新生児全身浮腫
はじめに
はじめに 浮腫は新生児期によく見られる症状の1つであり、その顕著なパフォーマンスは間質腔内の体液の過剰な蓄積によって引き起こされる体重増加であり、全身または一部の腫れを引き起こします。 出生時の全身性浮腫は胎児浮腫（胎児水腫）と呼ばれ、しばしば漿液性滲出液を伴います。 出生後のさまざまな理由によって引き起こされる浮腫は、新生児浮腫と呼ばれ、手足、背中、顔面および会陰でより一般的です。 免疫性と非免疫性の胎児浮腫に分けられ、前者は近年より一般的です。これは、Rh血液型の不和合性溶血性疾患を防ぐために抗Rh D血清を適用することにより、発生率が低下し、非免疫性が主な原因となっています。
病原体
原因
（1）病気の原因
免疫性および非免疫性の胎児の浮腫を含む、前者は近年より一般的です。
心血管疾患
子宮内感染、重度の不整脈、心内膜線維弾性症、肺動脈弁および三尖弁奇形などのさまざまな重篤な先天性心疾患、大動脈弁狭窄症、左室異形成、房室共通に起因する心筋炎チャネル、単一心室などによって引き起こされる心不全、または大静脈奇形、大静脈の胸腔内腫瘍圧迫、静脈還流がブロックされ、圧力が上昇し、浮腫が発生します。
2.重度の貧血
G-6-PD欠乏症、アルファサラセミアによる広東、広西、四川などの南東部および南西部の非免疫性浮腫に加えて、Rh血液型の不適合により引き起こされる免疫性胎児浮腫。 胎児母体または胎児胎児輸血も引き起こされる可能性があります。
3.血漿タンパク質が低い
先天性腎症の胎児の尿タンパク質の排泄が多すぎる、先天性肝炎または肝硬変タンパク質合成の低下は、低血漿タンパク質によって引き起こされる胎児タンパク質浮腫を引き起こす可能性があります。
4.その他
肺異形成、肺リンパ管新生、胃腸閉塞、先天性卵巣低形成（ターナー症候群）、翼状片症候群（ヌーナン症候群）、21トリソミー症候群、胎盤異常、および妊婦の糖尿病妊娠誘発性高血圧症候群は、胎児に浮腫を引き起こす可能性があります。 不整脈などの原因を見つけることができませんでした。
（2）病因
1.血管内および体外液交換障害
通常の状態では、血液と間質液の間に動的なバランスがあり、これはさまざまな要因によって決定されます。 それらのうち、主に血管透過性と浸透圧の影響を受けます。 全身の毛細血管には一定の透過性があり、水、無機塩、グルコース、尿素などの物質は血管壁を非常に自由に通過でき、高分子の血漿タンパク質などのコロイド状物質は容易に伝達されません。 血液が毛細血管に流入すると、動脈端は逆流よりも大きな力を除去し、血漿中の結晶性物質は水とともに間質腔に入り、間質液を形成します。 液体が間質腔から血液に吸収されるのを防ぐ要因は、毛細血管内の静水圧（毛細管圧）と間質液のコロイド浸透圧です。 静脈の端では、流量はろ過量よりも大きく、水が毛細管壁を通過すると、ほとんどの結晶間流体結晶が血液に戻ります。 流体が血管からろ過されるのを防ぎ、間質腔からの流体の戻りを促進する要因は、間質液の静水圧と血漿のコロイド浸透圧です。 間質液の別の部分は、リンパ管を通って血管に逆流します。 臨床的な内部および外部の液体交換障害に共通する要因は次のとおりです。
（1）毛細血管圧の上昇：全身または局所の血液循環障害の場合、静脈端の毛細血管圧が上昇し、組織間の血液循環への体液の吸収が妨げられ、リンパ液が増加します。 リンパの産生量がリンパ逆流能力の限界を超えると、が間質腔に蓄積して浮腫を形成します。 この状態は、うっ血性心不全、肝硬変などで見られます。
（2）血漿コロイド浸透圧の低下：血漿コロイド浸透圧は、血管内血液の主な維持者です。 血漿コロイド浸透圧が低下すると、血管内の水の滲出が増加し、逆流が減少し、間質液が蓄積しすぎて浮腫を形成できなくなります。 血漿コロイド浸透圧のレベルは、血漿タンパク質に依存します。 浮腫は、総血漿タンパク質が4.5 g％未満、アルブミンが2 g％未満、またはアルブミンとグロブリンの比率が逆転した場合に発生する可能性があります。 これは、先天性ネフローゼ症候群、肝硬変および異栄養性浮腫の場合です。
