小児溶血性尿毒症症候群
はじめに
子供の溶血性尿毒症症候群の紹介 溶血性症候群（HUS）は、微小血管溶血、急性腎不全、血小板減少症を特徴とする複数のシステムが関与する臨床症候群であり、小児の急性腎不全の一般的な原因の1つです。 HUSが/ 3を超える子供には、神経学的な関与があります。 HUSと血小板減少性紫斑病（TTP）は病因、病因、臨床症状に類似性があるため、ますます多くの学者が、この2つは同じ疾患の異なる段階の臨床症状であると信じていますHUS / TTPまたは血栓性微小血管障害（TMA）です。 HUSの組織病理学的損傷は血栓性微小血管障害であり、多くの機能的および病理学的変化は内皮細胞の損傷の結果であり、腎臓の関与が最も深刻です。 小児は成人よりも一般的であり、診断および治療技術の改善により、HUSの予後は変化しました。 基礎知識 病気の比率：0.0002％-0.0005％ 感染しやすい人：子供 感染モード：非感染性 合併症：急性腎不全、低塩化物血症の子供、代謝性アシドーシス、うっ血性心不全
病原体
子供の溶血性尿毒症症候群の原因
（1）病気の原因
次の外因性または内因性因子がHUSの病因に関与している可能性があることは明らかではありません。
1.分類この病気の理解が深まるにつれて、現在受け入れられているタイプは次のとおりです。
（1）下痢後のHUS（下痢後、D + HUS）：すべてのHUSの約90％（典型的なパフォーマンスとしても知られています）には、小さな流行がありますが、散在性の下痢もあり、しばしば血便と志賀トキソイド（志賀-毒素と同様に、SLT）は細菌に関連しており、それらのほとんどは大腸菌0157：H7（E.0157：H7）によって引き起こされます。
（2）非下痢性HUS（D-HUS）：非定型発作としても知られる症例の約10％は、以下に分類されます。
1続発性HUS：この疾患は小児ではまれです。英国のフィッツパトリックは、HUSの192症例が23症例でD-HUSを有し、12％を占めたと報告しました;感染の最も一般的な原因は、連鎖球菌性肺炎または敗血症であり、その後にベータ溶血性連鎖球菌、マイコプラズマ感染、原発性および続発性糸球体病変（SLEなど）、薬物（コカイン、キニーネ、絹糸状菌など）が続きます、シクロスポリン、FK-506など）、骨髄移植、腫瘍、コラーゲン血管疾患、AIDSなど、季節的な違いはなく、しばしば前駆症状を伴う。
2特発性HUS：原因は不明であり、ほとんどが散発性であり、しばしば遺伝的家族傾向、正確な前感染、常染色体優性または劣性遺伝、高死亡率、およびESRDの発症一般的な再発は約20％を占めます。
2.原因
（1）感染症：子供のHUSを誘発する主な要因大腸菌、赤痢菌、肺炎球菌、サルモネラなどの細菌感染症、コクサッキーウイルス、エコーウイルス、インフルエンザウイルス、ヒトなどのウイルス感染症免疫不全ウイルス（HIV）はHUSを誘発する可能性があります。出血性大腸菌（EHEC）0157：H7は、一部の地域で流行性下痢に関連するHUSの主な病原体であることが示されています。 EHEC 0157：H7感染症の子供の最大53％が、腸で調理されていない肉と滅菌されていないミルクでHUSを発症します。
（2）薬物：ビンクリスチン、マイトマイシン、5-フルオロウラシル、シスプラチンなどの抗腫瘍薬がより一般的であり、シクロスポリンなどの免疫抑制剤もHUSを誘発します。
（3）臓器移植：HUSは、骨髄移植および腎移植後に発生する可能性があり、発生率はそれぞれ3.4％および6％から9％です.HUSが骨髄移植後に発生すると、予後は危険であり、高用量化学療法、放射線療法、および拒絶反応と組み合わせることができます。反応、感染など
