子供の巨赤芽球性貧血
はじめに
小児巨赤芽球性貧血の紹介 大細胞性貧血としても知られる巨赤芽球性貧血（巨赤芽球性貧血）は、主に摂取量の不足が原因の、葉酸および/またはビタミンB12の直接または間接的な欠乏によって引き起こされます。 その血球形態は、大きな赤血球量、過剰な好中球核葉、および骨髄における巨大な赤血球増殖によって特徴付けられます。 基礎知識 病気の割合：0.0035％ 感染しやすい人：子供 感染モード：非感染性 合併症：黄und、紫斑、鼻出血
病原体
小児における巨赤芽球性貧血の原因
不適切な給餌（25％）：
葉酸は主に緑の葉野菜に含まれています。酵母、肝臓、腎臓、その他の食品なども多くありますが、ビタミンBl2は主に動物の肝臓、筋肉、腎臓に存在します。母乳を単独で与えると、ビタミンB12と葉酸は適時に追加されません。ヤギの乳に含まれる葉酸は非常に少ないため、羊の乳だけを食べても葉酸が不足しやすい傾向があります。
病気の原因（20％）：
葉酸の主な吸収部位は小腸の上部であり、ビタミンB12の主な吸収部位は回腸の末端にあります。したがって、小腸病変の原因は葉酸とビタミンB12の吸収不良を引き起こし、慢性下痢などの両方の欠乏を引き起こします。葉酸とビタミンB l2の吸収に深刻な影響を及ぼします。空腸の外科的除去は葉酸欠乏を引き起こし、回腸切除はビタミンB12の欠乏を引き起こします。さらに、肝臓病変は葉酸の正常な代謝に影響を与え、葉酸の生体内変化の障害を引き起こします。 。
先天性欠損（35％）：
（1）小腸の先天性葉酸吸収障害：葉酸の吸収不良を引き起こす可能性のある常染色体劣性遺伝性疾患です。
（2）若年性悪性貧血：この病気はまれであり、常染色体劣性遺伝に属し、この病気は、内因子（IF）を分泌できない胃壁の細胞によるビタミンB12の吸収によって引き起こされます。
（3）先天性トランスコバラミン欠乏症：トランスコバラミンプロテインII（TCII）はビタミンB12の主要な輸送体であり、先天性トランスコバラミン欠乏症はビタミンB 12の輸送障害を引き起こし、ビタミンB l2の間接的な欠陥をもたらしますこの病気は常染色体劣性遺伝に属します。
（2）病因
1.葉酸とビタミンB12の代謝
（1）葉酸の代謝と利用：食物中の葉酸（デカノイルグルタミン酸）の後、それは小腸粘膜の上皮細胞にある葉酸結合タンパク質に吸収され、デカノイルモノグルタメートはデカノイル以上ですグルタミン酸は容易に吸収されますが、ブラシの端にあるフタロイルグルタミン酸ヒドロキシラーゼはデカノイルポリグルタミン酸からデカノイルグルタミン酸への変換を促進します。これは葉酸の吸収に有益です。葉酸は腸と腸の循環、血漿を持っています。葉酸のほとんどは血清アルブミンに結合します。葉酸自体には生物活性はありません。ジヒドロ葉酸レダクターゼの作用によりテトラヒドロ葉酸に還元され、組織細胞に輸送される必要があります。妊娠中の母親は1日あたり100μg、体重1kgあたり350μgに増やすことができ、幼児や幼児は大人よりも多くの葉酸が必要です。
（2）ビタミンBl2の代謝と利用：ビタミンBl2は動物性食品中のコバラミンに由来します。人間はビタミンB12を合成できませんが、腸内細菌は人間が合成して使用できます。ホルモンは胃酸の作用下で放出され、Rタンパク質と内部因子に結合した後、すぐに十二指腸を通過します.Rタンパク質は膵臓プロテアーゼによって加水分解され、残留ビタミンB122-内部因子複合体の特別な受容体に吸収されます。さらに、大量のビタミンB12を投与すると、グラジエント拡散メカニズムにより口腔粘膜および腸粘膜に吸収されます血漿中のビタミンB12は、トランスコバラミン（TC）I、II、IIIと組み合わされます。重要なのは、「TCII-コバラミンは特定の受容体を介したエンドサイトーシスを介して細胞に入り、コバラミンはメチルコバラミンとアデノシルコバラミンに変換され、後者は活性型であり、転移に関与するメチル作用と合成DNA。
2.病因
