膣出血
はじめに
はじめに 膣出血は、女性の性器疾患の一般的な症状です。 出血は、外陰部、膣、子宮頸部および子宮内膜から発生する可能性がありますが、子宮で最も一般的です。 膣出血の量は生命を脅かす可能性がありますが、良好な疾患の原因は予後良好です。また、出血量は、無視や治療の遅延などの悪性腫瘍の最も初期の症状であり、有害な結果を引き起こします。
病原体
原因
原因の分類：
膣出血とは、生殖器のあらゆる部分からの出血を指し、出血の形態は月経期間と長期の月経に分けることができます。 不規則な出血や接触出血など、出血の量は多かれ少なかれすることができます。 さまざまな理由から、膣出血は次のカテゴリに分類できます。
（1）内分泌関連出血：新生児の膣出血、避妊薬に関連した出血、機能不全の子宮出血、月経間出血、閉経後子宮出血など
（B）妊娠関連出血：妊娠中絶、不完全流産、子宮外妊娠、前置胎盤、胎盤剥離、胞状奇胎、絨毛癌。
（c）炎症に伴う出血：
1。 外陰部出血：外陰部潰瘍、尿道肉などで見られます。
2。 膣出血：膣潰瘍、膣炎、特に老人性膣炎、トリコモナス膣炎で見られます。
3。 子宮頸部出血：急性および慢性子宮頸炎、子宮頸部びらん、子宮頸部潰瘍、子宮頸部ポリープなどで見られます。
4。 子宮出血：急性および慢性子宮内膜炎、慢性子宮筋炎、急性および慢性骨盤内炎症性疾患で見られます。
（4）腫瘍に関連した出血：
1。 若い女の子の不規則な膣出血：ブドウ肉腫で見られます。
2。 中年以上の女性の膣出血：子宮筋腫でより一般的。
3。 子宮頸がん、子宮内膜がん、卵巣の機能性腫瘍などの中年または閉経後の女性の接触または不規則な出血
（5）外傷に関連した出血：
1。 トラウマによる出血。
2。 性交後の出血：処女膜の破裂、膣壁の破裂または後部くるぶしに見られます。
（6）全身性疾患に関連した出血：肝疾患、再生不良性貧血、血小板減少性紫斑病白血病、および婦人科疾患を合併したびまん性血管内凝固。
メカニズム
まず、内分泌関連の膣出血：最も一般的な疾患は機能的子宮出血であり、その病因は以下の要因に関連しています。
1。 性ホルモン分泌：排卵機能性子宮出血がない場合、単回および長期のエストロゲン刺激は、子宮内膜の進行性増殖、高アデノイド嚢への増殖、腺腫過形成、さらには進行性子宮内膜がんを引き起こします。 プロゲステロン耐性および腺分泌の欠如、子宮内膜肥大、腺肥大、腺肥大、および異常な腺上皮過形成のため。 子宮内膜の血液供給が増加し、らせん細動脈がねじれた。 エストラジオール誘発酸性多糖（AMPS）の重合とゲル化は、間質性血管の透過性を低下させ、物質の交換に影響を与え、局所子宮内膜組織の虚血、壊死、脱落および出血、および酸性多糖を引き起こします凝集はまた、子宮内膜剥離を妨げ、子宮内膜が同期化されないようにし、子宮内膜の長期の不規則な出血をもたらします。
排卵機能性子宮出血がある場合、黄体が早すぎて黄体期が短すぎたり、頻繁になったり、または萎縮、プロゲステロンが黄体期の分泌を継続します（月経前）出血、月経拡張、滴下、または両方のために。 メカニズムは、エストロゲンとプロゲステロンの分泌が不十分で、特にプロゲステロンの分泌が不十分であるため、子宮内膜が完全に分泌され、腺、間質および血管の発達が未熟であり、子宮内がエストロゲンとプロゲステロンの非同期的な離脱によって引き起こされます。不規則な剥離と異常な出血。
