原発性混合クリオグロブリン血症性血管炎
はじめに
原発性混合クリオグロブリン血症血管炎の紹介 本態性混合型クリオグロブリン血症（EMC）は、紫斑関節痛-コールドグロブリン血症症候群としても知られています。 臨床的に紫斑病の皮膚病変、関節痛、貧血、腎障害および高ガンマグロブリン血症を特徴とする。 Meltzer（1966）は、Wintrobe（1933）とIener（1947）に基づいてこの疾患を体系的に説明し、同時に、骨髄腫などの悪性腫瘍もクリオグロブリン血症に関連していることを発見しました。病気の同じ臨床的特徴。 さらに、亜急性細菌性心内膜炎、ハンセン病、溶血性貧血、急性糸球体腎炎、全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、シェーグレン症候群なども、クリオグロブリン血症に関連する可能性がありますそして、これらの疾患に関連するクリオグロブリン血症は続発性クリオグロブリン血症と呼ばれます。 基礎知識 病気の割合：0.0001％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：クローン病
病原体
原発性混合クリオグロブリン血症血管炎の原因
（1）病気の原因
この病気の病因と病因はまだあまり明確ではありません。近年、この病気の発生率はB型肝炎ウイルス感染患者の方が高いことがわかりましたが、それは確実に自己免疫リウマチ、体内の自己免疫反応です。いわゆるクリオグロブリンとは、低温で可逆的に凝集するタンパク質複合体のことで、主成分は免疫グロブリンであり、これには少量のフィブリノーゲンと脂質も含まれています。タンパク質、コラーゲン、補体、およびその他の血清タンパク質成分、コールドグロブリンの免疫化学的側面から3つのタイプへ：タイプIは、IgAを含む2つ以上のモノクローナル抗体を含むモノクローナルコールドグロブリンタイプです。 、IgG、IgM;タイプIIは、IgM-IgG、IgA-IgG、IgG-IgGなどを含む、モノクローナルおよびポリクローナルコールドグロブリンの組み合わせです; IgA-IgGを含む、タイプIII混合ポリクローナルクリオグロブリンそして、IgM-IgG-IgA、原発性クリオグロブリン血症には主にタイプII、タイプIIIコールドグロブリンが含まれ、混合型クリオグロブリンはIgMを含む凝縮リウマチ因子（RF）であり、抗体として作用し、ドク IgGのFcセグメント抗原決定基は結合して免疫複合体を形成し、免疫炎症反応が起こります。混合クリオグロブリン中のIgAは抗体として作用し、クリオグロブリンと混合したポリクローナルIgGのFcセグメント抗原決定基と反応することがあります。 IgG成分はポリクローナル抗体であり、リウマチ因子の生物学的機能はありません。凝縮濃度は含まれるIgMに依存しますが、凝縮セットはIgGに関与する必要があります。IgGが特定の抗原と複合体を形成する場合、 IgGはIgMとの相互作用を特に受けやすく、IgGが混合クリオグロブリン凝縮の抗原として機能することを示していますが、この抗原は適切な抗原とIgGによって変化してその外観を示す必要があります。
（2）病因
クリオグロブリンの病因の作用機序はよく理解されていません。研究により、クリオグロブリンは免疫複合体として血管壁に沈着し、補体の古典的な経路と代替経路を活性化し、小さな血管に免疫血管炎を引き起こし、影響を受けた血管をもたらすことが示されています。部位での組織虚血、および血管内皮細胞の機能不全および血液粘度の増加、赤血球凝集、凝固および血小板機能不全などにより、組織虚血が悪化し、一連の臨床症状を引き起こします。このメカニズムは二次的なものです。全身性エリテマトーデスなどの疾患でも、グロブリン血症は同じである可能性があります混合寒冷グロブリンの病原性効果は、寒冷耐性と補体結合能に依存します。補体に結合しやすい混合冷グロブリンによって引き起こされる病原性効果および免疫病理学的損傷も強い。
