Distale renale tubulaire acidose
Invoering
Inleiding tot distale niertubulaire acidose Distalrenale tubulaire acidose, ook bekend als klassieke RTA (DRTA, ITypeRTA), is een ziekte die wordt veroorzaakt door een afname van urinaire NH4 en titreerbare zuuruitscheiding als gevolg van distale tubuli. De klinische kenmerken zijn metabole acidose met een hoog chloridegehalte, hypokaliëmie, hypocalciëmie, hyponatriëmie, verzuring van urine (urine-pH> 6), enz. [RTA is een uitgebreide Tekenen komen vaker voor in de klinische praktijk. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,005% Gevoelige mensen: geen speciale mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: vitamine C-tekort, nierstenen, uremie, neurologische doofheid
Pathogeen
Oorzaken van distale niertubulaire acidose
(1) Oorzaken van de ziekte
De oorzaak van distale RTA kan worden onderverdeeld in primair en secundair.
Primaire mensen zijn gerelateerd aan erfelijkheid en zijn autosomaal dominant. Ze hebben een familiegeschiedenis, maar ze zijn meestal sporadisch. Secundaire ziekten kunnen door veel ziekten worden veroorzaakt. De meest voorkomende wortelziekten zijn chronische niertubuli en interstitiële nefritis. Onder hen komt chronische pyelonefritis vaker voor, daarnaast kunnen andere aangeboren erfelijke nierziekten zoals sponsnier, ziekte van Fabry, idiopathische hypercalciurie, enz. Worden veroorzaakt in China, secundair aan het syndroom van Sjogren, systemisch De incidentie van distale RTA bij auto-immuunziekten zoals lupus erythematosus heeft een hoge incidentie en DRTA veroorzaakt door gossypolvergiftiging in katoenproducerende gebieden als gevolg van consumptie van ruwe katoenzaadolie is ook gemeld.
(twee) pathogenese
1. Distale renale tubulaire verzuring van urine De distale niertubule verschilt van de proximale niertubule omdat het verschillende effecten heeft op HCO3-resorptie en alleen de resterende HCO3- absorbeert om 1/3 van het zuur in het verzuringsproces te vormen. De belangrijkste vorm is de secretie van H, die de vorming van NH4 verhoogt en uiteindelijk het in het lichaam geproduceerde zuur uitscheidt.
De functie en morfologie van distale nierbuiscellen kunnen worden onderverdeeld in twee categorieën:
(1) Hoofdcellen: gerelateerd aan de secretie van K en reabsorptie van Na, hebben geen directe invloed op het verzuringsproces.
(2) -cellen (geïntercaleerde cellen): gerelateerd aan secretie van H, direct betrokken bij het verzuringsproces, de celsecretie H is afhankelijk van H-ATPase (dwz waterstofpomp) en Na is niet direct gerelateerd, er zijn een groot aantal cellen in de II Type CA combineert OH- geproduceerd door secretie van H met CO2 om HCO3- te vormen, en absorbeert HCO3- via het peri-C1-, HCO3-uitwisselingssysteem.
De meeste distale niertubuli scheiden waterstof af door de vorming van NH4 met ammoniak, dat voornamelijk wordt gevormd door deaminatie van glutamaat in de proximale niertubuli, en vervolgens gecombineerd met H om NH4 te vormen en in het kleine lumen uitgescheiden. Actieve reabsorptie van NH4, de distale niertubuli worden voornamelijk passief verspreid door H in de actieve secretie H en het transmembraan concentratieverschil van NH3 in het lumen te pompen, zodat de NH3-concentratie wordt verhoogd, NH3 en H combineren om NH4 te vormen en vervolgens sterk in het lumen. Het Na uitgewisseld door het zure zout (zoals NaCl, Na2S04, enz.) Wordt gecombineerd met NH4Cl en (NH4) 2S04 wordt uit de urine afgevoerd; Na komt de cel binnen en wordt teruggewonnen in het bloed, waardoor secretie van H wordt bereikt, verzuring van urine en vorming van koolzuur. Natriumwaterstof verlaagt de pH van de urine tot 4,5-5,5, wat 2 tot 3 pH-eenheden lager is dan de bloed-pH.