（3）毛細血管透過性の増加：タンパク質は通常の毛細血管壁に容易に浸透しませんが、病的状態では毛細血管壁の透過性が増加し、高分子タンパク質コロイドが毛細血管壁を通過できます。組織内では、間質液のコロイド浸透圧が増加し、間質液が増加し、それにより全身性または局所性浮腫を引き起こす。 毛細血管壁の透過性を高める要因は次のとおりです。
1組織低酸素症、代謝障害、酸性代謝物の増加、水素イオン濃度の増加などは、毛細血管細胞の基底膜および網状線維成分の変性と液化を引き起こす可能性があります。
2一部の細菌代謝産物は分解します。
3体はヒスタミン、セロトニン、ブラジキニン、慢性アレルギー物質などの特定の血管作用物質を生成します。
4炎症、風邪。
5薬物アレルギーによって引き起こされる浮腫は、毛細血管壁の透過性の増加とも関連しています。
6交感神経緊張が増加し、特発性浮腫の血漿タンパク質は、異化作用の増加に加えて低すぎるが、交感神経緊張の増加とも密接に関連している。
（4）リンパドレナージ障害：通常の状況では、間質液の一部が間質腔から血管に直接戻り、その他の部分がリンパ液から戻ります。 毛細血管リンパ壁の透過性により、間質液中のタンパク質は自由に通過できます。 毎日約100gのタンパク質が血液から間質液に正常な人々によってろ過され、それらの約95％がリンパ管を通って胸管を通って血液に戻されます。 腫瘍、先天性遺伝疾患などのリンパ系が圧迫されると、間質液はリンパ管を介して血液に戻れなくなり、間質液のコロイド浸透圧が増加し、浮腫が生じます。 うっ血性心不全、肝硬変、腹水などによって引き起こされる浮腫は、リンパ液の産生が静脈への戻り速度を超える速度に関連しています。
（5）細胞内および細胞外液のナトリウム排泄障害：通常の状況下では、主にカリウムおよびナトリウムイオンの濃度に影響される結晶浸透圧の作用により、細胞内液および細胞外液のバランスが保たれます。 ナトリウムイオンは細胞外液の主成分であり、カリウムイオンは細胞内液の主成分です。 ナトリウムイオンは、細胞内外の液体のバランスに影響を与える主な要因です。 細胞外液の浸透圧は、主にナトリウムイオン濃度によって決まります。 ナトリウムが体内に保持されると、内部と外部の液体のバランスを維持するために、水または腎臓の摂取により水が保持され、水が保持され、細胞外液と浮腫の量が増加します。 心臓と腎臓の病気、つまり水分とナトリウムの貯留によって引き起こされる臨床的に見られる浮腫。
2.体液排出障害
体液の排泄は主に腎臓を通過します。 腎臓による水と塩のバランスの調節は、糸球体ろ過と尿細管再吸収によって達成されます。 新生児糸球体濾過液は1日あたり14Lで、尿路から80〜100 mlが排出されます。 濾液の99％が近位回旋管、髄管、遠位回旋管、および集合管によって再吸収されることがわかります。 これらの部分の機能が損なわれると、浮腫が発生します。
新生児期では、腎臓の発達は成熟しておらず、腎濾過および再吸収機能は不十分であり、内分泌系（アルドステロン、抗利尿ホルモンなどを含む）および酵素系は未熟であり、しばしば腎臓の水および電解質の調節に影響を与え、浮腫を引き起こしやすいまたは脱水、アシドーシス。 熱がない場合、上記の機能は不十分であり、浮腫が発生する可能性が高くなります。
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関連検査
ECG腎機能検査
生理的
正常な新生児の体液の総量は、体重の80％を占め、他の年齢層よりも高くなっています。増加した部分は主に細胞外液です。そのため、正常な新生児は、特に早産児である程度の浮腫があり、指のへこみさえ生じる場合があります。手の裏、足の裏、まぶたにはっきりと現れています。 新生児、特に未熟児の血液循環における心房性ナトリウム利尿ペプチドのレベル低下と関連しており、腎ナトリウム排泄および水分排泄の役割に影響を与えます。 生理的体重が減少すると、過剰な体液が排出され、浮腫は自然に消失します。
