重度の院内肺炎
はじめに
重症病院における後天性肺炎の紹介 院内肺炎（NP）としても知られる院内感染肺炎（HAP）は、入院時には存在せず、潜伏期間もありません。入院48時間後に病院で発生し、細菌、真菌、マイコプラズマ、およびウイルスによって引き起こされます。原生動物などによって引き起こされる肺実質炎症には、入院後に感染し、退院後に退院する肺炎も含まれます。 それは、様々な基礎疾患を有する高齢者、虚弱、慢性および重病患者、およびグルココルチコイドまたは他の免疫抑制剤の長期使用患者で発生します。 基礎知識 病気の割合：0.01％ 感染しやすい人：特定の人口なし 感染様式：医原性感染 合併症：胸水
病原体
重症の病院における後天性肺炎の原因
（1）病気の原因
院内感染肺炎はさまざまな病原性微生物によって引き起こされる可能性があり、そのうちの90％以上が細菌感染症です。病原体の疫学的データを理解することは、治療の初期段階での抗菌薬の経験的選択にとって非常に価値があります。調査統計は、グラム陰性菌感染が57％を占め、グラム陽性球菌が29％を占め、嫌気性細菌が4％、真菌が7％であり、3％ではないことを示しています、上海瑞金病院肺換気装置肺炎気管支肺胞洗浄液（BALF）病原体の検出率は84.2％、グラム陰性菌は66.5％（緑膿菌は20.9％）、グラム陽性球菌は33.5％、単一種感染は63.3％、混合細菌感染は36.7でした。 ％、Barlettによって報告されたHAPの微生物学的データを表1に示します。
1.グラム陰性グラム陰性菌は最も一般的な病原体（50％-70％）で、主に緑膿菌であり、そのほとんどが集中治療室と人工呼吸を受けている患者であり、免疫機能阻害があります。または、慢性閉塞性肺疾患などの基礎疾患がある人、クレブシエラ、エンテロバクター、プロテウス、シトロバクター、セラチアなどの抗生物質とグルココルチコイドが事前にある人も一般的です。 Pseudomonas aeruginosa / Pseudomonas cepacii、Pseudomonas putida、Acinetobacter、およびXanthomonas maltophiliaなどの他の非発酵細菌は、免疫抑制された人の院内感染肺炎にも見られます。
2.黄色ブドウ球菌は、特にcom睡、外傷、創傷感染、特に最近のインフルエンザウイルス感染、糖尿病、腎不全において、最も一般的なグラム陽性球菌感染症（15％〜30％）です。メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）感染の報告が増えています。
3.嫌気性菌検体の採取および培養技術の問題により、嫌気性感染の発生率はさまざまに報告されており、実際の反応率である可能性があります。 、バクテロイデスなど、グラム陰性菌の混合感染で一般的に見られます。
4.レジオネラは、コルチコステロイドを使用した人にも見られる病院の環境（空気、給水）および医療機器の汚染に見られ、地元での流行が報告されています。
5.ウイルスは子供でより多く見られ、呼吸器合胞体ウイルスがより多く見られ、免疫抑制剤および移植レシピエントはサイトメガロウイルスがよく見られ、時には単純ヘルペスウイルスも見られます。
6.真菌は、免疫抑制剤の長期にわたる広範な使用、火傷患者、骨髄移植または他の臓器移植などのグルココルチコイドおよび抗生物質で治療された患者でより一般的であり、一般的な病原体はカンジダ、アスペルギルスおよびムコールなどです細菌感染と混合。
7.結核菌および非結核性マイコバクテリアは、HIV感染およびAIDSの患者でより多く見られ、他の免疫抑制患者でも見られます。発生率は1％未満ですが、病棟に広がらないように鑑別診断に注意する必要があります。 。