葉酸とビタミンB2は、DNA合成の過程で重要な補酵素です。これらは主にトランスメチル化に使用されます。ウリジンデオキシヌクレオチドがないと、メチル化はメチル化できず、合成DNAの重要な原料であるチミジンの脱酸素化を妨げます。核およびグリコシド酸の合成は、DNAの合成に影響を与えます。通常の状況では、細胞内DNAが2倍（4n）増加すると細胞分裂が起こります。葉酸とビタミンB12が不足すると、DNA合成が損なわれ、若い赤血球が分裂します。ヘモグロビンはまだ合成を続けているため、若い赤血球のヘモグロビンの合成が増加し、体積がますます大きくなりますが、DNA含有量は細胞分裂に必要な要件を満たせず、若い赤血球に大きな変化が生じます。
この巨赤芽球性赤血球は骨髄で簡単に破壊され、効果のない造血を引き起こし、これが巨赤芽球性貧血を引き起こします。顆粒とrod状の有核細胞は体積が大きく、核が腫れ、構造がゆるみ、核葉が過剰で、葉が5つ以上あります。顆粒球の生存期間が短いため、この変化は赤血球系に先行し、葉酸またはビタミンとして使用できます。 Bl2には早期診断の根拠がなく、巨核球の量も増加し、核葉の数が多すぎ、血小板産生が乱れ、巨大血小板が見えます。ビタミンB12が不足すると、血液系の変化に加えて、精神神経系にも影響を及ぼします。これは、神経系に鞘神経線維の脂質代謝障害を引き起こす可能性のあるビタミン硫黄の欠乏によるもので、鞘神経線維の鞘にはスフィンゴミエリンが豊富で、脂質代謝の中間代謝物はメチルマロン酸です。ビタミンB12の関与により、コハク酸に変換されてトリカルボン酸サイクルに入りますが、ビタミンB12が不足すると、メチルマロン酸はコハク酸に変換できません。 メチルマロン酸は神経鞘に蓄積し、神経鞘の形成を破壊し、精神神経症状を引き起こします。
防止
小児巨赤芽球性貧血の予防
妊娠中の女性は、より多くの新鮮な野菜と動物性タンパク質を食べる必要があります。妊娠中は、子供の悪い食習慣や誤った調理方法を修正するために葉酸を補給する必要があります。胃切除術は、ビタミンB12の予防的筋肉内注射で月に1回行われるべきです。
合併症
小児巨赤芽球性貧血の合併症 合併症、黄und、紫斑、鼻血
黄und、紫斑病、鼻血、心臓肥大、心不全、吸収不良、舌下潰瘍、手足のしびれ、感覚障害、精神遅滞、発達遅滞または精神退行、痙攣などによって複雑になることがあります。
症状
小児の巨赤芽球性貧血の 症状 一般的な 症状食欲不振、唇の疲れ、薄い髪、薄い黄色、まばら、過敏性、落ち着きのない脾腫、食欲不振、白血球、ho声の減少
全身症状の重症度と貧血の程度は必ずしも比例していません。皮膚の色は薄い場合があり、唇、結膜、爪床が薄い、髪の毛が黄色い、細かい、乾燥した、まばらな、浮腫があり、多くの場合舌を伴います。スムーズ、食欲不振、吐き気、嘔吐、下痢、嚥下困難、in声、いらいら、疲労、脱力感、鈍い表情、無反応、直視、食欲不振、嗜眠、心臓前部髄外造血との関係により、肝臓と脾臓はさまざまな程度に拡大することがあり、発症年齢に関連しています。年齢が若いほど、肝臓と脾腫はより明白になります。皮膚は、斑状出血、細菌感染の影響を受けやすい白血球減少症、ビタミンB12欠乏症、上記のパフォーマンスに加えて、明らかな神経症状、遅い動き、手足、頭の無意識の動きがあります手足の振戦、手、唇、舌に最初に見られる振戦、繰り返される振戦と舌の靭帯のために潰瘍が現れることがあります;その後、刺激後に上肢、頭、さらには全身が振戦をプラスすることができます ドラマ、手足の屈曲、けいれん、長期の補充されない欠乏で重度の症例が見られ、精神遅滞のように見えます。
調べる
小児の巨赤芽球性貧血の検査
1.末梢血：赤血球の数はヘモグロビンの数よりも明白です。初期ヘモグロビンが正常範囲内にあるとき、赤血球の数は減少し、赤血球の体積は増加し、赤血球のサイズは小さいものから大きいものまで、主に大きい細胞で変化します。ヘモグロビン充満度は良好で、中央の光染色面積は減少し、平均赤血球体積（MCV）および平均赤血球ヘモグロビン含有量（MCH）は通常よりも大きく、MCV> 100flですが、平均赤血球ヘモグロビン濃度（MCHC）は正常範囲にあり、貧血を示しています。単純な大細胞貧血の場合、顆粒球の体積が増加し、数が減少し、核クロマチンが緩み、核葉がより多く、5つ以上の葉、核小葉の5番目の葉の上にある細胞の5％以上、または6葉には診断上の価値があり、血小板の数を減らすことができ、体積が増加し、出血時間が長くなります。
