下部消化管の少量の出血
はじめに
はじめに 下部消化管出血とは、空腸、回腸、結腸および直腸病変を含む十二指腸懸垂靭帯から50cm未満の腸を指し、andおよび肛門裂傷による出血を含まないのが一般的です。血液が主な種類であり、光は便潜血または黒便のみであり、出血量が多いと血液が排出され、重症の場合はショックが発生します。 臨床症状：多数の消化管出血、めまい、動na、吐き気、喉の渇き、黒いsまたは失神;血管収縮と不十分な血液灌流による皮膚の灰色と寒さ;爪床を押した後のpale白、および長い時間の経過後の回復 不十分な静脈の充填、体表面の静脈はしばしば崩壊します。 患者は疲労感と衰弱を感じ、さらに無関心で、落ち着きがなく、反応がなく、混乱することがあります。 上部消化管の大量出血で出血と黒便が発生します。 下部の大量の消化管出血のほとんどは、止血によって特徴付けられます;慢性的な少量の出血は、便潜血に対して陽性です。 （1）出血の原因と止血に影響する要因 1、機械的損傷：食道への異物損傷、金庫室の薬物錠剤、食道噴門粘膜裂傷による激しい嘔吐など。 2、胃酸または他の化学的因子の役割：後者は、酸およびアルカリ腐食剤、酸およびアルカリ薬の摂取など。 3、粘膜の保護と修復機能の低下：アスピリン、非ステロイド系抗炎症薬、ステロイドホルモン、感染、ストレスなどは、消化管粘膜の保護と修復機能を損傷させる可能性があります。 4、血管破壊：炎症、潰瘍、悪性腫瘍などが動静脈血管を破壊し、出血を引き起こす可能性があります。 5、局所または全身性凝固障害：胃液の酸性環境は、血小板の凝集と血餅形成、抗凝固薬、全身性出血性疾患または凝固障害性疾患を引き起こさないため、消化管や体の他の部分で出血が起こりやすくなります。 （B）出血後の病態生理学的変化 1、循環血液量の減少：高齢者は心臓、脳、腎臓、その他の重要な臓器の動脈硬化が多く、循環血液量が少ないとこれらの重要な臓器の明らかな虚血症状を引き起こし、元の基礎疾患を悪化させ、 1つまたは複数の重要な臓器が異常に機能している、または枯渇さえしており、大量の出血は末梢不全および多臓器不全を引き起こす可能性が高くなります。 2.血中タンパク質分解産物の吸収：窒素血症は、窒素含有分解産物の腸管吸収によって引き起こされる可能性があります。 過去には、血液分解生成物の吸収が「熱の吸収」を引き起こす可能性があると考えられていましたが、胃腸出血後の発熱は体温調節中枢機能障害による循環血液量の減少に関係していると考えられています。 3、体の補償と修理 （1）循環系：心拍数が増加し、末梢循環抵抗が増加して、重要臓器の血液灌流を維持します。 （2）内分泌系：アルドステロンとバソプレッシンの分泌の増加は、水分量を減らして血液量を維持します。 （3）造血系：骨髄の造血が活発で、網状赤血球が増加し、赤血球とヘモグロビンの量が徐々に回復します。
病原体
原因
（A）一般的な原因：胃潰瘍、噴門裂傷、胃炎、食道炎、癌、胆管出血、膵臓起源の高齢者における上部消化管出血の原因。 その中で、消化管潰瘍と出血の患者の40％。 下部消化管出血の原因の中で、癌は癌、憩室、および虚血性大腸炎で一般的であり、その50％は80歳以上の高齢者の結腸憩室炎によって引き起こされます。
1.胃潰瘍「消化性潰瘍は上部消化管出血の主な原因です。胃潰瘍の高齢患者でより一般的であり、胃潰瘍の保存的治療の効果は十二指腸潰瘍よりも優れています。高齢者の胃潰瘍の有病率。高は、以下の要因に関連する可能性があります：1胃血管硬化症および胃粘膜萎縮は、胃粘膜バリア機能の障害につながります.2胃運動性の低下、胃内容物の長期保持、3幽門括約筋の老化は、胆汁および腸の逆流を効果的に防止できません。
