一次線溶
はじめに
一次線維素溶解の概要 一次線維素溶解としても知られる一次線維素溶解（一次線維素溶解）は、線維素溶解系活性の異常な増加によるものであり、フィブリンの早すぎる、過度の破壊、および/またはフィブリノーゲンなどの凝固因子の広範な分解を引き起こし、出血は、線維素溶解性活動亢進（線維症）の一種です。 基礎知識 病気の割合：0.002％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：頭蓋内出血、便中の血液、血尿
病原体
一次線維素溶解の原因
（1）病気の原因
理論的には、一次線維素溶解と二次線維素溶解の主な違いは、前者は主にプラスミノーゲン活性化因子の増加により大量のプラスミンのみを生成し、後者は大量のトロンビンで生成されることです。実際、線維素溶解酵素の形成に基づいて、一次線維素溶解の真の意味は非常にまれであり、一次線維素溶解は先天性と臨床的に大多数の先天性に分けられます。
1.先天性α2抗プラスミン（α2AP）にはまれな常染色体劣性出血性疾患がなく、1989年の最初の報告以来、正常な血小板機能と血液凝固検査のために10例しか報告されていません。医師がこの病気について考えることはめったになく、ホモ接合患者はしばしばα2AP抗原と活性が完全に不足しています。
2.先天性プラスミノーゲン活性化因子阻害剤-1（PAI-1）欠乏症の報告はわずかであり、以下のタイプに要約できます。
（1）PAI-1抗原レベルは正常であるが活動性がない：1989年、Sehleefらは生涯に外傷と術後出血を繰り返した76歳の男性患者を報告しました。母親は分娩後出血と定期凝固検査（フィブリノゲン濃度は正常ですが、ユーグロブリン溶解時間は短縮され、血清PAI-1抗原レベルは正常であり、活性は低下し、全血および血清中のPAI-1に結合した組織プラスミノーゲン活性化因子（t-PA）減少し、血清プラスミノーゲンおよびα2APレベルは低く、この症例は報告された正常なPAI-1抗原レベルであるが機能的欠陥の唯一の症例です。
（2）PAI-1抗原と活性の欠如：1992年、Fayらは3歳で軽度の外傷と術後出血を繰り返した9歳の少女の症例を報告し、彼女の祖父と祖父は同様の経験、凝固および血小板機能を持っていました。正常、α2APレベルは正常、血漿t-PA抗原レベルは正常、PAI-1抗原および血漿および血小板の活性は検出されず、DNA配列分析により、エクソン4の3 '末端にTA挿入が示され、早期に出現する終結コードと遺伝子構造の異常により、RNAは非常に不安定になります。野生型PAI-1と比較して、合成されたタンパク質分子は、活性中心のアルギニン346-メチオニン347を含む169個のアミノ酸がC末端で欠失しており、患者はホモ接合体です。彼の両親のうち4人と6人の兄弟はヘテロ接合でしたが、出血は見られませんでした。
（3）血漿中のPAI-1抗原および活性は存在しないが、血小板中のPAI-1抗原および活性は正常であるか、または部分的に欠けているDieval et al。1991年に36歳の患者が報告された。カプロン酸は出血、凝固、血小板機能検査を正常にすることができ、フィブリノーゲンレベルのみが低く、ユーグロブリン溶解時間が短縮され、プラスミノーゲン、α2APおよびDダイマーレベルは正常、プラスミン-α2AP複合体負のt-PA抗原レベルは正常ですが、活性は高く、ほとんどすべてのt-PAは遊離型であり、PAI-1、PAI-1抗原と複合体を形成することはほとんどなく、その活性は血漿ではなく血小板で検出されますPAI-1抗原と活性は正常であり、血小板が凝集するとPAI-1が放出されます。この研究は、血漿と血小板のPAI-1が異なる特性を持ち、血小板のみのPAI-1が正常な止血を維持するには不十分であることを示唆しています。血漿中の少量の高活性PAI-1が正常な止血に必要である。1993年、Leeらは、小児期から出血のエピソードを繰り返し出血が遅れた63歳の男性の症例を報告した。 DIC、α2AP欠乏症 または異常なフィブリノゲン血症、患者の血漿PAI-1抗原と活性が不足しており、血小板のPAI-1抗原と活性のレベルが正常の約1/2であり、血漿中のPAI-1の低濃度では不十分です血液循環中のt-PAの中和は、正常であるがt-PA抗原の活性を増加させ、線維素溶解亢進を引き起こした。患者の家族の7人のメンバーの調査は、PAI-1欠損が常染色体遺伝性であることを示した。
