Roux-en-Y胆管空腸吻合術

Roux-en-Y胆管空腸吻合術は、胆道のドレナージに使用されます。 Roux-en-Y空腸の設計者はCesar Roux（1893）で、もとは胃空腸吻合術に使用され、胆管および膵臓の手術、胆管および消化管の吻合に広く使用され、1960年代以降に中国で使用されました。広く使用されています。 Roux-en-Y空腸は完全な血管供給があるため、長距離を移動するのに十分な長さがあり、胆管と吻合された腸は滑らかで逆流を防ぐのが簡単です。これらの特性に基づいて、Roux-en-Y総胆管空腸吻合術手術は、胆道手術の一般的な手順です。 胆道ドレナージの主な役割は、胆汁うっ滞を緩和することです。 胆管閉塞の近位側では、継続的に分泌される胆汁の排出チャネルが作成され、黄undが退行し、閉塞性黄undによって引き起こされる一連の病態生理学的変化が徐々に回復します。 原発性胆管結石も吻合部から腸に排出されます。 Roux-en-Y胆管空腸吻合術の技術的なポイントは、胆管空腸吻合の滑らかさを確保し、吻合狭窄を回避し、Roux-en-Y空腸に適切な長さを持たせることです。これにより、腸の内容物が逆流して配置されないようにすることができます。空腸が長すぎます。 最初の要件を満たすために、十分な長さの総胆管が、閉塞した上部胆管に大きな開口部を有することが最初に明らかにされます。 総胆管閉塞の下端では、総胆管の大部分が拡張されており、総胆管を分離することは一般に困難です。問題は、総胆管と空腸が4つのモード、すなわち、側面、側面、エンド、エンドツーサイド、エンドエンドの吻合。 私たちは、大径の胆管空側吻合が他のタイプの吻合よりも優れていると考えています。総胆管壁の吻合は、総胆管内腔のサイズによって制限されます。胆管の切開は、左右の肝管の合流点から開始できます。十二指腸の肝外胆管の全長への直接アクセス、このような大きな吻合は、胆汁排出、胆石排出を助長し、吻合の長期の開通性を維持し、吻合が十分に大きく、位置が十分に低い限り、再狭窄の形成の可能性を低減し、総胆管の下端に結石や食物の破片が滞留することによって引き起こされる、いわゆる「漏斗症候群」は考えにくい。 肝外胆管損傷および胆管の連続性が破壊される場合、総胆管および空腸の端側吻合を依然として適用する必要がある。 胆管の端は吻合に使用されます。胆管の元の直径が十分に厚くない場合、手術後に吻合狭窄が発生する可能性が非常に高くなります。吻合狭窄を回避するために、2つの点に注意する必要があります：最初に、総胆管を分離するときに胆管を損傷しないでください。破損した端への血液供給、そうでなければ手術後の胆管狭窄の可能性は組織虚血のために増加します。 血管キャストの研究を通して、肝外胆管の動脈供給が観察されました。上部は右肝動脈と胆嚢動脈から、下部は後部十二指腸動脈からでした。それは縦向きであり、主要な血管は3時と9時に流れました。肝門部には、上腸間膜動脈から始まり、胆管壁に分岐し、総胆管の周りの血管ネットワークの形成に関与する、総胆管の後ろを走る後門脈動脈がまだあります。 総胆管周囲の血管叢から粘膜下組織まで、胆管の粘膜毛細血管網が形成されます。 総胆管の血液供給の特性により、胆管吻合は胆管組織虚血を引き起こす可能性が高い。 さらに、十二指腸の上の総胆管壁は、主に少量の平滑筋繊維を含む繊維状弾性組織で構成されていますが、筋肉層を形成せず、per動がなく、治癒過程で繊維組織が形成されます。 局所的な血液供給と胆管壁組織の特性により、特に胆管空腸のエンドツーエンド、サイドエンドまたはエンドツーエンドの吻合後の胆管吻合術後の吻合狭窄が決定されます。胆管腸吻合術の実施を決定する場合、胆管吻合を選択する際にこれらの特性を覚えておく必要があります。 第二に、胆管端の吻合直径を大きくして、吻合の再狭窄を回避します。 わずかな拡張を伴う胆管の場合、胆管を横方向に切断すると、胆管の前壁が左右の肝管の合流点まで切り開かれるか、前壁がV字型に切断され、かなりの吻合を行うことができます。 胆管空腸吻合術を使用する場合、一般に、空腸端で吻合を行うために胆管側壁を使用することは推奨されません。これは、この吻合方法はしばしば後期に吻合狭窄を引き起こし、胆管結石または食物残渣の端が吻合の不十分な胆汁排出のために残るためです。これは、いわゆる「漏斗症候群」と繰り返される胆管感染の発生です。 晩期吻合狭窄の可能性があるため、総胆管空腸吻合術と胆管の両端吻合を伴う対側吻合は避けるべきである。 Roux-en-Y空腸吻合が吻合上に排出されるのを防ぐために、2番目の要件に達します空腸の長さを長くする場合、最初の長さは通常25〜30 cmです。