cervicale intra-epitheliale neoplasie
Invoering
Inleiding tot cervicale intraepitheliale neoplasie Cervicale intraepitheliale neoplasie (CIN) is een verzamelnaam voor precancereuze laesies die nauw verwant zijn met cervicaal invasief carcinoom. Inclusief cervicale dysplasie en cervixcarcinoom in situ, als gevolg van het continue ontwikkelingsproces van baarmoederhalskanker, dat wil zeggen een reeks pathologische veranderingen van cervicale atypische hyperplasie (licht gemiddeld zwaar) carcinoom in situ vroeg invasief carcinoom invasief carcinoom wijzigen. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,03% Gevoelige mensen: goed voor volwassen vrouwen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: cervicale invasieve kanker
Pathogeen
Cervicale intraepitheliale neoplasie
(1) Oorzaken van de ziekte
Humaan papillomavirus-infectie
In de afgelopen jaren, met de verdieping van het onderzoek naar de relatie tussen humaan papillomavirus (HPV) -infectie en het lagere geslachtsorgaan, is HPV-infectie geassocieerd met het optreden van cervicale precancereuze laesies.HVV-infectie is een speciaal type seksueel overdraagbare aandoening. Het is de oorzaak van cervicale intra-epitheliale neoplasie. Moleculaire biologie en epidemiologische studies hebben aangetoond dat humaan papillomavirus carcinogeen is. HPV kan in verschillende soorten worden ingedeeld op basis van de carcinogeniteit: HPV16, 18, 45, 56 Hoog risico type, HPV31, 33, 35 en andere 11 soorten zijn van gemiddeld type, HPV6, 11, 26 en andere 8 soorten zijn van laag risico type, CINI en subklinische HPV-infectie zijn vaak HPV6, 11 type, CINIII 80% is HPV16 type infectie.
Ernstige dysplasie van de baarmoederhals De intracellulaire chromosomen worden vaak geassocieerd met de integratie van het HPV-gen, waardoor het E1-, E2-gen wordt geactiveerd, wat leidt tot de expressie van virale genen in het cervicale epitheel, waarna de E6-, E7-genen coderen voor synthetische multifunctionele eiwitten die de celgroei verstoren. Hoog risico HPV E6-eiwit kan binden aan het tumor-suppressor-gen p53 en afbraak van p53 veroorzaken Het E7-genproduct is een nucleair fosfoproteïne en tumor-suppressorgenretinoblastoom. Binding van het gen (PRb) product resulteert in zijn functionele inactivering, waardoor zijn rol in het remmen van celgroei wordt beïnvloed.
2. Andere factoren
(1) Roken: roken heeft een zekere relatie met het optreden van cervicale intra-epitheliale neoplasie De degraderende nicotine en cervicale irriterende stof vergelijkbaar met longkanker spelen een belangrijke rol bij het optreden van cervicale intra-epitheliale neoplasie.
(2) Microbiële infectie: Neisseria gonorrhoeae, herpes simplex-virus (HSV), trichomoniasis-infectie kan de gevoeligheid voor HPV verhogen en dus verband houden met het optreden van cervicale intraepitheliale neoplasie.
(3) Endogene en exogene immunodeficiëntie: infectie met het immunodeficiëntievirus kan de incidentie van CIN verhogen, zoals de ziekte van Hodgkin, leukemie, collageen-vaatziekten en HPV-infectieziekten.
(twee) pathogenese
Cervicale dysplasie
De plaveiselepitheeldysplasiecellen hebben zowel atypisch als gedifferentieerd vermogen.De kenmerken onder de microscoop zijn: 1 celkernvergroting, diepe kleuring, verschillende grootte en vorm; 2 chromatine verhoogd, grof; 3 nucleoplasmafactor verhoogd; 4 Verhoogde mitose; 5 celpolariteitsstoornis verdwijnt, afhankelijk van de mate van celafwijking en epitheliale betrokkenheid, cervicale atypische hyperplasie is verdeeld in lichte, gemiddelde en zware drie (of drie).
(1) milde dysplasie (of graad I): de cel is atypisch, de abnormaal prolifererende cellen zijn beperkt tot het onderste derde deel van de epitheellaag en de oppervlakcellen zijn normaal.
(2) Matige dysplasie (of graad II): de cel is heterogeen en de abnormaal prolifererende cellen zijn beperkt tot de onderste 2/3 van de epitheellaag en hebben geen betrekking op de oppervlaktelaag.