3.先天性プラスミノーゲン活性化因子の増加先天性u-PAレベルの上昇の報告はなく、先天性t-PAレベルはまれであり、遺伝子型は不明である。Boothらは1983年に男性患者を報告した。彼は手術後に軽度の外傷や抜歯などの重篤な出血に苦しみ、最終的に46歳で自然な頭蓋内出血で死亡しました。患者の凝固因子と血小板機能は正常でした。
4.血栓溶解療法t-PA、ウロキナーゼまたはストレプトキナーゼの過剰が出血合併症を引き起こす可能性がある場合、これは、一次線維素溶解を引き起こすプラスミン分解サイクルでのフィブリノーゲンの過剰生産によるものです。
重度の肝疾患（35％）：
重度の肝疾患、特に肝硬変に進行した場合、プラスミノーゲンやα2APなどの一部の線維素溶解関連タンパク質は、タンパク質合成が原因で大幅に減少する可能性があります。さらに、通常の状態では、肝臓はt-PA、u-PA、t-PA-PAI-1複合体を除去できますが、肝硬変では、血漿t-PAおよびu-PAレベルはクリアランスの低下によって引き起こされます。上昇すると、PAI-1レベルが低下します。これにより、肝硬変ではプラスミノーゲンが減少するが、線維素溶解は促進される理由の一部を説明できます。
腫瘍（20％）：
腺癌（特に前立腺癌、膵臓癌）、急性前骨髄球性白血病（APL）およびその他の腫瘍細胞はプラスミノーゲン活性化因子を放出する可能性があり、そのu-PAは一般的であり、腫瘍細胞のこの自然な線維素溶解この活性は、一次線維素溶解を促進し、大量のプラスミンを生成し、α2APを消費し、循環中のプラスミンα2AP複合体を検出します。
手術と外傷（15％）：
前立腺、膵臓、子宮、卵巣、胎盤、肺、甲状腺などの組織には豊富なt-PAが含まれていますが、これらの臓器、外傷、手術で腫瘍が発生すると、t-PAの血液中への放出により線維素溶解が誘発されます。外傷と手術は、u-PAの血液中への放出により線維素溶解を引き起こす可能性があります。一部の毒液は、線維素溶解を直接活性化するか、フィブリノゲンを分解してα2APレベルを下げることによりフィブリノゲンを変化させるタンパク質分解活性を持っています。全身の活動は、噛まれると、すぐに重度の出血が現れることがあります。
その他（10％）：
羊水は凝固促進作用と線維素溶解活性が強い羊水塞栓症では、線維素溶解により出血が起こる可能性があり、体外循環が原発性線維素溶解を誘発すると言われている。機器、異常な血管表面および加速された血流は、線維素溶解システムを活性化し、さまざまな理由により引き起こされる低血圧およびショック、うっ血および組織低酸素は、内皮細胞からのt-PAの放出を促進し、これも線維素溶解につながります。考えられる原因。
（2）病因
α2AP阻害が失われるため、体内のプラスミンの活性が異常に増加し、止血血栓が早期に溶解して出血傾向になります。出血すると、しばしば重くなり、ほとんどが外傷性または手術後数時間で出血します。それらのほとんどは無症候性または軽度の出血性であり、α2AP分子の異常の報告があります。つまり、血漿中のα2APの抗原レベルは正常ですが、プラスミンを阻害するその活性は著しく低下しています。 1つのアラニンは中央のN末端の10アミノ酸残基に挿入されたため、α2APはもはや抗プラスミン活性をもたず、代わりにプラスミンの基質になります。臨床症状は皮膚の傷つきや術後出血の傾向があります。 。
血液中のプラスミノーゲン活性化因子は著しく上昇しており、この活性化因子は生理学的および免疫学的にt-PAに似ています。血液中に遊離プラスミンは検出されませんが、血液中の線維素溶解は常に検出できます。酵素-α2AP複合体、血漿PAI-1抗原レベルは正常ですが、現在の技術に限定されており、PAI-1活性は測定されず、患者の循環血液はフィブリンまたはフィブリノゲンの溶解、その全血塊を保持し続けます6時間以内に溶解し、フィブリノーゲンレベルは減少し、フィブリノーゲン関連抗原レベルは大幅に増加し続け、t-PAが異常に上昇すると、プラスミンの大量形成によるフィブリンの早期溶解とフィブリノーゲン分解出血を引き起こします。
