確さに影響し、40％を占めます塗抹標本の品質を改善し、読みやすく、観察しやすい。
（2）統一された診断基準、新しい報告方法（TBS）の適用：長い間、伝統的なPapの5レベルの分類方法のほとんどは国内外で採用されてきました。細胞病理学の進歩に伴い、膣の細胞診の範囲が徐々に広がりつつあります。分類法は、疾患の診断と臨床的要件に適応することができませんでした。1988年に、WHOは記述的報告とCINと一致する報告システムを提案しました。同じ年に、米国国立癌研究所はベセスダシステムTBS報告方法を提案しました。システム。
（3）子宮頸部war贅の診断：1970年代後半に徐々に認識されたMeisels（1981）は、非定型の湿性wet贅は前癌病変であり、湿性war贅を検出するための細胞診の陽性率は低いことを提案しました。国勢調査における湿性war贅の検出率は3％です。 4％、Meisels（1992）は、湿ったが国勢調査で3.23％を占め、非定型の湿った0.5が0.57％を占め、湿ったputの細胞学的形態がCINに類似しており、そのキャビテーション細胞が癌細胞と容易に誤認され、非定型性器いぼがしばしば侵襲性の角と誤診されることを報告しました。化学療法に注意を払う必要があります、認識に注意、湿ったいぼの細胞学的特徴は次のとおりです。
1核ウィークホールセルまたは中空セル。
2ケラチン化細胞。
3湿った最下層セル。
（4）子宮頸部腺がんの細胞学的診断に注意を払う：ほとんどの人は、子宮頸部腺がんは早期に発見するのは容易ではないと考えており、早期診断は、CIN後の組織学的検査を予測する細胞診によってほとんど発見されています。約48％の近年の細胞診の陽性的中率は71％から79％である（Laverty、1988）。従来の外部子宮頸部および子宮頸部塗抹標本の擦過は、腺癌の検出率を高める可能性がある。
2.酢酸を肉眼に適用します（VIA）
VIAは、子宮頸部の表面に3％から5％の酢酸溶液を直接塗布した後の、子宮頸部上皮の酢酸への反応の程度を指します。酢の白い上皮の厚さ、境界の輪郭、消失速度、20世紀90年齢が発展途上国および経済的に後退している地域で子宮頸がんスクリーニングに使用された後、Belinson et al（2001）は、子宮頸がんスクリーニングにおけるVIAの感度および特異性がそれぞれ70.9％および74.3％であると報告しました。経済的に効果的。
3.ヨウ素溶液試験
シラーテストとしても知られる、ヨウ素溶液を子宮頸部に塗布して染色部位を観察します。正常な子宮頸部扁平上皮にはグリコーゲンが含まれています。グリコーゲンとヨウ素を混合して、濃い赤褐色または暗褐色を生成します。子宮頸部前がん病変および子宮頸がんの扁平上皮は、グリコーゲンまたはグリコーゲンを含まず、ヨウ素塗布後に染色されません。これは、異常な上皮の位置を特定し、組織検査の部位を決定するために危険な病変を特定するのに役立ちます
子宮頸部の異常部分が特定された後、末梢および遠位の境界を特定する必要があります。上記のソリューションを適用することにより、病変の下部極は通常コルポスコピー下で認識できますが、病変は膣ドームにまで及ぶことがあります。病変の上端はコルポスコピーで観察できます。スケールカラムジャンクション。
4.コルポスコピーおよびコルポスコピーガイド付き生検
（1）コルポスコピー：コルポスコピーは、子宮頸部の病変の有無を診断するための簡単で効果的な方法で、肉眼では見えない異常な上皮や異常な毛細血管は、コルポスコピーではっきりと見ることができます。基礎となる上皮の特徴は次のとおりです。
1細胞および核密度が増加します。
2つの扁平上皮の輪郭は不規則であり、特別な血管の変化を伴い、点状またはモザイクとして現れます。前者は上皮の毛細血管の歪みまたは曲がりによるものであり、後者は血管によるものです拡大し、ハニカム形状に配置され、内側の上皮島が分離されています。
3白い上皮はCINの最初の特徴であり、上皮表面に角質化タンパク質の厚い層があります。
