乳房切除術

乳突切除は、外耳道と連絡する上皮を覆う空洞を形成するための乳様突起、洞および鼓膜病変の根絶です。 手術の目的は、乳様突起、副鼻腔、鼓膜腔、耳管の病変を完全に除去し、膿を止め、耳の乾燥を獲得し、頭蓋内および頭蓋外の合併症を防ぐことです。 古典的な乳突摘出術は、ある程度の聴力障害を引き起こす可能性があり、一般的な気導閾値は50-60 dB（HL）に下げることができます。 耳の顕微手術と鼓室形成術の急速な発展により、過去数年間、中耳の乳様突起病変を除去しながら、小骨、残存鼓膜、耳管粘膜などの音伝達機能に関連する中耳の構造を保持するようにしてください。さまざまな手順を使用した再建聴覚。 したがって、乳突切除の適応の選択はより慎重であり、根治的乳房切除術は削減されています。 徴候 乳様突起根治手術は以下に適用できます： 1.真珠腫中耳炎には広範囲の損傷があり、骨破壊を伴う慢性化膿性中耳炎には、感音難聴や耳管機能と組み合わされるなどの聴覚状態の再建はありません。 2.耳原性頭蓋内合併症、錐体炎症、化膿性迷路炎、顔面麻痺などを伴う中耳炎中耳炎は、聴覚再建の実施には適していません。 3.骨破壊または死んだ骨形成を伴う結核性中耳乳様突起炎。 4.頸部スフェロイド腫瘍、顔面神経線維腫、中耳がんなどの中耳乳様突起腫瘍は完全に除去されていません。 禁忌 1.慢性化膿性中耳炎単純型。 2.アレルギー性中耳炎。 3.分泌性中耳炎。 4.急性化膿性中耳炎。 5.骨の破壊や骨の死を伴わない中耳乳様結核 術前の準備 1.感染を制御するための静脈内抗生物質。 患者の全身状態に応じた点滴などの対症療法。 2.耳の周りの5cmの領域で髪を剃ります。女性患者は髪をクランチし、反対側に髪をとかします。 75％エタノールで耳介および眼窩周囲の皮膚を洗浄および消毒します。 3.手術前に外耳道の分泌物を取り除き、細菌培養および薬剤感受性試験を実施します。 4.手術の30分前に、ペントバルビタール0.1〜0.2 gまたはフェノバルビタール0.06〜0.09 gを経口投与します。 全身麻酔は、全身麻酔に従って準備および使用されます。 5.乳様突起のガス化、骨破壊、S字洞の位置を理解するために、手術前にX線またはCTフィルムを注意深く読んでください。 手術手順 1.切開は一般に、乳様突起気道炎症または広範囲の骨破壊など、耳の切開で一般的に使用され、後方切開でも実行できます（「単一の乳様突起の切開」を参照）。 耳の切開には2つの切開が含まれます。 通常、最初の切開には、外耳道に2種類の切開位置があります.1つは外耳道、つまり外耳道と軟骨の接合部にあり、切開部の下端で外耳道の底部で約0.5 cm外側に延びていますが、カットスルーではありません。軟骨、この切開はシャンボー切開とも呼ばれます。 別の切開部は外耳道にあり、皮膚と皮下組織を骨のある耳または乳様突起皮質に切断します。 2番目の切開は、外耳道の12点からです。つまり、最初の切開の開始点は、イヤーホイールと耳珠の間で切り取られ、その後、外耳道はイヤーホイールの前面の約3 mm前にあり、長さは1.5〜2.0 mm延長され、皮膚と軟部組織は層ごとにカットされます。骨膜に直接、切開部の出血を減らすために側頭筋膜に切らないように注意してください。 レンパートは、外耳道の狭窄を防ぐために外耳道を拡大することを目的とする三日月形の皮膚と軟骨を除去するために、耳腔内の3番目の切開として切開を設計しました。 ただし、現時点では、ストリップ軟骨のほとんどが取り除かれ、フラップが保持され、皮下フラップの中央に横切開が行われ、フラップが縫合される耳腔、つまり外耳道に挿入されます。 