胎児の発育制限
はじめに
胎児の発育制限の概要 胎盤機能障害症候群または胎児栄養失調症候群としても知られる胎児発育制限（FGR）は、10パーセンタイルの平均体重の20歳以下または2の平均体重未満の胎児の体重を指します。標準偏差。 胎児の発育は、妊娠中の女性の外部環境、妊娠中の女性の病態生理学的条件、胎盤と臍帯、胎児自体の内部環境、妊娠前の精子の状態など、多くの要因と密接に関連しています。 胎児細胞の数の減少や異常な細胞サイズなどのこれらの要因は、小さな子供または大きな子供につながる可能性があります。 基礎知識 病気の割合：0.0003％ 感染しやすい集団：妊婦 感染モード：非感染性 合併症：胎便吸引症候群新生児仮死
病原体
胎児発育制限の病因
（1）病気の原因
胎児発育制限の病因はまだ完全には解明されておらず、約40％が正常妊娠で発生し、30％から40％がさまざまな病気や妊娠合併症のある妊婦で発生し、10％は多胎出産、10％は胎児の問題による感染または奇形、以下の要因がFGRの発生に関連している可能性があります。
胎児因子（35％）：
（1）遺伝的要因：胎児の出生時体重の差、親の遺伝的要因からの40％、母親の遺伝的および環境的影響、遺伝的要因はFGRの発生率を決定する鍵であるため、FGRはさまざまな遺伝病に関連しています先天性欠損症プロジェクトの報告では、染色体異常のFGRは38％以上であり、FGRの重大な奇形のリスクは約8％でした。数は少ないですが、これらの奇形によって引き起こされる負担は非常に高いです。明らかに、出生前診断はFGRを扱う産科医の焦点です。
臨床的には、常染色体トリソミーが最も一般的な核型異常です。上記のアトランタの報告では、これらはすべての染色体異常の88％を占め、21トリソミーはこれらの異常の中で最も一般的であり、その発生率は約出生1：660、新生児の3分の1はFGR、21トリソミーにおけるFGRの相対リスクは4倍増加し、18トリソミーの発生率は約1：3000、新生児は1年です。生存率は10％、FGRの相対リスクは46.3、13トリソミーの発生率は1：5000で、18トリソミーと同じ予後を示し、新生児の半数以上がFGRです。 FGRの相対リスクは9倍に増加し、FGRは45、ターナー症候群、cri-du-chat症候群などの他の核型異常と関連しています。
（2）胎児感染：胎児感染はFGRの原因の約10％を占め、病原体にはウイルス、細菌、原虫が含まれます。
胎盤因子（25％）：
胎盤は胎児の生命を維持するために栄養素と酸素を提供するため、胎盤の構造と機能の異常がFGRの原因です。
多胎出産はFGRの発生の要因の1つであり、複数の胎児の発生率は独身者の10倍です。
母性因子（20％）：
子宮内の成長と発達は、胎児、胎盤、母親のバランスを反映しています。胎児は、母親の適切な栄養供給と、血管枝を介して胎児胎盤ユニットに十分な栄養素を輸送する母親の能力に依存します。母親の環境への損傷は安定しています。胎児の不利な成長と発達につながる可能性があります。
（1）栄養因子：母体の栄養状態は胎児の成長と発達に影響を与えます。この効果は、母体の潜在的な栄養状態と栄養失調の期間と性質に関連しています。観察と介入研究により、母親の栄養失調は胎児の出生時体重に対して中程度であることがわかりました。 1944年から1945年までのオランダの飢amineでは、1日あたりのカロリー制限が6280kJ（1500kcal）未満の場合、平均出生体重は300g減少しました。臨床診療では、親消化管の機能がFGRの発生に重要な役割を果たします。 。