（4）免疫不全疾患：先天性無ガンマグロブリン血症や胸腺のないリンパ球増加症など。
（5）遺伝的要因：HUSは同胞の家族に発生する可能性があり、現在、HUSは常染色体劣性であり、ときに優勢であり、家族性HUSの予後は不良であり、死亡率は68％です。
（6）その他：全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、抗リン脂質抗体症候群、悪性腫瘍などの一部の自己免疫関連疾患は、成人によく見られるHUSを引き起こす可能性があります。
（2）病因
1.病因HUSの病因は知られていない。さまざまな病原因子によって引き起こされるHUSの病因は異なるが、毛細血管内皮細胞の損傷はその一般的な病原経路である。損傷した内皮細胞は凝固系を開始し、血小板を引き起こす。局所凝集、血栓症、フィブリン沈着は、機械的損傷により赤血球と血小板を破壊し、微小血管血栓症、溶血性貧血、血小板減少症を引き起こします;腎臓では、微小血管血栓症は腎内循環障害を引き起こし、その後急性になります腎不全、最近の研究では、HUSの病因には以下の側面が含まれることが示唆されています。
（1）エンドトキシンによる内皮細胞損傷：EHECは腸管でエンドトキシンを生成します。主に2つのタイプがあります：1つはベロ毒素（VT）とも呼ばれるシガライ毒素（SLT）です。内皮細胞の表面では、グロボトリアオシルセラミド（CB3）が細胞質に貪食された後、A鎖とB鎖に分解され、鎖はリボソーム転移RNAのアデニンを切断し、タンパク質合成による細胞損傷を引き起こします。または死; SLTは依然として腎細胞のアポトーシスを誘発し、アポトーシスはHUSの病因に役割を果たし、アポトーシス細胞の数は疾患の重症度に関係し、もう1つは細菌のリポ多糖（LPS）です。 LPSは、プラスミノーゲン活性化因子阻害剤（PAI）のアップレギュレーションとトロンボモジュリン発現のダウンレギュレーションにより内皮細胞を損傷し、血栓症を促進します。LPSは、白血球や血小板の内皮細胞への接着も促進します。
（2）サイトカインの効果：多くのサイトカインは、HUS、腫瘍壊死因子（TNF）、インターロイキン-6（IL-6）、IL-8、IL-1βおよびその他の放出増加の病因に関与しており、TNFは上皮細胞の凝固促進活性とGB3受容体の発現; IL-6は疾患の重症度と予後に関連する疾患活動性のマーカーです; IL-8は白血球の活性化後にエラスターゼを放出する白血球活性化剤です発症および悪化した病変に関与する内皮細胞への接着の増加。
（3）プロスタサイクリン（PGI2）とトロンボキサンA2（トロンボキサン、TXA2）の不均衡：正常な内皮細胞はPGI2を合成でき、血管を拡張し、血小板凝集を阻害し、血小板凝集を促進するTXA2との動的バランスを維持します。 PGI2が低い患者は病気の発症に関連している可能性があり、病気の子供はPGI2またはPGI2シンテターゼ阻害剤を産生する何らかの血漿因子を欠いていると推測されます。
（4）凝固および線維素溶解系の異常：血小板活性化因子（PAF）、異常な巨大分子フォンウィルブランド因子（vWF）多量体などの血小板凝集物質、βトロンボグロブリンなどの血小板放出産物（増加したβ-TG）;内皮細胞は組織因子を放出し、凝固系を活性化し、微小血栓が広範囲に形成されます;線維素溶解が破壊され、D-ダイマーとPAIが減少します。
（5）その他：一部の学者は、エンドセリン一酸化窒素軸および免疫機能障害もHUSの病因に役割を果たす可能性があることに注目しています。
