腎臓移植

腎臓移植には通常、自家移植と同種移植の両方が含まれます。 自家腎移植では、腎臓が切断されてから同じ体内に移植され、ドナーとレシピエントは同じ人です。 たとえば、腎動脈の最初の部分が狭い場合、腎臓を脇の下に移動できます。 同じ種類の腎臓移植は、種の異なる個体間の移植です。 後者はさまざまな程度の免疫対立があり、移植された腎臓の拒絶につながります。 徴候 1.自家腎移植の主な徴候は、腎動脈の始まりに回復不可能な病変があることです。 複雑な腎内結石または奇形を一般的な方法で解決することが困難な場合、腎臓を修復し、脇の下に移植することができます（すなわち、ベンチ手術）。 2.同じ腎臓移植は、不可逆的な腎疾患と慢性腎不全のすべての患者に適しています。 一般的なのは、糸球体腎炎、間質性腎炎、腎lone腎炎、腎血管硬化症、および多発性嚢胞腎です。 さらに、外傷によって引き起こされた腎臓または孤立した腎喪失のケースがあります。 禁忌 腎不全に関連する疾患は、腎移植の禁忌として分類されるべきです。 1.腎疾患が全身性疾患によって引き起こされる局所症状である場合、疾患は移植された腎臓に広がるため、腎移植は考慮できません。 アミロイドーシス、結節性動脈炎、びまん性血管炎など。 2.重度の全身感染、結核、消化性潰瘍、悪性腫瘍のある患者は、腎移植を検討できません。 移植後の免疫抑制剤とステロイドの適用の結果、病気は急速に悪化します。 術前の準備 1.支持透析治療、患者の全身状態は大幅に改善され、腎機能、水と電気のバランス、酸塩基バランスは正常またはほぼ正常であり、心臓の状態は良好です。 2.高血圧の持続または腎疾患が残っている患者は、血圧をコントロールしたり感染を防ぐために、手術前にレシピエントの両側腎を摘出する必要があります。 約1週間待ってから、移植の機能を促進するために、移植前に血圧を下げます。 3.水虫、扁桃炎、局所皮膚病など、体内のさまざまな感染性病変を除去して制御します。 4.一般的な手術前の血液生化学検査と特別検査。 手術手順 a）腎臓の摘出 提供者の腎臓と一般的な腎摘出術の間に大きな違いはありません。 主な違いは、手術中は非常に注意する必要があることです。 手術は、切断された腎臓への損傷を必要とせず、尿管への血液供給に影響を与えることなく、動脈と静脈の長さを可能な限り維持します。 生体ドナーの腎摘出術 生体ドナーは、手術前に血管造影法により腎血管の解剖学的分布を予測し、移植手術と同時に腎摘除術を行うことができ、移植された腎臓の虚血時間を大幅に短縮できます。 通常、左腎が好ましいが、左腎静脈は比較的長いため、左腎を裏返して右a窩に移植することができ、静脈は動脈の後ろにあり、吻合に便利です。 ドナーが若い女性の場合、妊娠中に右尿路に合併症が発生する可能性が高く、右腎臓の後に腎臓を保持する機能が保証されるため、右腎臓を使用する必要があります。 他の症状が似ている場合は、単一の腎動脈の腎臓を採取する必要があります。 1.左腎臓の摘出 （1）切開：切開部は、腎臓と腎茎の十分な露出を可能にするために大きくする必要があります。 切開の位置は、腎臓の位置と腎動脈の開始点によって異なります。 一般的に使用されるのは、12番目のrib骨または11番目のinter間切開です。 （2）遊離腎臓：皮膚、皮下組織、筋肉および眼窩周囲筋膜を切断し、腎周囲脂肪組織を分離し、電気凝固を使用して腎被膜の小血管を停止します。 腎臓を最初に分離し、腎臓の上部極を分離して、腎臓を下に移動しやすくします。 尿管、特に壊れやすい尿管を分離するときは、尿管の血液供給を保護するために特別な注意を払う必要があります。 （3）腎茎血管の解剖学：尿管を腎に分離し続け、下極を分離し、静脈を露出します。 静脈は前部にあるため、前部で分割され、上腸間膜動脈の始まりまで内側に回されます。 腎静脈の主な枝は副腎静脈であり、下部は精索（卵巣）静脈です。腎臓は腎静脈に付着し、結紮は別に行われます。腰静脈の上腎静脈は腎静脈の後縁にあります。存在する場合は結紮する必要があります。カットオフ。 腎静脈が2つに分割されることはまれであり、上腸間膜動脈の始まりであることがよくあります。 