De corticale verzamelbuis is het deel waar Na wordt uitgewisseld met H en K. De secretiesnelheid van de H-pomp wordt beïnvloed door het potentieel in het lumen. Onder invloed van aldosteron wordt Na opnieuw opgenomen in de vloeistof in de kleine buis en wordt een negatieve potentiaal gevormd in de holte om H, K te bevorderen langs Het potentiaalverschil wordt uitgescheiden in het lumen en de medullaire verzamelbuis wordt niet opnieuw geabsorbeerd door Na. De secretie van H is een positieve potentiaal in de holte tegen de elektrische gradiënt en de netto HCO3-resorptiesnelheid is 10 keer groter dan die van de corticale verzamelbuis. Normaal is het distale uiteinde De buisvormige epitheelcellen zijn nauw met elkaar verbonden en het in het lumen afgescheiden H is niet gemakkelijk terug te lekken, waardoor een steile H-concentratiegradiënt tussen de nierbuis en het bloed wordt gehandhaafd en de pH van de urine wordt verlaagd tot minder dan 6,0.
2. Distale niertubulaire secretie H-disfunctie als gevolg van verschillende interne factoren, energie, metabolisme en andere factoren, de distale nefron medullaire verzamelbuis interstitiële cellen en een paar corticaal deel van de belangrijkste celdisfunctie, leidend tot nier Een kleine buis met H-disfunctie, vonden Joo et al door een histochemisch onderzoek van 1 geval van het syndroom van Sjogren en 1 geval van idiopathische distale renale tubulaire acidose, 2 gevallen van interstitiële cel anti-H van distale niertubuli Immunohistochemische kleuring van ATPase was aanzienlijk lichter dan normale controle, wat een defect van H ATPase-pomp bleek te zijn in plaats van selectief verlies van interstitiële cellen. Er wordt aangenomen dat de pathogenese van distale renale tubulaire acidose als volgt is:
(1) H ATPase-pompstoring: wanneer bepaalde ziekten de H-pomp van het distale nefron vernietigen (zoals nierinterstitiële ziekte) of bepaalde toxines de functie van de H-pomp en het genetische defect van de H-pomp remmen (erfelijk d-RTA) kan ervoor zorgen dat de H-pompfunctie faalt en de secretie-stoornis H veroorzaakt. Het tubulaire epitheel kan H niet afscheiden en de pH van de urine kan niet goed worden verlaagd. Dit is de meest voorkomende oorzaak van d-RTA. Dit type is een secretoire defect. ).
(2) Gradiëntdefecten: sommige factoren (zoals amfotericine B) kunnen abnormale permeabiliteit van de "strakke junctie" van distale nefronepitheelcellen veroorzaken en H-lekkage vergroten (defecten in celmembranen verhogen H-permeabiliteit, H Omgekeerde stroom in de kleine buis,) de steile H-concentratiegradiënt kan niet worden gehandhaafd in het lumen en de netto zure excretie wordt verminderd. Dit type wordt ook het gradiëntdefect genoemd.
(3) H-pomp secretiesnelheid verlaagd: proton pomp secretie H-snelheid verlaagd, vaker voor bij met lithium behandelde patiënten, H secretiesnelheid verlaagd, kan de vroege uitvoering van DRTA zijn, dit type is snelheidsafhankelijk defect (snelheidsafhankelijk defect).
Het voorkomen
Preventie van distale niertubulaire acidose
Er is geen effectieve preventieve maatregel voor type I RTA veroorzaakt door primaire erfelijke oorzaken, en de preventie van secundaire ziekten moet beginnen bij de behandeling van basisziekten, de ontwikkeling van niertubulaire acidose beheersen en patiënten actief behandelen met bestaande ziekten. Om te voorkomen dat de ziekte vordert en te streven naar een goede prognose.
Complicatie
Complicaties van distale nierbuisacidose Complicaties, vitamine C-tekort, nierstenen, uremie, neurologische doofheid
Voedingsstoornissen, vitamine C-tekort of osteomalacie, sommige nierstenen of niercalcificatie, late ontwikkeling tot uremie, enkele hebben neurologische doofheid.