2、急性胃粘膜病変「胃粘膜バリア機能と胃粘膜下血管硬化による高齢者、胃粘膜びらん、出血、急性胃粘膜病変を特徴とする急性表在性潰瘍形成。高齢患者抗凝固薬、非ステロイド性抗炎症薬、プレドニゾンなど、薬物がこの疾患の最も一般的な原因です。低用量（50mg / d）の腸溶性アスピリン、43〜482d（平均171日）でも上部消化管出血は上部消化管出血の後にも発生する可能性があるため、消化性潰瘍やその他の疾患などの心虚血性疾患の高齢患者、抗凝固薬としての低用量腸溶性アスピリンの長期適用などです。感染症、ショック、火傷、頭蓋内病変、呼吸不全、尿毒症などの病気も、急性胃粘膜病変の一般的な原因です。
3、悪性腫瘍：高齢者の上部消化管出血では、悪性腫瘍が25％を占め、最も一般的な胃癌、食道癌、直腸癌、結腸癌が続きます。 胃がんの600人の高齢患者では、支配的な失血が30.5％であり、大量の出血が38.8％を占めることが報告されています。これは、胃がんは持続的な少量の出血であるという従来の見解とは異なります。
4、食道胃静脈瘤破裂：高齢者の食道破裂による上部消化管出血は、6.2％-11.5％であり、若年および中年の患者（16％-34％）よりも有意に低かった。 食道静脈瘤を有する1/3患者の上部消化管出血は、静脈瘤ではなく、共存する消化性潰瘍または胃粘膜病変によって引き起こされることに注意する価値があります。
5、Dieulafoy病：胃粘膜下定直径動脈出血としても知られ、高齢者特有の病気であり、高齢者の急性上部消化管出血の原因の1つでもあり、発症の平均年齢は64歳で、死亡率は23％で最近高く評価されています老人性疾患の一つ。 この病気は、小さな食道の6cmと胃噴門の胃接合部、時には十二指腸、空腸、下行結腸に発生します。 病変は小さく、2〜5 mmに粉砕することができます。直径1〜3 mmの中心動脈は、ジェット状の出血と見なされ、出血、胃鏡検査、手術などの血栓が豊富に見られます。 一部の学者は、粘膜下動脈の先天性異形成はさまざまな程度の動脈硬化を伴うと考えている学者もいれば、胃粘膜の微視的限局性欠損またはびらんは一定直径の動脈の破裂を伴うと考えている学者もいます。原因不明の急性上部消化管出血、特に動脈出血は非常に疑われるべきです。 診断は主に胃鏡に基づいていますが、検出率はわずか37％で、顕微鏡で見ることができます。
胃噴門部での1回のジェット出血。
2胃粘膜の小さな病変は血液で覆われているため、見つけるのは困難です。
3時折、病変の中心拍動細動脈が見えることがあります。 この病気の治療では外科手術が最初の選択肢ですが、胃の切除のほとんどを盲目的に調べたり実行したりして、噴門の出血を防ぎ、術後の出血を防ぐことはできません。 手術条件がない場合は、硬化療法または電気凝固療法を試してください。
6、結腸憩室炎：年齢、結腸とリングの筋肉の肥厚、高齢者の便秘の腸圧の増加、結腸憩室炎を誘発することができます。 ほとんどの患者は無症候性である可能性があり、5％未満の腹痛はわずかであり、便中の血液が唯一の特徴である場合があります。 さらに、便潜血検査陽性からさらに調べることで確認できます。 光ファイバー大腸内視鏡検査により、左結腸およびS状結腸に出血が見られた。
7、その他：慢性大腸炎、腸ポリープまたはポリポーシス、腸管奇形、fまたは裂傷は、消化管出血の一般的な原因でもあります。
（2）その他の原因
