広背筋皮弁無神経血管移植による顔面神経麻痺の矯正

同種移植片のない広背筋皮弁は、頬の皮膚と筋肉の複雑な欠陥を修復するために最初に使用されました。 1988年に、Mac KinnonとLee Dellonは、神経血管門脈での胸背神経の分岐の解剖学的特徴を作成し、それらを共通の血管茎を持つ2つの筋肉フラップにし、同時に角と顎の領域を再形成しました。この組織弁は、顔面神経麻痺の修正に新しい用途があります。 現在、超長顔面神経移植と自由筋移植の2段階の方法を実施することがより一般的です。 1989年、Wang Weiらは、胸背神経血管の長い一定の解剖学的経路と筋肉内の分岐特性を作り、超長神経血管椎弓根を備えた広背筋皮弁を作成しました。複雑な表面putの第一段階である経顔面超長神経移植および遊離筋肉移植も良好な結果を達成しました。 理論的には、2段階法は長い神経再生プロセス中に筋肉弁の不必要な萎縮を回避できるため、筋肉弁は最短時間で神経の再分布を得ることができますが、再生神経には2つの神経吻合が必要であるため、吻合部を通過する再生神経線維の数と質は大幅に減少しました。 手順の最初の段階は、手術の回数を減らし、全体的な治療のコースを短縮することです。 臨床研究では、移植された神経と筋肉に生理学的に血液が供給されるため、筋肉運動の最も早い時期は4.8か月であり、これは第2段階の方法より遅くはありません。 実際、第1段階の移植筋肉の機能回復率は93％以上に達しました。 病気の治療：顔面神経麻痺 徴候 神経血管の広背筋皮弁のない移植片顔面ヘルニア矯正は、片側性の先天性顔面神経麻痺、ベル顔面麻痺、または中枢性顔面神経麻痺の患者に適しています。 顔全体に長い移植を行っていない場合は、第1段階の方法を使用できます。 1. 1年以上経過した古い末梢または中心性片側ヘルニア。 2.先天性片側しゃがみ。 3.腫瘍の外傷または切除のために、多数の表情筋が欠落しています。 4.受入領域の血管は健康であり、直径は血管に近いか、または血管に近い。 5.患部には、側方神経の外側や顔面を横切る超長尺神経移植など、吻合に使用できる健康な運動神経があります。 禁忌 1.長期にわたる顕微手術に耐えられない患者。 2.受入領域に吻合用の適切な血管がありません。 術前の準備 1.ドップラー流量計を使用して、ドナー領域とレシピエント領域の血管を測定および追跡します。 顔を横切る超長距離神経移植中に患部の外上顎動脈を使用した場合は、後の使用のために舌動脈と上甲状腺動脈を測定する必要があります。 第1段階の方法を使用する場合は、外側上顎動脈の経路を口の側面まで追跡する必要があります。 2.口、顔、耳の部分による定期的な皮膚の準備。 第1段階の方法を採用することが提案された場合、両方の側を同時に準備する必要があります。 3.ドナー領域の選択は、筋肉弁移植後の吻合神経血管の側面に依存します。 第二段階の方法は一般に、わきの下の患部と胸の側面を準備し、第一段階の方法は健康な側の皮膚を準備します。 4. 2段階法は300-600mlの血液を準備し、第1段階法は900-1200mlの血液を準備します。 5.留置カテーテル法。 手術手順 1. 2段階法（2回目の手術） （1）広背筋皮弁の切断：広背筋皮弁のない移植片頬再建を参照してください。 主なポイントは次のとおりです。 1筋肉の皮弁には皮膚がないため、皮弁は広背筋の先端と表面を直接露出することができます。 2神経血管の吻合を促進し、牽引固定を促進するという原則に従って、神経血管門の位置に応じて、移植後に筋肉弁が肥大化しすぎないようにするために、より薄い筋肉部分を可能な限り削減することができます。 3椎弓根の前に開いた筋肉フラップを実行する必要があります。具体的な方法は、自由な筋肉フラップを180°反転させることです。これにより、神経血管の正面が浅くなります。クリアビジョンの神経血管分岐の場合、平滑筋線維が遠い側から近くでカットしますが、完全にカットしないでください。 出血点は完全に縫う必要があります。 広背筋皮弁を除去した。頬病変を除去した後、患者を腹pro位にし、腕をステントに置いた。 1切開デザイン：頬側欠損のサイズと形状に応じて、粘膜皮弁は胸椎動脈を血管茎として設計され、筋肉皮弁の上端はしわの下端、前仙骨広背の前縁、後部および下縁は後縁である筋肉分布の範囲。 