8.肺炎連鎖球菌、インフルエンザ菌などのその他の市中感染肺炎病原体は、選択的消化管除染（SDD）の治療のために胃腸管で一度使用されたことがあります。腸内感染が発生しており、Pneumocystis cariniiやToxoplasma gondiiなどの感染も注目されています。
病院で獲得された肺の病原体の変化は注目に値する、Millerらは、1980年代以降、緑膿菌が12％から17％に増加し、黄色ブドウ球菌などの特定の病原体の発生率が増加していることを指摘した13％から17％に、腸内細菌科が9％から11％に、コアグラーゼ陰性黄色ブドウ球菌が1％から2％に、カンジダアルビカンスが3％から5％に、さまざまな細菌が抗生物質を使用しました薬剤耐性の発生率も急速に増加し、さらに特定の病原体の発生率が低下しました。たとえば、大腸菌は9％から6％に減少し、クレブシエラは11％から8％に減少し、プロテウスは減少しました。 7％から3％、病原体の疫学的調査は、マクロ制御抗生物質の研究および適用戦略のための重要な参照値を持っています。
（2）病因
院内感染肺炎の高い発生率は、2つの要因、すなわち全身および呼吸器の局所免疫防御機能の障害と、吸入および播種を含む肺への病原体の侵入を促進するさまざまな環境および経路の存在に関連している可能性があります。院内感染肺炎の発生率に影響を与える危険因子には、老齢、慢性肺疾患またはその他の基礎疾患、悪性腫瘍、免疫損傷、com睡、吸入、最近の呼吸器感染など、ならびに長期入院、特に長期ICU、人工気道、機械的換気療法、胃管の長期鼻腔留置、胸部および腹部手術、長期抗生物質治療、糖質コルチコイド、細胞毒性薬および免疫抑制剤、H2受容体遮断薬および制酸薬適用など、これらの因子は相互作用します。
呼吸器からの口腔咽頭分泌物の吸入は、院内感染肺炎の重要な原因です。下気道を防御する能力は、鼻咽頭、気管気管支などの局所呼吸器および管防御機能に依存します。口腔咽頭分泌物は、睡眠中に健康な人にしばしば発生します。微量吸入ですが、分泌物には少数の細菌、主に肺炎連鎖球菌、インフルエンザ菌、黄色ブドウ球菌および嫌気性細菌が含まれ、全身および呼吸器の免疫防御機能が完全であるため、細菌を効果的に除去できます下気道は無菌状態を保ちますが、多くの入院患者は口腔咽頭コロニー形成が大幅に増加し、吸入および免疫防御機能障害を引き起こしやすくなります。その結果、多くの細菌が吸入され、全身および局所免疫クリアランスを超えて肺炎を引き起こします。
細菌の付着は、上気道のコロニー形成の増殖の重要なメカニズムである可能性があります老齢、喫煙、栄養失調、気管内挿管およびその他の気管支上皮損傷、局所IgA産生、マクロファージ減少および走化性が弱いなど、中性顆粒表面フィブロネクチンの除去、細胞接着とコロニー形成、特に緑膿菌（EGNB）のコロニー形成の促進における細胞エラスターゼの役割、例えば緑膿菌口腔咽頭上皮細胞結合部位との直接接触癒着と植民地化、意識障害、挿管（挿管、胃管）、嚥下、咳反射は、機械的換気を受けている患者の人工呼吸器肺炎の発生率など、口や喉などの分泌物の吸入を助長します。鼻カニューレや気管内挿管などの呼吸器チャンネルが鼻咽頭防御をバイパスし、咳反射および粘膜繊毛クリアランスにより下気道防御機構が損なわれ、呼吸分泌が低下するため、一般病院より高い肺炎を獲得気道、特に挿管バルーン周辺の汚染された分泌物の保持は、病棟環境と 吸着処理装置の消毒は、特に気管切開ケア操作がより注入病原体が得られ、厳密な無菌操作ではなく、厳密ではありません。