1、食道：逆流性食道炎、食道裂孔ヘルニア、食道憩室炎、食道異物障害、食道放射線障害。
2、胃：慢性胃炎、胃粘膜脱、術後病変（胆汁逆流吻合および残存胃炎、再発性消化性潰瘍、残存胃癌など）、その他の胃腫瘍（平滑筋腫、平滑筋肉腫、リンパ腫、神経線維腫症、胃ポリープなど）および胃の血管の変化（洞の血管拡張、胃十二指腸動静脈奇形など）。
3、十二指腸：十二指腸炎、hook虫病、十二指腸憩室炎。
4、肝胆腺：胆石、胆道回虫症、胆嚢または胆管癌、肝臓癌、膵臓癌、急性膵炎。
5、小腸：急性出血性壊死性腸炎、虚血性腸疾患。
6、結腸：放射線腸炎、中毒性腸炎、他の腫瘍（肉腫、リンパ腫、平滑筋腫、脂肪腫など）および血管病変（腸間膜血管塞栓症、血管腫、血管形成異常など）腸重積、腸捻転など。 。
7、直腸および肛門管：外傷、潰瘍、特発性潰瘍性直腸炎、直腸カルチノイド。
8.全身性疾患：重度の感染症、脳血管障害、尿毒症、播種性血管内凝固症候群、特定の血液疾患、結合組織病、感染症（流行性出血熱、胃腸結核など）および急性ストレス状態（火傷、外国人、大手術、ショック、低酸素症、心不全など）。
調べる
確認する
関連検査
糞上腕三頭筋尿中耳介大腸内視鏡検査ダブルバルーン腸内視鏡検査
下部消化管出血の大部分は消化管疾患自体によって引き起こされますが、少数の症例は全身性疾患の局所出血である可能性があるため、病歴と身体診察は依然として必要な診断手順です。 一般的に、出血部位が高いほど、便中の血液の色が濃くなり、出血部位が低いほど、便中の血液の血または血液が明るくなります。 これはもちろん、出血の速さや大量の出血など、出血の速度と回数に依存します。血液が消化管に留まる時間は短く、出血部位が高くても、便中の血液は真っ赤になります。 病歴と陽性の徴候を注意深く収集することは、出血の原因を判断するのに非常に役立ちます。たとえば、排便後に血液が落ち、モルモット、肛門裂傷または直腸ポリープの糞便と混ざりません。形成、急性出血性壊死性腸炎、回腸結腸憩室および虚血性大腸炎、さらに上部消化管病変も、診断時に区別される便中の大量の血液として現れることがあります。
粘液と混合した血液と糞便は、結腸癌、結腸ポリポーシス、慢性潰瘍性大腸炎を考慮する必要があります;糞便は膿のような血液または粘液と膿を伴う血便であり、細菌性赤痢、結腸住血吸虫症、慢性結腸を考慮する必要があります炎症、結腸結核など、重度の腹痛、さらにはショック現象を伴う便中の血液は、腸間膜血管塞栓症、出血性壊死性腸炎、虚血性大腸炎、腸重積などを考慮すべきであり、腹部腫瘤を伴う便中の血液は、結腸を考慮すべきであるがん、腸重積など 皮膚または他の臓器に出血の兆候がある便中の血液は、血液系疾患、急性感染症、重度の肝疾患、尿毒症、ビタミンC欠乏症などに注意を払う必要があります。 ただし、実際の作業では、臨床的に診断することが困難な場合が多く、次のテストが必要です。
（1）胃管の吸引力：抽出された胃液に血液がなく、胆汁がある場合、出血は下部消化管から来ていることが確実です。
（B）硬性S状結腸鏡検査：直腸およびS状病変を直接覗くことができ、ハント統計では大腸癌55％、4.7〜9.7％腺腫性ポリープは硬性S状結腸鏡検査で見つけることができます。
