総胆管切開術

総胆管探査の主な目的は、胆道の病変を調べること、胆道内の結石、アブラムシ、血栓などを除去すること、総胆管を排出して胆道の閉塞と感染を解決することです。 臨床的によく行われるのは、十二指腸上部の総胆管切開です。 条件に応じて、しばしば胆嚢摘出術と胆管腸tomy造設術が同時に行われます。 病気の治療：胆管炎胆管結石 徴候 1.急性化膿性閉塞性胆管炎。 2.肝膿瘍、胆汁出血、または毒性ショックを伴う胆道感染症。 3.患者は胆道coli痛、黄und、高熱または複雑な膵炎を繰り返している。 4.閉塞性黄undおよび胆管炎。 5.胆管造影では、総胆管に大きな結石があることが示されています。 6.重度の肝外傷の外科的切除または切除、および肝外胆管修復または吻合は、総胆管切開およびドレナージで実施する必要があります。 7.胆嚢摘出術では、以下の場合に総胆管検査を実施する必要があります。 （1）胆嚢には複数の小さな結石があり、胆嚢管は厚くて短く、結石は総胆管に排出される可能性があります。 （2）総胆管は明らかに肥厚しており、肥厚しており、炎症があります。 （3）総胆管が結石、ダニ、または血栓に触れている。 （4）黄undのエピソードが繰り返されます。 （5）膵臓の頭が腫れているか硬い。 （6）総胆管を穿刺して、胆汁、胆汁、または胆汁中の膿を見つけます。 （7）術中胆道造影では、肝臓および総胆管に結石およびダニが存在することが示された。 術前の準備 1.緊急手術：すべての患者は、一般的な状態を改善し、外科的治療に耐えるために、6〜24時間手術前に準備する必要があります。 （1）絶食;消化管減圧症の患者の鼓腸の腸麻痺。 （2）水、電解質、酸およびアルカリのバランス障害、必要に応じて輸血または血漿を修正するための静脈内注入。 （3）広域抗生物質の適切な適用。 （4）レンゲ属の患者にはビタミンb1、c、およびkが注射され、出血傾向がある患者には、ヘキサアミノ自身の酸とp-カルボキシベンジルアミンが静脈内注射されます。 （5）毒性ショックがある場合、ショックを積極的に救助する必要があります。 2.選択的手術：患者に長期の黄und、脱水、肝機能、腎機能の障害がある場合、全身状態が悪い場合、患者は手術前に積極的に矯正し、栄養状態を改善し、高血糖、高ビタミン、その他の肝臓保護治療を適用します。 3.外科医は、病歴、身体検査、臨床検査、さまざまな補助検査データを注意深く理解し、状態の十分な分析と推定を行う必要があります。 4.結石のある患者は、結石が胆道から排出されて手術を行うことを防ぐために、結石の動きを観察するために、手術前の午前中に超音波を確認する必要があります。 手術手順 1.位置：仰pine位、上腹部は手術台の腰橋と整列します。 手術中に胆道が十分に露出していない場合、ブリッジを振ることができます。 膝の下にクッションを置き、腹部の筋肉をリラックスさせます。 2.切開：通常、右上腹部から腹直筋切開部、または切開部の右上部。 3.探索：胆嚢摘出術と同じ。 4.総胆管を露出させます。最初の深いフックを胆嚢の左肝臓に置き、小さなガーゼをフックの下に置いて肝臓の葉を引き上げます。 胃、十二指腸、および横結石は、生理食塩水ガーゼパッドで分離されています。 2つ目の深いフックは胃を左に引っ張り、洞が手術野に入るのを防ぎます。 3番目の深いフックは、横行結腸と十二指腸球を引き下げ、肝十二指腸靭帯を真っ直ぐにきつく締めます。 次に、生理食塩水ガーゼを網膜の穴に入れて、胆汁や血液が小さな網膜腔に流れ込むのを防ぎます。 フックは十分な深さを持ち、張力は耐久性があり、均一である必要があります。これにより、上記の臓器が手術中に手術野に入ることができなくなります。 5.総胆管の切開：十二指腸靭帯の右腹膜を切開し、小さなガーゼ球を止血鉗子で固定し、十二指腸靭帯セグメントの胆管をきれいにするために腹膜を慎重に分離します。 総胆管の前壁でしばしば小さな血管が横断され、出血を防ぐために細いフィラメントが使用されます。 提案された総胆管切開部（通常、十二指腸の上端と総胆管への胆嚢管の間）で、2本の牽引線の間をテストするために、細いワイヤで総胆管の前壁の両側に針糸が縫い付けられます。ピアス。 胆汁が引き抜かれた場合は、総胆管であることが確認されます（胆汁培養および薬剤感受性の判定）；そうでなければ、総胆管の位置を再度決定する必要があります。 閉塞性黄undの後、胆汁の色は長い時間を経た血液の色に似ています。胆管が出血しているとき、胆汁にも血液が混じり、外観を特定するのが困難です。 抽出された少量の内容物を白いガーゼに注入できます。胆汁の場合は黄色で粘液があります。 総胆管が明らかに結石を取り除くことができる場合、このステップは省略でき、総胆管は結石上で直接切断されます。 胆汁が採取された後、必要に応じて胆道内の圧力測定を行うことができ、状況やニーズがある場合は、胆道造影を行うことができます。 次に、牽引線の両側を持ち上げ、牽引線の中央にある総胆管の縦軸に沿って、鋭利なナイフで長さ1.5-2 cmの切開を行います。 最初に総胆管壁に垂直に貫通しますが、深すぎず、総胆管の後壁に穴を開けたり、門脈を傷つけたりしないようにしてから、切開を上下に広げます。 同時に、アシスタントはアスピレーターを使用して、流出する胆汁を吸収します。 