2.骨膜の分離、乳様突起の骨膜の露出、わずかに厚い骨ストリッパーを使用して乳様突起の骨膜を切開から完全に分離し、乳頭皮質を腸骨線まで、腸骨稜の後部まで、露出させます乳様突起の先端、外耳道の後壁の前方、および後壁の後方壁2cmは、「単一の乳様突起の切開」で乳様突起の表面を明らかにします。 3.骨を除去し、副鼻腔に入り、上鼓室腔を副鼻腔洞に入れるには、通常、術前乳様突起X線フィルムまたはCTによる乳様突起ガス化、硬化度、乳様突起破壊範囲、 S状静脈洞が事前に配置されているかどうか、中頭蓋窩の髄膜が低いかどうか、耳鏡にゆるんだ穿孔があるかどうか、上鼓膜腔の骨欠損、外耳道後の上部壁の崩壊、およびオペレーターの技術と機器の条件が選択されているかどうか。 副鼻腔アプローチ（上耳道の後方アプローチ）は、日常的なアプローチです。 詳細な手順については、「単一乳房切除術」を参照してください。 次に、細く曲がるプローブの探査の下で、洞洞の入り口が拡大され、上洞の外壁または外耳道の上壁が洞洞の入り口によって除去され、上ドラムの外側壁が上鼓室に移されます。 副鼻腔と上鼓室が露出した後、アンビル骨ソケットのアンビル骨とアンビルの短骨、アンビルの短足上の外側半規管隆起、ハンマー骨、および顔面神経が見えます。後で骨の橋を扱うときにこれらの構造の損傷を避けるための印。 このアプローチは、より良い乳様突起ガス化、大きな真珠腫、および広範囲の骨破壊がある場合に適しています。 硬化性乳様突起、前S字洞、および髄膜下部は、操作が難しく、S字洞壁および髄膜を損傷しやすい場合があります。 内外アプローチとしても知られる上鼓膜アプローチは、広く使用されているアプローチになりました。 外耳道で一般的に使用される切開、分離された外耳道フラップと残留鼓膜は外耳道の前部と下部に静かに押し込まれ、ドラムの外側の側壁とその下に露出している白い鱗状、残留ハンマー、アンビルの骨を露出し、いつでも曲げられます。深さおよび幅の範囲を理解するために、ドラムノッチのすぐ下の上部鼓膜腔にプローブを挿入し、小さな切削または研磨ドリル（または小さな丸ノミ）をドラムの刃先から徐々に上、前後に進めます。内側から外側に向かって、上部鼓膜の上部骨壁を研磨（彫り）し、上部鼓室が完全に開くようにします。 プローブ探査では、洞洞の入り口から、洞洞の外乳頭皮質と気室に加えて、洞（洞）を完全に開いた後、アンビルの短い脚、アンビルの骨、および外側の半規管を見ることができます。 乳様突起気道病変は、病変の範囲に基づいて削除されます。 このアプローチは、真珠腫中耳炎、中耳炎を伴う中耳炎、上鼓膜腔に限定されているものに適しています。また、慢性化膿性中耳炎における硬化性乳様突起、前S字洞、および髄膜性低カリウム血症の症例にも適しています。 この手順は、骨橋から始まり、上鼓室腔、洞洞入口、および洞洞のアプローチに従います。洞洞を見つけることは難しくありません。たとえば、鼓膜の穿孔と上鼓膜の骨欠損は、はるかに簡単に操作できます。 副鼻腔に入る限り、後から安全に手術を行うことができ、病変の程度に応じて手術の範囲を決定することができます。不利な点は、上鼓膜腔からの視野が小さく、初心者が把握するのが難しく、顔面神経レベルと屈曲に隣接していることです外側の半規管、脛骨、アンビルなどの構造物は、不注意に取り扱われると、上記の構造物に損傷を与える可能性があります。 皮質下外耳道アプローチ：外耳道の後の上部脊椎の内側は約5 mm、つまり、外耳道の後壁と上壁との間の角度であるため、一般的には3〜4 mm以内で、洞に入ります。 