（C）ファイバー大腸内視鏡検査：内視鏡検査は腸出血の診断に広く使用されており、直視の利点があり、検査中の生検および小ポリープ切除に使用できますが、軽度の炎症にも見られます性的病変および表在性潰瘍。 このテストは急性出血中にも実行できますが、ショックを伴う重度の出血の場合は、状態が安定するまで延期する必要があります。 内視鏡検査での偽陽性の可能性は、二重コントラストの可能性よりはるかに少ないです。 上海医科大学の華山病院の放射線科は、内視鏡と結腸の二重造影血管造影を、便中の血液115例の手術と病理検査と比較するために使用しました。内視鏡と二重造影血管造影の合計診断一致率は、それぞれ93.9％と86.1％でした。しかし、結腸腫瘍とポリープの診断一致率はそれぞれ94.9％と93.2％でした。結腸二重造影検査の診断ミスのほとんどの症例は表在性粘膜病変と粘膜下病変であり、内視鏡検査による表在性炎症性病変の診断を示しています。ダブルコントラスト血管造影よりも優れています。 ただし、内視鏡検査は回腸盲腸領域に完全に到達できないことがあるなど、内視鏡検査の側面も限られているため、内視鏡検査はバリウム注腸検査、特に結腸の二重造影検査を完全に置き換えることはできません腫瘍と炎症が大腸内視鏡検査による腸管狭窄を引き起こし、このグループの115人の患者のうち9人が大腸内視鏡検査を不完全または失敗させ、7.8％を占めた;外国の文献は結腸鏡検査が回盲部に到達できないと報告20％まで。 したがって、内視鏡検査と二重造影血管造影は互いに補完することができます。
（4）バリウム注腸と結腸の二重造影血管造影：バリウム注腸は結腸に顕微鏡的病変を示すことができません。例えば、チンキを注入した後、バルーンを通して肛門管からガスを約1,000ml注入し、X線透視下で腸管の拡大を観察します。肛門管を除去し、患者を360度回転させて、結腸が良好な二重造影像を形成するようにしました直腸側面位置、S状仰pine位、伏ne位および斜位、一般ビデオ10-15チャンは、病変の輪郭を示すことに加えて、内視鏡検査では観察されない結腸の機能変化も観察できます。
（5）選択的血管造影：近年、消化管出血の検査で広く使用されています。 1963年、Nusbaumはイヌの実験で、腸出血率が0.5 ml / minに達したときに、選択的腸間膜動脈または腹腔動脈の血管造影により造影剤出血を検出できることを確認しました。1989年、22の実験で上海医科大学華山病院の放射線科中央では、動脈からの出血は1ml分に達したときにのみ見ることができることが示されました。胃腸出血が少ない27人の患者では、血管造影が異常な患者24人が異常な所見を示し、そのうち15人が出血部位血管造影を示しました。スピルオーバーの場合、9例が異常な血管の変化を示し、残りの3例は偽陰性であり、診断の一致率は88.9％でした。 しかし、選択的血管造影法は、大腿動脈カニューレの操作を通じて実行する必要があり、これは損傷テストであり、不利です。
急性下部消化管出血の診断では、まずファイバー大腸内視鏡検査を実施する必要があり、バリウム注腸と結腸の二重造影検査は出血が止まった場合にのみ適用されます。 しかし、特に腸管腔内の大量の血液での急性大量出血の場合、内視鏡検査はしばしば制限され、大腸内視鏡検査は小腸に到達することが難しく、小腸の出血病変は検出できません。 放射性核種のイメージングは腸出血に対して非常に敏感ですが、その特異性はあまりにも低く、示されている出血部位はしばしば不確実であるため、実用的な価値は大きくありません。 バリウム注腸、二重造影血管造影、および内視鏡検査では、特に急性の大量腸出血および腸管奇形、血管形成異常などで、下部消化管出血の原因を特定できない場合、選択的血管造影には指があります浸潤、場合によってはインターベンショナルラジオロジーも実施できます。
診断