2.病理学的変化腎の病理学的変化は、セルロース沈着と微小血栓形成を伴う血管内血小板凝集によって特徴付けられた。
（1）糸球体タイプ：小児に多く見られる、糸球体毛細血管内皮細胞の腫れ、脱落、内皮細胞の下での断続的な拡大、メサンギウム細胞挿入現象、糸球体毛細血管内腔狭窄、微小血栓形成分節性線維性壊死。
（2）血管の種類：主に小動脈、小葉間および弓状枝、目に見える動脈内膜浮腫、セルロース壊死、血管内血栓症、血栓症、内皮様過形成。
（3）皮質壊死：腎動脈血栓と閉塞が大きく、免疫蛍光法により糸球体にフィブリノゲンが沈着し、糸球体毛細血管壁にIgMとC3が沈着することがあります。
防止
小児溶血性尿毒症症候群の予防
下痢に関連するHUSは、主に大腸菌O157感染に関連する志賀毒素であり、積極的に制御する必要があります。感染前に発生します。予感因子：
1. HUSの兆候：CRP> 1.2mm / dl、白血球> 11.0×109 / L、体温> 38°C、これら3つの指標は、大腸菌感染後のHUSの予測因子と見なされます。
2. HUSの危険因子：ベルらは、疾患の最初の3日間、年齢<5.5歳、重度の嘔吐、白血球数> 13×109 / Lの抗生物質（制動薬）の適用は、HUSのリスクが対照群よりも7-8高いと考えています。回。
3. D + HUSの高リスクパラメーターが発生する：胃腸炎の細菌感染後、低レベルのネオプテリンと高レベルのIL8、特に低レベルのIL10はD + HUSの高リスクパラメーターです。
4.その他：外国の学者は、低アシルスフィンゴシントリヘキソース血症がある場合、VTEC感染後にHUSの発生率が高いと考えています。
5. HUSの保護遺伝子：Shimazuらは、B抗原の発現がHUSの病因に保護効果を持つことを報告した。
上記は、臨床予防作業で参考にするためのものです。
合併症
子供の溶血性尿毒症症候群の合併症 合併症急性腎不全小児低塩素血症高窒素血症症候群代謝性アシドーシスうっ血性心不全
付随する溶血性危機、出血傾向、急性腎不全、高窒素血症、代謝性アシドーシス、高カリウム血症などがあり、うっ血性心不全、神経系障害を引き起こす可能性があり、一部には神経学的後遺症、知能がある低またはてんかん、高血圧、不整脈および心不全、肝障害、黄undなどとして現れる心血管系の損傷。
症状
子供の溶血性尿毒症症候群の 症状 一般的な 症状弱い下痢、食欲不振、血小板減少症、腹痛、粘液、高窒素血症、不整脈、出血傾向
典型的な臨床症状には、多くの場合、主に胃腸症状、腹痛、下痢、嘔吐などの前駆症状があり、発熱、嗜眠、疲労、食欲不振などの非特異的な症状、腹部の筋肉の緊張を伴う激しい腹痛、不安などがあります腹部疾患;下痢は水様便、より一般的な血便、粘液である場合があり、この期間は数日から1週間続き、時には2か月まで続きます。
前駆期の後、数日間無症候期に急性期が起こり、溶血性貧血、急性腎不全、血小板減少症、子供は明らかに青白く、臨床的黄undは有意ではないか、顔だけがレモンイエローで、最初の溶血性危機象が発生すると、ヘモグロビンは数時間以内に30〜50g / L低下します。急性腎機能障害の臨床症状は異なり、軽いものでは尿量が減少するだけで、腎機能はわずかに低下しますが、ほとんどの子供は乏尿性急性腎機能を持っています。枯渇、乏尿は2週間または2週間以上続くことがあり、高窒素血症、代謝性アシドーシス、高カリウム血症およびその他の急性腎不全を伴い、貧血、高血量および電解質の不均衡が原因である可能性がありますうっ血性心不全を引き起こします;血小板減少症は、主に消化管出血、目に見える皮膚斑状出血、ときに硬膜下出血または網膜出血を引き起こします。
