肝内胆管空腸吻合術

病気の治療：胆石 徴候 1.肝外胆管狭窄は、技術的理由により肺門および胆管空腸吻合術で修復できず、左右の肝管は依然として相互に連絡しています。 2.左肝管開口部狭窄は、左肝葉で実施しないでください。 3.肝結石症と狭窄のための併用手術。 4.肝外胆管閉塞に起因する肝悪性腫瘍（原発性または続発性）は、根治手術を行うべきではありません。 禁忌 1.胆管分岐部がブロックされ、左右の肝管が連絡しません。 2.肝内胆管狭窄の大部分は修正されなかった。 3.進行がんの患者は、生存期間が短くなると予想されます。 4.重度の閉塞性黄und、腹水を伴い、外科的治療には適さない。 術前の準備 1.胆道閉塞の位置と範囲を正確に推定する必要があり、Bモード超音波、CT、MRCPなどの非侵襲的方法で決定できます。必要に応じて、手術前にPTCとERCPを実行できます。ただし、胆道感染症や胆汁漏出などの合併症を防ぐように注意する必要があります。 2.手術前にPTCおよびPTCDを施行した場合は、早期に手術を実施する必要があります。2〜3週間後、手術の遅れにより致命的な胆道感染症が生じ、2〜3週間の排液後でも肝機能を達成できません。復元します。 3.術前PTCDは一般に重度の閉塞性黄undの患者にのみ使用され、全身状態が遅すぎて手術を間に合わせるには不十分です。 内視鏡から排出できる場合、PTCDよりも効果が高くなります。 4.明らかな体重減少と栄養失調の患者は、手術の1週間前に低カリウム血症、低ナトリウム血症、貧血、低タンパク血症、ビタミンK11補給を改善するために静脈栄養補給を強化し始めました。 5.経口胆汁酸塩の準備。 6.抗生物質の腸の準備。 7.手術前のラニチジン150mgの経口投与。 8.胃管と留置カテーテル。 9.閉塞性黄und患者の観点から、抗生物質の予防的使用は、手術後に急性腎不全が発生する可能性があるため、腎毒性のある青島毒素などの抗生物質の使用を避ける必要があります。 手術手順 1.外科的切開の選択は、特定の患者によって決定されることがよくあります。一般に、右下斜斜切開または胆道手術のための右腹直筋切開に基づいて、剣状突起の左側に拡張され、左肝臓の治療を促進します。外葉。前もって左肝胆管空腸吻合術のみを予定している場合は、左下斜め切開を使用して、右上腹部および上腹部の外科的瘢痕および腹腔内癒着を回避することもできます。 2.通常、肝臓の表面に沿った腹腔内癒着の分離は、まず肝臓の前面を分離し、次に肝臓の表面に沿って汚れた顔まで、仙骨靭帯と円形靭帯を横隔膜の仙骨靭帯付着まで切断します。左に、左冠状靭帯を切断し、肝臓の左外側葉を下に引っ張ります。胃と脾臓を大きな弧状のフックで適切に引っ込め、肝臓の左三角靭帯をクランプして切断し、結紮します。 左の三角靭帯を切断するときは、フックを過度に引っ張ることによる脾臓の上部脾臓の損傷、カプセルの破裂および出血を避けるように注意してください。同時に、三角靭帯の靭帯を慎重に結紮して、血管クランプが滑らないようにし、破損した端部を引っ込めます。見つけにくい。 肝臓の左外側葉が解放されたら、横隔膜に出血があるかどうかを確認し、適切に治療し、左a窩を生理食塩水ガーゼパッドで満たします。 典型的なLongmireの手順では、肝臓の左外側葉を完全に除去するか、肝臓の左外側葉を除去して左外側葉を見つけます。 一般に、肝組織は、肝の左外側葉の肝組織の一部を保持できるように、f状靭帯の左側で2〜3 cmの距離で切断できます。 3.肝al靭帯の左側に沿って約2 cm、肝嚢を切開し、肝臓組織を鈍く分離した。肝実質の管状構造を切断し、一般的な肝切除の場合と同様に結紮した。 