6.総胆管の探索：総胆管が切開された後、総胆管の直径、壁の厚さ、硬さに注意してください。 胆石がある場合は、石カッターまたは鈍い刃を使用して慎重に除去してください。 総胆管切開が十分に大きくない場合は、石を採取する前に適切に拡大する必要があります;泥のような石の場合は、胆石スプーンで採取できます;ダニがある場合は、それを締め出すことができます。 総胆管の下端の結石は、総胆管の切開部まで可能な限り押し上げられます。 押し上げられない場合は、左手でガイドして石カッターまたは胆石に入れて取り外します。 総胆管内の結石を摘出した後、総肝管と左右の肝管を探索します。細くなっているかどうかに注意し、左右の肝管内の結石やダニを取り除いてください。 左右の肝管に複数の結石がある場合、それらを取り除くことは困難です。総胆管切開部を左右の肝管開口部まで上方に拡張することができ、その結果、より高い位置の肝内胆管結石を取り出すことができます。 肝内胆管結石のより複雑な外科的治療については、肝内胆管手術を参照してください。 肝管内に堆積物のような結石が大量にある場合、困難が生じにくい場合は、カテーテルを左右の肝管内に配置し、生理食塩水で生理食塩水を繰り返し流して胆汁生理食塩水を吸収します。 逆流液が基本的に浄化された後、カテーテルは膨大部を通過し、テストは十二指腸に行われ、生理食塩水で洗浄されます。逆流がない場合、総胆管の下端は遮られません。逆流がある場合は、総胆管の下端にまだ閉塞があることを示します。 [図1（8）]。 総胆管が非常に厚い場合は、指を総胆管の下部と左右の肝管に突き刺し、残留結石、狭窄、または腫瘍病変を注意深く調べることができます。 7.総胆管の下端の拡張：疑われる総胆管の下端が狭窄または閉塞している場合、胆管拡張器で拡張する必要があります。 拡張器は、胆管の下部セグメントの湾曲に対応するためにわずかに湾曲する必要があります。 通常、総胆管の内側から括約筋相当までの小さな拡張器を使用し、もう一方の手を十二指腸の前壁に押しながら、拡張器の端が12に入るかどうかを確認します。腸を指します。 括約筋を通って十二指腸に入ると、抵抗が突然失われ、拡張器は腸内で自由に回転できます。 次に、大きな拡張器を順番に交換して、10番目のプローブ（直径1 cm）に達するまで拡張します。 しかし、括約筋の瘢痕性狭窄の場合、拡張中に激しく拡張されないため、傷害や穿孔などの合併症が生じます。 総胆管出口の下端が薄すぎるため、外科的矯正、括約筋切開を検討する必要があります。 結石が膨大部に侵入し、結石カッターまたは胆石で除去できない場合は、胆管拡張器で十二指腸に押し込むことができます。 8.胆管内視鏡検査：総胆管切開部から挿入された良好な線維性総胆管鏡、最初に左右の肝スニークに挿入され、肝壁の粘膜が充満しているか、腫れているか、狭いか、膿が埋め込まれているかを観察します。石、膿疱はありません;それらを切り取ろうとします それが失敗した場合、石はコレドコスコープを通して石バスケットのセットで設定することもできます。 次に、鏡を総胆管の下部に向けて、膨大部を覗き込み、括約筋の開閉と開口部の大きさ、狭窄と結石の有無を観察し、それに応じて対処します。 9.総胆管のドレナージ：総胆管の探索後、ドレナージチューブを切開部から配置する必要があります。 柔らかく、弾性があり、排水に適したT字型のホースを使用します。 T字型チューブの短いアームは、肝臓セグメントに対して1cmを超えてはならず、左右の肝分岐部および下部総胆管壁でチューブの端を避け、痛み、pressure瘡、出血または排液を引き起こすように、下向きに3cmを超えてはなりません。待って 短いアームの両端を斜面に切り、長いアームの反対側の短いアームアームに小さな穴を切ります。または、壁を切り取って後で取り出すための溝形状を形成します。 場合によっては、底部の側壁を半分に切って内腔を開くことができます。 適切なT字型チューブを切り取り、短い腕を折り、長い湾曲した止血剤または大きな写真でクリップし、総胆管切開部に送り込みます。 次に、少し上下に緩めて、T字型チューブの短いアームが総胆管内に伸びていることを確認します。折り畳むかねじらない後、総胆管切開部を細いワイヤーで縫合します。針を切開部の端から1 mmの距離で挿入します針の間隔は2〜3 mmです。 次に、総胆管にtチューブから少量の生理食塩水を注入し、縫合糸の漏れを調べました。 漏れないようになるまで、漏れに針を充填する必要があります。 肝十二指腸靭帯切開は、細いワイヤーで断続的に縫合されました。 10.腹腔を空にして腹壁を縫合します：タバコを網膜の穴に排出し、肝臓の右側に沿ってT字型チューブに沿って取り出し、小さな切開を行います。タバコを引っ張るときにTチューブを避けるために、切開は小さすぎてはなりません。それを引き出します。 Tチューブを皮膚にしっかりと縫合し、安全針でタバコを排出しました。 大網は肝臓、胆嚢、総胆管、およびT字型ドレナージチューブに巻き付けられ、T字型チューブが十二指腸を圧迫して十二指腸フィステルを形成するのを防ぎます。将来、肝臓と胆嚢への十二指腸癒着を回避します手術を行うと、肝臓または十二指腸の破壊が困難になる場合があります。 最後に、腹壁の層が層ごとに縫合されます。