노인의 심내막염

소개
병원균
예방
복잡
징후
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진단

소개

노인의 심내막염 소개 노인의 심내막염은 전염성과 비감염의 두 가지 범주로 나뉘며, 전자가 더 일반적이므로이 기사는 감염성 심내막염 (IE)에만 중점을 둡니다. 연쇄상 구균에 감염된 심내막염에서는 연쇄상 구균 균주의 유형이 나이에 따라 다르며, 예를 들어 35-55 세의 사람들은 종종 포도상 구균 아우 레 우스이고 55 세 이상의 사람들은 연쇄상 구균 보비스와 내장입니다. 구균은 일반적입니다. Streptococcus bovis 균혈증으로 인한 심내막염은 노인의 폴립 및 결장암과 같은 낮은 위장 손상과 관련이 있으며, 노인 남성 환자에서 전립선 질환의 장구균 및 요로 감염으로 인한 심내막염 관련. 포도상 구균은 감염성 심내막염의 흔한 병원체가되었으며 통계에 따르면 노인의 감염성 심내막염은 20 %에서 30 %를 차지합니다. 황금, 표피 및 황색 포도상 구균은 주로 심장 판막 교체 및 심장 도관 술 후에 질병을 유발할 수 있습니다. 노인에서 그람 음성 간균 심내막염의 발생률은 낮지 않으며, 주요 변종은 대장균에 의한 대장균, Klebsiella enterica, Pseudomonas 및 Serratia입니다. 심장 판막 감염은 종종 복부 감염에서 발생합니다. 또한, 성장하기 어렵고 특수 영양이 필요한 일부 장 그람 음성 간균, 즉 헤모필루스, 악 티노 박터, H. 솔라 늄 및 지베 렐라로 인한 감염성 심장을 통칭하여 "HACEK"그룹이라고합니다. 자궁 내막증도보고되었습니다. 또한 곰팡이, 혐기성 박테리아, 리케차, 클라미디아, 스피 로체 및 바이러스가 있습니다. 심장 기저 병변은 심 내막 손상을 유발한다 : 노인에서 심 내막 손상을 유발하는 기저 병변은 퇴행, 일반적으로 대동맥 판막 석회화 또는 승모판 고리 석회화, 승모판 탈출증과 같은 퇴행성 석회화 병변, 류마티스 질환, 선천성 기형 또는 수술 중 심장 손상, 판막 병변 또는 기형으로 인한 혈액 역류, 압력 구배의 불균형 및 판막 구멍 협착 또는 비정상적인 통로로 인한 혈류 장애가 있습니다. 또한 감염시 심 내막에 면역 복합체가 직접 침착되어 발생하는 것으로보고되었으며, 부검 결과 노인의 30 ~ 50 %가 기저 병변을 확인하지 않았으며 일부는 극도의 퇴행성 병변이다. 부검에서도 찾기가 어렵지만 심 내막 병변이 될 수 있습니다. 기본 지식 질병의 비율 : 0.002 % -0.005 % 취약한 사람들 : 노인들 감염 모드 : 비 감염성 합병증 : 울혈 성 심부전, 동맥 색전증, 부정맥, 심근염, 동맥류

병원균

노인의 심내막염의 원인

질병의 원인

1. 병원체 : 노인 환자에 의해 감염된 주요 병원체는 연쇄상 구균과 포도상 구균입니다.

연쇄상 구균에 감염된 심내막염에서는 연쇄상 구균 균주의 유형이 나이에 따라 다르며, 예를 들어 35-55 세의 사람들은 종종 포도상 구균 아우 레 우스이고 55 세 이상의 사람들은 연쇄상 구균 보비스와 내장입니다. 구균은 일반적입니다. Streptococcus bovis 균혈증으로 인한 심내막염은 노인의 폴립 및 결장암과 같은 낮은 위장 손상과 관련이 있으며, 노인 남성 환자에서 전립선 질환의 장구균 및 요로 감염으로 인한 심내막염 관련.

포도상 구균은 감염성 심내막염의 흔한 병원체가되었으며 통계에 따르면 노인의 감염성 심내막염은 20 %에서 30 %를 차지합니다. 황금, 표피 및 황색 포도상 구균은 주로 심장 판막 교체 및 심장 도관 술 후에 질병을 유발할 수 있습니다.