肝内胆管結石と肝胆管狭窄に対して手術を行うと、明らかに肝臓の左外側葉の胆管が拡張して肥厚し、内腔に色素沈着した結石がたくさんあります。このとき、結石を除去するために胆管を切断する必要があります。続行します。 胆管が閉塞すると、肝動脈が明らかに拡張し、動脈の血流が増加します。しかし、特に肝胆管結石と狭窄がより明らかな場合、門脈の血流はしばしば減少します。そのため、肝臓部分の出血はしばしば動脈出血です。動脈神経叢を囲む拡張胆管からの肝胆管端の出血、出血もより深刻であり、出血を止めるために細いワイヤーで縫合し、1本ずつ固定する必要があります。 ほとんどの場合、左外側葉の肝管は左外側上部（IIセグメント）と左外側（IIIセグメント）肝管で構成されています。肝内胆管が切断されると、通常分岐部から1〜2 cm離れます。一般的なカフ型の肝内胆管は、プラスチック縫合用です。 4.一定角度の血管クランプで、セグメントII肝管からセグメントIII肝管開口部まで延長し、この線で肝管の分岐部を切断し、4-0吸収性合成縫合糸で縫合糸を切断します。肝胆管壁を開いた後、プラスチック縫合後、肝管断端はより大きなベル口になり、肝臓セクションから突き出て、肝内胆管空腸吻合を実行しやすくし、また手術終了時の吻合狭窄の可能性を減らします。 一般的に、肝切片の肝管開口部から肝門を探検し、結石を逆行的に除去し、狭窄を拡大し、凍結切片病理検査のために組織を収集する必要があります。 左肝管および肝内胆管結石の左狭窄の場合、左内葉を肝管断端を通して逆行的に探索し、結石を除去することができます。 5.左肝葉は完全に止血され、手術野はきれいにされ、生理食塩水部分は生理食塩水パッドで満たされ、手術は横行結腸の下で行われた。 横行結腸を持ち上げて、空腸の始まりを見つけます。ルー・エン・Y腸fの調製方法によれば、腸fの長さは約50cmで、端が縫合され、中結腸動脈の左側腸間膜の無血管領域があります。吻合のために、胃の前部から肝臓の左側部に引き上げます。 メサ間のギャップを閉じます。 Roux-en-Y腸fの端を肝臓の左外側葉部に縫合し、肝臓内胆管開口部の対応する部分の腸間膜縁に開口部を作成して、吸収性縫合糸4-0（または3-0）を合成しました。絹糸）胆管と空腸の端で断続的な粘膜の単層で粘膜を縫合します。後層が吻合された後、側孔のある適切なシリコンゴムチューブが肝門部の方向に配置され、前壁が空腸を通して縫合されます。空腸と肝臓部分を縫合して固定し、左下側頭領域を配置して排出した。 合併症 1.特に左後部上静脈裂傷または血管結紮が強くない場合、手術野への露出不良または肝臓の過度の牽引力など、左肝葉および左肝切除術における肝左静脈損傷出血結節が外れ、血管の端が引っ込められると、大出血が起こります。 肝左静脈損傷を盲目的にクランプまたは縫合しないでください。輸血を加速し、左手で血管を押して血管を破壊し、血液を吸収し、血管破裂の近位端にある大きな湾曲した針を肝臓組織の一部と一緒に使用します。縫製と結紮を一緒にすると、出血を止める目的を達成できます。 左肝静脈への損傷を避けるために、肝臓が左小葉間裂の上で切断されるとき、静脈が露出されるとき、血管クランプは体幹の肝臓組織の一部と一緒にクランプされ、次に切断され縫合されるべきです。 また、血管の損傷を避けることができる静脈の主要な走行位置（仙骨靭帯仙骨付着点の靭帯の延長に対応する1cm）の縫合糸を通して縫合することができます。 2.外側胆管炎、吻合部狭窄、肝内胆管結石が発生する可能性があります。 3.胆管拡張に沿った肺門胆管癌の発生により、左肝内胆管空腸吻合が失われる可能性がある 使用します。