2。 プロスタグランジンの役割：プロスタグランジン（PG）、特にPGE2、PGF2プラグイン（TXA2）およびプロスタサイクリン（PGL2）は、子宮血流を調節する非常に活発な血管および血球凝集調節因子のグループです。子宮内膜出血は、らせん細動脈および微小循環、筋肉収縮活性、子宮内膜リソソーム機能、および血球凝集活性の影響を受けます。
TXA2は、微小血管の収縮を引き起こす血小板産生に関与しています。 血小板凝集、血栓症、および止血。 PGL2は血管壁で産生され、その効果はTXA2とは逆で、微小血管の強力な拡張、抗血小板凝集、および血栓症の予防です。 PGFaは子宮内膜らせん動脈の収縮を引き起こし、PGE2は血管拡張薬として機能します。 TXA2とPGL2、PGF2aです。 PGE2による機能および動的バランスの規制緩和は、子宮内膜出血を引き起こす可能性があります。
3。 子宮内膜らせん細動脈とリソソームの異常な構造と機能：異常ならせん細動脈は子宮内膜微小循環を妨げ、内膜機能層の脱落と血管および上皮修復の剥離に影響し、血管運動機能と局所血球凝集に影響する線溶は、異常な子宮出血を引き起こします。 卵胞期から黄体期まで、リソソームと酵素活性の数は徐々に増加しました。 プロゲステロンは安定しており、エストロゲンはリソソーム膜の安定性を破壊します。 したがって、月経前にエストロゲン/プロゲステロン比が不均衡になると、リソソーム膜の安定性が破壊され、リソソーム膜の破裂により破壊的な加水分解酵素が沈殿して放出され、子宮内膜細胞が破裂し、内膜層が崩壊します。壊死および出血。
4。 機能的な子宮出血は、しばしば凝固因子の減少を伴います：凝固因子V、VII X、XII欠乏症、血小板減少症、貧血、および鉄欠乏症。 同時に、子宮内膜プラスミノーゲン活性化因子が増加し、活性が増加し、プラスミノーゲンが活性化されてプラスミンを形成しました。 線維素溶解酵素フィブリンは、フィブリン分解産物を増加させ、血漿フィブリンを減少させ、子宮内デフィブリノーゲンを形成します。これは、正常な子宮内膜のらせん細動脈と血管湖の凝固と止血に影響を与え、長期の大量出血を引き起こします。 。
第二に、妊娠関連の膣出血：妊娠に関連する膣出血は、流産では一般的です。 早期流産胚が死亡し、脱落膜壊死により胚の絨毛が腱膜から剥離し、血洞が開いて出血しています。 妊娠8週目までは、絨毛の発達はまだ成熟しておらず、脱落膜とのつながりは強くありません。胚盤胞全体が子宮壁から容易に剥がれ、多くの場合出血はほとんどありません。 妊娠8-12週間の間、絨毛は精力的に発達し、脱落膜の奥深くにあります。接続はしっかりしており、胎盤の不完全な剥離は胎児と同時に排出することはできません。 胎児膜や胎盤残留物などの後期流産も、過度の出血を引き起こす可能性があります。 第三に、腫瘍に関連する出血。
1.子宮筋腫：子宮筋腫は、膣出血の一般的な原因です。 1エストロゲンおよび子宮内膜の高い増殖とポリープのために子宮筋腫の患者が多いため、月経が過剰になります; 2子宮筋腫の増加、内膜面積の増加、過度の出血または出血による筋腫。 特に、膜下筋腫では、膜の面積が増加し、出血が増加します;下にある筋腫では3つの膜の表面がしばしば潰瘍化して壊死し、慢性子宮内膜炎を引き起こし、滴りや出血を引き起こします; 4子宮収縮と鉗子の血管機能、または粘膜下筋腫はそれ自体が収縮できず、より多くの出血と出血時間の延長をもたらします.5つのより大きな筋腫を骨盤うっ血と組み合わせて、血流が強くなります。