2筋皮フラップ切断：フラップの上端のデザインラインに沿って切開して皮膚と皮下組織を切断し、胸部と背部の静脈、静脈、胸背神経を解剖し、胸部に沿って静脈と静脈を分離し、結紮して肩を切断します動きと静脈は引き続き胸部と背中を解放し、静脈は肩甲骨下部の動き、静脈セグメントを解放します。これにより、血管茎を延長し、血管茎の吻合を増加させることができます。 次に、筋皮弁の端で切開を切り、広背筋の深部の筋細胞膜に沿って切開し、結紮し、inter間rib骨に接続された血管を切断します。 Ti。 3背部ドナー部位のドナー部位は出血を止め、皮下スニークは分離され縫合された。 （2）受入領域の準備：トンネルの準備に対する切開は、吻合部の腸骨の細い筋肉皮弁の遊離移植片の矯正と同じです。 同時に、頬トンネルを介してスクワット領域をこっそりと内側のくるぶしに分離し、内側のくるぶしの内側で皮膚補助切開を行い、筋肉弁の縫合と固定を促進します。 切開：耳下腺の切開に基づいて、両端が適切に延長されます。 鼻唇溝の患側の追加側、または口の領域の上下の唇の赤い縁の切開。 孤立した表面は側方神経の影響を受けます。皮膚と皮下組織が切断され、神経移植の時点でマーカーの位置に応じて神経移植片の端が見つかります。 神経腫が形成されたら、正常な部位に除去する必要があります。 一般に、明確な神経束構造があることが確認されており、必要に応じて、凍結切片を送って確認することができます。 顔面神経の中心側を吻合に使用する場合、顔面神経を定期的に切開します。 血管束の分離：表在側頭血管の頬骨弓のレベルへの分離。 表在血管が細すぎて吻合が困難な場合、顎の外側と外側の静脈を分離できます。 上顎外動脈を分離するとき、下顎の下端の上の平面に到達して、筋肉弁の血管茎の長さが不十分になるのを防ぎます。 準備された血管は一時的に結紮および切断されません。 表面を2％リドカインで希釈し、温かい生理食塩水ガーゼで覆うことができます。 トンネルの形成：耳下腺の切開は、皮下組織層に沿って鼻唇溝と口の角方向に分けられ、鼻唇溝の上下の唇の赤い唇またはコーナー領域で切開を行い、顔面トンネルを形成して完全に出血を止めます。 （3）筋肉弁の方向の調整：一般に、筋肉弁の下端は口に面しており、小さくて細い前縁部分が顎領域に配置され、神経血管茎は顎下領域の切開から引き出されます。カットされた領域が取り出されます。 （4）血管神経吻合：血管の吻合は、周囲の組織で一時的に固定して、重力によって筋肉弁が移動して血管神経吻合に影響を与えないようにする必要があります。 90分以内に筋肉弁の虚血時間を制御するために、最初に動脈を吻合することができます。完了後、血管クランプを開き、筋肉弁の静脈を開き、血液供給を数分間回復させてから、血管を固定し、静脈を縫合します 神経縫合は膜縫合法によって行われ、レシピエントの過剰な神経束は、神経移植によって筋肉弁に埋め込むことができます。 （5）筋肉弁の牽引と固定：筋肉弁の下側頭部分は、内側切開を通して鼻腔内腱靭帯にしっかりと縫合されます。 筋肉弁の上端牽引固定法： 筋肉弁の牽引と固定：筋肉弁の口端を2〜3束に分け、「8」の単語を4行目で縫合した後、口領域の上唇と下唇の皮下組織と輪筋を縫合します。 鼻の付け根と一緒に縫うこともできます。 筋皮弁を足首切開から引き抜くと、マーキングライン間の距離が所定の長さに達するか、口の角度が過矯正位置に引き寄せられ、過剰な筋肉がトリミングされ、耳下腺の側頭筋膜および耳下筋膜に同じ方法でしっかりと縫合されます。 （6）切開部を閉じます：皮下組織と皮膚を層ごとに縫合し、ハーフチューブドレナージストリップまたは陰圧ドレナージチューブを置き、圧力下で胸部ストラップを押します。 2.フェーズI方式 （1）広背筋皮弁の切断：手術の違いは、筋肉皮弁の方向と血管茎の解剖学的構造を設計することです。 1顔面手術は両側のフラップですが、筋肉フラップの神経血管は顔の健康な側で吻合しなければならないため、患者の位置は患側に有利であるため、筋肉フラップも健康な側を取る必要があります。 