フック型プローブを使用して、副鼻腔の上部、下部、および外側の境界を調べ、外耳介洞の皮質骨と気室を取り除き、副鼻腔の入り口を徐々に下側に拡大します。次の手術手順は副鼻腔アプローチと同じです。 この方法は、硬化性乳様突起、肥大した副鼻腔、および真珠腫を有する患者に適しています。 4.乳様突起気室および真珠腫およびその他の病変を完全に取り除き、段階的に乳様突起気道病変を除去します（「乳様突起の単一切開」の手順を参照）。 根治的乳房切除術は主に乳突性真珠腫およびその病理学的変化の治療に使用されます。 真珠腫の空洞のカニューレを取り外して、真珠腫の範囲を完全に露出させます。真珠腫は、厚く結合組織と隣接する骨壁を持つ白色の滑らかな薄いカプセルを示します。組織は密接にリンクされています。 カプセルが破壊された後、臭気と豆腐残渣の内容物は吸引装置で吸収されるか、大きなキュレットでこすり落とされます。乳突と洞の下方向からストリッパーを乳房表面から剥がし、乳頭膜の底を取り除きます。また、周囲の骨は骨炎のために柔らかく、出血しやすく、象牙に似た硬化した骨は明らかに異なっている可能性があり、白い硬い骨にすりつぶすか、削ります。 真珠腫中耳炎、長期炎症、乳様突起は主に硬化型であり、真珠腫を除去した後の骨腔は滑らかで、気室が拡張していませんが、気化した乳様突起の真珠腫上皮は周囲の気室に拡張することができます。 、最後までトレースして完全に削除する必要があります。 以下の領域では、真珠腫上皮を除去する際に特別な注意を払う必要があり、保存を検討する必要があります：半月管に覆われた真珠腫上皮は、通常、感染症の喪失や大きな損傷を避けるために除去されません。 f孔の口では、側頭筋膜の薄い層をf孔ですぐに覆う必要があります。これらの重要な構造への損傷を避けるために、露出したS状静脈洞、髄膜、および顔面神経にしっかりと付着したコレステート上皮を保存できます;上腕骨の足板を覆う真珠腫上皮は、最初の手術中に保持することができ、2回目の手術中に除去するために考慮されます。 除去された乳様突起腔は「輪郭を描く」必要があり、S字状の洞壁、トラウトマン三角形、洞角、外側半規管、洞入口、アンビル短脚、および第2腹部を見ることができます。腱および他の兆候。 5.間伐と骨折したブリッジ乳様突起と副鼻腔真珠腫を除去した後、洞の入り口と上鼓膜腔および中部鼓膜腔の間のドラム切開部を横切る骨橋または洞入口と上鼓室腔を見ることができます。外耳道の骨の間の骨の橋は、太鼓の入り口または洞の入り口を横切る骨を形成するために、切削または研磨ドリル（骨切り術、細い頭の長髪）によって薄くされて噛まれます。ブリッジ。 鼓膜アプローチが実行されると、手術の開始時に骨の橋が除去されます。 壊れた骨の橋をダイヤモンドドリルまたは磨かれたドリル（小さな平らなノミ、細い頭のロンガー）で研磨（チゼルまたはバイト）します。 骨橋の内側には顔面神経管と外側の半規管があるため、操作には特に注意が必要です。電気ドリルまたはノミを固定して、滑りや深化を防ぎます。顔面神経プロテクターまたは小さなスライバーを骨橋の下に配置し、顔面神経を曲げます。骨チューブは、アンビルの短い足の前深くに位置しているため、通常のアンビルの骨の短い位置も一定の保護的な役割を果たすことができます。 最初にアーチブリッジの前半分（つまり、上鼓室の上部）を取り外し、次に骨ブリッジの後半分と後部アーチの外側下壁または副鼻腔の入り口（「イーグル口」とも呼ばれる）から突き出ているカンチレバーを慎重に取り外します。 "）、このステップは、外耳道の後壁の除去および顔面神経の痙攣の軽減と一緒に実行できます。 6.外耳道を下げた後、骨壁と顔面神経麻痺により外耳道の後壁が除去され、顔面神経の痙攣が軽減されます。