2。 子宮頸がんと膣出血に起因する子宮内膜がんが続きます：子宮頸がんの出血は、主にカリフラワー型としても知られる外因性型、脆性、しばしば接触出血で見られます。後に腫瘍の成長、組織壊死、出血が発生しました。 子宮内膜がんでは、子宮内膜のポリープ状の腫瘤は肥大し、硬くて脆く、表面の表在性潰瘍、子宮内膜全体を含む病変の後期段階の潰瘍と壊死、壊死組織の出血は小さいか中程度または常に滴下。
第4に、炎症と外傷に関連する出血：生殖器の炎症は、膜のうっ血、びらん、または潰瘍を引き起こし、出血が少なくなることがあります。 異物によって刺激され、膣出血を引き起こす可能性のある激しい外傷、および生殖管の新しい膜。
V.全身性疾患に関連する出血：血小板の量と質の異常、凝固、血小板減少性紫斑病を含む抗凝固機能障害、重度の肝疾患、および播種性血管内凝固は、膣出血を引き起こす可能性があります。
調べる
確認する
関連検査
子宮疾患セルフテスト膣分泌検査卵管換気試験糖鎖抗原125 Xクロマチン
身体診察 ：貧血、出血傾向、リンパ節腫脹、甲状腺腫の有無にかかわらず、全身状態に注意してください。 婦人科検査では、膣と子宮頸部を注意深く覗き込み、出血の原因に注意します。子宮の大きさ、硬さ、滑らかさ、子宮頸部の痛みの有無にかかわらず、子宮の両側にしこりや圧痛のない二重診断と三重修復検査に注意します。 未婚の患者の場合、通常は肛門検査のみが行われますが、腫瘍が存在する可能性が高い疑いがある場合は、膣検査も行われるべきです。
臨床検査：定期的な血液検査が行われ、必要に応じて凝固検査が行われます。 必要に応じていくつかの特別なチェックを行います。
（A）卵巣機能検査：
1.基礎体温の測定：正常な卵巣機能を持つ出産可能年齢の女性では、月経周期の基礎体温は特徴的な曲線を示します。 月経周期の前半の基礎体温は、一般に約36.5°Cの低レベルに維持されます;排卵後、プロゲステロンの発熱作用により、基礎体温は0.4〜0.0.5°C上昇し、約37°Cに維持されます;月経前1〜2日または月経の初日、体温は元のレベルに戻りました。 したがって、正常な月経周期の基礎体温は、排卵を示す二相性曲線です;無排卵性月経周期は、プロゲステロンの不足のため、単相曲線と呼ばれる周期中に基礎体温は大幅に上昇しません。
2.子宮頸管粘液検査：子宮内膜腺の分泌も女性とプロゲステロンの影響を受け、明らかな周期的変化を示します。 月経はきれいで、体内のエストロゲンのレベルは低く、子宮頸管粘液の分泌はわずかです。 エストロゲンが増加し続けると、子宮頸部粘膜分泌が増加します。 排卵前に、エストロゲンの分泌がピークに達しました。子宮頸管粘液は薄く、透明で、卵白のような形でした。10cm以上の温度でフィラメントに引き込むことができました。塗抹標本が乾燥した後、シダ植物の葉の結晶が現れました。 排卵後、プロゲステロンの作用により、子宮頸管粘液の分泌が減少し、粘稠で濁り、延性が低下し、塗抹標本の牙が消え、楕円が列状に現れます。
3.子宮内膜の病理学的検査：卵巣機能を判断するために、月経痛の2〜3日前または月経開始から12時間以内に診断掻爬を行う必要があります。
4.下垂体および卵巣ホルモンの測定;卵巣ホルモンは主にエストラジオールとプロゲステロンです。 通常の卵巣周期におけるFSH、LH、E2およびPのレベルは動的に変化しました。 上記のホルモンの測定は、卵巣機能を理解するために使用できます。
（B） 妊娠検査：妊娠後の胚盤胞栄養膜細胞から分泌されるHCGは、妊娠中の女性の血液と尿から測定できます。 被験者のHCGの有無の判定は、妊娠検査と呼ばれます。 妊娠の有無を判断することに加えて、この検査は胞状奇胎および絨毛癌の診断にも重要です。