ほとんどの学者は、APL出血は主にDICおよび二次線溶によって引き起こされると考えていますが、一部の著者は、APL患者は重度の出血を起こしますが、トロンビン形成およびフィブリノーゲンなどの凝固因子の大量消費の明確な証拠はないことを示しています。彼らは、白血病細胞は凝固促進活性を持つ物質を放出できるが、血管内凝固は深刻ではないので、フィブリノゲンなどの凝固因子の消費が出血の直接の原因にならないと考えている。さらに、溶解の実験室での証拠は、DIC二次線溶とは異なり、APL患者のプラスミンの形成は主にu-PAに関連していますが、前者は主に内皮細胞の損傷、大量のt-PAが血液中に放出されたためです。 u-PAの放出に加えて、APL前骨髄球細胞は、α2APを不活性化する白血球エラスターゼを放出します。
防止
一次線溶予防
原発性疾患を積極的に制御し、素因を減らす。 休息、仕事、休息に注意してください。
合併症
一次線溶症の合併症 合併症、頭蓋内出血、血尿
合併症はありません。
症状
原発性線維素溶解の 症状 一般的な 症状子宮出血の異常He He出血出血皮膚出血抜歯後出血は出血性hemo血ではない血液膣出血内出血
主に全身出血であり、皮膚の停滞と大きな斑状出血を特徴とし、抜歯後の穿刺部位、手術創、歯の滲出には粘膜出血が伴うことが多い。鼻出血、歯ぐきの出血、重度の場合、内出血、便中の血、hemo血、血尿、膣出血、さらには頭蓋内出血などの内臓出血があります。
出血パフォーマンスに加えて、後天性原線維素溶解症の患者は、対応する原発性疾患の臨床症状を示します先天性原発性線維素溶解症の患者は、しばしば外傷性または術後出血を繰り返します。患者には、異常出血の家族歴がありました。
調べる
一次線維素溶解の検査
1.線溶の一般的なスクリーニング検査
（1）全血塊溶解時間：線維素溶解活性の増強を検出するための最も簡単なテスト。通常の状況では、血餅は37°Cで48時間以内に収縮しますが、8時間以内に血塊が固まった場合、溶解の兆候はありません溶解の存在は、全身の線維素溶解活性の増加を示しますが、血漿中のプラスミノーゲン活性化因子または遊離プラスミンのレベルが高いため、この方法は線維素溶解を区別しません。
（2）ユーグロブリン凝血溶解時間：ユーグロブリンにはフィブリノーゲン、プラスミノーゲン、プラスミノーゲン活性化因子、および線維素溶解系の他の活性成分が含まれ、少量のPAI-1のみを含み、基本的に阻害を引き起こしません機能、通常の状況下では、ユーグロブリン凝血塊の溶解時間は90分を超え、フィブリン溶解は大幅に短縮できます。低濃度のアミノカプロン酸をアッセイに添加すると、プラスミノーゲン活性化因子を阻害できますが、遊離したがって、プラスミンは、アミノカプロン酸の添加後にユーグロブリン凝血塊の溶解時間の短縮が修正される場合、線維素溶解がプラスミノーゲン活性化因子の増加によって引き起こされる可能性があることを示します。修正できない場合は、遊離プラスミンを示唆します。増やす。
（3）フィブリンプレート溶解試験：試験血漿をフィブリンプレートに添加し、インキュベーション後、フィブリンプレートが溶解する領域を観察し、正常なヒト血漿と比較して、繊維に溶解している場合は、線維素溶解があるかどうかを判断できますタンパク質プレートへのプラスミノーゲンの添加または不在は、プラスミノーゲン活性化因子の増加または遊離プラスミンの増加によって線維素溶解が引き起こされるかどうかを区別することもできます。原則は、プラスミノーゲン活性化剤は耐熱性ではないということです。
上記の3つのテストの利点は、操作が簡単であり、数時間で全身性線維素溶解があるかどうかを示すことができることです。後者の2つの方法は、プラスミノーゲン活性化因子が増加するか、遊離プラスミンが増加するかを判断するために改善できます。ただし、3つの方法のいずれも、一次または二次線維素溶解であることは確認できません。
2.プラスミン産生を反映した臨床検査
（1）プラスミンの測定：循環血液中の遊離プラスミンを検出することは困難であり、羊水塞栓症などの場合にのみ、大量のプラスミノーゲン活性化因子を注入すると、短時間で産生されます。プラスミンは循環中のα2APの阻害能力を超えて、遊離プラスミンを検出できます。
（2）プラスミノーゲンの測定：体内で活性プラスミンが生成されると、血漿プラスミノーゲンのレベルが著しく低下します。
（3）プラスミンα2AP複合体の測定：α2APは、主要なプラスミン阻害剤であり、血液循環で生成されるプラスミンと急速に複合体を形成しますが、通常の状況では、循環中に微量のプラスミンα2APしかありません。化合物は、大幅に増加した場合、プラスミン産生の強力な証拠です。