健康な人の胃液は酸性（pH 1.0）、胃腔の不妊、高齢者、栄養失調、アルコール依存症、特に適用酸防止剤および予防ストレス潰瘍としてのH2受容体拮抗薬として、胃腸管のpHが上昇し、その結果、胃コロニー形成細菌が増殖し、胃食道管から咽頭に逆流します。患者が咽頭反射障害を持っている場合、意識障害また、胃管と気管挿管の使用は、食道/胃内容物の大量の吸入を引き起こす可能性があります。また、消化管内の細菌は、転流、炎症、ショック、化学療法などの様々な原因により腸壁が発生する可能性があると考えられています。虚血性損傷、粘膜の完全性の障害、腸内の腸バイパスが局所リンパ節に到達し、門脈系に入り肺に到達します。
さらに、ネブライザー、加湿器、気管内チューブと吸引チューブ、および人工呼吸器の呼吸回路チューブと光ファイバー気管支鏡などのさまざまな呼吸治療装置は、長期留置静脈に大量の細菌を直接肺に侵入させる可能性がありますカテーテル、尿道カテーテル、およびその他のカテーテルは、血流を介して肺に拡散する可能性があります。
防止
集中病院による肺炎予防
院内感染肺炎は予後不良で死亡率が高い。早期発見と積極的治療に加えて、予防措置を積極的に講じて疾患の発生率を低下させる必要があり、これは広く注目を集めている。院内感染肺炎の病因は外因性であり、内因性の2つのタイプは、前者は病院、病院の環境要因、さまざまな侵襲的および非侵襲的治療操作に関連し、後者は呼吸器や胃腸のコロニーなどの身体自体の要因に関連します。病気や免疫状態など。したがって、これらのリンクを防ぐ必要があります。
1.外因性感染の予防厳密な消毒および隔離システムと無菌技術の効果的な実施が重要です。教育と管理に注意を払う必要があります。医療従事者は患者やさまざまな手術に触れる前に手を洗う必要があります。 、多剤耐性細菌感染症の肺炎患者の場合、マスクとガウンは、交差感染を避け、空気（層流チャンバー）と医療機器の消毒、特にさまざまな呼吸治療機器の厳格さに注意するために適切に隔離する必要がありますエアロゾル吸入装置、吸引装置、酸素療法装置などの消毒
人工呼吸器肺炎の発生率は非常に高く、原発疾患を積極的に治療し、人工気道留置時間と機械的換気時間を可能な限り短縮するために、可能な限り早く機械を取り除こうとします。無菌操作により気道が開いたままになり、人工呼吸器（浮遊装置）によって吸入される細菌の量が減り、呼気が環境を汚染するのを防ぐことができます。
2.内因性感染の減少口腔咽頭の吸入と消化管定着は内因性感染の重要な方法であり、適切な看護対策により、口腔咽頭分泌物の発生や頻繁な変化などの胃内容物の誤嚥を減らすことができます。体位、高摂食、胸部理学療法、オーラルケア、正しい気管挿管ケア、消化管ドレナージ技術長期のベッドレストでは、ロッキングベッドを使用して体位を回転させ、呼吸分泌物の排出を促進することができます。重症患者は、胃腸出血を防ぐために制酸剤を使用します。胃液のpHが上昇し、胃でコロニー形成細菌が増殖し、院内感染肺炎を誘引する可能性が高くなったためと考えられます。したがって、胃粘膜保護剤の使用が推奨されます。たとえば、スクラルファートには、スクラルファート、H2ブロッカー（シメチジン）および制酸薬の使用を比較する3組のメタ分析があり、スクラルファート群では後天性肺炎の発生率が最も低い。シメチジン群はスクラルファート群よりも高かったが、制酸剤群が最も高かったが、おそらくシメチジンのために、プラセボ群と比較して院内肺炎の発生率は増加しなかった pH値は、経鼻胃カテーテル、逆流を引き起こす少ないチャンスをかけることなく、その空腸瘻非経口栄養療法として使用するほかに、少数の機会と誤嚥発生を還流、胃液の量を増加させることなく、増加しました。