Symptoom
Symptomen van distale niertubulaire acidose Veel voorkomende symptomen Niergebied doffe pijn, vermoeidheid, urinaire misselijkheid en braken constipatie, uitdroging, nierstenen, niercalcificatie
DRTA is het meest voorkomende klinische type renale tubulaire acidose, dat op elke leeftijd kan voorkomen, vaker voor bij 20 tot 40 jaar oud, vooral bij vrouwen, de ziekte kan asymptomatisch zijn, typisch:
1. Perchlooracidose als gevolg van H-stoornis, titreerbaar urinezuur en NH4-emissie verminderd, urine kan niet worden aangezuurd, dus de urine-pH is vaak> 6, bovendien is vanwege de proximale nierbuisfunctie nog steeds goed, kan HCO3-, urine HCO3- opnieuw opnemen Er is niet veel verplaatsing.Door het voortdurende verlies van Na, wordt het extracellulaire vloeistofvolume samengetrokken, de aldosteronsecretie verhoogd, de absorptie van chloor verhoogd en hyperchloremie gevormd. Een andere persoon denkt dat hyperchloremie en een onverklaarbare oorzaak de nefron maken "Real chloride shunt" veroorzaakt door verhoogde chloridedoorlaatbaarheid.
2. Elektrolytstoornissen Door de afname van de H-K-pompfunctie van de H-pomp en de corticale verzamelbuis van het distale nefron, kan de nier geen kalium behouden en de urine concentreren, dus polyurie, hypokaliëmie en acidose, lage kalium optreden. Het veroorzaakt ook polyurie, polyurie en verergering van hypokaliëmie. Als extra belasting van diverse ziekten optreedt, kunnen acidose en hypokaliëmie de dood veroorzaken; acidose remt de tubulaire reabsorptie van Ca2 en vitamine D-activiteit. Veroorzaakt hypercalciurie en hypocalciëmie, vormt "drie lage en één hoge" elektrolytstoornis met hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypocalciëmie en hoog bloedchloor. Bovendien kan hypokaliëmie ook spierzwakte en spierverlamming veroorzaken. Vanwege de verminderde uitwisseling van H-Na in de tubulevloeistof kan een grote hoeveelheid natrium verloren gaan in de urine en kan de patiënt neurologische doofheid hebben.
3. Osteopathische hyperparathyreoïdie veroorzaakt door hypocalciëmie, botpijn, botontkalking zoals fracturen ontwikkelt zich verder tot rachitis (volwassenen) of vitamine C-tekort (kinderen).
4. Niercalcificatie en nierstenen als gevolg van een groot aantal calcium, verlaagd urinecitraat en urine is alkalisch, het is gemakkelijk om calciumzoutafzetting te maken om niercalcificatie, nierstenen, verdere nierkoliek, hematurie en urineweginfectie te vormen.
5. In de vroege fase van nierfunctiestoornis kan polyurie optreden als gevolg van een verminderde tubulaire concentrerende functie van de nier, en uremie kan optreden bij vergevorderde glomerulaire betrokkenheid, volgens de correlatie van klinische symptomen, is het samengevat.
De ziekte is klinisch onderverdeeld in de volgende 4 soorten:
1 myopathietype: spierzwakte, zelfs ademhalingsspierverlamming, ademhalingsmoeilijkheden, verlaagd kalium in het bloed, verhoogd kalium in de urine, elektrocardiogram met hypokaliëmie, kan worden geassocieerd met atrioventriculaire blokkade, aritmie, enz., Vanwege lage kaliumverlamming Op de afdeling spoedeisende hulp moet u waakzaam zijn;
2 bottype: voornamelijk voor botpijn en pathologische fracturen, patiënten kunnen activiteit verminderen als gevolg van botpijn, en zelfs bedlegerig, röntgenonderzoek toont osteoporose, multiple, symmetrie, pseudofractuur, etc., met tanden Los en gemakkelijk eraf te vallen, heeft het kind geen tanden;
3 type urinewegstenen: urinewand, urinestenen, hematurie, nierkoliek, urinewegobstructie en herhaalde urineweginfecties;
4 onvolledig type: een klein aantal patiënten heeft geen systemische acidose, alleen de niertubuli produceren geen zure urine, genaamd onvolledige distale niertubulaire acidose, ammoniumchloride belastingstest urine pH is niet verlaagd, onvolledig distaal Renale tubulaire acidose kan vorderen om de vorm te voltooien.