HUSの広範な微小血管血栓症のため、それは複数のシステム損傷を引き起こす可能性があります。胃腸管と腎臓を除いて、特に中枢神経系はより一般的です。それは最も一般的な死因です。神経系症状は刺激、嗜眠、不安です。神経障害、幻覚、見当識障害、けいれんおよび、睡。これらの一部には、学習障害、異常行動、重度の精神遅滞またはてんかん、高血圧の心血管系障害、不整脈および心不全などの神経学的後遺症があります。膵臓に障害のある患者は、一時的または永続的な膵内分泌機能不全がある場合があります;一過性の肝障害、時には胆汁うっ滞性黄und、肺、筋肉、皮膚および網膜の損傷はまれです。
ある場合：
1乏尿は14日以上です。
2 7日を超える尿はありません。
3腎外器の損傷、重篤な症例を考慮、赤痢菌感染に関連するHUS患者、状態は重篤、胃腸炎とこの症候群の間に間隔はなく、DIC、予後不良、死亡高い。
1. D + HUSの臨床的特徴は、乳児および幼児に最もよく見られます。アルゼンチンは、発症年齢が90％未満であり、性別に有意な差はなかったと報告しました。
（1）前駆期：下痢、嘔吐、腹痛を伴うD + HUSの子供は、水様性または血性の水様便を患うことがあり、前駆期は一般に約4日間であり、1から5日後（数週間に達することもあります） ）無症候性の期間中に急性期に入る。
（2）急性期：嘔吐、下痢、脱力感、低熱発症、しばしば淡い黄ja、皮下斑状出血、乏尿、少数の痙攣、約1週間続く乏尿患者の60％、尿なし、半分患者は約3日間続き、重病患者は肛門直腸腎不全に陥り、患者の半数以上が高血圧を患い、子供の3分の1が運動、筋緊張の変化、運動失調、痙攣、片麻痺などを含む中枢神経系に関与しました。脳浮腫およびcom睡の3％から5％は、急性期の死の最も一般的な原因の1つでもあり、患者の40％は、心臓、肺、筋肉、皮膚、網膜などの肝臓、膵臓の損傷に関連している可能性がありますが、あまり一般的ではありません。
Sieglerらは、重篤な症例として定義されたD + HUSでの20年の臨床経験を蓄積しました：年齢<2歳、前駆期の尿なし、7日以上続く尿なし、乏尿14日以上、白血球数20×109を超える/ Lおよび腎外損傷に関連する（腎外損傷は約25％を占め、主に痙攣、com睡などの神経系への損傷を指す）。
Calettiらは、持続的なタンパク尿、高血圧、腎機能障害を伴うD + HUSの30人の小児で平均11。2年の追跡調査を実施し、腎生検を受けた患者17人に限局性腎異形成が認められた。ボールは硝子の変化で硬化し、9例はびまん性メサンギウム増殖性腎炎、2例はびまん性糸球体硬化症、2例は軽度の病変でした。
2.続発性HUSこの病気は小児ではまれであり、最も一般的な感染症は連鎖球菌性肺炎または敗血症であり、その後にβ溶血性連鎖球菌、マイコプラズマ感染症などがあり、季節差はなく、最も一般的な前駆症状は上気道感染症、嘔吐です、発熱、貧血、尿路感染症、痙攣など。
HUSトライアドに加えて、臨床症状は高血圧、重度の神経障害、頻繁なESRD、高い再発率によって特徴付けられます。病理学的変化とD + HUSの主な違いは、顕著な小動脈疾患、血管内皮細胞増殖、メサンギウム細胞増殖です。 D + HUSと比較して、D-HUS再発症例の腎生検では、糸球体細動脈内皮細胞および子宮筋層細胞が高血圧と同様に増殖することが示されました。
調べる
小児の溶血性尿毒症症候群の検査
1.血液検査重度の溶血性貧血：数日から数週間以内に溶血が繰り返され、網状赤血球が増加し、髄質赤血球が増加し、血液染色タンパク質が減少し、血液ルーチンがヘモグロビンとヘマトクリットの減少、血小板の減少を示します数日から数週間、末梢血塗抹標本が奇妙な形の赤血球、ヘルメット型の細胞、壊れた赤血球に見られます。生化学的検査では、代謝性アシドーシス、高カリウム血症、高リン血症、低カルシウム血症、低希釈が示されます。血中ナトリウム、高窒素血症、ビリルビンとトランスアミナーゼの増加、総タンパク質とアルブミンの減少、および膵臓患者の高血糖。