노인에서 그람 음성 간균 심내막염의 발생률은 낮지 않으며, 주요 변종은 대장균에 의한 대장균, Klebsiella enterica, Pseudomonas 및 Serratia입니다. 심장 판막 감염은 종종 복부 감염에서 발생합니다. 또한, 성장하기 어렵고 특수 영양이 필요한 일부 장 그람 음성 간균, 즉 헤모필루스, 악 티노 박터, H. 솔라 늄 및 지베 렐라로 인한 감염성 심장을 통칭하여 "HACEK"그룹이라고합니다. 자궁 내막증도보고되었습니다.

또한 곰팡이, 혐기성 박테리아, 리케차, 클라미디아, 스피 로체 및 바이러스가 있습니다.

2. 침습 경로 : 현대 의학의 발달로 치과, 비뇨 생식기, 위장관 및 호흡기 또는 장치 검사가 광범위하게 수행되고 균혈증도 그에 따라 증가합니다. 장기 혈액 투석, 심장 수술, 정맥 카테터 수술 및 주입 증가, 인공 판막 교체 및 정맥 마취 중독과 같은 일부 치료는 모두 심내막염 감염 경로가 될 수 있습니다. 여드름, 전신 감염 및 감소 된 숙주 방어 능력에 의해 야기 된 균혈증은 또한 감염성 심내막염에 취약하다.

3. 감수성 요인 : 유기 심장 질환에서 류마티스 심장 질환과 선천성 심장 질환의 비율이 감소하고 승모판 탈출증, 노인성 퇴행성 판막 질환, 인공 판막, 인공 심장 박동 조율기 동시 감염성 심내막염이 증가하는 경향이 있습니다. 천연 판막 감염성 심내막염에서 노화 된 퇴행성 심장 질환은 21 %를 차지한다고보고되었다. 인공 심장 판막, 대동맥 판막 질환, 승모판 역류 및 다양한 선천성 심장 질환은 감염성 심내막염, 승모판 협착증, 폐 판막 질환, 특발성 비대성 대동맥의 위험 요소입니다 Subvalvular stenosis와 calcific aortic sclerosis는 감염성 심내막염의 위험 요인으로 최근에는 승모판 탈출증이 강조되는데, 특히 역류 환자에서 감염성 심내막염이 발생할 가능성이 더 높습니다.

노인에서 퇴행성 판막 질환과 석회 성 대동맥 동맥 경화증의 발생률이 높으며, 노인의 판막 교체 수술 횟수가 증가하고 인공 심장 박동기 이식 속도가 노인의 발병률 증가와 관련이있을 수 있습니다.

병인

다양한 연구에 따르면 감염성 심내막염의 병인은 기저 병변에 의해 유발되는 심 내막 손상에 기초하여 종종 작은 혈전을 형성하고 박테리아에 의해 고착되어 응고 메커니즘을 활성화시켜 감염성 신 생물을 생성하고 증가시키는 것으로 나타났습니다 다음과 같이 확산 :

1. 심장 기저 병변으로 인한 심 내막 손상 : 심 내막 손상에서 노인에 의해 유도 된 기저 병변은 퇴행, 주로 대동맥 판막 석회화 또는 승모판 고리 석회화, 승모판 탈출증과 같은 퇴행성 석회화 병변과 흔하다 또한 류마티스 질환, 선천성 기형 또는 수술 중 심장 손상, 판막 병변 또는 기형으로 인한 혈액 역류, 압력 구배의 불균형 및 판막 구멍 협착 또는 비정상적인 통로로 인한 혈류 장애가 있습니다. 또한, 감염 중 심 내막에 면역 복합체가 직접 침착되어 자궁 내막 손상이 발생하는 것으로보고되었으며, 부검 결과 노인의 30 ~ 50 %가 기저 병변을 확인하지 않았으며 그 중 일부는 매우 경미했습니다. 부검시에도 퇴행성 병변은 발견하기 어렵지만 심 내막 병변이 될 수 있습니다.