2.貧血
さまざまな原因によって引き起こされる重度の貧血は、新生児の出生後に浮腫を引き起こす可能性があり、浮腫と貧血の程度は完全に平行ではない場合があります。 特に新生児は、ビタミンEの蓄積が少なく、出生後の成長が速く、ビタミンEが大量に必要であり、欠乏が発生する新生児期後半の浮腫があります。次の腹部、外陰部、および大腿部がより顕著で、6-8週間後に貧血がより顕著になります。この時点で、網状赤血球が増加、血小板が増加、または凝縮した赤血球が出現します。 ビタミンEで治療した後、尿の量は増加し、浮腫はすぐに消えました。
3.心原性
あらゆる種類の重度の不整脈、心筋炎、先天性心疾患、および線維弾性症は、新生児期に心機能障害および浮腫を引き起こす可能性があります。 食事をするのが難しく、体重が増える（1日あたり80〜100g）、牛乳を食べるときの顔の発汗、息切れ、速い心拍数、低い心音、ギャロッピング、弱い脈拍、大きな心臓。 先天性心疾患には、チアノーゼと心雑音があります。 両方の肺は、吸入の終わりにきめ細かく匂いがすることがあります。 肝臓は徐々に肥大します。 浮腫はまぶたと脛骨の前で始まりますが、重症の場合、浮腫は悪化し、乏尿または無尿があります。 手足の緊張は低い。 手足の端はクールです。 X線検査により、心臓が拡大し、心拍が弱まり、肺組織が増加して厚くなり、心電図はしばしば、収縮期内収縮や頻脈などのさまざまな不整脈を伴い、室内または室内の伝導遅延、QRS低電圧、STセグメントが下に移動し、T波が低くなるか反転し、V4RV1リードに異常なQ波が現れる可能性があります。 心エコー検査では、左心室の拡大と心室機能障害が示唆されます。 血清学的検査により、アスパラギン酸トランスフェラーゼ、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ、乳酸デヒドロゲナーゼ、ホスホクレアチンキナーゼおよびそれらのアイソザイムがさまざまな程度まで上昇したことが示されました。
4.腎起源
新生児、特に未熟児は、腎機能が未熟で糸球体濾過率が低いため、例えば、ナトリウムの摂取や過剰な静脈内輸液は浮腫を起こしやすいです。 先天性腎症、さまざまな尿奇形、腎静脈血栓症などのその他のものも浮腫を引き起こす可能性があります。 ほとんどの先天性腎症には子宮内仮死があり、出生後、青白い異常な泣き声、呼吸困難、浮腫、浮腫が生じることがあります。 重症の場合、胸部および腹腔内で体液が産生されます。 尿検査大量のタンパク尿に加えて、顕微鏡下の一般的な赤血球、軽度の尿、糖尿病も見られます。 低タンパク血症、血清アルブミン、ガンマグロブリンが減少しました。 アルファ2-リポタンパク質が上昇します。 コレステロールは増加する場合と増加しない場合があります。 尿毒症は進行した段階で発生する可能性があり、血圧は高くありません。 母体妊娠は、しばしば妊娠中毒、早産と組み合わされます。 胎盤は大きく、多くの場合、赤ちゃんの体重の25％、最大40％を超え、大多数は出生後1年以内に感染により死亡します。 腎移植が成功したという報告もあります。
5.低タンパク血症
浮腫は、血漿タンパク質が40 g / L未満、またはアルブミンが20 g / L未満の場合に発生する可能性があります。 肝臓、腎臓、その他の病気に見られます。 その臨床症状は浮腫であり、これは顔、まぶた、下肢、上肢、首、足首でより一般的であり、陥没浮腫であり、浮腫は体位の変化によって悪化する可能性があります。 皮膚は寒く、青白く、心拍数が遅く、尿量が減少しています。 血漿総タンパク質とアルブミンが減少します。 ヘモグロビンと赤血球は減少し、尿は正常またはわずかに異常です。
6.新生児硬化症