その結果、乳様洞、副鼻腔、鼓室、外耳道の間に大きな空洞が形成され、排液がスムーズになり、ドレッシングと観察に便利です。乳突切除の重要なステップは、手術の最も問題のある部分でもあります。 顔面神経と外半規管の不注意な操作により、一部の外科医は顔面神経のけいれんを切断せず、治療効果に影響するより高い「ドア」を形成します。 したがって、解剖学的ランドマークを認識するために、最初に外側半規管隆起とアンビル短脚またはアンビル窩を見つけます。顔面神経屈曲の上端と垂直セクションは下部の前にあり、顔面神経の垂直セクションの下部の解剖学的ランドマークは外耳道の後部下壁です。乳頭と乳様突起の第2腹部筋痙攣。 したがって、顔面神経けいれんの内側部分を外側半規管およびアンビルソケットより低くすることはできないことに留意する必要があります。外耳道の後壁の外側端は、外耳道の下壁と平行に切断できます。 乳様突起の空洞が乳様突起の先端まで伸びている場合は、下耳道の外端も取り外して、後壁フラップを乳様突起の空洞に平らにすることができます。 通常、インゴットが最初に取り出され、インカスの大部分は肉芽または真珠腫に囲まれ、アンビルには長い足の欠陥があり、かぎ針編みで簡単に緩められます。 手術用顕微鏡の下で、ダイヤモンドドリルまたは研磨ドリルを使用して、内側セクション「イーグル」および後弓を含む顔面神経を慎重に切り落とします。 電気ドリルによって引き起こされる過熱が顔面神経に損傷を与えないように、いつでも水を洗い流す必要があります;また、平らな骨のみで慎重に切断することもできます。 手術は顔面神経の方向と平行でなければなりません。 顔面神経管の側壁には、しばしば平行に走る小さな動脈があります。骨壁が切断されると、骨が出血する可能性が高くなり、顔面神経管に近いので、それ以上接地しないでください。 薄い骨殻の下にピンク色の顔面神経が見えることがありますが、必要でない場合は、顔面神経麻痺を避けるために顔面神経を露出しないでください。 7.鼓膜病変を除去し、前部のアーチ骨を除去し、上部鼓室の前部陰窩に隠された病変を除去します。上部鼓膜腔の前部陰窩は、開いたハンマー骨の前の半膜および半膜薄壁の薄層によって示される気室です。真珠腫マトリックスを隠すのは簡単です。 仙骨根の気室はしばしば病変を隠し、除去する必要があります。 残っている小骨を取り除きますが、脛骨は動きません。 通常、顔面神経が除去される前に骨が除去されます。除去されていない場合は、最初に鋭利な針を使用してアンビルの短い足に触れ、ハンマー、アンビル、アンビル、脛骨の間の組織または肉芽を分離してから、残っている小骨を除去します（上腕の床を移動させたり、脛骨を外したりしないように、力を入れて引っ張らないでください。 外科用顕微鏡下で、鼓膜腔の肉芽、真珠腫上皮、腫脹粘膜を慎重に取り除きます。 上腕骨と卵円窓の肉芽を錐体隆起から取り除き、腸骨腱に平行な前方を取り除いて取り除く必要があり、困難な残留顆粒を取り除き、膝蓋骨の脱臼を避ける必要があります。 一部の顔面神経管は自然に損傷または破壊され、顔面神経が露出し、肉芽が分離されると、助手は患者の顔面筋のけいれんを穏やかに分離しながら観察するか、顔面神経検出器を使用して患者の顔面筋肉などの顔面神経の位置を見つけます。痙攣すると、分離を停止する必要があります。 顔面神経陰窩を含む鼓膜洞に隠された病変は、1つずつ除去されることに注意してください。 鼓室洞は、前庭窓と正円窓の間の膨らみの内側の空間に位置しています。 これらの部分は肉芽を隠すのが簡単で、真珠腫マトリックスは、慎重にこする必要があります。 