妊婦の栄養と出生時体重との関係は非常に密接です。妊婦の栄養は胎児の栄養の基本的な源です。したがって、妊婦の栄養失調、タンパク質と熱カードの不足は、胎児の成長と発達に影響するだけでなく、出生後の赤ちゃんの精神発達にも影響します。妊娠女性の2つのグループの一部の人々は、1日あたり2511.3kJ（600kcal）の差を与えられました。高カロリーで高タンパク質のグループは、他のグループと比較して250gの出生体重がありました。1929年、フィリピンは妊娠女性が栄養豊富であると報告しました。普通またはそれ以下の場合、低体重の発生率はそれぞれ3.2％、11.0％、31.0％でした。1979年、上海小児科学研究所は、小さなサンプルの1/4（9/35例）が妊娠中の母親の部分食と重度のつわりによるものであると報告しました。離れた山岳地帯に住んでいるために食事が少なくなるか、不足するため、タタリらは、1980年に、妊娠中の肉体労働や栄養不足の人が肉体労働の軽い人よりも少量のサンプルを生産する可能性が低いと報告しました。
（2）微量元素：近年、微量元素の研究により、妊娠中の重度の亜鉛欠乏症の妊娠マウスの半数が流産していることが判明しています。生存マウスの出生時体重は正常の半分であり、90％がさまざまな奇形を持っています。妊娠の全過程で軽度の低亜鉛食品が与えられると、生存している子犬は発育阻害を示し、生存率は低下します。上海医科大学産婦人科病院のデータによると、FGRの子供の血中亜鉛は、正常な子供とFGRの子供の微量元素の研究によって発見されています。鉄、セレン、バナジウム、マンガンの含有量は通常の子供よりも少ないため、FGRはさまざまな微量元素の欠乏と不均衡に関係していると考えられます。したがって、妊娠中の微量元素の測定は妊娠管理にとって重要な意味があると考えられます。内部成長と発達の必要性は、部分食ではなく栄養を摂取するために合理的である必要があり、魚、卵、赤身の肉、動物の肝臓、腎臓、大豆製品、ケルプ、新鮮な野菜などの亜鉛、鉄、銅、マンガン、セレンが豊富な食品でなければなりません果物など。
（3）子宮胎盤灌流：1/3を占めるFGRに起因する子宮胎盤血液灌流、妊娠誘発性高血圧症候群、慢性腎炎、子宮胎盤灌流不良による高血圧の妊婦は、FGRにつながりやすく、動脈の妊婦の高血圧血管造影と子宮血管狭窄は、血管造影中に見ることができます妊娠性高血圧症の妊婦、胎盤移植部位、1982年上海医科産婦人科病院による子宮内発育の232例における一般的な閉塞性動脈血管壊死制限の中で、26.1％は妊娠高血圧症、6.4％は慢性高血圧症、18.5％は双子、12.7％はその他の疾患、1.3％の胎児先天奇形、37.5％は見つかりませんでした。
（4）タバコ、アルコール、特定の薬物の影響：一酸化炭素とニコチンが胎盤の灌流とO2を運ぶ血液を減らすことができるため、妊婦での喫煙、胎盤から胎児へのFGRの発生率は喫煙量に関係し、1日に1箱以上の喫煙FGRの発生率は12％で、非喫煙者の3倍です。エタノールは、膵臓機能に直接またはその代謝産物であるグリオキシル酸によって影響を与え、脂肪および脂溶性ビタミン（A、B、E、K）の吸収を妨げます。降圧薬を使用すると、動圧が低下し、子宮と胎盤の血流も低下し、子宮内の成長と発達に影響します。
その他（10％）：
近年、分子生物学の研究開発に伴い、FGRに対する母体および子供の内分泌因子の影響が学者によって広く懸念されており、特定の成長因子または酵素の欠如または喪失がFGRの危険因子である可能性があります。 FGRは、表皮成長因子やインスリン様成長因子欠乏症などの胎児自体の成長培地に関連していることが示唆されています。亜鉛はインスリンおよび胎児成長ホルモンの分泌を促進できることが知られており、その因子の欠如が亜鉛欠乏症に直接関係するかどうか、さらなる研究が必要です。 。