Vitamine D-tekort, rachitis, calciumfosfaatstenen of niercalcificatie, bieden diagnostische aanwijzingen, met name hoge bloedchloormetabolische acidose, en de pH van de urine kan niet worden verlaagd tot <6,0, heeft een kenmerkende diagnostische betekenis, Als hyperchloremie en hypokaliëmie metabole acidose wordt gevonden en een ongepaste hoge urine-pH (> 5,5) wordt gevonden, kan distale niertubulaire acidose worden gediagnosticeerd.Sommige milde patiënten hebben mogelijk geen systemische metabole acidose. De prestaties, maar de functie van renale tubulaire verzuring van de urine wordt belemmerd, dit is de zogenaamde "onvolledige type 1 RTA", dus klinisch onverklaarbare hypokaliëmie, nierstenen of niercalcificatie, moet denken aan "type 1 RTA" "Misschien, na het corrigeren van hypokaliëmie, kan het worden gebruikt als een belastingtest met ammoniumchloride om de diagnose te helpen. Na 2 dagen stopzetting van het basisgeneesmiddel, oraal ammoniumchloride 1,9 mmol (0,1 g) / kg (lichaamsgewicht) per dag, Na 3 tot 4 keer gebruik, zelfs gedurende 3 dagen, na de test, is er metabole acidose, pH <7,34, CO2CP 20 mmol / L (in afwezigheid van ademhalingsfactoren, is het kooldioxide-bindend vermogen verminderd, kan het metaboolzuur vertegenwoordigen Vergiftiging), en de pH van de urine kan niet worden verlaagd tot 5,4, hetgeen suggereert dat de distale ingewikkelde buisvormige verzuurde urinefunctie werkt Obstructie, hulp om de diagnose te bevestigen, zoals acidemie is mild, het moet een vereenvoudigde ammoniumchloride-test zijn; dat wil zeggen ammoniumchloride 1,9 mmol (0,1 g) / kg (lichaamsgewicht) 30 ~ 40min-service, deze hoeveelheid zal over het algemeen Serum HCO3- daalde met 4-6 mmol / L (normaal 18-20 mmol / L), urinemonsters werden 6-8 uur na service verzameld en de resultaten waren hetzelfde als hierboven Patiënten met bacteriële urineweginfectie met ureumafbrekend enzym konden alkalische urine produceren. , kan deze test een vals negatief maken, moet hier op worden gelet, er zijn ernstige hoge chloorchlorose in het bloed en urine is aanzienlijk alkalisch, het is niet nodig om deze test te doen.
Onderzoeken
Externe tubulaire acidose-test
1. Urine-pH-meting Urine-pH geeft de hoeveelheid H in de urine weer.In DRTA, hoewel de bloed-pH <7,35 is, is de urine-pH nog steeds 6,0 en kan deze ook zo hoog zijn als 6,5, 7,0 of meer.De urine-pH moet worden gemeten met een pH-meter. Er zijn bepaalde beperkingen, urine pH <5,5 geeft niet aan dat de urinezuurfunctie intact moet zijn, zoals patiënten met NH3-barrière, omdat een kleine hoeveelheid H niet kan worden gecombineerd met NH3 tot NH 4, kan de urine-pH nog steeds <5,5 zijn, dus de urine-pH moet gelijktijdig worden gemeten Urine NH 4, beoordeeld op basis van uitgebreide analyse.
2. Bepaling van titreerbaar urinezuur en urine NH4 Het grootste deel van de H afgescheiden door de distale tubuli wordt gecombineerd met NH3 om NH 4 te vormen en het andere deel wordt afgevoerd als titreerbaar zuur. Daarom wordt de som van titreerbaar urinezuur en NH4 Vertegenwoordigt de netto zure excretie van de nier.Als de zuurgraad in het lichaam toeneemt, kan de normale menselijke urine-pH <5,5 zijn en de urinaire titreerbare zuur- en NH4-excretiesnelheid kunnen respectievelijk 25 mol / min en 39 mol / min bereiken bij distale niertubulaire acidose. Beide zijn aanzienlijk verminderd.