古典的な乳突切除では、残存する鼓膜、鼓膜、骨盤溝を除去する必要があります。 摘出された鼓膜腱を骨半チューブから引き出し、キュレットをヘラに押し付けて顔面神経チューブから骨折させ、筋肉と腱を取り出します。 ドラムの内壁では、スパチュラ、上腕骨フットプレート、丸窓が3つの重要な構造です。上腕骨フットプレートからスパチュラまで1.5mm、上腕骨フットプレートから丸窓まで1.52mmです。手術中に3つのうちの1つが見つかった限り、他の2つのマーカーは距離に応じて見つけることができます。 ドラム内部の粘膜を完全に除去する必要があります。 耳管と内頸動脈は薄い骨壁または骨で隔てられているため、耳管を使用して耳管に到達したり、管内の粘膜を繰り返し擦ったり、鼓膜腱または骨折で耳管を閉じたりします。壁の欠​​陥、したがって、操作は穏やかである必要があり、内頸動脈を損傷しないように、背中（内側）に力を加えないでください。 パワードリル（キュレット）を使用して鼓膜を粉砕（スクレープ）し、外耳道の下壁を粉砕（スクレープ）します。これにより、中耳腔が広く露出し、外耳道が拡大しますが、頸静脈の損傷や鼓膜壁の損傷を避けるように注意してください頸静脈が露出しているか、高い位置が下鼓室に突き出ています。けがをすると、重度の出血を引き起こす可能性があります。 古典的な乳突切除が完了した後、ドラムを脛骨から取り外し、ハンマーとアンビルを取り外し、残っている鼓膜、ドラムリング、溝を取り除き、鼓膜の鼓膜を取り外し、上部耳管を露出させ、上部鼓膜腔を露出させます。下鼓室は完全に開いており、病変は除去され、外耳道の後壁は除去され、顔面神経は減少し、顔面陰窩および副鼻腔病変は除去され、中耳、乳様突起、副鼻腔および外耳道は大きな腔に開かれます。 根治的乳房切除術では、耳の顕微手術と鼓室形成術の進歩に伴い、病巣のさまざまな状態に応じて、病巣の完全な根絶、注意深い手術に注意が払われ、可能な限り健康で回復可能な組織を維持します。 たとえば、硬化性乳様突起は、硬化した骨の空洞を必ずしも拡大しないため、手術後に残った大きな空洞を避けるために、上皮をきれいにする必要があり、第2の腹筋腱の兆候は必ずしも見られません。ケースはまた、耳管を閉じません。前庭窓と正円窓領域の肉芽組織はわずかに削除されます。主な感染源の除去と副鼻腔の滑らかな流れ、腫れ粘膜と肉芽は徐々に沈静化し、状況が許せば聴覚再建が可能になります。 8.外耳道フラップを行い、温かい生理食塩水で術中皮膚移植を行い、手術腔病変を完全に除去した後、適量の1‰アドレナリンコットンシートまたは小さなガーゼを置いて出血を止めた。 耳を切開する場合は、前壁と外耳道の上壁の接合部でフラップを切るか、鋭利なナイフでドラムリングから外側に切り取り、フラップを顔面神経嚢と乳様突起腔の上で裏返します。 耳の後ろで切開する場合は、外耳道に別の切開をする必要があります。 フラップが厚すぎる場合は薄くし、外耳道後壁の軟骨をすべて除去するか、フラップを持ち上げる必要があります。 外耳道フラップは、骨炎、急性感染症、頭蓋内合併症などの手術腔を覆うことができないため、耳や太もものから割れた皮膚を取り、革の表面をワセリンガーゼに取り付け、傷口を副鼻腔に置きます。ブリッジエリア、上部鼓室、鼓膜腔、乳様腔は、加速された手術腔上皮を作り、できるだけ早く耳を乾かします。 革の供給エリアは、ワセリンのガーゼと消毒剤のドレッシングをカバーしています。 9.手術腔を満たし、切開部を縫合し、細分化されたヨードフォームガーゼ（長さ約2.0 cm）を手術腔に切り込み、外耳道フラップと埋め込まれた皮膚を固定し、耳の切開部を縫合します。