子宮内の胎児の成長と発達に影響を与える可能性のある要因には、3つのタイプがあります。
（2）病因
1.遺伝因子によって引き起こされるFGFの奇形には、中枢神経系、心血管系、胃腸管、泌尿生殖器系、筋骨格系、および頭蓋顔面奇形が含まれます。 FGRが先天性奇形を引き起こしているのか、または先天性奇形の存在がFGRを起こしやすいのか？核型異常では、内因性染色体疾患があり、最終的にFGRが引き起こされることが明らかです。理論的には、先天性奇形とFGRの両方を引き起こす未知のメカニズムを考慮する必要がありますが、この質問に答えることで、正常または異常な胎児の成長と発達を解決できます。
2.胎児感染によるFGRの病因はまだ不明であり、サイトメガロウイルスおよび風疹の周産期感染結果の研究により、サイトメガロウイルスによる胎児感染後のいくつかのメカニズムが病理学的症状として胎盤を介して最終的にFGRにつながることがわかっています主に細胞溶解、その後の治癒プロセス、浮腫、炎症、線維症、時折の石灰化で、このプロセスは重要な細胞成分を失うだけでなく、機能的でない細胞を置換し、解剖学的変化を引き起こします。反対に、胎児は風疹に感染しており、これが小血管内皮の損傷によって引き起こされる血管機能不全を引き起こし、細胞分裂を遅らせ、器官形成を助長しません。細胞が風疹ウイルスに感染した後、細胞溶解は先天性風疹症候群の病因ではありません。主に、さまざまな病因がこれら2つの周産期感染症、および他の感染症によって引き起こされるFGRの発生に影響を与える可能性があります。
3.異常な胎盤は、主要な栄養交換を提供し、FGRを引き起こす胎盤表面積がない場合に見られます。胎盤循環のミクロスフェア塞栓術を用いた胎児ヒツジ研究では、出生時体重が30％減少しましたが、別の研究では、FGR胎盤組織検査に明らかな病理学的変化はなかった；いくつかの研究は胎盤微小血管病変があり、3年生絨毛筋層に閉塞があることを示唆した。これはFGRの基礎であるかもしれない。異常は説明されておらず、胎盤の病理はFGRのごく一部で見られ、これらの場合でさえ、因果関係はまだ不明です。
4.複数の双生児におけるFGRの病因はよくわかっていないが、その成長と発達は新生児期に追いつくであろう。これは、多胎妊娠の子宮内環境がその成長と発達を制限することを示している。成長は胎児の成長制限につながります;それは母性栄養の複数の母性共有によっても引き起こされるかもしれません。
胎児の発育制限の病理学的症状は、10パーセンタイル以下の出生時体重の特性を除き、約半数のFGR小児の皮下脂肪欠乏の徴候があり、ボートのような腹部、青白い肌、急速な乾燥を示しています。 、多くの場合、手のひら、足の裏、前腹壁、手足の四肢に裂け、臍帯はしばしば細く黄色く染まり、通常の体重の子供と比べて姿勢が比較的経験されています。
5.神経系妊娠初期には、神経系の発達は主にニューロン数の増加によって現れ、妊娠後期は主に細胞の拡大、軸索の枝、およびミエリンの形成であるため、脳の発達が最も影響を受けやすくなります。妊娠の前半では、小脳は脳の発達が最も速いため、子宮内発育障害の影響を最も受けやすくなります。FGRの形成に影響を与える要因が妊娠初期に始まると、FGRは扱いにくくインテリジェントになります。などなど。
6.妊娠30週目からの呼吸器系、肺胞界面活性剤は羊水、胎児の肺の界面活性剤の増加、主に妊娠年齢に関連し、体重に関連しているため、満期FGRの子供と早産の同じ体重子供と比較して、呼吸dis迫症候群（RDS）の発生率は大幅に減少します。