コルポスコピーは病変を見つけるのにさらに役立ち、子宮頸部の正しい生検を導くことができますが、上皮内癌と異形成を区別することはできません。コルポスコピーの結果の正確さは、移行ゾーンが完全に観察されているかどうかに関連しています。
（2）コルポスコピー誘導子宮頸部生検：子宮頸部生検はCINを診断するための最も信頼できる方法です。コルポスコピー下の疑わしい部位の多点生検はCINを診断する最良の方法です。扁平上皮と十分な量の間質組織を含む深さは、周囲の組織によって最もよく達成されます。
2.子宮頸部生検および頸部チューブの擦過
CINおよび子宮頸がんの診断は、子宮頸部の生体組織の病理学的検査に基づいている必要があります。
子宮頸部生検中に次の点に注意してください。
1ヨウ素染色、VIAまたはコルポスコピー下で多点生検を実施し、それぞれ疾患検査を行うことをお勧めします。
2材料には、病変とその周辺組織が含まれます。
3頸部上皮と十分な間質組織を噛む。
4臨床的または細胞学的に疑わしい場合は、生検を繰り返すか、生検を行う必要があります。
頸管スクレーピング（ECC）：病理学的検査のために頸部チューブの子宮内膜組織を掻き取ります。これは、頸部チューブに病変があるかどうか、CINまたは癌が頸部チューブに影響を及ぼすかどうかを判断するのに役立ちます。スクレイピングの表示は次のとおりです。
1閉経前後の細胞学的異常または臨床的に疑わしい女性、特に腺癌が疑われる場合;
頸部に関わる2つの膣鏡検査病変;
3細胞診は、陽性または疑いのある複数回、陰性または不満足な膣鏡検査、または膣鏡検査下で陰性の生検でした。
5.頸部円錐切除
これは、子宮頸がんの伝統的で信頼性の高い診断方法です。コルポスコピーの広範な開発により、診断コーン率が大幅に低下しました。1990年代に、海外のいくつかのグループがCINおよび浸潤がんの診断におけるコルポスコピー生検とコーン生検の比較を報告しました。効果は非常に匹敵し（Coppleson、1992）、コーンカットの診断指標は次のとおりです。
（1）細胞診は複数回陽性であり、コルポスコピーは正常であった、または変換領域またはコルポスコピー生検およびECC陰性は観察されなかった。
（2）細胞診レポートは、コルポスコピー生検または首管擦過の結果と一致しませんでした。
（3）早期浸潤が疑われるVIAまたはコルポスコピー生検。
（4）高悪性度のCIN病変が頸部に拡がっています。
（5）浸潤癌の疑いに対する腺癌の疑い、臨床またはコルポスコピーは手術の禁忌です。
6.頸部リング電気切開（LEEP）および大輪頸部変形（LLETZ）は、1990年代からCINの診断と治療に広く使用されているため、診断と治療の二重の役割も持っています。
診断
子宮頸部上皮内腫瘍の診断と診断
CINは典型的な臨床症状を欠くことが多いため、臨床検査に従ってCINを診断することは困難です。現在、複数の補助診断法を組み合わせて使用する傾向がありますが、最終診断は病理検査、子宮頸部細胞診塗抹標本+子宮頸部多点生検（ヨウ素染色）に依存します、VIAまたはコルポスコピーの目視観察）+ネックチューブスクレイピングは、CINおよび早期子宮頸癌で一般的に使用される包括的な早期診断法になり、近年、早期診断技術が大きく進歩しています。
子宮頸部上皮内腫瘍は、正常な化生および無症状の湿気と区別する必要があります。
CINは、顕微鏡下でPap細胞診塗抹標本染色によって識別できます。個々の細胞の変化は、CIN診断およびグレーディングのために細胞診で観察できます。 CINは、多くの場合、核と細胞質の変化に基づいて判断するのが困難です（図5）。
すべての異形成核はサイズが大きくなり、形態学的に多様であることが認識されています。核小体の大部分は低CINであり、基底核および基底核の異常は高CINです。細胞質と核の大きさの関係（核髄比）は、CINレベルを評価するための最も重要な基準の1つであり、核質の割合が増加します。 CINレベルが高いほど、経験豊富な細胞学者が特定する必要がある診断論争のある細胞を含む、同じ細胞診塗抹標本内のより頻繁に変化する細胞。