2. 미세 혈전 형성 : 심 내막 세포가 손상되면 기저 매트릭스가 노출되고 응고 메커니즘이 활성화되어 혈소판과 피브린 침착이 유발되어 작은 혈전을 형성하며 감염의 출생지이며 승모판과 대동맥에서 발견됩니다. 밸브의 닫힌 선은 종종 미세 혈전 형성 부위이며, 이는 정확하게 내분비 염 부위입니다.

3. 박테리아 접착 : 박테리아가 심 내막 표면에 접착하여 감염을 일으키는 것으로 알려져 있으며, 박테리아에 의해 합성 된 글루칸은 박테리아 접착에 중요한 역할을하는 것으로 밝혀졌습니다. 테스트 튜브 테스트는 박테리아가 혈소판-섬유소 매트릭스에 접착하는 능력을 보여줍니다. 또한 글루칸의 생산량에 비례하며 박테리아의 접착력도이 균주의 영향을받는 것으로 나타 났으며, 예를 들어 방선균, 디프테리아 또는 장내 세균이 혈액 배양에서 검출되었지만 드물게 발생합니다. 심내막염; Streptococcus viridans 및 Staphylococcus aureus와는 반대로 부착이 매우 쉽고 심내막염의 주요 병원체입니다.

4. 신 생물의 형성 및 확장 : 연구에 따르면 자체 포도상 구균 응고 효소에 의한 응고를 직접 촉진하는 포도상 구균 아우 레 우스를 제외한 대부분의 다른 박테리아는 판막 표면에 부착 된 박테리아에 의해 판막 조직을 자극하여 조직을 방출합니다. 응고 메커니즘을 활성화시키는 트롬빈 제나 제는 일련의 복잡한 사슬-잠금 과정을 통해 전염성 nervon을 형성합니다.

실험 결과, 박테리아는 종종 단핵 및 다핵 세포 침윤을 동반하는 내향성 혈전에 부착하는 것으로 나타 났으며, 3-6 시간 후에 세균 집락이 나타나고 혈전에 내재되어 있으며 24 시간 후에 신 생물이 증가하여 기계화되기 시작합니다. 세포 식균 포도상 구균 표피 또는 연쇄상 구균 sanguis, 조직 혈전 플라 스틴이 생성되므로 신 생물의 형성 및 확장에 중요한 역할을합니다.

요약하면, 감염성 심내막염의 메커니즘은 다음과 같습니다.

비 박테리아 혈전 성 신 생물의 형성, 내피 세포의 손상, 피브린 및 혈소판 침착;

2 인체는 병원성 박테리아를 혈액 순환으로 방출합니다.

3 개의 병원성 박테리아가 진드기에 부착되고,이어서 병원체 콜로니를 덮고 가래의 기초가되는 피브린 및 혈소판 응집;

4 박테리아는 여기에서 자라고 번식 할 수 있습니다.이 과정의 과정은 감염을 형성합니다. 그 후에도 감염은 계속 진행됩니다 : 객담의 국소 파열, 병원균을 혈액 순환으로 방출하여 일시적인 균혈증; 유기체의 국소 침범은 비정상적인 심장 내 전도 시스템, 고리 농양 및 심낭염, 대동맥 부비동 동맥류 및 판막 천공으로 이어집니다. 감염된 가래 조각이 분리되어 말초 순환 색전증을 유발합니다. 혈액 형태의 기존 항체는 감염성 박테리아 항원으로 면역됩니다 복잡합니다.

예방

노인 심내막염 예방

노인의 감염성 심내막염은 치료의 어려움과 사망률이 높은 질병으로, 적극적인 치료보다이 질병의 예방이 더 중요하며, 주로 노인이이 질병의 원인에 대한 예방 조치를 취하는 것이 중요합니다. 더 나은 결과.

예를 들어, 노인들은 종종 충치, 치주 병 등을 앓고 있으며 치과 치료 중에 연쇄상 구균 균혈증이 발생하기 쉬우므로 치료 1 시간 전에 소변 투여를 위해 프로 카인 페니실린 120 만 U 및 스트렙토 마이신 1g을 근육 주사합니다. 그람 음성 bacilli 또는 장구균 균혈증은 부서, 부인과 또는 위장관 검사 또는 수술에서도 발생할 수 있으므로 항생제는 수술 1 시간 전과 12 시간마다 1 회 투여해야합니다.