2.尿検査：血尿、タンパク尿および血色素尿症、赤血球残屑、白血球およびギプスを伴う尿沈渣の顕微鏡検査。
3.糞便検査：典型的な下痢の後、HUSは糞便細菌培養と血清学的タイピングに依存しますEHEC 0157：H7は免疫磁気分離技術により分離され、培養に便利で迅速です。
4.クームス試験：ほとんど陰性、赤血球酵素活性は正常です。
5.その他
（1）プロトロンビン時間：部分トロンボプラスチン時間は正常またはわずかに短縮され、V、VIII因子は正常またはわずかに増加し、フィブリン切断産物が増加し、ATIIIは減少します。
（2）血清C3、C4、およびCH50は減少し、一部の患者の糸球体にC3が沈着し、血清IgG濃度が減少し始め、IgAおよびIgMが増加し、糸球体メサンギウム領域にIgM沈着がしばしば検出されます。フィブリノゲン沈着は一般的です。
（4）一部の患者ではBUNが増加しています。
（5）一部の患者は、血清コレステロール、トリグリセリドおよびリンが増加している可能性があります。
その他の補助検査：通常のX線、胸部心電図、B超音波、脳CTおよびその他の検査。
1.心筋障害および中枢神経系病変のある患者の心電図、超音波およびX線検査では、ECG、EEG、脳CT、脳MRIおよびその他の対応する異常な変化が認められる場合があります。
2.腎臓の病理学的変化は、一般に3種類に分類されます：血管型、糸球体型、光学顕微鏡検査による腎皮質壊死IgM、C3およびセルロースは免疫蛍光法により糸球体血管壁に沈着します。電子顕微鏡検査により、毛細血管内皮細胞の増殖、腫脹および脱落、管腔内の赤血球破片、血小板および凝縮セルロース、尿細管萎縮および間質性線維症、球状または分節性糸球体硬化症、典型的な病理学的特徴は、腎臓における広範な糸球体血栓症であり、疾患の腎組織学的変化は、4つのグループ、すなわち、限局性分節性糸球体硬化症、びまん性メサンギウム増殖性腎炎、びまん性腎小であるボールは硬化しており、小さな病変タイプがあります。
診断
小児の溶血性尿毒症症候群の診断と診断
診断
子供には、前駆消化管症状、臨床的に見られる急性溶血性貧血、血小板減少症および急性腎機能低下の病歴があり、淡い尿量の減少、尿検査赤血球、タンパク質およびギプス、血液像貧血、血小板減少症、塗抹標本を見る異型赤血球と破片、急性腎不全の血液生化学的変化は、この病気を診断することができます、この病気の診断は：
1.溶血性貧血の証拠微小血管溶血性貧血。
2.血小板減少症。
3.凝固異常トロンビン時間が延長され、FDPが増加しました。
4.進行性腎機能障害BUNおよびScrは徐々に増加し、タンパク尿、血尿、尿細管尿を伴った。
5.先駆者感染症がありますこの病気はしばしば先駆者感染症の基礎を持ち、乳児や幼児でより一般的で、妊婦や成人後の分娩でより一般的です。
6.病理学的変化特徴腎生検は、毛細血管内で血小板凝集と血栓症、腎細動脈で浮腫とフィブリノイド壊死を示した。
鑑別診断
この病気は最初にTTPと区別する必要があり、さらに、悪性高血圧症、SLE、強皮症、急性連鎖球菌感染後の糸球体腎炎、急性腎炎、血管内血栓症を伴うネフローゼ症候群と関連する必要があります。多臓器不全を伴うグラム陰性細菌の敗血症は、乳児期の毒性または虚血性尿細管壊死と区別されるべきであり、年長児は結合組織疾患によって引き起こされる腎病変と区別されるべきです。