多くの研究は、気道への局所抗生物質の適用に関係なく、消化管の選択的汚染除去（SDD）を示唆しています。抗生物質の全身投与は肺炎の発生率を低下させない可能性があり、薬剤耐性株の出現、治療の困難性の増加、注意が必要、ゲンタマイシンまたはポリミキシンBなどの気管内注入または吸入などを使用する可能性があります中咽頭でのグラム陰性菌の定着は減少したが、院内感染肺炎の発生率と治療率は改善されておらず、これは薬剤耐性菌の出現に関連している可能性がある。近年、選択的消化管除染（SDD）に関する多くの報告がある。対照群と比較して、SDDの発生率は低かったが、それらのほとんどは非二重盲検無作為化対照であり、経口ポリミキシン、トブラマイシン、およびゲンタマイシンが胃腸管でより多く使用された。 Proteus、Moganellla、Serratia、Pseudomonas aeruginosaなどのグラム陰性菌の場合、高い薬物濃度を維持しながら吸収され、他の代替薬にはフルオロキノロンが含まれます 普遍的に受け入れ、そこには選択の手術例に適用することができるではないバンコマイシンは、しかし、それは方法を模索し、非常に価値があります。
3.免疫予防は、栄養上のサポートなどの包括的な手段を使用して、体環境の不均衡を修正し、病院で獲得された肺炎の発生率を減らすために、栄養失調は肺炎の発生率を高め、栄養補助治療は腸の栄養を通じて重要な位置を占めています腸の粘膜を刺激して細菌の転流を防ぎますが、点滴量が多すぎる場合、特に仰position位で胃内容物の逆流を引き起こす場合は、経鼻栄養法などの方法に注意を払う必要があります経腸栄養サポートのための空腸造tomy術は逆流を避けるかもしれません。
肺炎球菌ワクチンとインフルエンザウイルスワクチンは、特定の高リスク患者に選択的に適用できます。緑膿菌免疫グロブリン、抗エンドトキシン血清および免疫グロブリンは、予防効果が限定的であり、いくつかの免疫調節生物が研究されています。 IL-1受容体拮抗薬、腫瘍壊死因子（TNF）抗体、広域抗リポ多糖抗体、シクロオキシゲナーゼ阻害剤などの製剤。
合併症
重症の院内肺炎合併症 合併症胸水
胸水により臨床的に複雑。
症状
重症病院での後天性肺炎の 症状 一般的な 症状咳を伴う発熱、わずかに...肺活動後の気胸
一般的な症状は、市中感染性肺炎と同じです。つまり、発熱、咳、咳、息切れ、胸痛です。胸部身体診察で病変の徴候や声を見つけることができますが、入院後に現れるか、元の呼吸器感染症です。症状に基づいた症状は増加し、purが化膿しますが、元の基礎疾患のパフォーマンスに覆われていることがあり、早期に見つけるのは容易ではないため、疑わしい臨床症状が現れたら、さらなる検査のために高リスクのグループに注意してください。
調べる
重症病院における後天性肺炎の検査
1.血中ルーチン白血球数の増加（> 10×10 9 / L）、好中球数の増加、または左核の移動。白血球数が> 20×109 / Lまたは<4×10 9 / Lの場合、好中球数<1×10 9 / Lは重症疾患を示し、リンパ球減少症、絶対数<1000 / dl、CD4 <200 / dlはHIV感染を示唆し、血小板数の減少は血管内凝固の拡散に注意する必要があります。さらなる検査のために、貧血は慢性疾患またはマイコプラズマ感染の可能な組み合わせを示唆しています。
2.血液ガス分析は、疾患の重症度、患者の動脈酸素分圧（PaO2）<60mmHg、PaCO2> 50mmHgの有無にかかわらず、または呼吸空気条件下でのPaO2 / FiO2 <300の判定に役立ちます。
3.血液電解質、肝臓および腎臓の機能検査など、状態を包括的に評価し、タイムリーに身体の環境障害の発生および多臓器機能障害の発生を発見し、タイムリーに対応する救助措置を講じることは非常に重要です。