寒い季節によく見られ、凍傷、感染、低酸素血症、その他の要因に関連して、毛細血管透過性の増加により、間質液が増加し、浮腫を示します。 また、皮下組織の飽和脂肪酸凝固によって引き起こされることもありますが、これは非凹型浮腫です。 硬い腫れはふくらはぎで始まり、後にbut部、胴体、顔に広がります。 硬く腫れた部分には、むくみの浮腫が伴い、皮膚は寒く、濃い赤で、重度の場合は青紫色になります。 低い体温、弱い泣き声、弱い吸い込みまたは食べることの拒否。 身体活動が少ない。 早産児の有病率は、正常な新生児の有病率よりも高くなっています。
7.内分泌
先天性甲状腺機能低下症の子供には、粘液性浮腫、皮膚の厚さ、非凹性浮腫があり、しばしば低反応、生理的黄undの延長および便秘を伴います。 新生児浮腫は、副腎機能亢進、神経下垂体バソプレシンまたは副腎皮質アルドステロン代謝障害で発生する可能性があります。 散発性異形成は新生児期後半に発生し、まぶたの周囲に粘液性浮腫がある場合があり、うつ病はありません。 スキンはパターン化できます。 低い体温、無気力、泣き声の減少、摂食困難、ゆっくりした吸引、さらには食事の拒否、鼓腸、便秘。 呼吸困難。 バズがあります。 生理的黄undが長引く。 腱反射筋は正常に収縮し、弛緩は遅かった。 X線検査により、大腿骨遠位および上腕骨近位の異形成が示された。 ヨウ素に結合する血清タンパク質は低く、甲状腺のないものは低くなります。 血清チロトロピン濃度が出生72時間で1ミリリットルあたり20マイクロユニットを超える場合、血清チロトロピン放射免疫測定法を診断できます。 血清T3、T4濃度は低下しているか、限界レベルです。 甲状腺のヨウ素吸収率は大幅に低下します。 血糖値と血清アルカリホスファターゼが減少します。
8.低カルシウム血症
全身性または下肢のみの浮腫を新生児に引き起こす可能性があり、病因は完全には解明されていません。これは、カルシウムの減少や透過性の増加など、腎尿細管上皮膜の透過性の調節におけるカルシウムイオンの関与に関係している可能性があります。 カルシウムイオンは血管の透過性とも密接に関係しており、毛細血管の透過性を高め、皮下組織空間に侵入する可能性もあります。 カルシウムの補給後、浮腫はすぐに消えることがあります。 この疾患は、未熟児、満期の子供、または糖尿病または妊娠高血圧症の母親でより一般的です。 症状は出生後3〜5日でしばしば発生します。これは、足の側面の浮腫の程度の違いとうつ病によって特徴付けられます。 浮腫は、限られた四肢の四肢にも発生する可能性があります。 低カルシウム痙攣を伴うと同時に、血中カルシウムは一般に7.5mg / dlよりも低く、血中リンは正常または上昇し、血清アルカリホスファターゼは正常です。 アルブミンの量が多く、ガンマグロブリンが少ない。 心電図検査では、QT間隔が延長され、場合によっては伝導ブロックと徐脈が生じることがあります。 この病気の予後は良好であり、病気の経過は3〜7日であり、自然に回復することができます。
9.特発性浮腫
原因は不明であり、子供の全身状態は良好であり、特発性浮腫と呼ばれる浮腫は自然に治まります。
病歴、症状、徴候および血尿検査によると、新生児浮腫の原因を診断できます。 いくつかのまれな原因については、特別な免疫、内分泌、および染色体検査が必要です。 胎児の浮腫は分娩前に診断する必要があり、胎児の厚さはB超音波で測定できます（例：5mm以上または胎盤肥大、漿液性滲出液を予備診断に使用できます）。 心臓奇形は、B超音波、または胎児の血液型、血液型免疫物質、ビリルビン、核型またはDNAによっても発見でき、ヘモグロビン電気泳動は羊水によって検出でき、原因の診断と治療に役立ちます。
診断
鑑別診断
