黄斑上膜
はじめに
黄斑前膜の紹介 網膜の内面の血管線維増殖性膜は、黄斑上網膜膜と呼ばれる黄斑上網膜膜に生じる。 それらのうち、黄斑前膜患者と呼ばれる正確な原因はありません。 裂孔原性網膜剥離およびその縮小手術（光凝固、結露、電気凝固、術中または術後出血、術後ブドウ膜炎症反応など）、脈絡網膜炎、網膜血管閉塞、糖尿病性網膜症、眼外傷などで発生する、ガラスの血液量、二次黄斑前膜。 黄斑前膜の一般的な症状は、視力低下、視力障害、視覚歪み、および単眼複視です。 初期症状は無症候性です。 視力の変化は、黄斑前膜が黄斑の中心窩に影響を及ぼし、通常は軽度または中程度で、めったに0.1未満ではない場合に起こります。 黄斑浮腫が折り畳まれると、重大な視力喪失または視覚的歪みを引き起こす可能性があり、アムスラーチェックリストは視覚的歪みを検出できます。 硝子体が完全に剥離し、黄斑膜が網膜から分離されると、症状は自然に緩和され、視力が回復しますが、これはまれです。 手術の適応と手術のタイミング：黄斑前膜の外科的治療のための統一された基準はありません。 手術は、患者の症状、視力低下の程度、視力要件、眼の他の疾患、年齢、および対側眼の状態を伴うかどうかによって異なります。 基礎知識 病気の割合：0.001％ 感染しやすい人：特定の人口なし 感染モード：非感染性 合併症：網膜剥離
病原体
黄斑上膜の原因
病気の原因
黄斑前膜の原因は不明です。 膜の本質は、網膜に由来する細胞とその様々な誘導体または代謝産物で構成されています。 臨床的および細胞学的研究によると、一次黄斑前膜の形成は、主に後部硝子体剥離および網膜から黄斑領域への細胞の移動に関連しており、収縮能力を持つ線維膜を形成することができます。
細胞遊走因子（55％）：
黄斑膜の細胞および細胞外成分は、免疫組織化学および電子顕微鏡により分析されました。 原発性黄斑上皮膜の主な細胞成分は、無傷の内境界膜を通過するミュラー細胞です。 これには色素上皮細胞が続きます。色素上皮細胞は、非多孔質網膜を通過したり、周辺の微細な孔を通って網膜の内面に移動したりする可能性があります。 他の細胞には、線維芽細胞、筋線維芽細胞、グリア細胞、明細胞、周皮細胞、およびマクロファージが含まれ、これらは網膜の血液循環に由来し、一部は硝子体自体の細胞成分に属します。 細胞外マトリックス（フィブロネクチン、ビトロネクチン、トロンボスポンジンなど）は、血液網膜関門病変の血漿から、または網膜の表面に移動する色素上皮によって得られます。 網膜前細胞はこれらの物質によって相互に接続され、線維膜組織を形成します。筋線維芽細胞の収縮は膜の収縮を引き起こし、網膜を引っ張って一連の病理学的変化と臨床症状を引き起こします。黄斑前膜の治療は良くありません。盲目の危険。
病因
1.黄斑前膜の形成における後部硝子体剥離の役割65歳以上の高齢者における後部硝子体剥離（PVD）の発生率は60％以上、60〜70歳で、発生率は20 ％が52％に増加しました。 黄斑上網膜膜を有する患者では、後部硝子体剥離が最も一般的な眼の変化であり、57％〜100％の発生率で、ほとんどが完全な後部硝子体剥離です。 また、後部硝子体剥離の患者では、黄斑前膜の発生率も高くなります。 硝子体が剥離すると、それに応じて局所網膜の解剖学的構造が変化し、網膜が損傷を受けやすくなると推測されています。 硝子体が取り外されると、後極部にけん引力が発生し、これにより内境界膜の弱い領域が引っ張られ、損傷を引き起こしやすくなります。これは、網膜表面での細胞増殖と黄斑表皮膜の形成の始まりです。 硝子体が不完全で剥離が続くと、硝子体黄斑牽引が継続し、嚢胞様黄斑浮腫などの黄斑損傷が生じます。