4.病原体検査病原体検査は、院内感染肺炎の診断の重要な基礎を提供します。これは、治療のための抗生物質の合理的な使用において重要な指導的役割を果たします。通常、examination検体は検査に使用されますが、検体は上気道分泌物によって汚染されます。そのため、診断の感度と特異度は高くありません近年、気管吸引（TA）、気管支肺胞洗浄（BAL）、保護気管支肺胞などの検体の汚染の可能性を減らすために、多くの検査方法が実施されています保護された気管支肺胞洗浄（PBAL）、保護された標本ブラシ（PSB）、経胸腔的針吸引（TNA）、経気管支生検（ITB）、胸腔鏡手術生検および肺の生検。
（1）::病原体検査のために検体を採取する方法は簡単で非侵襲的であり、費用を節約するため、アプリケーションは一般的ですが、検体は上気道分泌物による汚染を受けやすいため、信頼性は高くありません、多くの研究culture培養の結果は、保護ブラッシングおよび開放肺生検の結果と一致しないことがわかった。可能な限り満足のいく検査結果を得るために、患者はspecimen検体を採取する前にを採取し、その後深いdeepを吐いて反応する必要がある。標本はグラム染色で染色され、顕微鏡検査などの顕微鏡検査は扁平上皮細胞<10 /低倍率視野、多核白血球> 25 /低倍率視野、または両方の比率<1：2.5であり、 deepは深部から咳をし、さらなる培養検査に適しています。promptサンプルは迅速な検査のために送られるべきです。通常の培養に加えて、真菌、マイコバクテリア、ウイルスなどの適切な培地は臨床的ニーズに応じて選択されるべきです。抗生物質の適用前に、病原体検査のために検体が採取されたが、公害防止法とスクリーニング法が使用されたが、診断率は約50％に過ぎなかったため、包括的な分析は臨床診療と組み合わせる必要がある。
（2）下気道分泌物を収集するための公害防止技術：現在、気管支肺胞洗浄または保護標本の公害防止対策は、一般に光ファイバー気管支鏡検査によって行われ、十分な感度と特異性が得られています。科は、保護標本ブラシ（PSB）を使用して、院内感染肺炎の細菌標本を収集し、気管支肺胞洗浄（BAL）標本および標本の細菌培養結果と比較しました。 25％が病原菌、BAL培養陽性結果の71％が病原菌、81.2％のPSB培養結果が病原菌であり、BALおよびPSBメソッドは検体を採取して、上気道寄生虫による検体の汚染の可能性を減らします。 PSBで採取された検体の診断特異性は高いが、採取された検体の量が少ないため診断感度は低いが、BAL検体は広範囲であり、検体がより頻繁に採取されるため、陽性率が高く、定量培養が採用されている。陽性診断基準としてコロニー数103 CFU / mlの方法は、PSBを使用して定量的培養のために検体を採取する524症例の人工呼吸器肺炎メタ分析によれば、満足のいく診断感度と特異性を得ることができます。 103 CFU / mlを超える細菌数は陽性、診断感度率は90％、特異度は94.5％でした。また、保護（汚染防止）気管支肺胞洗浄法を使用して検体を採取し、診断感度は97％であったと報告されました。機械的換気を受けている患者の92％の患者は、人工気道（気管挿管）を介して直接気管支肺胞洗浄または経カテーテル（例えば、細菌の標本を引き付けるための湾曲したカテーテルの汚染を防ぐためのボルトの上部など）確認してください。
標本の気管支鏡検査またはブラッシングは侵襲的検査であり、不整脈、気管支痙攣、低酸素血症、出血、発熱などの身体への悪影響を引き起こす可能性があるため、適応は厳密に管理する必要があります。動作の確認、厳密な監視と観察、検査の相対的禁忌は次のとおりです。