皮膚生検は白血球破裂血管炎を示し、病理学的変化は皮下毛細血管、小動脈、静脈血管内皮細胞の腫脹、炎症性変性および壊死であり、好中球浸潤に囲まれ、時にはフィブリン沈着を伴った。皮膚に似た炎症性病変は、内臓の生検でも見ることができます。
腎生検では、広範な増殖性糸球体腎炎、好中球浸潤を伴う糸球体基底膜肥厚、限局性腎炎、および膜増殖性腎炎がみられることがありますが、過形成もあることがありますこの変化は主に、血管糸球体内膜におけるクリオグロブリン沈着に関与する免疫グロブリンの沈着によって引き起こされ、多くの場合、特に急性腎不全において、基底膜における毛細血管内皮増殖および好酸性沈降が見られます。大きな基底膜好酸球および完全な毛細血管閉塞、基底膜の断片化、膜増殖性腎炎に類似する患者、および付随する限局性フィブリノイド壊死の患者腎動脈炎、腎尿細管および腎実質損傷は軽度であり、腎間質形質細胞およびリンパ球浸潤にいくつかの症例が見られ、線維症を伴い、毛細血管内皮細胞のいくつかの症例が封入体結晶に見られます。
電子顕微鏡検査では、冷結晶化した封入体と、内皮下堆積物のセルロースおよび管状構造が示され、免疫病理学では、塞栓および血管壁にIgM、IgG、C3が沈着し、これらの物質も基底膜に沈着した。顆粒状に分布しているため、この病気の病因における免疫の役割を示しています。
防止
原発性混合クリオグロブリン血症血管炎の予防
冷たい刺激を避け、暖かく保ち、下肢に紫斑のある患者は、立位時間、早期診断、早期治療を減らす必要があります。
合併症
原発性混合型クリオグロブリン血症血管炎の合併症 合併症クローン病
この疾患は、シェーグレン症候群、橋本甲状腺炎、クローン病などと重複する可能性があり、結核やグラム陰性菌感染症などの全身感染症は、疾患の後期段階で合併する可能性があります。
症状
原発性混合型クリオグロブリン血症血管炎症状共通の 症状腹痛クリオグロブリン血症下痢ポリクローナルクリオグロブリン血症腎障害タンパク尿上部消化管出血筋肉痛朝の硬直関節痛
病気の初期段階では、ほとんどの患者は、寒いときや冷たい水にさらされたときにのみ指または足のレイノーを示しましたが、これらの場合、淡シアンパープルレッドの典型的なレイノー現象は発生しませんでしたが、より多くの症例が現れました。ヘアピンは主要なパフォーマンスプロセスであり、病気の発症に伴い、身体の痛みが冷たく、しびれ、関節痛、筋肉痛、さらには紫色または紫色の皮膚のパターンで発生します。
1.皮膚、粘膜の損傷は最も一般的に再発性で非血小板減少性紫斑病、かゆみはなく、下肢、特に足首の周りにしばしば分布しますが、鼻、耳、口、その他の露出した部分にもあり、チアノーゼは断続的です発作はバッチで発生します。各エピソードは数日から1週間続きます。ほとんどの症例は何年も再発する可能性があります。寛解後、局所色素沈着が残る場合があります。
寒さ、外傷、運動、長期にわたる感染または急性感染は皮膚の損傷を引き起こす可能性がありますが、その症状は周囲温度とは関係がなく、その症状は冬よりも夏に多く見られますが、クリオグロブリン血症はまだ進行性です。しかし、紫色のputはそれ自体で緩和することができ、多くの場合、寒冷ur麻疹を繰り返すことができ、これらの皮膚粘膜の機能が疾患活動の唯一の症状である場合があります。
2.関節の多関節痛は、この病気の別の一般的な初期症状であり、身体のあらゆる関節が影響を受ける可能性がありますが、手足関節が最も一般的であり、関節症状がなくても症状に筋肉痛が伴う場合があります。軽度の筋肉痛や疲労も発生する場合があります関節筋の症状は、全体の状態と平行ではない場合があり、病気が進行するにつれて消失する場合があります。