2筋肉フラップの神経血管茎は、上唇または下唇の皮下トンネルを通過して顔の健康な側面に到達する必要があるため、筋肉フラップの方向を設計するとき、筋肉フラップの上端を患部の角に配置し、筋肉フラップの前縁を向ける必要があります下顎の領域では、神経血管の正面が深く面しています。 3緊張のない状態で顔面神経血管との吻合を確実にするために、神経血管椎弓根の長さは少なくとも13cmでなければなりません。 しかし、肩甲下動脈から血管門領域までの胸背血管は通常6〜10 cmしかないため、ニーズを満たすために、血管茎の解剖学的構造と最高レベルの椎弓根治療を行う必要があります。 具体的には、神経血管門脈領域は、神経血管束の方向に従って遠位に分離され、表在筋膜結合組織が切断されます。 次に、それぞれ筋肉に分離し続け、2つの主要な束を解放して、神経血管茎が4〜5 cm伸びるようにします。 途中で保持できる神経血管の枝は可能な限り保存され、保持および結紮および切断はできません。 筋肉弁が所定の位置にあるときの筋肉弁の長さの要件によれば、神経血管門脈面の前広背筋は横方向に広く、幅は約2〜3 cmです。 次に、筋肉弁を神経血管椎弓根と筋肉弁の実際の接合部まで縦方向に切開し、筋肉弁の後部をポイントから約3 cm横に切断します。 次に、血管茎の2つの主要な枝の方向に従って、筋肉弁の縦断面が適切な長さに達するまで続けられます。 下端が長さになった後、広背筋が切断され、筋肉弁が解放されます。 4椎弓根が破壊されると、胸背血管が肩甲下動脈に切開され、鋸枝と肩甲骨の肩甲骨動脈がそれぞれ結紮されます。 肩甲下動脈面で動脈、静脈、神経が適切な長さだけ分離された後、肩甲下動脈と静脈がひどく結紮されます。 胸背神経も一定の長さに切開し、上腕神経叢の近くで結紮して切断することができます。 前胸筋枝が胸背神経束で独立している場合、神経吻合の前に筋肉枝を切るのを避けるために、主筋束から分離し、より低いレベルで切断する必要があります。 （2）受入領域の切開：患部の切開面と上唇の上下の唇の切開。 耳下腺の切開は顔の健康な側で行われ、切開の顎下領域の一端は前方に適切に拡張することができます。 （3）顔面神経血管が露出している：顎の外部および外部静脈が顎下領域で切開され、顔面神経の下顎枝が保護されています。 下唇の方向に血管束に沿って進み、下顎動脈から下唇動脈に露出し、開始静脈を自由に持ち上げ、2％リドカインを部分的に落とし、暖かい生理食塩水ガーゼで覆います。 耳下腺管の近くの顔面神経の上部および下部頬枝を麻酔し、それらの間の交通枝を保護するために注意を払ってください。上顎筋肉の外側を露出するようにしてください。吻合のために選択される神経は、細いゴムストリップで覆われ、保護のためにマークされています。 （4）トンネルの形成：影響を受けた側を耳下腺筋膜の浅い表面で羽ばたき、口の領域と脇の下の領域に忍び込んでトンネルを形成します。 上唇トンネルは、切開部の外側の切開部を通る長い血管クランプにより、上唇を介して患部の切開部まで作られた。 筋肉フラップが口の角度を補うためだけに使用される場合、下唇トンネルにもできます。 健康な側部トンネルの領域を適切に拡張して、血管茎を下に誘導し、神経茎を上に誘導する必要があります。 （5）筋肉フラップの向きを調整します：血管と顔面の吻合に従って、筋肉フラップを患部の側面に置き、神経血管表面を深く向け、神経血管茎を上唇を通して健康な側に置きます。神経の位置は、血管と神経を望ましい長さに分離します。 長いラテックスチューブを用意し、一方の端で縦の口を切り、ラテックスチューブの縦の口で神経血管茎の周りの組織を縫い、ラテックス管に茎の端を挿入します。 外側の切開から上唇トンネルを通る長い血管クランプを使用して、切開の患部側から外し、ラテックスチューブのもう一方の端を保持し、ゆっくり引っ張り、顔側の切開から神経血管茎まで神経血管茎と筋肉皮弁顔側の切開から取り出します。 （6）吻合神経血管：血管の吻合の前に、患者の頭部が回転するときに筋肉弁の重力により血管茎がトンネルから出ないように、筋肉弁を口腔領域の切開部を介して周囲の組織に一時的に固定します。神経血管吻合の緊張を高めます。 頭部を患側に向けた後、神経血管茎の周りの結合組織を、緊張のない吻合を確保するために吻合される神経血管の周囲組織と縫合する必要があります。 