7.副腎皮質副腎皮質は成人のものとは異なります。出生までに、胎児帯が80％を占め、成人帯が20％を占めます。出生後、妊娠年齢に関係なく、胎児帯は急速に退縮し始め、1〜5週間以内に成人帯が増加します。新生児のストレス機能は、主に成人のベルトの機能に最大50％関係しています。胎盤の機能が不完全で副腎皮質の機能が低いため、ストレス反応は通常の出産児ほどではなく、同じ体重の未熟児よりも少なくなります。
8.未熟な汗腺の発達による未熟FGRの子供の体温調節、発汗機能が制限されているため、長期FGRの子供には発汗機能があり、寒いときは熱生成反応も良好ですが、低エネルギー貯蔵のため、使いやすいそれは風邪から保護することはできません、そしてそれは重度の低血糖を引き起こすのは簡単ですので、それは暖かく保たれるべきです。
9.代謝特性FGRの低グリコーゲン貯蔵に加えて、糖新生も不良であり、これはFGR小児の低血糖症の包括的な原因であり、生後3時間のFGRの空腹時血糖値は2.2-2.6mmol / L（39〜47mg / dl）、適時の給餌または静脈内グルコースではない場合、2〜36時間以内に1.6〜0.6mmol / L（30〜10mg / dl）に減らすことができ、結果として症候性または無症候性の低血糖を引き起こします治療せずに放置すると、死を引き起こしたり、神経系の後遺症を引き起こしたりする可能性があります。早発性FGRは低酸素症または低体温症に合併しており、低血糖の発生率が最も高くなります。妊娠期間の通常の用語の乳児は貧しく、出生時体重が低いほど、FGRの子供の耐糖能は悪化します。FGRの子供が症状と関連していない場合、彼らの耐糖能は誕生日年齢の増加とともに約1週間で明白になります。改善する。
FGRでの脂肪酸の貯蔵は、炭水化物の貯蔵よりも比較的多くなっています。血漿中の脂肪酸、グリセロール、ケトン体は、出生後に急速に最高値に上昇します。さらに、FGRはしばしば子宮内低酸素症を起こします。それは、青白く、弱く、弱く、循環不良、筋肉緊張の低下、呼吸困難の増加として現れることがあります。
満期FGRの子供の臍帯血のアミノ酸は、通常の満期の乳児のものと似ていますが、出生後、FGRの子供は異なるレベルを示し、最初から一定のアラニンとプロリンの濃度を維持します。このアミノ酸の違いは栄養不良の赤ちゃんのそれと似ています。これは、タンパク質を分解してエネルギーを供給するためであり、アンモニア、窒素、尿素、尿酸などの濃度は、通常よりも高く、長期間持続します。
10.その他
FGRの臍帯血では、通常の子供よりもエリスロポエチンの量が多いため、出生後のヘマトクリット値が高くなります。Haworthは、出生直後の重度のFGRの子供の平均毛細血管ヘマトクリット値は73％妊娠中の子供と比較して10％の差があり、胎児ヘモグロビンの割合も高く、出生後1週間で血液と胎児ヘモグロビンの両方が徐々に減少し、NoddはFGRの痙攣と神経系の症状を想定しています。血液の粘度が高いため、FGRの肺での大量出血の発生率が増加する重要な理由です。
防止
胎児発育制限予防
1. FGRの内部原因は、しばしば染色体病変または胎児ウイルス感染によって引き起こされます。診断は早期に行う必要があります。羊水穿刺、羊水穿刺、核型分析、またはアルファフェトプロテインの測定は、妊娠16週に奇形を防ぐために行うことができます。胎児の誕生、妊娠中の喫煙は、胎児の成長と発達に影響を与える可能性があり、宣伝を強化する必要があります。