その後、腎臓を分離し、腎臓を前方に向けて腎動脈を切開し、大動脈が分離する開始点まで追跡します。 解剖学では、腎臓のリンパ管と神経を電気焼byによって切断することができます。腎動脈のけいれんと腎虚血を防ぐために、腎臓または腎動脈を引っ張らないようにすることが重要であり、腎動脈の周りのプロカイン浸潤はを防ぐことができます。解剖学も便利です。 腎茎の解剖学的構造は、動脈、静脈、尿管のみが体に付着したままである必要があります。 （4）尿管の分離と切断：外科的移植群の準備ができるまで腎臓を切断することはできません。 尿管は腸骨血管のレベルでほとんど切断されており、尿管膀胱吻合として使用する準備ができています。 （5）腎臓を切断する：腎動脈の始めで切断を固定します。 腎臓を持ち上げると、静脈の治療が容易になります。 腎臓の動脈端の近くでは、ガス栓の可能性が最小限であるため、ペンチを固定する必要はありません。 腎動脈の分岐が複数ある場合は、結紮して切断する必要があります。 腎静脈は、de bakeyピンセットで固定されています。切断するときは、腎静脈が一致するように長く保つために、できるだけ内側に近づけるようにしてください。 切断された腎臓はすぐに灌流群に流された。 腎血管断端をしっかりと結紮して縫います。 切開部を縫合するとき、ドレナージを配置してもしなくてもよい。 2.右腎臓を抽出する手法は、左腎臓の手法とほぼ同じです。 （1）切開：左腰部切開または経腹部正中線切開にも同じことが使用され、腎血管末端の露出に有益です。 （2）腎血管の解剖学：腎臓が分離される前。 腎茎の前部は腎静脈であり、腎静脈は下大静脈との接合部で分離されており、分離された下大静脈はガーゼバンドで持ち上げられます。 右腎静脈は非常に短く、大きな枝の再循環はありません。右腎には、より一般的な2つの腎静脈があり、分離するときは特別な注意を払う必要があります。 腎動脈は静脈の後ろ側にあり、遠位端から、または開始点からもう一方の端まで分離する必要があります。 下大静脈の後ろの腎動脈が治療されるとき、下大静脈は露出しやすいガーゼで引き離すことができます。 （3）解剖学的尿管は左側と同じです。 （4）腎臓の解放と切断：右腎臓の解放は腎臓のソケットで行う必要がありますが、血管、特に動脈のねじれを防ぐために切開部から持ち上げないでください。 腎静脈をできるだけ長く保つために、血管クランプを下大静脈の側面に配置し、腎静脈と一緒に小さな腔壁を切り、下大静脈切開を適切に縫合します。 2つの腎静脈が互いに近接している場合、切断された大静脈の壁には腎静脈用の2つの開口部が含まれている必要があります。 腎臓の静脈は互いに連絡しているため、2つの静脈が離れている場合は別々に切断する必要があり、一方の静脈の直径が5 mm未満の場合は結紮できます。 残りは左側にあります。 腎摘出術 死体の腎臓は通常、脳が死んだ後にドナーから採取され、両方の腎臓が取り除かれます。 腹部大動脈血管造影は事前に行うことができません。 したがって、解剖学的異常を予測することは不可能です。 腎臓がはっきりと見えるようになったら、外科医の手術を行わなければなりません。 1.ボディを背中に置き、12番目のリブで持ち上げます。 2. 3種類の切開。 腹部を横切る2〜3本の横指で、腹部を横切る水平切開を行い、両端を12番目のrib骨先端までオフセットするか、or骨リトラクターを使用して剣状突起から恥骨までまっすぐに切開するか、腹部を大きく切開します。 後者が最適で、広く使用されています。 3.脾臓の左側を引っ張って左腎臓を露出させ、左腎臓が大きく位置が高い場合は、脾臓と膵臓を引き離します。 解剖学的な手順は、生体ドナーと同じです。 ただし、2つの腎臓が移植に適しているかどうかを判断するために、大動脈と腎茎をできるだけ早く確認する必要があります。 4.十二指腸と膵臓を正中線に向かって内側に引っ張り、腹部と右腎動脈の開始点を最初に明らかにします。 結腸の肝臓の湾曲を引っ張ると、下極と尿管を分離するのに役立ちます。 両側の腎臓が露出した後、腎臓と腎血管を生体ドナーとして分離できます。 