神経が吻合されると、胸腰部神経端は2つの束に分けられ、それぞれ上頬および下頬の枝の枝と一致します。 （7）牽引固定された筋肉弁と閉じた切開：筋肉弁の角のある端を2〜3束に分け、4行目を使用して縫合後に「8」の単語を作り、皮下組織と口の上下の口と口を作ります。ダイアフラムの縫合。 鼻の付け根と一緒に縫うこともできます。 筋皮弁を足首切開から引き抜くと、マーキングライン間の距離が所定の長さに達するか、口の角度が過矯正位置に引き寄せられ、過剰な筋肉がトリミングされ、耳下腺の側頭筋膜および耳下筋膜に同じ方法でしっかりと縫合されます。 上顎、下顎、鼻道、口の角度を完成させるために、筋肉弁の端をそれぞれ複数の束に分割することもありますが、この方法は筋肉弁の神経と血管を損傷しやすく、機能的効果は正確ではありません。 （8）切開部を閉じる：出血を完全に止め、傷口の表面を洗い流し、筋肉弁の上端と下端をわずかに引っ張り、平らにし、ベッド組織と断続的に縫合します。 スリットは層になっています。 ゴム製のハーフパイプ排水ストリップがスリットの上端と下端に配置されます。 合併症 血液循環障害 手術後3日以内に、ドップラー流量計で検出された動脈脈音が突然消失しました。これは、動脈閉塞の重要な兆候です。 創傷滲出（静脈血）が増加し、顔が急速に腫れます。これは、筋肉弁の静脈還流障害の症状です。 6時間以内に外科的検査を行う必要があります。 2.出血 この地域で出血する主な理由は2つあります。 1筋肉皮弁が切断されると止血が完了せず、血液が蓄積された後、未治療の血管が出血します。 2トンネル内の出血は完全ではありません。 ドナー領域での出血は、主に血管枝の損傷と不適切な治療によるものです。 患部の出血は、しばしば血管の吻合を直接脅かし、形成された血腫は感染に続発します。 予防的アプローチは次のとおりです。 1手術中の注意深い手術、完全に結紮または筋肉弁の周りの血管の枝を縫います。 2血管吻合が完了した後、筋肉弁自体の出血が観察され、さらに出血が止まります。 3トンネル内の出血は適切に縫う必要があります。 4傷口を閉じる前に出血を完全に止めます。 傷が明らかににじみ出ていることがわかり、出血を止めるために探索を積極的に実施する必要があります。 3.耳下腺管および耳下腺の損傷 咀muscle筋の表面が切開されると、耳下筋膜を貫通するか、トンネルが作られると手術が荒くなり、耳下腺組織とカテーテルが損傷します。 予防的アプローチは、レベルに応じて厳密に分析すること、耳下腺管で鈍的切開を使用すること、暴力を使用しないこと、術後の適切な圧力ドレッシングです。 損傷が見つかった場合、アデノイドを縫合、修復、または耳下腺管に結紮する必要があります。 4.感染 血腫は、地域の感染の主な原因です。 最も起こりやすいのは、筋肉のフラップの上端と下端です。 筋肉の皮弁には一定の厚さがあるため、顔の皮弁が筋肉の皮弁を覆う場合、これらの2つの部分には、除去が容易ではない非常に大きな無効な空洞がしばしばあります。 予防的アプローチは次のとおりです。 1デッドスペースを減らすために、筋肉のフラップの端を可能な限り平らにします。 2切開ドレナージで十分である必要があります。ハーフチューブドレナージストリップを筋肉フラップの上端と下端に配置できますが、血管茎を圧迫しないでください。 3は、血腫が時間内に除去されたことを発見しました。 早期感染の兆候がある場合、発熱は後退せず、局所発赤と痛みがあり、抗菌対策が強化され、適切に排水口が拡張されます。 分泌物のある人は、抗生物質の使用をガイドするために細菌培養および薬剤感受性テストを実行できます。 さらに、第1段階の方法では、筋肉弁の一時的な固定と永久的な固定による緩みと収縮が発生し、神経血管吻合の緊張が高まり、再生神経線維の通過率と血管の開通性に影響します。 手術失敗や出血などの深刻な合併症を引き起こすものもあります。 それを避けるために強力な対策を講じる必要があります。 ドナー領域の血清敗血症も時々起こります。これは、広背筋の皮弁を広範囲に分離する必要があり、創傷表面が大きく、滲出が多いためです。 予防的アプローチは次のとおりです。 1必要に応じて、完全排水を陰圧排水下に置くことができます。 2胸部ストラップ圧迫包帯付き。 3カルシウムの適切な使用。