3. Bepaling van urine-elektrolyten en urinaire anion gap DRTA had meestal verhoogde urinaire natriumuitscheiding en verhoogde urinaire calcium, urine Ca / Cr> 0,21, 24 uur urinaire calcium> 4 mg / (kg · d), urinaire anion gap = Na + K-Cl- Het kan het NH-niveau van urine weerspiegelen. Als het positief is, geeft dit de afname aan van de uitscheiding van NH4 in urine, urine-pH> 6,0, HCO-excretiefractie <5%, urine NH4 <500 mmol / d, 24 uur urine Na, K, Ca2, PO43- afvoer toegenomen.
4. Bloedgasanalyse en elektrolytbepaling De typische verandering van DRTA is normale metabole acidose met hyperchloritemia anion gap. Onvolledige DRTA kan worden gekenmerkt door compenserende metabole acidose of normale, anion gap (anion gap, AG) = Na + K - (Cl- + HCO3-), normaal 8 ~ 16 mmol / L, de toename duidt op de ophoping van zure producten zoals anorganische zuurradicalen (zoals nitraat, sulfaat) en (of) organische zure ionen in het lichaam, RTA Wanneer Cl- de afname van HCO3- compenseert, is de AG normaal en de afname van kalium in het bloed is ook een belangrijke manifestatie van DRTA, zelfs de enige manifestatie van onvolledige DRTA, bloednatrium en bloedcalcium kan normaal of verlaagd zijn.
5. Detectie van partiële koolstofdioxide in de urine Nadat normale mensen natriumbicarbonaat of neutraal fosfaat geven, neemt de hoeveelheid HCO3- of HPO2-4 die de distale buis bereikt toe.De eerste combineert met H om H2CO3 te vormen; de laatste combineert met H om H2PO4- te vormen, en vervolgens H2CO3 wordt gevormd met HCO3- en CO2 wordt gevormd om de partiële druk van urine-CO2 te verhogen.In het geval van DRTA stijgt de urine-CO2 niet als gevolg van een waterstofafscheidingsstoornis en is het verschil tussen de partiële CO2-partiële druk en de partiële CO2-druk <20 mmHg en de normale persoon> 30 mmHg.
6.24 uur urinezuur DRTA wordt vaak verminderd.
7. Bloedonderzoek toonde voornamelijk bloed K, Ca2, Na, PO43-laag, bloed Cl-verhoogd, plasma HCO3- verlaagd en CO2-binding verlaagd.
1. Beeldvormend onderzoek kan de botziekte begrijpen en nierstenen vinden.
2. Echografisch onderzoek kan begrijpen of de nier verkalking en stenen heeft.
Diagnose
Diagnose en diagnose van distale niertubulaire acidose
Distale renale tubulaire acidose kan soms worden verward met uremie acidose, maar metabole acidose van uremie heeft azotemie en verhoogde bloedfosfor en identificatie is niet moeilijk.
Niercalcificatie veroorzaakt door erfelijke idiopathische hypercalciurie kan distale renale tubulaire acidose veroorzaken, en het moet worden onderscheiden van de primaire.De steen kan op dit moment calciumfosfaatsteen zijn, maar geen laag kalium. Hemorragische en metabole acidose, onvolledige RTA, de gemakkelijkste en idiopathische hypercalciëmie kan niet worden onderscheiden, op dit moment kan worden gebruikt voor ammoniumchloride-belastingstest, secundaire distale nierbuisziekte veroorzaakt door andere ziekten Acidosis heeft zijn eigen klinische kenmerken.
DRTA moet ook worden onderscheiden van glomerulaire acidose, verschillende vitamine D-deficiëntieziekten en familiale periodieke verlamming.
1. Glomerulaire acidose heeft een geschiedenis van nieraandoeningen, duidelijke urine-afwijkingen, vaak gepaard met bloedarmoede en hypertensie, Cr-normaal bloed en verhoogde serumcreatinine, bloed en urine pH-consistentie.
2. Familiale periodieke verlamming heeft een familiegeschiedenis, komt vaker voor bij mannen, normale urinetest, geen acidose, vaak vol maaltijden vóór het begin, een dieet met veel suiker, zware inspanning, trauma, infectie en andere prikkels.
3. Familiale hypofosfatemie anti-vitamine D-rachitis Symptomen en tekenen van rachitis zijn prominent, maar geen acidose en andere dRTA-manifestaties.