（4）α2APの測定：体内で大量のプラスミンが生成されると、血漿中のα2APは消費により減少します。このとき、合成機能が正常であれば、先天性α2APの診断に重要なα2AP合成の有無を除外する必要があります。線維素溶解エピソードが停止するか、プラスミノーゲン活性化因子が停止すると、α2APは48時間以内に正常に急速に上昇します。
（5）フィブリン（元の）分解生成物（FDP）の測定：FDP;フィブリンおよび/またはフィブリノーゲンのフィブリン分解の産物であるため、FDPの増加は新しいフィブリン分解酵素の形成を示します。簡単にできますが、フィブリノゲン分解産物とフィブリン分解産物を区別できません。
3.抗原およびt-PA、u-PA、PAI-1などの活性の測定を含むプラスミノーゲン活性化因子およびプラスミノーゲン活性化因子阻害剤の測定は、先天性線維素溶解の診断に特に重要です。
4.プラスミンはフィブリノーゲン、第V因子、第VIII因子などを分解する可能性があるため、トロンビン時間（TT）、プロトロンビン時間（PT）および活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）の他の検査を延長できます。さらに、凝固因子にはFDPに抗凝固効果があります。
状態、臨床症状、症状、兆候に応じて、血液、尿ルーチン、ECG、超音波、X線、CT、MRI生化学およびその他の検査を行うことを選択します。
診断
一次線維素溶解の診断と同定
診断
原発性線維素溶解の診断には、臨床症状と臨床検査の包括的な分析が必要です。
原発性線維素溶解とDICに続発する線維素溶解は同様の臨床症状を示しますが、臨床検査値が明確ではないため、臨床診断率は限られています。一般に、血小板数、プロタミンパラコアギュレーションテスト、および抗コアグラーゼIIIレベルは正常であり、血漿プラスミンが増加していないことを示しています。トロンビン活性のため、DICの二次線溶とは異なり、インデックス内の血小板数は、特定のインデックスではなく、原発性疾患にも関連しています。
現在、この疾患の診断は、臨床症状、臨床検査および臨床検査補助検査、包括的な分析に基づいており、現在、関連する国内および外国の文献と組み合わされており、以下のように要約されています。
臨床症状
1原発性線維素溶解を引き起こしやすい基本的な疾患があります。
鼻、口、消化管、尿路出血、穿刺部位および/または手術創出血などの2つの臨床的出血症状。
2.検査
1フィブリノゲン含有量が大幅に減少しました。
2ユーグロブリンの溶解時間が大幅に短縮されました。
3フィブリン（元の）分解生成物が増加しました。
4血漿プラスミノーゲンが減少し、プラスミン活性が増加しました。
5α2-抗プラスミンが減少します。
3.実験室補助検査
1トロンビン時間、部分トロンボプラスチン時間、アンチトロンビンIIIは正常です。
2フィブリンペプチドB1〜42増加;
3ユーグロブリン溶解時間誘導試験、例：A.ビームアーム10〜12分、B。注入DDAVP（0.4μg/ kg）、0.9％塩化ナトリウム注入50〜100mlに溶解、静脈内ボーラス注入10〜12分C.上記の方法の1つであるアドレナリンの注入は、局所血管内皮細胞からのt-PAの放出を誘発し、ユーグロブリンの溶解時間を短縮し、血漿t-PA抗原と生体部分を増加させます。
鑑別診断
一次線維素溶解と二次線維素溶解の臨床症状は非常に似ており、原因はほとんど同じです。2つの同定は主に臨床検査に依存しますが、臨床研究では同定を行うことが困難な場合があります。一次線維素溶解は、実際にはDICによって誘発される二次線維素溶解です。
理論的には、一次線維素溶解にはプラスミン産生の実験的証拠しかありませんが、二次線維素溶解にはトロンビンとプラスミン産生の両方の実験的証拠があります。トロンビン生成と凝固因子消費のテストは、たとえば、病原性トロンビン生成、理論的には血漿1 + 2（プロトロンビン活性化の分解産物）およびフィブリンペプチドA（フィブリンペプチドA（トロンビン分解フィブリノーゲン産生断片は増加せず、アンチトロンビンのレベルは正常でした;フィブリンモノマーの形成がないため、プロタミンパラ凝固試験は陰性でした;肝疾患が合併しない限り、血小板数は正常でしたさらに、D-ダイマーはフィブリンのフィブリン分解により生成されるフラグメントであり、トロンビンの形成とプラスミンの形成を反映します。増やすべきではありません。