下大静脈の後に右腎動脈を迅速に切開するために、2つのプライヤーを腎静脈のレベルより下の下大静脈に配置し、2つのプライヤーの間で下大静脈を切断することができます。 5.血管および尿管の治療に異常があると、手術計画が変更される可能性があります。 1つの腎臓に2つの動脈がある場合、動脈が1つしかない反対側の腎臓を最初に分離する必要があります.2つの動脈の開始点が互いに接続されている場合、大動脈の側壁をクランプすることができ、2つの腎動脈開口部を含む部分が分離されます。 2つの腎動脈の開始点が離れている場合は、別々に切断する必要があります。 独立した小さな直径の動脈の場合、小さな供給範囲に加えて、それは急に結紮されるべきではなく、負傷者は適合されるべきです。 静脈の異常は扱いやすく、基本的には生体の異常と同じです。 尿管奇形は整形する必要があり、二重尿管が下部セグメントで接続されている場合は、関節の下で切断する必要があります。 腎臓が変形した場合、手術計画を修正するために、移植チームに詳細を直ちに通知する必要があります。 （2）腎臓移植 尿毒症患者は免疫抑制剤で治療されるため、治癒能力と防御能力は非常に低いため、次の点に特に注意してください。 1血腫の発生を防ぐためには、出血を厳密に停止して、同時感染または移植片の圧迫を避ける必要があります。 しかし、そのような患者は出血する傾向があり、出血を止めることは困難です。 2手術のすべての面で厳格な無菌手術を実施する必要があります。 感染源は、尿管が膀胱に移植されるときに膀胱が大きく切開されることによって引き起こされることがよくあります。 したがって、この種の切開は可能な限り避ける必要があります。 腎臓は、通常、左側にin situで移植できます。 しかし、術後の移植片は観察が容易ではないため、外科的合併症および再手術がより困難な場合、ドナーの腎臓を右脇の下に移植する方法が一般的に採用されています。 この方法はシンプルで簡単で、手術後も観察しやすいです。 腎臓の触診、体積変化の推定、および生検が容易になり、合併症が発生した場合、再手術に困難はありません。 左a窩への移植の手法は右x窩と同じですが、難しい場合があります。1つは、S状結腸とその腸間膜が容易に引き離されないためであり、2つ目は、血管、特に総腸骨静脈が骨盤の深部にあるためです血管吻合、特に静脈吻合の場合、それはより困難です。 したがって、左graft窩は、右移植片が失敗した後の2回目の移植にのみ使用されます。 しかし、右腎臓を右a窩に移植する習慣もあります。 腎臓移植は、腎窩とレシピエント血管の準備、移植された腎臓への血液供給の再構築、および尿路の連続性の回復の3つのステップに大まかに分けることができます。 現在右脇の下に移植されている従来の手順を以下に説明します。 1.切開：右a窩領域は斜め切開です。 2.腸骨血管を露出させます：皮膚、皮下組織、腹壁の筋肉を順番に切断し、腹膜に露出させます。 尿管と腹膜を引き離し、外腸骨動脈を見つけてリボンで持ち上げ、全長を分離してその前後の静脈を露出させます。 解剖は総腸骨動脈に沿って続き、内腸骨動脈の全長が最終的に分離され、その後ろの小さな枝が結紮されました。 十分な長さの分離セクションを作成します。 動脈の幹を内側に引っ張って、下にある骨盤壁に固定された静脈を露出させ、分離します。 外腸骨静脈の始まりから下大静脈の始まりまで、セグメント全体が下から上に分かれています。 血管は密なリンパ網に囲まれており、分離中にリンパ管は電気焼caまたは結紮され、リンパ漏出または二次リンパ嚢胞を防ぎます。 3.吻合血管の準備：内腸骨動脈と総腸骨静脈を完全に分離した後、内腸骨動脈の端を結紮し、開始端を血管クランプで固定し、結紮糸をしっかりと切断します。 動脈内腔をヘパリン化生理食塩水で洗い流して、最後に外膜を剥離した。 さらに、静脈をサテンスキー鉗子で固定して、外側を広く塞いだ。 血管吻合を行うことができます。 4.静脈吻合：灌注した凍結腎臓を手術台に移動します。 左の腎臓を裏返して、前方を向くようにします。 