後部硝子体剥離は前部黄斑膜と密接に関連しているが、後部硝子体剥離のない黄斑前膜患者のかなりの部分が依然として存在する。 黄斑前膜の発生と後部硝子体剥離の関係を調査する必要があります。
2、細胞遊走と黄斑前膜の発達、グリア細胞は網膜の内層から発生し、網膜の内表面への内境界膜の損傷を介して、網膜の表面に沿って、周辺に移動すると一般に考えられています。 解剖学的な観点から、視神経乳頭と大きな血管の表面の内側の制限膜は比較的弱く、これは破損しやすく、グリア細胞の移動のための通路を提供します。 電子顕微鏡下では、増殖性黄斑部網膜上層組織が内膜破裂を直接継続することが観察され、この理論が確認されています。
黄斑膜の別の細胞成分-網膜色素上皮細胞は、網膜の内面に移動することがあります：
（1）無症候性網膜裂傷または自閉症性網膜裂傷を介して網膜の内面に入る。
（2）網膜色素上皮細胞はグリア細胞から形質転換される場合があります。
（3）硝子体のさまざまな物理的および化学的因子は、網膜色素上皮細胞への走化性をもたらし、その結果、網膜透過性移行を完了することができます。 硝子体腔のさまざまな要因の影響下で、網膜色素上皮細胞は形態変化を受け、網膜の外層は細胞の変形を介して網膜の内面に移動します。 網膜色素上皮細胞はケモカインを放出し、星状細胞を引き付けることができます。
（4）さらに、網膜の内面には、さまざまな要因によって活性化される原始的な網膜色素上皮細胞が存在する場合があります。
3.黄斑前膜による網膜の病態生理学的変化電子顕微鏡下での観察により、前黄斑膜内の細胞成分の収縮が網膜を引っ張って様々な形状の前膜を形成することが確認された。 黄斑前膜の収縮は主に網膜の接線方向であるため、黄斑の嚢胞性浮腫を引き起こす可能性はわずかです。 黄斑前膜に硝子体黄斑牽引が伴う場合、黄斑嚢胞性浮腫および層状黄斑孔さえも生じやすい。
黄斑の中心窩が引っ張られ、変形して変位します。 黄斑周辺の小さな血管は前膜によって引っ張られて圧縮され、その結果、拡張、変形、静脈還流障害、毛細血管の血流速度の低下が起こり、血管漏出や出血点が生じることがあります。 変形、拡大または収縮、視覚疲労などの臨床症状が発生する場合があります。
防止
黄斑前膜の予防
患者は、長時間の放射線、特に慢性水晶体損傷を引き起こす可能性のある長波紫外線を長時間受けることを防止する必要があります。これは、加齢に伴う黄斑変性を引き起こし、病変の進展を促進します。 したがって、患者は強い日光、光、その他のさまざまな放射線にさらされるべきではありません。 外で活動するときは、サングラスやサンバイザーを着用して、放射線が目に届かないようにします。
合併症
黄斑前膜の合併症 合併症
黄斑前膜の肥厚は、網膜の変形、浮腫、小さな出血斑、綿の斑点および局所漿液性網膜剥離を引き起こす可能性があります。
症状
黄斑前膜の症状一般的な 症状視覚障害視覚的歪み複視
症状
黄斑前膜の一般的な症状は、視力低下、視力障害、視覚歪み、および単眼複視です。 初期症状は無症候性です。 視力の変化は、黄斑前膜が黄斑の中心窩に影響を及ぼし、通常は軽度または中程度で、めったに0.1未満ではない場合に起こります。 黄斑浮腫が折り畳まれると、重大な視力喪失または視覚的歪みを引き起こす可能性があり、アムスラーチェックリストは視覚的歪みを検出できます。 硝子体が完全に剥離し、黄斑膜が網膜から分離されると、症状は自然に緩和され、視力が回復しますが、これはまれです。