2.骨髄：骨髄細胞のほとんどは代償性過形成ですが、正常な過形成または過形成もありますが、すべて赤血球、大きな細胞体、大きな核クロマチン、強い細胞質好酸球増加、核および血漿の発達の不均衡があります。核の発達は細胞質の後ろに遅れ、顆粒球は大きく、核葉は多く、核は右に移動し、巨核球の核は過剰に葉状化し、顆粒は減少し、骨髄の血小板も大きくなります。
3.血漿葉酸およびビタミンBl2の測定：葉酸またはビタミンBl2の減少または両方の減少、血漿葉酸含有量<3μg/ L（6.7nmol / L）、赤血球葉酸<227nmol / L（100ng / ml）が葉酸を測定できる場合血漿ビタミンB12含有量の不足<100〜140ng / Lは、診断の確認に役立ちます。
4.胃酸の測定：子供の胃酸はしばしば減少し、治療後に回復できます。
5. B-超音波：目に見える肝脾腫。
6. X線検査：肺の炎症を起こした影の胸部X線検査。
7. EEG検査：異常な波形があります。
診断
小児の巨赤芽球性貧血の診断と診断
診断
診断は臨床症状、摂食歴および臨床検査に基づいて行われるべきであり、検査結果は疾患の診断の主な基礎となります歴史および臨床症状によると、典型的な血液学的変化があります。
血の絵
大細胞性貧血（MCV> 100fl）、過剰な好中球の小葉化（5葉が5％以上または6葉を占める）。
2.骨髄
増殖性貧血および赤血球系の典型的な巨赤芽球性変化は、巨赤芽球性貧血と診断することができます。
3.葉酸および/またはビタミンB12欠乏症
葉酸またはビタミンB12欠乏症の欠如をさらに明確にするために、次のテストをさらに実行できます。
（1）葉酸およびビタミンB12レベル：血清葉酸<6.81nmol / L（3ng / L）、赤血球葉酸<227nmol / L（100ng / ml）は葉酸欠乏を決定でき、血清ビタミンB12 <75pmol / L（100pg / L）状態が内部抗体およびビタミンB12吸収試験を測定できる場合、ビタミンB12欠乏症の原因を決定するために、血清ホモシステインまたはメチルマロン酸診断のさらなる決定の欠如の兆候。
（2）実験的治療：無条件のテストでは、実験的治療は診断の目的で使用できます。葉酸（またはビタミンB12）の生理学的用量は、葉酸（またはビタミンB12）欠乏症の患者にのみ有効です。 B12（または葉酸）欠乏症は無効です。患者の臨床症状、血液および骨髄が治療後に改善および回復した場合、それらを特定することができます。葉酸およびビタミンB12も一般的であり、食事の質が悪いです。同時に、ベジタリアン、部分日食、および消化管疾患の一部の患者は、さらに栄養性巨赤芽球性貧血、鉄染色、血清鉄およびトランスフェリン飽和が増加することに注意する必要があります。そうでない場合は、鉄があるかどうかを考慮する必要があります。
鑑別診断
ビタミンBl2の欠乏または内部因子の不足を識別するために、57Coラベル付けされたビタミンB l2はシリングテストに使用できます。一次染色（PAS）は巨大なPAS陽性顆粒を示したが、巨赤芽球性貧血はこれを示さなかった;先天性脳低形成の精神遅滞は出生時に発生し、巨赤芽球性貧血の精神的低下は二次的であった。出生時の知能は正常であり、識別することは難しくありません。
鑑別診断
（1）全血球減少：巨赤芽球性貧血は全血細胞を減少させることができ、再生不良性貧血、骨髄異形成症候群（MDS）、発作性血色素尿症などの全血細胞が減少した他の疾患と臨床的に区別されます（ PNH）、脾機能亢進など、臨床症状、血液の特徴、骨髄の形態、および必要な身体検査と識別から、困難はありません。