正しい腎臓を使用する場合は、腎臓が最も自然な位置にくるように、正しい腎臓を維持してください。 次に、腎静脈と腸骨静脈が出会う可能性が最も高い部位を選択し、静脈吻合を行います。 静脈吻合の部位は深いため、最初に行う必要があります。 腸骨静脈の選択された部分では、腎静脈の端の直径に応じて、同様のサイズの小さな楕円静脈壁がカットされます。 腎静脈と腸骨静脈の端側吻合。 まず、吻合の2つの角にある4-0シングルナイロン糸のそれぞれに針を縫合し、吻合の後壁を静脈腔に連続的に縫合し、前壁を血管の外側に縫合し、糸を外側に打ちました。 静脈吻合が完了した後、ブラロック鉗子を腎静脈に配置して腸骨静脈に固定されたサテンスキー鉗子を取り外し、下肢からの静脈還流を回復することができます。 5.動脈吻合：腎動脈断端を慎重に拡張し、傾斜して吻合を拡大します。 内腸骨動脈の大部分は外腸骨動脈の前側にあり、始点の位置とその長さから遠位端を外側に回転させることは難しくありません。 レシピエントの動脈ポートの直径は腎動脈の直径よりも大きい場合が多くありますが、腎動脈を斜めにした後は内腸骨動脈の直径に似ており、吻合後の血管は湾曲して血液循環を促進します。単純な連続縫合の場合は端に損傷のない縫合糸を使用するか、2半円の連続縫合糸を使用します。 吻合が完了する前にヘパリン生理食塩水で洗浄して、気泡を除去し、ネット内の空気塞栓を防ぎます。 6.血流供給を接続します。最初にクランプ静脈の鉗子を解放して腎内張力が高くなりすぎないようにし、次に内腸骨動脈に固定された鉗子を解放しますが、腎動脈に固定された血管クリップは一時的に取り除かれず、血管は促進されます。内部の残留空気は完全に除去されます。 最後に、腎動脈クリップが解放され、腎臓の色と緊張がすぐに回復します。 数秒後、尿管は震え始め、数分で尿が出ます。 腎臓の緊張が高すぎる場合は、腎被膜リング切開を行って圧力を下げることができますが、出血が起こりやすいので、そうしない人もいます。 7.尿路の再構築：通常2つの方法があります。 （1）膀胱または尿管膀胱吻合の尿管移植：この方法には、抗尿向流の効果があります。 この方法は、膀胱の底近くを切​​断し、右尿管の開口部の約4〜5 cm上で、止血鉗子で膀胱壁の筋肉層に小さな穴を開けます。この時点から、通常の尿管に湾曲した血管クランプを使用します。方向は、長さ3〜4 cmの粘膜下トンネルです。 トンネルの下端で粘膜を切ります。 尿管は、膀胱壁の小さな穴から粘膜下トンネルに沿って膀胱に引き込まれます。 余分な尿管をカットし、尿管セクションの縦セクションをカットして、新しい開口部を拡張します。 次に、尿管端を断続的に膀胱粘膜で縫合します。 尿管が膀胱に入ると、吻合を強化するために断続的な縫合によっていくつかのステッチが固定されます。 尿管をねじらないように注意してください。 膀胱壁と粘膜下トンネルの開口部は、尿管の下端が狭くなるのを防ぐためにより緩くする必要があります。 膀胱は2層または3層で縫合され、留置カテーテルとして使用されます。 この方法の利点は、さまざまな場合に適用できることです。 欠点はより複雑であり、技術的な操作はより困難であり、フィールドを汚染して感染を引き起こす可能性があります。 さらに、ドナーの尿管の末端への血液供給が不十分であるため、尿管壊死および二次狭窄または尿fのリスクがあります。 膀胱壁の一​​部で尿管を狭くすることもできます。 （2）尿管の端から端までの吻合：受信者の尿管が利用できる場合は、尿管・尿管の端から端までの吻合を行う方が適切です。 尿管は、尿管と腎の接合部の下2〜3 cmで切断され、骨折した端の縦方向の形状が吻合を拡大するために切断されました。 尿管への血液供給が影響を受けないようにするため、分離部はできるだけ短く、腹壁から剥がれないようにする必要があります。 固定された縫合糸は、吻合の端部を通して作成され、5-0ナイロン糸で縫合されました。 この方法は、感染の最も単純で最小のリスクの利点を組み合わせており、患者自身の尿管は移植された腎臓を逆流から保護することができます。 欠点は、同側の腎臓を除去する必要があることです。