視覚機能の理由は、次の側面の影響を受けます。1不透明な黄斑前膜が中心窩をブロックします。 2黄斑の網膜は牽引力によって変形します。 3黄斑浮腫。 4黄斑前膜の牽引による局所網膜虚血。 症状の重症度は黄斑前膜のタイプに関連しており、黄斑前膜が比較的薄い場合、眼の95％が0.1以上、通常は0.4程度の視力を維持できます。
サイン
黄斑前膜の眼の変化は、主に眼底の黄斑にあります。 ほとんどの場合、硝子体の完全または不完全な剥離が伴います。 さらに、黄斑前膜はほとんどが高齢者に発生し、しばしば水晶体の不透明度や水晶体核の硬化の程度が異なります。
疾患の初期段階では、黄斑前膜は網膜の表面に付着した透明な膜組織であり、後極の一部の領域で絹のような、シンチレーションまたはドリフトする網膜の光反射として現れます。 下の局所網膜はわずかに浮腫性で厚く、時には網膜色素上皮層の網膜表面に大きな血管が投影されているのを斜めの光で見ることができます。 この時点では、黄斑の中心窩は一般に浸潤されておらず、視力に影響を与えません。
黄斑前膜組織が肥厚し収縮すると、網膜が引っ張られて表面にformができます。 これらのしわはさまざまな形をしており、1つまたは複数の中心によって放射状に分散された細長い直線の縞として表現できます。 また、不規則に配置されたブロードバンドストライプとして表現することもできます。 厚くなった黄斑前膜は、初期の半透明から不透明または灰色がかった白色に徐々に変化し、ゴツゴツしたまたはストリップの形で網膜の表面をcう。 これらのストリップが網膜から出たり、硝子体の後部空間に浮遊したり、網膜の表面に距離を置いて橋渡しされたりすることが時々見られます。
網膜が引っ張られた後、視神経乳頭のradial骨弓の小血管が変形および変形し、血管弓でさえ同心円状に収縮し、黄斑血管領域の面積が減少します。 進行した段階では、大網膜静脈が暗くなったり、拡張したり、変形したりすることがあります。 時には黄斑網膜は、小さな綿の斑点、出血の斑点または微小動脈瘤を見ることができます。 黄斑前膜が中心にある場合、その牽引により黄斑領域が移動します。 厚くなった黄斑前膜が不完全な場合、偽黄斑円孔が形成される可能性があり、欠損は暗赤色の外観を呈します。
ほとんどの黄斑前膜は、視神経乳頭および血管弓に限定されており、血管弓を超えて赤道に到達することさえできる場合はほとんどありません。
調べる
黄斑前膜検査
1、FFA検査
FFAは、黄斑部の黄斑弓の形態、小血管の変形と歪み、および異常に強い蛍光、蛍光cur蔽または病変からの斑点状の不規則な蛍光漏れを明確に示すことができます。
黄斑前膜の初期段階では、眼底にセロハンまたは絹のような反射のみがあり、牽引による網膜の変化はありませんが、現時点では、フルオレセイン血管造影に明らかな異常な変化はありません。 RPEの損傷によって引き起こされる半透明の蛍光が時々見つかることがあります。
疾患の発症に伴い、黄斑の網膜が引っ張られ、一連の病態生理学的変化が現れます。フルオレセイン血管造影の主な症状は次のとおりです。
（1）黄斑部の小血管が黄斑の前膜に引っ張られ、蛇がねじれているか、まっすぐになっています。 黄斑円環は小さくなり、変形または変位します。 血管移植の程度に応じて、Maguireらは、黄斑前膜の眼底フルオレセイン血管造影を4つのグレードに分類し、罹患血管を1象限、2象限、3象限、4象限に分類しました。 網膜の大きな血管に異常はほとんどありません。
（2）黄斑前膜の進行性の発達では、膜を引っ張ることにより血管関門が損なわれ、色素漏出が起こり、時には膜の染色が観察される。