(3) Ernstige dysplasie (of graad III): Cellulaire atypie is significant en abnormaal prolifererende cellen nemen meer dan 2/3 van het epitheel in of bereiken de volledige laag.
2. Cervicale genitale wratten: histologisch onderverdeeld in 3 categorieën: 1 exogene, microscopische groei onder de microscoop; 2 endogene, epitheliale tot interstitiële groei; 3 platte, meest voorkomende, zonder de kenmerken van de bovengenoemde twee typen, Cellen hebben echter atypische veranderingen en worden gemakkelijk aangezien voor CIN.
De belangrijkste microscopische kenmerken die Meisels et al. Voor het eerst beschreven waren:
(1) Knockout-cellen verschijnen in het epitheel van het epitheel, de cellen vergroten, de kern is heterotypisch en er zijn binucleaire of multinucleaire, onregelmatige opaciteit in het perinucleaire cytoplasma en dichte cytoplasma in de periferie.
(2) wervelkolomproliferatie.
(3) De oppervlaktelaag kan over-keratinized of onvolledig keratinized zijn.
(4) Interstitiële papillaire hyperplasie steekt uit naar het oppervlak en de uitgeholde cellen zijn de meest typische uitdrukking van HPVI. In 1981 wees de auteur er ook op dat de uitgeholde cellen de belangrijkste identificatiepunten zijn van nat sputum en dysplasie, en beschrijven in detail de uitgeholde cellen. Histologische prestaties.
3. Cervicaal carcinoom in situ
(1) De basiskenmerken van cervicaal plaveiselcelcarcinoom: de kankercellen zijn beperkt tot het epitheel, het basaalmembraan is intact en er is geen interstitiële infiltratie. De pathologische kenmerken zijn: 1 cellen zijn ongeordend en niet-polair; 2 celkernen zijn groot en het aandeel nucleoplasma is verhoogd; 3 nucleaire atypie is groot, de kleuringsdiepte is anders; 4 abnormale mitotische figuren komen vaker voor, zijn te vinden in alle lagen van het epitheel.
(2) Volgens de plaats van voorkomen, worden drie verschillende celtypen gevormd: 1 groot celkeratinisatie type; 2 groot cel niet-keratinisatie type; 3 klein celtype, in situ kanker met klier is heel gebruikelijk, heeft nog steeds een basaalmembraan intact zonder De kenmerken van interstitiële infiltratie, in situ kanker met klieren verwijst naar dysplasie van plaveiselepitheelcellen die zich uitstrekken tot het basale deel, waarbij de klierhals van het slijmvlies van de baarmoederhalskanaal is betrokken, de tumorgrens is helder en er is geen ontstekingsreactie in het omliggende interstitium. Het resterende hoge kolomvormige klierepitheel kan worden gezien.Als de aangetaste klieren duidelijk zijn vergroot, vervormd of met elkaar zijn samengevoegd, kunnen de cellen worden geïnfiltreerd wanneer de cellen slecht gedifferentieerd zijn.Dit moet aandacht krijgen voor en moeten worden geïdentificeerd door microscopische infiltratie.
(3) De pathologische kenmerken van adenocarcinoom in situ beschreven door Friedll en Mckay zijn:
1 komt vaak voor in de buurt van de overgangszone van de onderhals.
2 kan ook worden beperkt tot een slijmvliespoliep van het cervicale kanaal.
3 kan bestaan uit een groep klierstructuren of een enkele klier, die in een knopvorm in het interstitium groeit, waardoor de klier in een zeefvorm verandert.De tepel bestaande uit epitheelcellen kan ook in de klier doordringen of uit het oppervlak van de nekbuis steken. Maar het is geen infiltratie.
4 In situ adenocarcinoom bestaat uit pseudostratified kolomvormig epitheel (Shu Yijing et al., 1995).
4. CIN-rating
(1) CIN is ook verdeeld in drie niveaus volgens de mate van celtype:
1CINI-graad: gelijk aan extreem milde en milde dysplasie.
2CINII-niveau: gelijk aan matige dysplasie.
3CINIII: gelijkwaardig aan ernstige dysplasie en carcinoom in situ.
(2) Onlangs hebben sommige auteurs voorgesteld om in drie subtypen te verdelen volgens de volwassenheid van CIN-cellen: 1 keratinized; 2 niet-keratinized; 3 small cell-type, dat wordt beschouwd als een vollediger histopathologie. De morfologische basis geassocieerd met cytopathologie en geassocieerd met de pathogenese van carcinogenese van baarmoederhalskanker (tabel 1).