3.腎障害のある患者の半数以上が腎障害を有し、一部の患者は浮腫、大量のタンパク尿および高血圧を有し、腎障害のある患者のほとんどは急性、慢性糸球体腎炎を呈し、少数の患者は急性腎炎を有することがあるすぐに尿毒症に発展し、腎臓の損傷は時々無症候性であり、腎臓の損傷を有する多くの患者は、タンパク尿、血尿、膿尿、赤血球キャストの過程での定期的な検査または追跡調査で発見され、尿タンパク質は主に白色ですたんぱく質は、尿の軽鎖と今週のたんぱく質は高くないので、この病気の検査中に腎臓とその機能を定期的に検査する必要があります。
4.消化器系の患者の3分の2は、肝臓または脾腫の程度が異なり、肝機能が異常な患者が多く、これらの患者のほとんどは通常無症候性で重症です。肝疾患や肝硬変、門脈圧亢進症、または急速な進行性肝不全のために、肝生検はしばしばこれらの患者でさまざまな程度の肝炎、血管炎、肝硬変および線維症、形質細胞およびリンパ球浸潤を示します血清B型肝炎ウイルス表面抗原および抗体の陽性率は非常に高い。消化管血管炎は非局所性の腹痛を有する。風邪の場合、腹痛または腹痛を誘発することがあり、患者は上部消化管出血または便中の血液を有し、便潜血検査が陽性である。動脈血の供給不足は下痢や便秘を引き起こす可能性があり、個々の患者に非定型の消化性潰瘍が発生する可能性があります。
5.神経系の患者の約3分の1は中枢神経系の症状を持っている可能性があります。III型はI型およびII型の患者よりも一般的です。脳症、脳神経麻痺、錐体路徴候、脊髄炎および錐体外路系が特徴です。これらの病変は、主に中枢神経系の血管壁にクリオグロブリンが沈着し、中枢血管系の炎症を引き起こし、その部位でのうっ血、出血、炎症細胞浸潤、および神経脱髄を引き起こします。複数の非対称性末梢神経障害、知覚異常の初期症状、ジスキネジア、筋萎縮、筋力低下、筋電図異常。
6.他の疾患も心臓に影響を及ぼし、心筋炎、冠動脈炎、一過性心膜炎および不整脈として現れますが、発生率は低く、多くの場合無症候性であり、肺の関与は肺間質として表されます。線維化と軽度の胸膜炎、場合によっては、副腎皮質と膵臓の病変があり、しばしば病理学的検査で発見され、時には表在性リンパ節腫脹または下肢リンパ節腫脹を伴います。
調べる
原発性混合クリオグロブリン血症血管炎の検査
1.血液ルーチンおよび赤血球沈降速度のある患者は軽度の貧血があり、白血球がわずかに上昇または低下する場合があり、血液粘度が上昇し、赤血球が一連のお金で配列され、ほとんどの患者は赤血球沈降速度が増加します。
2.尿ルーチンの患者の半数以上がタンパク尿、血尿、ギプス、膿細胞を持っている可能性があります。
3.約2/3の生化学検査では、肝機能の異常、血清GPTの上昇、ビリルビンの上昇が見られることがあります。腎機能が関与すると、BUNが増加し、血清カリウムとCO2CPが減少し、タンパク質電気泳動が示されますガンマグロブリンが上昇しています。
4.血清IgG、IgMの免疫学的検査、IgMの増加、IgAの増加、補体の減少、少数の患者はリウマチ因子と抗核抗体陽性、一部の患者は細胞性免疫が低い。
血清クリオグロブリンの測定は、室温で空腹時の静脈血5 mlを採取し、抗凝固剤なしで、37°Cの水浴に1〜2時間入れて凝固させ、その後、 37°C、3000r / minで遠心分離し、得られた血清を同じ条件下で再度遠心分離して、血清中に血球が存在しないことを確認しました.2回目の遠心分離後に得られた血清を、冷蔵庫内の4°Cで5mlのメスチューブに移しました。 72時間インキュベートします。低温インキュベーション後の血清を4200°Cで3200 r / minで3分間遠心分離します。沈殿物がある場合は、上記の血清を除去し、クリオグロブリンを沈殿させます：4°Cの生理食塩水で洗浄し、再度遠心分離します。洗浄上清で最終タンパク質が検出されなくなるまで洗浄を3〜5回繰り返し、その後、精製された寒冷沈降物を適切な量の0.05 mmol / L、pH 8.2バルビタール緩衝液クリオグロブリンの定量に溶解し、免疫化学分析、クリオグロブリンに含まれるIgM、IgG、IgA、C3の測定、14mg / Lを超えるコールドグロブリンは陽性ですが、さまざまな民族グループ、地域および実験室の条件が異なるため、クリオグロブリンの測定に注意する必要があります値は完全に均一ではなく、実際の条件に基づいている必要があります。 ステータス決意標準値。