（3）嚢胞性黄斑浮腫の患者には星または花弁のような漏れがある。 黄斑部の牽引のため、黄斑の嚢胞性浮腫はより非定型であり、不規則な蛍光蓄積を示します。
（4）黄斑の前膜が厚い場合、異なる程度の蛍光閉塞を示す可能性があります。 まれに、局所的な表層網膜に小さな出血斑が付随し、これも蛍光不明瞭化として現れます。
2、OCT検査
光コヒーレンストモグラフィーは、1990年代に開発された新しいタイプの非接触、非侵襲トモグラフィーです。 それは光反射によって測定され、その軸方向の解像度は最大10μmであり、生体組織の病理学的観察と同様に、眼の後部の微視的な形態を示すことができます。 黄斑前膜のOCT検査は非常に直感的で正確です。表示率は90％以上です。不透明な透明な黄斑前膜を診断し、黄斑前膜とその深部網膜部の特徴を提供し、黄斑前膜の位置と形状を分析できます。嚢胞様黄斑浮腫、全層、層状または偽黄斑円孔の存在、および黄斑部の浅い剥離の存在を判定するための、網膜の硝子体との厚さおよび関係。
黄斑前膜の診断は、特に初期の臨床症状でOCT検査により確認でき、眼底検査でヒエリン症のみを示す場合、OCTは黄斑前膜を示すことがあります。 OCT検査の主なパフォーマンスは次のとおりです。
（1）黄斑の内層に接続された中程度に強化された拡張光バンド、時には前膜と網膜の内面が広く接着し、境界を区別することが困難であり、時には硝子体腔に凝集することがあります。
（2）網膜の肥厚、黄斑浮腫を伴う場合、中心窩の垂れ下がりが浅くなるか消失することがわかります。
（3）黄斑前膜が中心窩に囲まれている場合、同心円状の収縮が起こり、中心窩は急な形状または狭い形状を有し、擬似黄斑円孔を形成します。
（4）神経上皮層が部分的に欠落している場合、層状黄斑円孔が形成されます。 黄斑前膜の厚さは、OCT検査により定量的に測定することもできます。 ウィルキンスらは、平均厚さ（61±28）μmで前斑部の169の目を測定しました。
3、視野検査
視野検査精神物理学的検査法として、黄斑疾患の初期変化は、黄斑閾値を測定することにより正確に反映できます。 自動視野計を使用すると、黄斑病変の範囲に応じて、対応する局所光感度分析を実行できます。 初期の黄斑前膜には視野異常がなく、後期の視野変化のほとんどに異なる程度の光感度低下があります。 光感度と光閾値の変動を使用して、黄斑前膜の視覚機能と手術効果を評価できます。
4、視覚電気生理学的検査
黄斑機能を決定するために一般的に使用される視覚電気生理学的検査には、明確な網膜電図、暗所視赤色光および明赤色網膜電図、シンチレーション網膜電図、局所黄斑網膜電図、多焦点網膜が含まれるエレクトログラム（多焦点網膜電図、mfERG）、視覚誘発電位など その中でも、多焦点網膜電図は客観的、正確、局所的、定量的な特性を備えており、後極網膜の23°以内の視覚機能をより正確、高感度、迅速に決定できます。 黄斑上網膜は網膜の電気的活動にほとんど影響を与えません初期の視覚電気生理学的検査では一般に明らかな異常はありません後期の局所黄斑網膜電図と多焦点網膜電図では振幅が異なる場合があります。 それは、網膜組織への黄斑前膜の牽引に関連し、錐体細胞の向きを変化させ、屈折性間質の透明度を低下させると考えられる。 これら2つのテストは、視覚機能を評価するための客観的でより感度の高い指標として、疾患の進行と手術の結果を分析するために重要です。
5、細胞線維性網膜膜の組成
それは主に、細胞成分とこれらの細胞によって生成されたコラーゲン線維で構成されています。