특히 보철 판막 교체를받는 노인 환자의 경우, 감염 위험과 균혈증 가능성이 심장뿐만 아니라 판막 교체에 큰 영향을 미치므로 수술 전후에 항생제를 예방 치료해야합니다. 판막 수술 또는 비 인두 수술을받는 노인 환자에서, 감염성 심내막염을 예방하기 위해 수술 1 시간 전에 항생제를 경구 또는 근육 내 투여해야합니다.

그러나 Vander Meer 등은자가 판막 심내막염을 예방하기 위해 항생제를 사용하는 것을 반대했으며, 임상 관찰에 따르면 예방 효과는 6 %에 불과했습니다.

복잡

노인성 심내막염 합병증 합병증 울혈 성 심부전 동맥 색전증 부정맥 심근염 동맥류

심부전

울혈 성 심부전은 감염성 심내막염 환자의 가장 흔한 합병증이며 모든 단계에서 발생할 수 있으며, 다른 합병증과 비교하여 심부전은 감염성 심내막염의 예후와 효능에 심각한 영향을 줄 수 있습니다. 사망 원인, 심각한 판막 손상, 심근 농양 및 색전 심근 경색이 심부전의 주요 원인입니다.

2. 색전증

뇌, 폐, 심장, 비장 및 사지 동맥의 발병 순서에 따라 동맥 색전증으로 복잡한 약 2/3 급성 심내막염 및 아 급성 환자가 약 1/3을 차지합니다. 색전증의 결과는 색전증의 크기와 색전술 부위에 따라 다릅니다.

3. 기타

또한 심근 경색, 전도 장애, 부정맥, 심근염 및 심근 농양이 있으며 드문 합병증으로는 세균성 동맥류, 신장 기능 장애 및 전이성 감염이 있습니다.

심근 농양은 판막 교체 후 염증성 심내막염의 드문 합병증이며, 문헌에 따르면이 합병증은 승모판 치환의 0.5 %에서 2.0 %에 불과하며 사망률은 75 %입니다. 심실 농양의 감염은 포도상 구균 감염에서 흔히 발생하며, 심폐 농양은 폐렴 구균과 연쇄상 구균에 의해 발생합니다.

징후

노인성 심 내막 염증 증상 흔한 증상 식욕 부진, 피로, 슬픔, 요통, 느린 근육통, 혼수, 심부전, 신부전, 부정맥

감염성 심내막염의 근본적인 심장 질환 및 병원성 미생물의 변화와 치료제의 중요한 변화로 인해 과거에 고려되었던 전형적인 임상 증상, 발열, 심장 확대, 식욕 부진, 피로, ESR과 빈혈은 여전히 주요 임상 증상이며, 비대증, 피부 결점, 클럽 발가락, 오슬러 결절, Janeway 매듭은 드물고 심장 소음 및 새로운 중얼 거리는 거의 없습니다.

노인이 질병으로 고통을 겪을 때, 임상 증상은 종종 비정형 적이며 질병의 진행은 느리고 점차적으로 악화되며, 종종 약점, 불편, 식욕 부진, 체중 감소, 관절통 또는 근육통과 같은 비특이적 증상으로 시작됩니다.

열병

대부분의 환자는 열이 있거나 열 유형이 불규칙하거나 간헐적이거나 이완되는 유형일 수 있습니다 체온은 일반적으로 39.5 ° C보다 낮지 만 고령 환자의 약 1/3은 열이 없으며 열이 나기 전에 항생제를 사용했을 수 있습니다 감염, 노화, 극도로 약하거나 심한 심부전 또는 신장 기능이 동반되는 호르몬

균혈증이있는 것으로 확인 되더라도 실패는 athermal 균혈증으로 표현 될 수 있습니다.

빈혈

이것은 주로 감염으로 인한 골수의 억제, 주로 경증, 중증 빈혈, 중증 빈혈이 진행된 환자에서 발생할 수 있으며 적혈구 및 헤모글로빈이 점진적으로 감소하기 때문에 가장 흔한 증상 중 하나입니다.