クリオグロブリンの臨床的意義：
1コールドグロブリンは免疫複合体の一種であり、免疫複合体疾患の診断基盤を提供します。
2多くの感染症（B型肝炎など）および自己免疫疾患（全身性エリテマトーデスなど）、クリオグロブリンの出現と消失は、明らかに疾患の活動と寛解に関連しており、状態と予後の評価は確実です。意味。
3免疫複合体の分離と精製の簡単な方法として、抗原、抗体、その他の成分の検証条件を提供し、特定の理論的意義があります。
中枢神経系に病変が生じると、EEG、脳CT、および脳MRIに異常が生じる可能性があり、心臓が関与すると、ほとんどの患者は異常なECGを持ち、一部の患者は肺間質性変化を示すことがあります。
診断
原発性混合クリオグロブリン血症血管炎の診断と鑑別診断
診断
腎炎を伴うまたは伴わない風邪、関節の筋肉痛の場合に出現または悪化する非血小板減少性紫斑病の場合、原発性クリオグロブリン血症の可能性が非常に疑われるべきであり、その後、体は冷グロブリンについて検査される。この病気は診断できますが、多発性骨髄腫、リンパ腫、原発性マクログロブリン血症、亜急性細菌性心内膜炎などの以下の疾患によって引き起こされる二次クリオグロブリン血症は除外する必要があります。伝染性単核球症、サルコイドーシス、全身性エリテマトーデス、関節リウマチなど。最後に、免疫グロブリンの検査により、冷たいグロブリン、IgG、IgA、およびC3にIgMが存在するかどうかを確認できます。学習タイプ。
鑑別診断
1.原発性寒冷ur麻疹この疾患は常染色体優性遺伝性疾患であり、部分的に後天性疾患であり、寒冷血液も寒冷凝集素および寒冷グロブリンもありません。麻疹は、寒冷刺激による肥満細胞からのヒスタミンの放出が原因である可能性がありますが、病気の発症時に関節痛、腎炎、その他の症状を引き起こすことはありません。
2.コールドヘモリシン症候群この症候群は、体内のコールドヘモリシン（本質的にIgG抗体）の形態によって引き起こされ、赤血球に結合し、20°C未満の温度で溶血を引き起こします。臨床的特徴は、悪寒、高熱、頭痛、腹痛、吐き気、嘔吐、気管支喘息、高血圧、頻脈、全身性寒冷tic麻疹および急性溶血性貧血を伴う醤油血色素尿症です。寒冷溶血素の同定のためのドナト・ランドスタイナー検査は陽性であり、通常力価は1：2から1:64まで陽性であり、クーム検査は陽性であり、一般的に関節症状、腎炎およびその他の全身症状はなく、体冷グロブリンは高くない、リウマチ因子また、抗核抗体は陰性であり、補体のレベルは正常でした。
3.寒冷凝集素症候群この症候群は、体内の過度に高濃度の凝集素であり、寒冷刺激時に赤血球に結合し、急性溶血症候群を引き起こします。免疫学的検査により、寒冷凝集素はκ軽鎖IgM抗体に属することが確認されています。コールドグロブリンの性質を持ち、通常I抗原と相互作用し、補体媒介作用下で溶血を引き起こす可能性がありますコールド凝集素症候群は急性、亜急性、慢性です。感染性単核球症、風疹、リンパ腫などの感染症は、慢性型は特発性ですが、3つの型の共通の特徴は、冷えた後肢、鼻、耳などの表在血管内赤血球の自然凝集です。血液生化学検査では、血液が20°C未満で自動的に凝固することがわかります。クームブ試験は37°Cで陽性であり、補体は20-30°Cで血液を穏やかに酸性化した後に発生します。依存性貧血、末梢血には溶血性貧血、網状赤血球の増加、白血球の増加または減少、血小板減少症、その他の溶血検査も陽性であり、タンパク質電気泳動のいくつかのケースはγ 副βタンパク質のピーク面積が表示されます。
要するに、寒冷溶血症候群と寒冷凝集素症候群は寒冷溶血性貧血であり、原発性クリオグロブリン血症は免疫複合体血管炎疾患であり、溶血性貧血はなく、特定しやすい。