（1）細胞組成：これまでのすべての研究は、前膜の細胞成分が複数の供給源であることを確認しています。 単純な網膜前膜であるグリア細胞は、最も重要な細胞成分です。 複合網膜前膜の細胞成分は、グリア細胞、色素上皮細胞、線維芽細胞様細胞、硝子体細胞、炎症細胞、マクロファージなど、はるかに複雑です。 増殖膜内の細胞を特定することは、電子顕微鏡でも非常に困難な場合があり、したがって免疫組織化学によって特定することが必要な場合があります。 主な細胞形態の特徴は、次のように簡単に説明されています。
1グリア細胞：単純な前膜の主要成分であるだけでなく、複合前膜の最も一般的な細胞成分の1つでもあります。 グリア細胞には、ミュラー細胞と星状グリア細胞の2種類があり、どちらもサイズが大きくなっています。 ミュラー細胞は、濃い核クロマチン、極性、細胞質突起、微絨毛、基底膜を備えた角のある核を持っています。 細胞質には細胞質中間径フィラメント（10 nm）が多く、マイクロフィラメントも含まれている場合があります。 さらに、滑らかな小胞体、グリコーゲン、遊離リボソーム、ミトコンドリア、ゴルジ体が見られます。 星状膠細胞は、細胞質プロセスが長い楕円形の核を持っています。基底膜は血管の周りに見えます。主な細胞小器官と豊富な中間フィラメントも細胞質に見えますが、滑らかな小胞体はミュラー細胞よりも小さくなっています。
2色素上皮細胞：これは、最も重要な細胞成分であると考えられている、特に裂孔原性網膜剥離のための、複合網膜前膜の主要な細胞成分の1つです。
（2）細胞間物質：細胞線維性網膜前膜の細胞間物質には、通常20から25 nmの直径を有する多数のコラーゲン線維が含まれ、これは通常の硝子体コラーゲン線維の約1倍の太さです。 したがって、前膜の細胞によって産生されると考えられています。 網膜色素上皮細胞、グリア細胞および線維芽細胞はコラーゲン線維を合成できます。 さらに、細胞間物質にはいくつかのタンパク質があり、その最も重要なものはフィブロネクチンであり、免疫組織化学染色により前膜に豊富に存在することが確認されています。 細胞遊走、細胞認識、接触、広がり、凝集の促進に重要な役割を果たします。 フィブロネクチンは、網膜の前膜の細胞によって産生されるか、血液網膜関門の破壊による血漿によって前膜組織に直接浸潤する可能性があります。
6、新しい血管
血管線維性上網膜膜には、細胞性線維性網膜前膜に加えて、多くの種類の細胞成分とコラーゲン線維があり、多くの新しい血管があります。 細胞成分の中で、グリア細胞が最も一般的であり、さらに、均一な核、細胞質、エオシン染色が陽性である紡錘形の細胞が多くあります。 前膜には、視神経乳頭または他の網膜部分から見える新しい血管があり、新しい血管の網膜内膜および後部硝子体膜に裂け目があることがわかります。 血管新生はしばしば拡張し、その壁は厚く、周囲の硝子体はしばしば集中して網膜に接着することが多く、接着部付近の網膜は剥離して萎縮することがあります。 細胞間物質にはより多くのフィブロネクチンも存在します。 網膜組織自体にも、糖尿病性網膜症や静脈閉塞などの原発性網膜疾患の病理学的変化があります。
診断
黄斑上膜の診断
診断
診断は、眼底の変化と眼底血管造影に基づいて確認できます。
鑑別診断
網膜症：この疾患は、網膜下の血管新生および出血を伴う、黄斑内および周囲に発生する弓状の滲出性脈絡網膜病変です。 出血部位によると、一般的に毛細血管の破裂によって引き起こされる、網膜、網膜前部および硝子体部分で発生する可能性があります。 一般的に、それは単眼病によって引き起こされ、年齢は50歳以上です。 網膜症は、主に視細胞と色素上皮細胞で発生します。