2.外因性異型FGRは、妊娠高血圧、多胎妊娠、慢性腎炎、または妊娠と合併した他の医学的疾患によって引き起こされます。妊娠中の合併症の予防と治療は強化または安定化されるべきであり、胎盤への血液供給は影響を受けません。限られた内部成長。
妊娠中の女性は、部分食ではなく栄養を強化する必要があります。胎児の成長と発達を防ぐために、タンパク質とビタミンが豊富な食物をより多く食べる必要があります。
合併症
胎児の成長制限の合併症 胎便吸引症候群新生児仮死
胎児の成長を伴う小児の胎児の成長は胎便吸引症候群になりやすいため、新生児仮死が悪化し、新生児蘇生が行われるべきです。
症状
胎児発育制限症状一般的な 症状跖儿胎児発育遅延妊娠誘発高血圧性胎盤加齢胎児子宮内発育遅延股関節生産
1.内因性アロタイプFGR妊娠の初期または胚の段階で、危険の決定要因はすでに発生しています。新生児の体重、頭の直径、身長によって特徴付けられますが、妊娠に比例しません。各臓器の細胞数が減少します。脳の重量は軽く、新生児の半分は奇形であり、生存を危険にさらす可能性があります;主な原因は、先天性または染色体性の病変、ウイルスまたはトキソプラズマ症の感染です。
2. FGRの危険因子の外的要因は、妊娠第3期にのみ役割を果たします。胎児の内臓は基本的に正常であり、栄養欠乏のみであるため、体重減少と頭囲および体長は影響を受けません。頭囲と体は妊娠および低体重と一致します;外観は栄養不良または過熟です;基礎疾患は胎盤の機能障害または障害によるものであり、しばしば妊娠誘発性高血圧、慢性腎炎、期限切れの妊娠およびその他の原因を伴います。
3.外的要因FGRは混合型であり、栄養失調、葉酸、アミノ酸などの重要な栄養素の不足により、病原性要因は外的要因ですが、妊娠全体に影響を与えるため、内因性FGRと同様です。新生児の体重、体長、頭の直径が減少し、栄養失調状態があることを特徴としています。各臓器の体積は小さく、肝臓と脾臓はより深刻で、細胞の数は15％から20％減少し、いくつかの細胞もサイズが小さくなります。
FGRの臨床状態は3つのタイプに分けられ、内部因子を伴う新生児の予後は最も不満足です。
調べる
胎児発育制限試験
尿中エストリオールアッセイ
胎児、胎盤機能の診断を支援でき、内部因子FGRで、尿中エストリオール値曲線は、正常値と2つの標準偏差の間、並行状態で、外因性不等スケールFGRで、副腎発達奇形、妊娠37週目まで、尿中エストリオール値は正常値と一致し、その後成長しなくなります。そのため、妊娠38週までに2標準偏差未満で、尿の場合は重度の機能不全を示しますエストリオール値は急落し、胎児が危険にさらされていることを示していることがよくあります。
妊娠特異的タンパク質の決定（SP1）
妊娠28週間後、SP1値が10パーセンタイル未満の場合、胎児の発育制限がある可能性が高いため、SP1値には特定の値があり、臨床参照に使用できます。
超音波検査
胎児の発育制限が疑われる場合、胎児の頭の二重上部直径は、胎児の頭の二重上部直径の成長を観察するために2週間ごとに体系的に超音波測定する必要があります。胎児の頭のダブルトップ直径の成長が2週間ごとに2mm未満の場合、胎児の成長は制限され、4mmを超える場合、胎児の成長制限は除外できます。
さらに、胎児の胸部前後径、腹部横径、腹囲のBモード超音波測定は、低出生体重児の体重を予測することができ、胸囲でより正確です。近年、外国人の総子宮腔容積（TIUV）の適用も早期に行うことができます胎児発育制限の診断、式はV = 0.523×ABC（0.523は定数）、A =眼底から内頸部までの距離、B =子宮腔の横径、C =子宮腔の最大前後径。
臍動脈速度波形
