肝切除

ランゲンブッフの1888年の肝腫瘍患者における左肝葉切除の試行以来、リューケとキーンは1891年に左外側葉切除を成功裏に完了しました。 肝臓手術は100年以上も前に行われました。 しかし、肝臓の複雑な構造と豊富な血液供給により、手術中の大出血、術後の合併症、および高い外科的死亡率が生じやすいため、肝臓手術は長い間非常にゆっくりと発展しています。 1940年代まで、抗生物質の出現、輸血技術の適用、麻酔技術の改善、特に肝臓の解剖学の体系的研究により、肝臓手術の開発は大いに促進されました。 1950年代までに、単純な局所肝切除だけでなく、複雑な右肝切除、さらには肝移植さえも行われました（Starzl、1963）。 中国では肝臓手術が遅れて開始され、1950年代には肝臓切除の報告はありませんでした。 1970年代、中国の肝臓手術は急速に発展し、肝臓切除技術はますます完璧になりつつあり、一部のより単純な肝臓切除はプライマリ病院で徐々に行われました。 現在、中国の肝臓手術は世界の肝臓切除症例数だけでなく、世界の先進レベルにまで進んでおり、総死亡率は5％未満に低下しています。 肝切除が最も多かったのは上海第二軍医大学の東部肝胆道外科病院でしたが、2001年までに10,000件以上の症例があり、外科死亡率はわずか0.62％でした。 徴候 現在、肝臓切除の主な標的は肝臓悪性腫瘍であり、続いて良性肝臓腫瘍があり、これは肝臓切除の約80％を占める。 その他の適応には、肝内胆管結石、肝外傷、肝膿瘍、肝嚢胞、肝包虫症などがあります。 禁忌 1.一般的な状態は悪く、心臓、肺、腎臓の病気は手術に耐えられません。 2.肝機能ChildCレベル。 3.肝臓外の複数の転移。 4.肝臓に複数の病変（3つ以上）が肝臓に散在している；肺門または下大静脈に浸潤している腫瘍は除去されないと予想される。 術前の準備 肝臓手術は、肝臓自体の正常な生理学的機能に影響を与えるだけでなく、特に肝硬変（右肝葉の切除）と明らかな肝硬変を伴う術前の患者の体のさまざまな臓器の正常な手術にも影響を与えます。準備が特に重要です。 （1）肝臓手術を行う前に、患者の詳細な病歴と包括的な身体検査に加えて、患者の心臓、肺、腎臓の機能、肝臓の性質、範囲、大きさ、質を理解する必要があります。待って したがって、患者の全身状態を包括的に評価するために、手術前に心臓、肺、および腎機能の指標とさまざまな生化学的指標を詳細に調べる必要があります。 （2）肝機能の質は、肝手術の患者にとって非常に重要です。 一般に、肝機能検査は異常であり、肝障害、または肝機能障害、肝機能低下を反映しており、肝障害がより深刻であることを示唆しています。 したがって、肝機能は手術後の患者の効果に直接影響します。 肝機能検査では、血清タンパク質含量、血清ビリルビン、凝固機能、およびさまざまな酵素検査に特に注意を払う必要があります。 肝臓がひどく損傷すると、血清タンパク質レベルが低下し、アルブミンが減少します。 アルブミンとグロブリンの比率は逆転しているため、肝切除前に修正する必要があります。 一般に、総タンパク質含有量は60g / Lを超え、アルブミンは30g / Lを超え、白/グロブリン比は> 1である必要があります。 血清総ビリルビンが上昇した場合、肝黄undまたは閉塞性黄undとして識別される必要があります。 一般的に言えば、肝細胞性黄undであれば手術に適さず、胆道閉塞性黄undであれば黄jaを緩和するためにできるだけ早く治療する必要があります。 肝切除の時点で、プロトロンビン時間は50％以上である必要があります。 ビタミンKが完全に供給されている場合、プロトロンビン時間はまだ50％未満であり、これは肝機能障害を示すだけでなく、手術中に出血する傾向が大きくなります。 さらに、肝硬変を伴う原発性肝癌の場合、腹水や下肢浮腫の有無にかかわらず、食道、胃静脈瘤、脾腫、脾機能亢進症の有無にも注意を払う必要があります。 （3）術前検査の結果と患者の全身状態および肝機能検査の包括的な評価によると、栄養不良の患者などのターゲットを絞った治療は、高タンパク、高糖、高ビタミンの食事を与えられるべきであり、特に肝臓悪性腫瘍、肝硬変を伴う肝硬変、または食事量が少ない場合は、10.46から14.64 kJ（2500から3500カロリー）のカロリーを毎日含む食事を与えることが最善です。 糖尿病のない人には、毎日一定量のブドウ糖を経口または静脈内投与することができます。 ビタミンB、C、Kの経口または筋肉内注射 プロトロンビン時間または出血傾向が長い患者では、凝固を改善するために大量のビタミンKを投与する必要があります。 （4）血漿タンパクが低い場合は、適量の血漿またはアルブミンを追加する必要があり、必要に応じて、血清総タンパク質60g / Lおよびアルブミン30g / Lを超える量の少量の輸血を使用できます。 （5）手術の1〜2日前に抗生物質による治療が行われた。 ただし、患者の状態は良好で、病変は小さく、手術はより簡単で簡単であると推定され、手術前に抗生物質治療を使用できます。 （6）手術の1日前に皮膚を準備し、午前中に胃管を置きます。 （7）肝切除の範囲に従って全血を準備する肝臓の半分以上を切除するか、肝硬変または肝機能障害がある場合は、大量の血液による凝固障害などの合併症を避けるために新鮮な血液を準備する必要があります。 （8）内分泌障害（糖尿病、甲状腺機能亢進症など）、心血管疾患（高血圧、心臓病など）、肺および腎疾患、門脈圧亢進など、手術のリスクを高める可能性のあるその他の疾患積極的かつ効果的な治療を行う必要があり、手術期間中に手術を成功させるために、手術中および手術後に適切な措置を講じる必要があります。 （9）患者の家族のイデオロギー的作業は手術のかなり前に行われ、患者と彼の家族の緊密な協力が得られるべきである。 手術手順 1.麻酔：持続性硬膜外麻酔または（および）吸入全身麻酔。 2.位置と切開：仰pine位では、手術中に必要に応じて手術台を振って、患者を左右に傾けます。 適切なcost骨縁の下の切開、または必要に応じて、胸部と腹部と組み合わせた二重double骨縁の下の「人間の」切開。 3.露出：必要に応じて、腫瘍と肝臓の周囲組織への癒着、肝臓の丸い靭帯、ファルシフォーム靭帯、左右の三角靭帯、または左右の冠動脈靭帯を切り離し、肝臓が完全に自由になるようにします。肝臓を保持します。 4.肝出血の制御：局所的な肝血管閉塞法に加えて、室温での断続的な肝閉塞が最も一般的に使用される方法です（指押しで制御される指出血、選択的肝内門脈分岐、肝溝正当な）、選択的肝血管排除、無血肝切除などが必要に応じて選択されます。 5.切除：定期的な肝臓切除および不規則な肝臓切除。 定期的な肝切除には、区域切除、肝切除、肝切除、および肝三葉切除が含まれます;不規則な肝切除は局所肝切除です。 切除の具体的な方法は、腫瘍の大きさ、位置、肝硬変の程度、および患者の全身状態に応じて決定する必要があります。 クランプ法、フィンガーピンチ法、超音波ナイフ（CUSA）およびウォーターナイフで肝臓をクランプする方法は、外科医の状況と経験に応じて選択する必要があります。 肝破裂の過程で、胆管、肝動脈、門脈を1つずつ結紮し、直径1 mm以上の肝静脈も結紮しなければなりません。 6.肝臓部分の治療：大きな出血点または胆汁漏出は、細い糸の「8」縫合結紮で行う必要があります。アルゴンナイフによって生成された高温ガスビームは、小さな出血点または広範囲の滲出液を凝縮できます。止血の目的;フィブリン接着剤、生体接着剤の直接コーティングまたはスプレー断面積は、凝固において良好な役割を果たし、創傷治癒を促進することができます;有茎大網またはその区域を覆う隣接靭帯は、止血および創傷治癒に有益です。 一緒に縫合できる部分は、出血が止まった後、可能な限り絹糸で縫合する必要があることを強調する必要があります。