3. 심장

환자는 종종 판막 또는 천공의 천공, 심근 농양 및 색 전성 심근 경색, 대부분 울혈 성 심부전으로 인해 심부전으로 고통받습니다. 심부전은이 질환의 가장 심각한 합병증, 사망의 가장 흔한 원인입니다. 환자의 예후는 매우 나쁩니다.

기저 심장병 및 / 또는 심내막염의 손상으로 인해 육체 및 심장 중얼 거림이 발생할 수 있으며, 새로운 열이 발생하면 새로운 심장 중얼 음이 발생하여 감염성 심내막염의 진단을 강력하게 암시합니다. 대동맥 판막 침범은 42 %, 승모 판막은 48 %, 삼첨판 판막은 드물다. 대부분의 환자는 심장 박동을들을 수 있지만,이 중얼 음은 가볍고 부드러운 중간 톤의 조기 수축 중얼 음입니다. 열, 빈혈 및 기타 비 심장 원인, 노인 환자의 25 % ~ 33 %는 중얼 거리는 소리를들을 수없고 울혈 성 심부전 또는 알려지지 않은 원인의 부정맥 증상, 부정맥 및 사망은 병변이 전도 시스템과 관련 될 때 발생할 수 있습니다 성적 차단, 관상 동맥 색전증은 급성 심근 경색 증상의 유무에 관계없이 발생할 수 있습니다.

4. 신경계

뇌색전증은 다양한 일시적 또는 지속적 신경계 증후군의 갑작스런 발병을 유발할 수 있으며, 노인 환자의 약 3 분의 1이 섬망, 혼동, 언어 장애, 편마비 또는 혼수 상태와 같은 신경 학적 증상 및 징후를 가질 수 있습니다. 혈전증, 색전증, 뇌출혈, 지주막 하 출혈, 곰팡이 동맥류 또는 뇌 농양 등 증상의 발생은 혈관 병변의 위치에 따라 다르며, 중대 뇌 동맥 색전증으로 인한 편마비는 15 % 정도로 높을 수 있음 뇌 농양, 뇌염 및 수막염과 같은 다른 형태의 뇌 혈관 질환의 경우, 신경 학적 손상이있는 경우의 사망률은 55 %입니다.

5. 신장

신장 손상은 노인 환자의 주요 임상 증상으로, 신장 색전증은 신장 통증, 혈뇨 및 단백뇨로 특징 지을 수 있으며, 백혈구 및 캐스트는 소변 침전물에서 볼 수 있으며 간혹 신장 동맥 색전증은 허혈성 괴사 및 급성 신부전을 유발할 수 있습니다. .

6. 기타

노인 환자의 약 20 %는 말초 혈관 손상, 흔한 결함, 선형 출혈, 로스 결절, Janeway 매듭, Osler의 결절 및 클럽 활동, 비장 색전증이 상부 복통을 남길 수 있으며 비장 부위를들을 수 있음 마찰음, 비장 비대는 드물고, 15 %, 관절 통증, 요통,하지의 확산 근육통과 같은 골격근 시스템 증상은 노인 환자에서 더 흔하며 종종 류마티스로 오인되지만 폐로 인해 발생합니다 해당 임상 증상은 말단 동맥 색전증에 나타납니다.

확인

노인의 심내막염 검사

혈액 배양 : 혈액 배양은 감염성 심내막염 치료에 확실한 가치를 지니고 있으며 치료의 기초를 제공합니다. 국내 적으로 혈액 배양의 양성률은 25 %에서 44 %이며 외국의 혈액 배양 률은 63 %에서 92 %입니다. 페니실린과 페니실린 효소를 사용하는 경우, 페니실린과 페니실린 효소를 사용하는 경우, 혈액 샘플이 배지로 항생제로 20 배 희석 된 경우, 열이 나면 혈액이 양성률을 증가시킬 수 있습니다. 고 투과성 배지는 호기성 및 혐기성 배양에 일상적으로 사용해야하며, 필요한 경우 특정 특수 미생물에 대해 특수 배양을 수행 할 수 있으며, 항생제 선택을위한 참고 자료로 치료 종료 전에 폐기하지 않아야합니다.