臍動脈速度波形は、FGRを早期に検出するために使用できます。臍動脈の収縮期（S）および拡張期（D）血流ピークS / D比は、胎児の血管動態を観察するために使用できます。S/ D比は、妊娠期間とともに徐々に増加します。減少は、胎児が発達していることを示し、比率が上昇すると、胎盤の血流抵抗が増加し、胎児の異形成がFGRを予測することを示します。
診断
胎児発育制限の診断と特定
診断
出生前検査
詳しくは、妊娠の歴史について慎重に尋ねてください。FGRの可能性がある人は、FGRの発生に注意を払う必要があります。
（1）眼底の身長と体重の測定：眼底の身長、腹囲、妊娠中の女性の体重に応じて、胎児のサイズと成長率が推定されます（腹囲のため、妊婦の体重は多くの要因の影響を受けるため、診断指標は使用されません。 ）。
最後の月経期間と妊娠年齢を確認するという前提の下で、子宮の高さを測定します。妊娠28週間後、2回の出生前クリニック検査があり、眼底の高さが通常の10パーセンタイルより低い場合、FGRの可能性があります。 。
（2）さらに、妊娠中の女性の体重にも注意を払う必要があります。妊娠13週目から、満期まで週に平均350g体重が増加します。妊娠13週目から28週目まで、妊娠による妊娠中の女性の体重は、体重とともに増加します。主に、妊娠28週間後、妊娠中の女性の体重が3週間連続して増加しない場合、胎児の発育制限に注意を払い、妊娠高血圧または喫煙の有無に注意する必要があります。
FGRの診断は、主に妊娠マップの眼底高成長曲線の変化を動的に観察することです。B超音波は胎児の発達指標の監視に使用できます。さらに、胎児心拍数電子モニターは胎児の心拍数曲線を監視し、ドップラー血流を可能な限り使用します。図が入力されます。
2.出生後診断
（1）出生時体重：出生後、FGRは出生時体重を測定し、妊娠週を参照し、妊娠年齢の体重の10パーセンタイルより低い場合、診断を下すことができます上海医科大学産婦人科新生児の出生時体重の合計20,844の症例が、異なる妊娠週を通して病院から出され、妊娠年齢の体重スケールと10、25、50、75、90パーセンタイル値がFGRの診断の基準として使用されました。
（2）妊娠期間の推定：妊娠女性の約15％が正しい月経歴を持たないため、出生時体重<2500gの新生児の妊娠年齢を判断することは非常に重要です。さらに、妊娠初期の月経出血と月経錯乱、現代の避妊医学の普及により、月経の歴史を習得することは難しく、妊娠期間の推定には困難が伴います。実際には、妊娠期間の推定には外部観察がより重要であり、姿勢は洗練されており、耳殻に触れることができ、軟骨が形成されやすく、乳腺は結節に触れるのが簡単です;足はよりテクスチャーがあります;爪は指先よりもあります; test丸は落ちます、陰嚢はよりしわになります;大陰唇は小陰唇を覆うことができます;筋肉の緊張はより良くなります;皮膚の厚さは増加し、スエードが付きます;そして肌の色は明るくなります;内転で内省は十分に完了します;反射を保持することで赤ちゃんの体が持ち上がるなど、妊娠期間が大きいことを示唆しており、骨の成熟度も妊娠年齢を推定するための基準となります。
鑑別診断
主にFGRの子供と未熟児の識別は、一般に妊娠年齢と体重によって区別できます。妊娠年齢が不明な低体重の子供の場合、外観、皮膚、耳殻、乳房、線条体および外性器の側面から識別できます。 FGRは未だに未熟児です。多くの低体重の子供は手足のない浮腫があるが、体は毛がなく、耳の殻は柔らかく、形成されていないことがよく見られます。乳房結節の発達と大陰唇の矛盾は未熟なFGRを示唆しています可能です。