（3）子宮頸部掻爬細胞診および子宮頸部生検：
1.子宮頸部掻爬細胞診：子宮頸部前癌病変および早期子宮頸癌を見つけるための主要な方法です。 疑わしいがん細胞またはがん細胞が塗抹標本に見られる場合、子宮頸部生検を実施する必要があります。
2.子宮頸部生検：シングルポイントクランプ法は、典型的な病変に適しています。クランプの部位は明らかな病変、または子宮頸部と上皮接合部の接合部で選択され、クランプは一般に子宮頸部の非定型病変に使用されます。病理切片検査のために、JJ2ポイントは別に取得されました。 首の病変が疑われる場合は、小さなキュレットを使用して、生検のために首の組織を削ります。
（D）診断掻爬：診断を確認するために、病理検査のために子宮内膜を削ります。 宮殿を削るときは、子宮腔の大きさと形、宮殿の壁の凹凸の有無、削る量に注意してください。 がんの疑いがある場合。 掻き取った物質が目視検査により癌性組織であることが非常に疑われる場合、採取した組織を病理学的に検査することができ、癌細胞の拡散と子宮の損傷を防ぐための包括的な診断は必要ありません。 子宮内膜剥離の疑い、月経期間掻爬の5日目;不規則な出血の場合、子宮内膜はいつでも擦ることができます。 子宮頸がんと子宮内膜がんを考慮する場合、病変の範囲を理解するために、部分診断を行う必要があります。首の組織を小さなキューレットで掻き取り、子宮内膜を掻き取り、標本を病理に送ります。確認してください。
第四に、機器の検査：
1.子宮鏡検査：子宮病変を診断するための重要な方法の1つであり、病変の形状を直接覗くだけでなく、生検や診断、子宮内膜過形成およびポリープの指標としても機能します。 膜下筋腫、子宮内膜結核、早期子宮内膜がんからの出血には診断的価値があります。
2.腹腔鏡検査：病変の形態と位置を直接観察できますが、必要に応じて、骨盤の炎症性疾患、腫瘍、子宮外妊娠および子宮内膜症を診断するために生検を行う必要があります。
3.コルポスコピー：コルポスコピーを使用して子宮頸部病変を検出すると、肉眼では見えない子宮頸部上皮層のわずかな変化を観察でき、癌に関連する上皮および異常血管を検出できます。これは、癌性変化の早期発見に役立ちます生検のために疑わしい部分を正確に選択するために、それは早期子宮頸癌を診断するための強力な補助方法です。
4.超音波検査：骨盤Bモード超音波は、子宮と卵巣のサイズ、形状、内部構造を理解でき、子宮筋腫、腺筋症、卵巣腫瘍、早期妊娠、子宮外妊娠、胞状奇胎の診断に非常に価値があります。
5.子宮卵管リピオドール血管造影：結膜下筋腫、子宮内膜ポリープ、子宮内器具および性器結核の診断に役立ちます。
6.骨盤CT検査：特に骨盤腔内のがんの転移を理解するため。
診断
鑑別診断
鑑別診断：
1.過度の膣出血：月経以外の期間に大量の膣からの出血。
2.不規則な膣出血：不規則な月経、つまり、性器の内外に明らかな器質的病変のない不規則な膣出血。
3.膣内の少量の出血：膣内での少量の継続的な出血。
4.膣は中程度の出血を続けます。非月経期間、膣からの出血が続き、出血量は中程度です。
診断：
まず、病歴：