病歴、症状、徴候および血尿検査によると、新生児浮腫の原因を診断できます。 いくつかのまれな原因については、特別な免疫、内分泌、および染色体検査が必要です。 胎児の浮腫は分娩前に診断する必要があり、胎児の厚さはB超音波で測定できます（例：5mm以上または胎盤肥大、漿液性滲出液を予備診断に使用できます）。 心臓奇形は、B超音波、または胎児の血液型、血液型免疫物質、ビリルビン、核型またはDNAによっても発見でき、ヘモグロビン電気泳動は羊水によって検出でき、原因の診断と治療に役立ちます。
1.リンパ浮腫：主に特発性遺伝性リンパ浮腫に見られ、先天性遺伝性ゴム病またはミルロイ病としても知られています。 末梢リンパ管拡張によるリンパ逆流障害。 四肢肥大、指のない圧痕、下肢でより一般的、非対称。 個人は、乳び胸および/または乳び胸と組み合わせることができます。
2.片側肢肥大：先天性異形成の場合、片側または片側の肢肥大、その他の異常なし。
1.生理：正常な新生児の体液は体重の80％を占め、他の年齢層よりも高くなっています。増加した部分は主に細胞外液であるため、正常な新生児、特に未熟児ではある程度の浮腫があります。手の後ろ、足の裏、まぶたに明らかな指のくぼみが現れます。 新生児、特に未熟児の血液循環における心房性ナトリウム利尿ペプチドのレベル低下と関連しており、腎ナトリウム排泄および水分排泄の役割に影響を与えます。 生理的体重が減少すると、過剰な体液が排出され、浮腫は自然に消失します。
2.貧血：さまざまな原因によって引き起こされる重度の貧血は、新生児の出生後に浮腫を引き起こす可能性があり、浮腫と貧血の程度は完全に平行ではない場合があります。 特に新生児は、ビタミンEの蓄積が少なく、出生後の成長が速く、ビタミンEが大量に必要であり、欠乏が発生する新生児期後半の浮腫があります。次の腹部、外陰部、および大腿部がより顕著で、6-8週間後に貧血がより顕著になります。この時点で、網状赤血球が増加、血小板が増加、または凝縮した赤血球が出現します。 ビタミンEで治療した後、尿の量は増加し、浮腫はすぐに消えました。
3.心臓：新生児期の心不全や浮腫では、さまざまな重度の不整脈、心筋炎、先天性心疾患、線維弾性症が発生する可能性があります。 食事をするのが難しく、体重が増える（1日あたり80〜100g）、牛乳を食べるときの顔の発汗、息切れ、速い心拍数、低い心音、ギャロッピング、弱い脈拍、大きな心臓。 先天性心疾患には、チアノーゼと心雑音があります。 両方の肺は、吸入の終わりに細かい濡れた湿気のある匂いを嗅ぐことができます。 肝臓は徐々に肥大します。 浮腫はまぶたと脛骨の前で始まりますが、重症の場合、浮腫は悪化し、乏尿または無尿があります。 手足の緊張は低い。 手足の端はクールです。 X線検査により、心臓が拡大し、心拍が弱まり、肺組織が増加して厚くなり、心電図はしばしば、収縮期内収縮や頻脈などのさまざまな不整脈を伴い、室内または室内の伝導遅延、QRS低電圧、STセグメントが下に移動し、T波が低くなるか反転し、V4RV1リードに異常なQ波が現れる可能性があります。 心エコー検査では、左心室の拡大と心室機能障害が示唆されます。 血清学的検査により、アスパラギン酸トランスフェラーゼ、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ、乳酸デヒドロゲナーゼ、ホスホクレアチンキナーゼおよびそれらのアイソザイムがさまざまな程度まで上昇したことが示されました。
4.腎臓由来：新生児、特に未熟児、腎機能が未熟、糸球体濾過率が低い、例えば、ナトリウム摂取や過剰な静脈内液量は浮腫を起こしやすい。 先天性腎症、さまざまな尿奇形、腎静脈血栓症などのその他のものも浮腫を引き起こす可能性があります。 ほとんどの先天性腎症には子宮内仮死があり、出生後、青白い異常な泣き声、呼吸困難、浮腫、浮腫が生じることがあります。 重症の場合、胸部および腹腔内で体液が産生されます。 尿検査大量のタンパク尿に加えて、顕微鏡下の一般的な赤血球、軽度の尿、糖尿病も見られます。 低タンパク血症、血清アルブミン、ガンマグロブリンが減少しました。 アルファ2-リポタンパク質が上昇します。 コレステロールは増加する場合と増加しない場合があります。 尿毒症は進行した段階で発生する可能性があり、血圧は高くありません。 母体妊娠は、しばしば妊娠中毒、早産と組み合わされます。 胎盤は大きく、多くの場合、赤ちゃんの体重の25％、最大40％を超え、大多数は出生後1年以内に感染により死亡します。 腎移植が成功したという報告もあります。