鑑別診断
上部消化管出血：人体の消化管と呼ばれる食道から直腸まで。 十二指腸と空腸の境界は、上部消化管と下部下部消化管に囲まれています。 したがって、上部消化管には、上部消化管出血と総称される食道、胃、十二指腸および膵臓の胆管出血を含める必要があります。 そのうち、潰瘍疾患は約半分を占め、食道および胃静脈瘤は25％を占めていますが、近年では急性出血性胃炎や血を伴うびらん性胃炎の症例も増加しており、約5％の症例が確認されていません開腹術は出血の原因を見つけることができませんでした。 その臨床症状は主に吐血と黒便であり、しばしば血液量減少の臨床症状を伴いますが、これは一般的な緊急事態です。
消化管出血：消化管の病変の多くは出血する可能性がありますが、ほとんどはいくつかの病気の診断で説明できます。 上部消化管出血と下部消化管出血の違いは、Treitz靭帯の近位端または遠位端によって異なります。
膣出血：女性の性器疾患の一般的な症状。 出血は、外陰部、膣、子宮頸部および子宮内膜から発生する可能性がありますが、子宮で最も一般的です。 膣出血の量は生命を脅かす可能性がありますが、良い病気の原因は予後良好です。また、出血量は、無視や治療の遅延などの悪性腫瘍の最も初期の症状であり、有害な結果を引き起こします。
下部消化管出血の大部分は消化管疾患自体によって引き起こされますが、少数の症例は全身性疾患の局所出血である可能性があるため、病歴と身体診察は依然として必要な診断手順です。 一般的に、出血部位が高いほど、便中の血液の色が濃くなり、出血部位が低いほど、便中の血液の血または血液が明るくなります。 これはもちろん、出血の速さや大量の出血など、出血の速度と回数に依存します。血液が消化管に留まる時間は短く、出血部位が高くても、便中の血液は真っ赤になります。 病歴と陽性の徴候を注意深く収集することは、出血の原因を判断するのに非常に役立ちます。たとえば、排便後に血液が落ち、モルモット、肛門裂傷または直腸ポリープの糞便と混ざりません。形成、急性出血性壊死性腸炎、回腸結腸憩室および虚血性大腸炎、さらに上部消化管病変も、診断時に区別される便中の大量の血液として現れることがあります。
粘液と混合した血液と糞便は、結腸癌、結腸ポリポーシス、慢性潰瘍性大腸炎を考慮する必要があります;糞便は膿のような血液または粘液と膿を伴う血便であり、細菌性赤痢、結腸住血吸虫症、慢性結腸を考慮する必要があります炎症、結腸結核など、重度の腹痛、さらにはショック現象を伴う便中の血液は、腸間膜血管塞栓、出血性壊死性腸炎、虚血性大腸炎、腸重積などを考慮すべきであり、腹部腫瘤を伴う便中の血液は結腸を考慮すべきであるがん、腸重積など 皮膚または他の臓器に出血の兆候がある便中の血液は、血液系疾患、急性感染症、重度の肝疾患、尿毒症、ビタミンC欠乏症などに注意を払う必要があります。 ただし、実際の作業では、臨床的に診断することが困難な場合が多く、次のテストが必要です。
（1）胃管の吸引力：抽出された胃液に血液がなく、胆汁がある場合、出血は下部消化管から来ていることが確実です。
（B）硬性S状結腸鏡検査：直腸およびS状病変を直接覗くことができ、ハント統計では大腸癌55％、4.7〜9.7％腺腫性ポリープは硬性S状結腸鏡検査で見つけることができます。