病歴を尋ねるときは、患者の年齢に注意してください年齢は、膣出血を識別するために重要です。 生まれたばかりの赤ちゃんの女の子が出産した翌日の膣出血の少数は、母親からのエストロゲンの突然の低下によって引き起こされ、通常数日以内に止血出血を引き起こします。 小児の早期および閉経後の膣出血では、悪性腫瘍を考慮する必要があります。 膣出血のある思春期の少女は、しばしば機能的な子宮出血です。 膣出血のある妊娠中の女性は、より妊娠関連の病気を考慮する必要があります。 初経年齢、発症前の月経周期について尋ねる。 月経血と月経血の量。 閉経歴はなく、膣出血前の最後の月経の正確な日付もありません。 持続的または断続的な不規則な出血があるかどうか、出血量、および組織排泄を伴うかどうかにかかわらず、膣出血の期間は長いです。
月経流量の増加、月経は長引くが正常な周期であり、一般に子宮筋腫、腺筋症、子宮内膜の不規則な剥離およびIUDの配置に見られる。 周期の短縮と頻繁な月経は不十分な黄体機能です。 月経期の間の少量の出血は、ほとんどが排卵出血です。 閉経後に膣出血が起こる場合、出産適齢期の女性はまず妊娠関連疾患を考えるべきです;閉経期の女性に起こる場合、それらはほとんど機能不全の子宮出血です。 閉経後の不規則な膣出血は、より生殖器の悪性腫瘍とみなされるべきです。 性的出血後は、早期子宮頸がん、子宮頸ポリープ、子宮頸部びらん、鼓室下筋腫を考慮する必要があります。
膣出血は腹痛とその性質に関連しているかどうか、発作性腹痛は流産でより一般的であるか、持続性の激しい腹痛は子宮外妊娠の破裂を示している可能性があります、激しい痛みの月経期間は子宮内膜症を考慮する必要があります。 悪臭のある膣分泌物を伴う膣出血は、進行した子宮頸がんまたは硬膜下筋腫と同時に起こるべきです。 高血圧、貧血、肝疾患、血小板減少性紫斑病などの全身性疾患の有無について質問します。 避妊薬を含む性ホルモンを服用するかどうか、およびIUDを配置するかどうかを理解します。
第二に、身体検査：貧血、出血傾向、リンパ節腫脹および甲状腺腫大を伴うまたは伴わない全身状態に注意を払います。 婦人科検査では、膣と子宮頸部を注意深く覗き込み、出血の原因に注意します。子宮の大きさ、硬さ、滑らかさ、子宮頸部の痛みの有無にかかわらず、子宮の両側にしこりや圧痛のない二重診断と三重修復検査に注意します。 未婚の患者の場合、通常は肛門検査のみが行われますが、腫瘍が存在する可能性が高い疑いがある場合は、膣検査も行われるべきです。
第三に、検査室検査：必要に応じて、凝固機能検査のための定期的な血液検査。 必要に応じていくつかの特別なチェックを行います。
（A）卵巣機能検査：
1.基礎体温測定：卵巣機能が正常な妊娠可能年齢の女性では、月経周期の基礎体温は特徴的な曲線を示します。 月経周期の前半の基礎体温は、一般に約36.5°Cの低レベルに維持されます;排卵後、プロゲステロンの発熱作用により、基礎体温は0.4〜0.0.5°C上昇し、約37°Cに維持されます;月経前1〜2日または月経の初日、体温は元のレベルに戻りました。 したがって、正常な月経周期の基礎体温は、排卵を示す二相性曲線です;無排卵性月経周期は、プロゲステロンの不足のため、単相曲線と呼ばれる周期中に基礎体温は大幅に上昇しません。
2.子宮頸管粘液検査：子宮内膜腺の分泌も女性とプロゲステロンの影響を受け、明らかな周期的変化を示します。 月経はきれいで、体内のエストロゲンのレベルは低く、子宮頸管粘液の分泌はわずかです。 エストロゲンが増加し続けると、子宮頸部粘膜分泌が増加します。 排卵前に、エストロゲンの分泌がピークに達しました。子宮頸管粘液は薄く、透明で、卵白のような形でした。10cm以上の温度でフィラメントに引き込むことができました。塗抹標本が乾燥した後、シダ植物の葉の結晶が現れました。 排卵後、プロゲステロンの作用により、子宮頸管粘液の分泌が減少し、粘稠で濁り、延性が低下し、塗抹標本の牙が消え、楕円が列状に現れます。