（2）病的造血：葉酸および/またはビタミンB12欠乏によって引き起こされる巨赤芽球性貧血には、赤血球の割合の増加や巨赤芽球核の多段階変化など、血液細胞の形態に明らかな異常があるまた、オーバーリーフ、多核多葉および大きな血小板、MDS、赤白血病（M6）なども、赤血球の巨大な変化やその他の病理学的な造血により赤血球が増加する場合がありますが、その血液と骨髄、臨床結果、その他の特性は特定できます。
（3）溶血性貧血：軽度の黄undを伴う増殖性貧血を伴う巨赤芽球性貧血は、溶血性貧血と区別されるべきです。
（4）神経系：この疾患には神経学的な関与があり、神経系疾患と区別する必要があります。乳児患者は脳低形成症および神経症状を伴う他の遺伝性代謝疾患と区別する必要があります。病気の特定、病因の特定：葉酸の栄養不足、ビタミンB12は子供の最も一般的な原因ですが、他の原因によって引き起こされる貧血と区別されるべきです、ビタミンB12吸収テストはビタミンB12の後で内部要因を、異常に与えられます吸収が正常であれば、内部因子の欠如と診断することができますが、それでも異常であれば、胃、腸の病変または手術、化学療法薬、アルコール、または代謝障害による肝疾患などの他の原因が考えられます。
2.特別な種類の巨赤芽球性貧血
（1）ブドウ糖腸症とセリアック病（非熱帯性口内炎下痢または特発性脂肪）：ブドウ糖腸症は小児のセリアック病と呼ばれ、通常は温帯地域で、小腸粘膜の絨毛が特徴です萎縮、上皮細胞は粘膜から円柱状からサソリ様のリンパ浸潤に変化し、この病気は脂肪、タンパク質、炭水化物、ビタミン、ミネラルなどの小麦シリアルの消費に関連しています。物質の吸収には障害があります。臨床症状は、疲労、断続的な下痢、体重減少、消化不良、腹部膨満、舌炎および貧血です。便は水っぽいまたはどろどろで、多量の泡、臭い、大量の脂肪、血液および骨髄は典型的な巨赤芽球性貧血であり、血清および赤血球の葉酸レベルが低下し、グルテンを含む食品では葉酸による治療は重要ではありません。
（2）熱帯性炎症性下痢（熱帯性栄養性巨赤芽球性貧血）：この病気の原因は不明であり、インド、東南アジア、中央アメリカ、中東、および居住者と観光客の他の熱帯地域、臨床症状、グルテンソーセージ病でより一般的です同様に、血清葉酸と赤血球葉酸のレベルが低下します。葉酸による広域抗生物質による治療は、症状の軽減と貧血を軽減でき、治療後、再発を防ぐために低用量の葉酸維持療法が使用されます。
（3）遺伝性ホエー酸尿症：巨赤芽球性貧血、しばしば停滞した成長、精神遅滞に加えて、ほとんどが乳児期の常染色体劣性遺伝性ピリミジンの異常な代謝を特徴とする疾患先天性奇形と免疫不全、尿中の大量のオロトン酸結晶、患者の血清葉酸またはビタミンB12濃度は低くありません、葉酸またはビタミンB12による治療は効果的ではありません、ウリジンまたは酵母による治療は貧血を修正できます。
（4）若年性悪性貧血：若年性悪性貧血とは、乳児の乳児の内因性因子の先天性不足、ビタミンB12の吸収不能、および悪性貧血の発生を指します。頭頂細胞と抗内因子に対する抗体はありません。この病気は小児悪性貧血と区別する必要があり、後者は10歳以上で、胃粘膜萎縮、胃酸欠乏、血清中の抗体があります。
（5）悪性貧血：ほとんどの原因は、胃壁細胞の破壊によって引き起こされるリンパ球媒介免疫応答によって引き起こされます。胃組織の外科的除去によって引き起こされる内部因子の欠如は、悪性貧血ではありません。ほとんどの患者は50〜70歳で発症します。発生率は高いが、アジア人ではまれである。臨床症状は、小児および乳児の貧血、胃腸症状、神経系症状および徴候、例えば疲労、息切れ、重度の心不全、食欲不振、舌炎などである。幼児の成長が遅く、精神遅滞があることは明らかではありませんが、ビタミンB12欠乏性巨赤芽球性貧血と診断されていますが、同時に胃粘膜萎縮、胃酸減少、血液および胃壁細胞抗体および内因子抗体陽性があります。ビタミンB12の吸収不良があり、内的要因を与えた後に修正できます。このテストは内的要因の欠如を判断できます。治療患者は生涯ビタミンB12補助療法が必要です。経口投与は避けてください。量を1 mgに増やす必要があります。