5.低タンパク血症：血漿タンパクが40g / L未満またはアルブミンが20g / L未満の場合、浮腫を引き起こす可能性があります。 肝臓、腎臓、その他の病気に見られます。 その臨床症状は浮腫であり、これは顔、まぶた、下肢、上肢、首、足首でより一般的であり、陥没浮腫であり、浮腫は体位の変化によって悪化する可能性があります。 皮膚は寒く、青白く、心拍数が遅く、尿量が減少しています。 血漿総タンパク質とアルブミンが減少します。 ヘモグロビンと赤血球は減少し、尿は正常またはわずかに異常です。
6.新生児の強膜浮腫：寒い季節によくみられ、凍傷、感染、低酸素血症、その他の要因に関連し、毛細血管透過性が増加するため、間質液が増加し、浮腫を示します。 また、皮下組織の飽和脂肪酸凝固によって引き起こされることもありますが、これは非凹型浮腫です。 硬い腫れはふくらはぎで始まり、後にbut部、胴体、顔に広がります。 硬く腫れた部分には、むくみの浮腫が伴い、皮膚は寒く、濃い赤で、重度の場合は青紫色になります。 低い体温、弱い泣き声、弱い吸い込みまたは食べることの拒否。 身体活動が少ない。 早産児の有病率は、正常な新生児の有病率よりも高くなっています。
7.内分泌：先天性甲状腺機能低下症の子供には、粘液性浮腫、厚い皮膚、非凹性浮腫があり、しばしば低反応、生理的黄undおよび便秘を伴います。 新生児浮腫は、副腎機能亢進、神経下垂体バソプレシンまたは副腎皮質アルドステロン代謝障害で発生する可能性があります。 散発性異形成は新生児期後半に発生し、まぶたの周囲に粘液性浮腫がある場合があり、うつ病はありません。 スキンはパターン化できます。 低い体温、無気力、泣き声の減少、摂食困難、ゆっくりした吸引、さらには食事の拒否、鼓腸、便秘。 呼吸困難。 バズがあります。 生理的黄undが長引く。 腱反射筋は正常に収縮し、弛緩は遅かった。 X線検査により、大腿骨遠位および上腕骨近位の異形成が示された。 ヨウ素に結合する血清タンパク質は低く、甲状腺のないものは低くなります。 血清チロトロピン濃度が出生72時間で1ミリリットルあたり20マイクロユニットを超える場合、血清チロトロピン放射免疫測定法を診断できます。 血清T3、T4濃度は低下しているか、限界レベルです。 甲状腺のヨウ素吸収率は大幅に低下します。 血糖値と血清アルカリホスファターゼが減少します。
8.低カルシウム血症：新生児に全身性または下肢の浮腫を引き起こす可能性があります。病因は完全には解明されていません。 カルシウムイオンは血管の透過性とも密接に関係しており、毛細血管の透過性を高め、皮下組織空間に侵入する可能性もあります。 カルシウムの補給後、浮腫はすぐに消えることがあります。 この疾患は、未熟児、満期の子供、または糖尿病または妊娠高血圧症の母親でより一般的です。 症状は出生後3〜5日でしばしば発生します。これは、足の側面の浮腫の程度の違いとうつ病によって特徴付けられます。 浮腫は、限られた四肢の四肢にも発生する可能性があります。 低カルシウム痙攣を伴うと同時に、血中カルシウムは一般に7.5mg / dlより低く、血中リンは正常または上昇し、血清アルカリホスファターゼは正常です。 アルブミンの量が多く、ガンマグロブリンが少ない。 心電図検査では、QT間隔が延長され、場合によっては伝導ブロックと徐脈が生じることがあります。 この病気の予後は良好であり、病気の経過は3〜7日であり、自然に回復することができます。
9.特発性浮腫：原因は不明で、子供の全身状態は良好であり、特発性浮腫と呼ばれる浮腫は自然に治まります。