3.子宮内膜の病理学的検査：卵巣機能を判断するために、月経痛の2〜3日前または月経開始から12時間以内に診断掻爬を行う必要があります。
4.下垂体および卵巣ホルモンの測定：卵巣ホルモンは主にエストラジオールとプロゲステロンです。 通常の卵巣周期におけるFSH、LH、E2およびPのレベルは動的に変化しました。 上記のホルモンの測定は、卵巣機能を理解するために使用できます。
（B）妊娠検査：妊娠後の胚盤胞栄養膜細胞から分泌されるHCGは、妊娠中の女性の血液と尿から測定できます。 被験者のHCGの有無の判定は、妊娠検査と呼ばれます。 妊娠の有無を判断することに加えて、この検査は胞状奇胎および絨毛癌の診断にも重要です。
（3）子宮頸部掻爬細胞診および子宮頸部生検：
1.子宮頸部掻爬細胞診：子宮頸部前癌病変および早期子宮頸癌を見つけるための主要な方法です。 疑わしいがん細胞またはがん細胞が塗抹標本に見られる場合、子宮頸部生検を実施する必要があります。
2.子宮頸部生検：シングルポイントクランプ法は、典型的な病変に適しています。クランプの部位は明らかな病変、または子宮頸部と上皮接合部の接合部で選択され、クランプは一般に子宮頸部の非定型病変に使用されます。病理切片検査のために、JJ2ポイントは別に取得されました。 首の病変が疑われる場合は、小さなキュレットを使用して、生検のために首の組織を削ります。
（D）診断掻爬：診断を確認するために、病理検査のために子宮内膜を削ります。 宮殿を削るときは、子宮腔の大きさと形、宮殿の壁の凹凸の有無、削る量に注意してください。 がんの疑いがある場合。 掻き取った物質が目視検査により癌性組織であることが非常に疑われる場合、採取した組織を病理学的に検査することができ、癌細胞の拡散と子宮の損傷を防ぐための包括的な診断は必要ありません。 子宮内膜剥離の疑い、月経期間掻爬の5日目;不規則な出血の場合、子宮内膜はいつでも擦ることができます。 子宮頸がんと子宮内膜がんを考慮する場合、病変の範囲を理解するために、部分診断を行う必要があります。首の組織を小さなキューレットで掻き取り、子宮内膜を掻き取り、標本を病理に送ります。確認してください。
第四に、機器の検査：
1.子宮鏡検査：子宮病変を診断するための重要な方法の1つであり、病変の形状を直接覗くだけでなく、生検や診断、子宮内膜過形成およびポリープの指標としても機能します。 膜下筋腫、子宮内膜結核、早期子宮内膜がんからの出血には診断的価値があります。
2.腹腔鏡検査：病変の形態と位置を直接観察できますが、必要に応じて、骨盤の炎症性疾患、腫瘍、子宮外妊娠および子宮内膜症を診断するために生検を行う必要があります。
3.コルポスコピー：コルポスコピーを使用して子宮頸部病変を検出すると、肉眼では見えない子宮頸部上皮層のわずかな変化を観察でき、癌に関連する上皮および異常血管を検出できます。これは、癌性変化の早期発見に役立ちます生検のために疑わしい部分を正確に選択するために、それは早期子宮頸癌を診断するための強力な補助方法です。
4.超音波検査：骨盤Bモード超音波は、子宮と卵巣のサイズ、形状、内部構造を理解でき、子宮筋腫、腺筋症、卵巣腫瘍、早期妊娠、子宮外妊娠、胞状奇胎の診断に非常に価値があります。
5.子宮卵管リピオドール血管造影：結膜下筋腫、子宮内膜ポリープ、子宮内器具および性器結核の診断に役立ちます。
6.骨盤CT検査：特に骨盤腔内のがんの転移を理解するため。