（6）遺伝的欠陥：
1家族性選択的ビタミンB12吸収不良：常染色体劣性回腸粘膜細胞は内部因子-B12複合体の受容体を欠くか、受容体は正常であるが、機能は1歳から15歳までで異常であり、それらのほとんどは幼児期に始まり、ビタミンB12欠乏性巨赤芽球性貧血、持続性タンパク尿、正常な胃および腸粘膜、胃酸および内因子の正常な分泌、内因性因子抗体なし、およびビタミンB12吸収不良のシリングテストを示します。そして、内部要因によって修正することはできません、患者は一生ビタミンB12で治療されなければなりません。
2遺伝性トランスコバラミンII欠乏症：常染色体劣性遺伝、出生後3〜4週間、嘔吐、下痢、緩慢な成長、衰弱と青白さ、重度の典型的な巨赤芽球性貧血、神経数ヶ月で全身症状が現れ、血清ビタミンB12と胃酸分泌が正常で、内因性因子と壁細胞抗体の証拠はありませんでした。この病気の発生は、ビタミンB12の吸収不良と利用に関連しています。血液学的変化を緩和することができます。
3メチルマロン酸尿症：常染色体劣性遺伝、出生時の子供は正常ですが、タンパク質摂取、眠気、緩慢な成長、筋緊張低下、呼吸困難、嘔吐と脱水の繰り返し、患者の血液、尿中のメチルマロン酸の有意な増加、血液、尿中ケトン体およびグリシンの上昇、血中アンモニアの上昇、代謝性アシドーシス、病因はメチルマロニル-CoAトランスポザーゼの酵素タンパク質による構造の変化、ビタミンB12に対する親和性の低下、ビタミンB12には短期的な効果があり、完全欠乏酵素の患者はビタミンB12治療に反応しないため、アンモニアなどのプロピオン酸経路によって代謝されるアミノ酸の摂取を制限する必要があります酸、イソロイシン、メチオニン、トレオニンなど、病気の予後は不良です。
4アデノシンコバラミン欠乏症（cblA疾患およびcblB疾患）：常染色体劣性遺伝、細胞ミトコンドリアはアデノシンコバラミンを合成できないため、メチルマロニルCoAムターゼは正常な機能を発揮できず、乳児期発症臨床症状はムターゼの症状と同じですが、症状は軽度であり、病気の重症度はビタミンB12治療に対する反応に関係しており、シアノコバラムとヒドロキソコバラミンで治療できます。
5アデノシンコバラミン-メチルコバラミン複合欠損（cblC疾患、cblD疾患、cblF疾患）：メチルコバラミンとアデノシンコバラミンの合成段階の前に酵素に欠陥がある可能性があるため、2種類の細胞を合成できません。コバラミン、早期乳児で発症、cdlD疾患はやや遅れて開始し、アデノシンコバラミン欠乏の特徴に加えて、患者はホモシステイン血（尿）および低メチオニン血症、血清B12また、葉酸は減少せず、ヒドロキシコバラミンによる治療が増加しました。
6メチルコバラミン欠乏症（cblE疾患およびcblG疾患）：常染色体劣性遺伝、細胞内ではメチルコバラミンを合成できないため、メチオニンシンテターゼは機能を失い、2歳以内に発症し、主に発現する若い細胞貧血と神経学的症状、ホモシステイン血（尿）と低メチオニン血症、無血、尿中メチルマロン酸上昇、コバラミン治療は血液学的異常を改善できるが、そうではないすでに発生した神経系の症状を変更します。
7メチレンテトラヒドロ葉酸還元酵素欠乏症：乳児は発育不良であり、痙攣、小頭症、精神障害などの神経学的症状、血清および赤血球の葉酸レベルの異常な増加、骨髄に巨大赤血球が見られ、肝臓が肝臓に見られます。 N5-メチルテトラヒドロ葉酸トランスフェラーゼの活性は正常よりも低く、N5-メチルテトラヒドロ葉酸が体内に蓄積しますが、他の活性葉酸は不足しているため、骨髄中の巨大赤血球が増殖し、治療が困難です。
8グルタミン酸イミドメチルトランスフェラーゼ欠乏症：貧血を伴う患者の精神的および身体的機能不全、骨髄細胞はやや若く、血清葉酸濃度は増加したが、尿中のイミンの排泄アシルグルタミン酸は異常に大きく、これはイミンメチルトランスフェラーゼの活性の低下によって引き起こされ、ヒスチジンの代謝の不均衡を引き起こし、中間代謝物であるイミドホルミルグルタミン酸の排泄の増加をもたらします。