1重度の低酸素血症が純粋な酸素（FIO21.0）に吸収されると、酸素の動脈分圧（Pa02）は75 mmHgより低くなります。
2重度の気管支痙攣。
3急性心筋虚血（急性心筋梗塞、不安定狭心症）。
4重度の低血圧、ブースターで平均動脈圧<65mmHg。
5頭蓋内圧の増加。
6重度の出血の体質。
経カテーテル穿刺および吸引（TTA）は、1970年代および1980年代に一度使用されましたが、偽陽性率が高く、特異性が低く、患者は不快です。出血や気胸などの合併症を起こしやすいことはめったにありません。胸水生検では胸腔生検がより一般的に使用され、胸腔鏡下肺生検および開肺生検の陽性率と特異度は高いが、外傷性であり、重度の免疫抑制、日和見感染に適している高リスク患者では、肺炎球菌、サイトメガロウイルス、アスペルギルス感染などの肺組織サンプルをさらに検査するために採取し、非感染性肺疾患の特定に使用しました。
胸部X線および胸部CTスキャンは、肺病変の検出、場所の特定、性質と重症度の特定、通常は肺のフレーク状浸潤または間質性変化として現れます。胸部X線所見は、基本的な胸部疾患または写真撮影の技術と状態の影響を受け、正しい判断に影響を与える可能性があります。特に初期段階では、胸部CTスキャンは肺病変の性質をより明確に示す場合があります。胸水と組み合わせて、胸部X線所見は無気肺、肺出血、急性呼吸dis迫症候群、肺水腫、肺塞栓症、腫瘍などの他の非感染性肺疾患によっても引き起こされる可能性があるため、胸部X線異常なパフォーマンスは特定の原因の診断ではありませんが、さまざまな臨床データと検査データで包括的に分析する必要があります。
診断
重症病院における後天性肺炎の診断と診断
診断
1.診断の原則
院内感染肺炎は入院時または潜伏期間中に存在するのではなく、入院中に発生する肺感染症である必要があります。X線検査などの詳細な臨床、検査室、およびその他の補助診断データに基づいて包括的な分析を決定する必要があります。疾患の重症度を診断および評価するために、臨床治療を導くために、予防的および治療のニーズに適応し、必要に応じて、ファイバー気管支鏡検査などの侵襲的な微生物学的検査のために、病原性診断（bacteriの細菌学的検査など）に特に重点を置いて適応します
2.診断基準
NPの臨床診断を標準化するために、疾病管理センター（CDC）は「院内肺炎」の定義を開発しました。
中国はまた、「病院における後天性気管支肺感染症の診断基準」および「病院における下部呼吸器感染症の診断基準」および病院後天性肺炎の診断と治療のためのガイドライン草案を開発しました（1999）。
3.病気の重症度の評価
（1）軽度、中等度：全身状態は良好、早期発症疾患（入院≤5日、機械的換気≤4日）;危険因子なし（高齢、65歳以上、慢性閉塞性肺疾患、糖尿病、慢性心臓など）過去1年間の腎不全、吸入または吸入要因、肺炎の入院歴、精神状態の変化、慢性アルコール中毒または栄養失調、脾臓切除後など、バイタルサインは安定しており、臓器機能は異常ではありません。
（2）重病：意識障害、呼吸数> 30拍/分、呼吸不全PaO2 <60mmHg、PaO2 / FIO2 <300、機械的換気が必要、血圧<90 / 60mmHg、乏尿、尿量<20ml / h、または<80m1 / 4h、敗血症または肺外合併症、または透析治療を必要とする急性腎不全、両側多発肺葉の関与を示す胸部レントゲン写真、または入院48時間以内に50％以内の病変拡大、および遅発性疾患（入院> 5日） 、機械的換気> 4日）、および危険因子が高いものは、たとえ重症肺炎の基準を完全に満たしていない場合でも、深刻と見なされます。
鑑別診断
無気肺、肺腫瘍、肺塞栓症、急性呼吸促迫症候群とは区別されるべきです。