（C）ファイバー大腸内視鏡検査：内視鏡検査は腸出血の診断に広く使用されており、直視の利点があり、検査中の生検および小ポリープ切除に使用できますが、軽度の炎症にも見られます性的病変および表在性潰瘍。 このテストは急性出血中にも実行できますが、ショックを伴う重度の出血の場合は、状態が安定するまで延期する必要があります。 内視鏡検査での偽陽性の可能性は、二重コントラストの可能性よりはるかに少ないです。 内視鏡および結腸二重造影血管造影は、便中の血液115例の手術および病理と比較された。内視鏡および二重造影血管造影の総診断一致率は、それぞれ93.9％および86.1％であったが、結腸腫瘍およびポリープの診断であった。一致率はそれぞれ94.9％と93.2％であった。結腸二重造影検査の診断の失敗例のほとんどは表在性粘膜病変と粘膜下病変であり、表在性炎症病変の診断において内視鏡検査が二重造影血管造影より優れていることを示した。 ただし、内視鏡検査は回腸盲腸領域に完全に到達できないことがあるなど、内視鏡検査の側面も限られているため、内視鏡検査はバリウム注腸検査、特に結腸の二重造影検査を完全に置き換えることはできません腫瘍と炎症が大腸内視鏡検査による腸管狭窄を引き起こし、このグループの115人の患者のうち9人が大腸内視鏡検査を不完全または失敗させ、7.8％を占めた;外国の文献は結腸鏡検査が回盲部に到達できないと報告した20％まで。 したがって、内視鏡検査と二重造影血管造影は互いに補完することができます。
（4）バリウム注腸と結腸の二重造影血管造影：バリウム注腸は結腸に顕微鏡的病変を示すことができません。例えば、チンキを注入した後、バルーンを通して肛門管からガスを約1,000ml注入し、X線透視下で腸管の拡大を観察します。肛門管を除去し、患者を360度回転させて、結腸が良好な二重造影像を形成するようにしました直腸側面位置、S状仰pine位、伏ne位および斜位、一般ビデオ10-15チャンは、病変の輪郭を示すことに加えて、内視鏡検査では観察されない結腸の機能変化も観察できます。
（5）選択的血管造影：近年、消化管出血の検査で広く使用されています。 1963年、Nusbaumはイヌの実験で、腸出血率が0.5 ml / minに達したときに、選択的腸間膜動脈または腹腔動脈の血管造影により造影剤出血を検出できることを確認しました。1989年、22の実験で上海医科大学華山病院の放射線科中央では、動脈からの出血は1ml分に達したときにのみ見ることができることが示されました。胃腸出血が少ない27人の患者では、血管造影が異常な患者24人が異常な所見を示し、そのうち15人が出血部位血管造影を示しました。スピルオーバーの場合、9例が異常な血管の変化を示し、残りの3例は偽陰性であり、診断の一致率は88.9％でした。 しかし、選択的血管造影法は、大腿動脈カニューレの操作を通じて実行する必要があり、これは損傷テストであり、不利です。
急性下部消化管出血の診断では、まずファイバー大腸内視鏡検査を実施する必要があり、バリウム注腸と結腸の二重造影検査は出血が止まった場合にのみ適用されます。 しかし、特に腸管腔内の大量の血液での急性大量出血の場合、内視鏡検査はしばしば制限され、大腸内視鏡検査は小腸に到達するのが困難です。
小腸の出血病変を検出することは不可能です。 放射性核種のイメージングは腸出血に対して非常に敏感ですが、その特異性はあまりにも低く、示されている出血部位はしばしば不確実であるため、実用的な価値は大きくありません。 バリウム注腸、二重造影血管造影、および内視鏡検査では、特に急性の大量腸出血および腸管奇形、血管形成異常などで、下部消化管出血の原因を特定できない場合、選択的血管造影には指があります浸潤、場合によってはインターベンショナルラジオロジーも実施できます。