これまでのところ、それは50cmに増加しており、一部の人々でさえ100cmの腸を使用しています。 初期には、ルー・アン・Y空腸の長さは25 cmであると考えられていたため、逆流は防がれましたが、実際には、空腸の長さの延長は50〜60 cmに達しました。 ただし、空腸のセグメンテーションの長い期間が発生しますが、一連の病態生理学的変化が発生します。 最初に、空腸内の細菌数が著しく増加し、嫌気性属が優勢です; 2番目は胃腸内分泌調節障害であり、胃酸分泌の増加は腸胃ペプチド（GIP）の減少に関連している可能性があります。 近年、胃酸分泌の増加はソマトスタチンの合成と分泌の減少によって引き起こされることが研究により示されています。 手術後期の十二指腸潰瘍の発生率は高く、2％から22％の範囲です。 これらの多くの問題にもかかわらず、そのような手術の結果は原発病変に大きく依存しており、例えば、胆管内胆石除去後の胆管内ドレナージの効果は単純な胆管病変の効果とは異なります。前者は、吻合部の上の病変の存在により、しばしば効果が低い。 肝内胆管に狭窄がある場合、胆管空腸吻合の禁忌として分類する必要があります。2近位空腸と空腸が吻合されてY字型になります。これは、臨床研究によるZeng Xianjiuの外科手術の改善です。空腸と空腸の横回腸は端々吻合であり、空腸は長さ6〜8 cmの平行位置で縫合され、近位空腸のは遠位空腸に押し込まれた。 この方法はシンプルで、臨床診療で広く使用されています。 腸内容物の悪影響を解決するために、胆管中間空腸十二指腸吻合、胆管中間空腸乳頭形成十二指腸吻合、人工空腸重積症のための空腸分節空腸などがあります。関連セクションで紹介されました。 病気の治療：良性胆管胆管癌 徴候 Roux-en-Y胆管空腸吻合術は以下に適しています： 1.良性の肝外胆管狭窄。 総肝管の下の良性胆管狭窄は、主に損傷に関連しています。 手術後（腹腔鏡下胆嚢摘出術または開腹胆嚢摘出術）、手術中の肝外胆管狭窄は肝外胆管の80％〜90％を占めます。 20％。 2.総胆管の端が細い。 胆管末端の炎症性瘢痕狭窄、胆道の炎症性変化が見られ、括約筋は不完全です。この時点では、括約筋機能不全のために8mmプローブは通過できますが、胆汁停滞がまだあります。胆管の端の結石が原因。 慢性膵炎はまた、胆管の端の狭窄を引き起こす可能性があります。 3.十二指腸乳頭憩室を開き、膵炎と胆管炎を繰り返します。 4.総胆管の先天性嚢胞性拡張、膀胱切除後の胆道再建などの先天性胆道奇形。 5.胆汁消化管狭窄。 6.切除不能な胆管がんおよび膵頭部がん。 禁忌 肝内狭窄または総胆管上部の結石が治療されない場合、総胆管空腸吻合術は実施すべきではありません。そうでなければ、術後は治療的役割を果たすだけでなく、肝内胆管感染を増加させ、状態をさらに悪化させる可能性があります。 術前の準備 1.黄undまたは胆管炎の再発エピソード、または胆道手術を1回または数回受けた患者は、患者の全身状態を正しく評価する必要があり、高齢患者は体のさまざまな臓器の機能について慎重に検査する必要があります。必要な治療を行います。 2.栄養失調、貧血、低タンパク血症を修正します。 ヘモグロビンは100g / L以上であり、血漿アルブミンタンパク質は30g / Lより安全です。 3.黄undの患者は、手術前にプロトロンビンの元の時間を確認する必要がありますプロトロンビンが延長される場合、1日あたり20 mgのビタミンK11が注射され、プロトロンビン時間はほぼ正常に戻ることができません。重大な異常がある場合、それが緊急手術ではない場合、状況が改善された後、黄obの閉塞を持ち上げ、状況を改善した後、中国と西洋医学の治療の適用。 4.最近、総胆管炎は手術の1日前に抗生物質に適用され、手術中および手術後3〜5日間継続して適用されました。 高齢者は、手術前および手術中に抗生物質を定期的に適用する必要があります。患者は1日1回1日間使用する必要があります。投与量は状態に応じて決定する必要があります。同時に、肝機能と腎機能に注意する必要があります。 3。 5.選択手術の場合、以下のチェックを行う必要があります。 （1）肝機能検査：トランスアミナーゼ、アルカリホスファターゼ、トランスペプチダーゼ、ビリルビン、血漿タンパク質、プロトロンビン時間と活性、血糖、血清トリアシルグリセロール、コレステロールを含む。 （2）腎機能検査：血中尿素窒素、クレアチニン。 （3）心電図検査、高齢者または心疾患患者は、心エコー検査または24時間の動的心電図検査を行う必要があります。 （4）肺機能検査：一般患者は胸部X線または胸部X線検査を受けます。高齢患者または呼吸器疾患のある患者は、肺機能検査と血液ガス分析を行う必要があります。 （5）血清電解質検査。 （6）ヨウ素アレルギー検査。 （7）手術の朝の断食と胃管の留置。 （8）糞便中に見つかった糞便であるアブラムシに感染した場合は、手術前にダニで治療する必要があります。 手術手順 切開 右マージンの下の切開。 通常、右cost縁の下3cmを取り、腹部の正中線は腸骨稜の正面から始まり、右腹直筋と腹部の白線は切り取られます。 電気メスの切断にかかる時間が短縮されます。 この切開の利点は、手術の大部分が主に横行結腸と腸間膜で行われることであり、術後の腸癒着閉塞はめったに起こりません。 2.探検 開腹後、腹腔を完全に探索する必要があります。 腹膜滲出液、大網癒着、肝臓、胆嚢、脾臓、膵臓、腎臓、胃腸、骨盤腔を確認する必要があります。 肝臓と胆道に焦点を合わせ、術前画像検査の結果と組み合わせて、病変の性質と範囲、特に肝内胆管の病変の有無、および特に胆管の下端と胆管がんが共存する場合の胆管の下端の病変の性質をさらに明確にする胆管結石のみに満足し、がんの存在を無視します。手術前に逆行性胆道膵管造影を行う場合、十二指腸膨大部は内視鏡直接検査または組織病理学的検査を受けており、手術中の探索と判断に非常に役立ちます。 。 プローブはまた、胆管病変による肝線維症と長期胆汁うっ滞の有無を提供できます。 腹部癒着のない最初の開腹術では、胆嚢と総胆管は露出するのが難しくなく、拡張した総胆管は肝十二指腸靭帯の浅い前部で簡単に区別されます。 胆管狭窄、繰り返される化膿性胆管炎または胆管損傷のため、手術および炎症癒着のために胆管を露出することは容易ではありません。 この場合、最初に肝臓を分離し、横行結腸と十二指腸に損傷を与えないように注意する必要があります。 肝十二指腸靭帯の前側に付着している胃と十二指腸、肝臓と胃の靭帯を慎重に分離し、瘢痕組織が非常にきつい場合は、鋭い分離、瘢痕、鈍的切開を適用します。 胆管一般管の部位で、細い針No. 7を使用して胆汁を刺し、胆管の位置を決定します。 十二指腸および膵頭部胆管の打診検査。 4.胆嚢摘出術、総胆管切開検査。 5.総胆管の準備 1総胆管空腸Roux-en-Y外側-外側吻合：遊離近位総胆管、左右の肝管開口部を切開し、十二指腸の上端を遠位切開し、胆汁を排出し、乾いたガーゼを詰めます。 2総胆管空腸Roux-en-Yの端から側への吻合：十二指腸の上端までの遊離の上部胆管、総胆管の周囲の炎症、接着力が軽く、湾曲した血管クランプで総胆管の後壁を鈍く分離するために使用できます胆管の後壁は、総胆管を横方向に切断します。 総胆管の遠位端から破片または破片を取り除き、胆管の端を縫合します。 腹部手術中に総胆管が損傷している場合は、胆管の末端を検索し、吻合のために総肝管から肝門部まで切断する必要があります。 総胆管の後壁を分離するときは、門脈を傷つけないように注意する必要があります。 炎症による出血が多い場合は、はっきりと区別する必要があります。 前述のように、総胆管壁への血液供給の特徴、動脈血管は主に胆管に沿って3時と9時に移動し、血流は十二指腸端から肝端まで流れます。総胆管への血液供給に影響を与えるのを避けるために、あまりにも多く分離しないでください。 6.Roux-en-Y空腸の準備 十二指腸空腸は約15cmで、膣腸間膜血管弓が適切に選択され、空腸が切断され、空腸の遠位端が閉じられ、牽引のために縫合糸が保持されます。 血液供給の空腸の端が良好であることを確認し、色が正常です。 近位空腸は、空腸から55 cmの距離にある空腸の半円形の端部吻合であり、空腸空腸壁を縫合してY字型を形成した。 近位空腸の内容物は、吻合を介して下行遠位空腸に入り、ist孔洞を流れ落ちるため、遠位空腸に逆流することはなく、したがって上行感染の可能性が回避されます。 空腸の腸間膜間の毛穴を縫合します。 7.空腸を結腸に通し、肝十二指腸靭帯まで持ち上げます 中大脳動脈の左腸間膜の無血管領域では、小さな切開が行われます。切開は右から右に行い、線の空腸の端を毛穴から持ち上げる必要があります。アクションは穏やかでなければなりません。空腸の側壁は一般にメサンギウム血管を引き起こしません。きつすぎる。 8.胆管空腸os造設 1側吻合：空腸の反対側の腸間膜5 cmの反対側で切開し、長さは胆管開口部に相当し、層全体を断続的に縫合し、間隔は0.3 cmで、縫合糸は4-0合成縫合糸または3- 0シェーピングステッチ。 2端側吻合：特定の手順は、同じ側-側吻合です。 9.横腸間膜孔を閉じて、内部hemoの形成を防ぎます。 10.閉じたシリコンチューブを胆管吻合部の後ろに置き、切開部ヘルニアの形成を防ぐために切開部の外側から突き出します。 11.包帯と器具を確認し、腹腔を閉じます。