심 초음파

이것은 감염성 심내막염을 진단하는 주요 수단 중 하나가되었으며 신 생물을 탐지하여 감염성 심내막염을 감지 할 수 있으며, 판막 손상, 혈역학 적 변화 및 복잡한 합병증에 대한 정보를 제공 할 수 있습니다. 최근에 정보, 경식도 심장 초음파가 등장했으며, 감염성 심내막염의 가치는 M- 모드 심장 초음파 및 경 흉부 심장 초음파보다 훨씬 우수합니다. 심장 해부학에 가까운 식도를 사용하여 경식도 심장 초음파의 이점 심장의 구조를보다 명확하게하기 위해 심장 내시경 센서를 내시경에 배치하여 식도에서 심장의 구조를 보여 주어 흉벽과 폐벽의 흉벽을 통한 간섭을 피합니다 Shapiro et al은 44 건에 전형적인 판막이 있다고보고했습니다. 환자의 가래 검사 결과, 경식도 심 초음파 검사 속도는 33/44, 경 흉부 심 초음파 검사는 23/44였으며, 둘 사이에 유의 한 차이가 있었고, 경식도 심 초음파 검사는 작은 신 생물을 탐지했습니다. 그러나 초음파에는 한계가 있습니다.

1은 석회화, 두껍게, 판막 잎 또는 연대 파열이 신 생물로 될 수 있습니다.

병변이 활성 감염인지, 특히 재발 여부를 판단하는 것은 쉽지 않습니다.

3 무균 혈전 성 심내막염은 식별하기 어렵다.

4 초음파 결과는 감염성 심내막염을 배제 할 수 없습니다.

2. 핵종 검사

예를 들어, 67Ga 스캔은 감염을 보여줄 수 있습니다. 최근에, 99mTc- 표지 된 항 -NCA-95 항-과립구 항체는 감염성 심내막염 감염에 집중되는 것으로보고되었으며, 이는 감염성을 개선하기 위해 심 초음파 검사를위한 보조 진단 도구로 사용될 수 있습니다. 심내막염 진단 비율.

3. 기타

면역 침전 실험 및 보체 결합 분석, 심장 도관 술과 같은 특정 병원체 항원 및 항체의 직접 측정, 마비의 위험으로 인해 감염성 심내막염의 진단에 거의 사용되지 않는 경우가 있음 판막 중증도 및 혈역학 적 변화.

진단

노인의 심내막염 진단 및 식별

진단 기준

감염성 심내막염의 진단은 주로 세균 혈증 또는 진 균혈증, 활동성 판막 질환의 증거, 말초 혈관 색전증 및 면역 혈관 현상에 기초하며, 감염성 심내막염의 진단에 주로 사용됩니다. 이 표준에는 BETH ISRAEL과 DUKE의 두 가지 진단 기준이 있으며 현재 개정 된 DUKE 진단 표준이 일반적입니다.

수정 된 DUKE 진단 기준 :

주요 기준

(1) 양성 혈액 배양 :

1 두 가지 혈액에서 Streptococcus pyogenes 및 Streptococcus bovis HACEK와 같은 전형적인 감염성 심내막염이있는 미생물이 있습니다.

2 이전 병변이없는 황색 포도상 구균 또는 장구균.

3 지속적인 혈액 배양 양성은 감염성 심내막염을 유발하는 미생물의 재 점화로 결정되었습니다.

4 개의 혈액 배양 혈액 샘플은 12h로 분리되거나 5 개는 3 부로 구성되거나 4 개 부분의 대부분의 첫 번째와 네 번째 부분은 1 시간 이상 떨어져 있습니다.

(2) 심 내막 관련 증거 :

도 1은 판막 또는 그지지 구조물, 역류 경로, 또는 심장 임플란트, 또는 해부학 적으로 잘 주장 된 표류하는 심장 내 질량의 부족과 같은 심 초음파의 긍정적 인 발견; 새로 수리 한 밸브의 부분 균열.

2 새로운 판막 역류가 발생합니다 (새로운 잡음 또는 기존 잡음이 변경됨).

2. 이차 기준

(1) 민감성 : 심장 상태 또는 정맥 내 약물 사용에 취약합니다.