CINI: epitheliale rijping, minder nucleaire afwijkingen, minder mitose, zie figuur 1, ongedifferentieerde cellen zijn beperkt tot het diepe epitheel (onderste 1/3), mitose is zichtbaar, maar niet veel, de pathologische veranderingen van HPV-infectie kunnen worden waargenomen in de hele laag epitheel. .
CINII: De celveranderingen van atypische hyperplasie zijn hoofdzakelijk 1/2 of 1/3 van het subepithelium. De nucleaire afwijkingen zijn duidelijker dan CINI. Figuur 2 toont het mitotische beeld in de onderste 1/2 van het epitheel.
CINIII: Epitheliale differentiatie en gelaagdheid kan afwezig zijn of alleen aanwezig zijn in 1/4 van het epitheliale oppervlak met veel mitotische figuren (Fig. 3, 4). Nucleaire afwijkingen kunnen worden gevonden in de epitheliale plexus en veel mitotische figuren zijn abnormaal.
De communicatie tussen cytologen, pathologen en onderzoekers van colposcopie kan het rapportageniveau van drie niveaus van CIN verbeteren, met name om milde CIN te identificeren.
Het voorkomen
Preventie van cervicale intraepitheliale neoplasie
Sommige wetenschappers zijn van mening dat er geen speciale behandeling nodig is en follow-upobservatie, omdat de milde laesies die worden gezien bij colposcopie veroorzaakt door een lage HPV-infectie minder kans hebben op kwaadaardige transformatie, en sommigen geloven dat de behandeling moet worden uitgevoerd omdat een klein deel van CINI van het type met een hoog risico is. HPV-infectie heeft een dubbele neiging.
Complicatie
Cervicale intraepitheliale neoplasie Complicaties Cervicaal invasief carcinoom
Atypische hyperplasie van carcinoom in situ bestaat vaak naast invasieve kanker.
Symptoom
Cervicale intraepitheliale neoplasie symptomen vaak voorkomende symptomen vaginale afscheiding verhoogde cervicale hypertrofie cervicale erosie poliep medullaire kanker purulente vaginale afscheiding
CIN heeft over het algemeen geen duidelijke symptomen en tekenen, sommige hebben verhoogde leukose, vaginale afscheiding met bloed, contactbloeding en cervicale hypertrofie, congestie, erosie, poliepen en andere chronische cervicitis, de normale baarmoederhals is ook goed voor een aanzienlijk deel (10% tot 50%), Daarom is het onmogelijk om CIN te diagnosticeren door visuele observatie. De meeste literatuur meldt dat ongeveer de helft van de patiënten met carcinoom in situ geen klinische symptomen heeft. Shu Yijing (1995) telt 172 gevallen van carcinoom in situ, slechts 5,2% heeft contactbloeding en 12,2% heeft een kleine hoeveelheid onregelmatigheid. Bloeden, de rest van de asymptomatische, Li Nan et al (2001) statistieken van 150 gevallen van CIN, leucorroe namen toe en contactbloeding vertegenwoordigde respectievelijk 26,0% en 20,7%, asymptomatische goed voor 38,0%.
Onderzoeken
Onderzoek van cervicale intraepitheliale neoplasie
Cytologisch onderzoek
Sinds de oprichting van vaginale exfoliatieve cytologie in Papanicloaou en Traut in 1941, heeft de langdurige klinische praktijk bewezen dat deze methode eenvoudig, economisch en repetitief is en een belangrijk onderdeel is geworden van routinematig gynaecologisch onderzoek en screening op baarmoederhalskanker. De eerste screeningstool, vanuit klinisch oogpunt, verdient de volgende aandacht:
(1) Het juiste diagnosepercentage: hoewel het cytologisch positieve diagnosepercentage 95,4% is, is het nauwkeurigheidspercentage dat door verschillende auteurs wordt gerapporteerd zeer verschillend (67% ~ 92,6%), en er zijn bepaalde valse negatieven en valse positieven en CIN wordt gedetecteerd. Valse negatieven variëren van 10% tot 35%, zelfs tot 50% (Coppleson, 1992). De nauwkeurigheid van cytologische diagnose hangt voornamelijk af van de volgende factoren:
1 extractieplaats: is de sleutel tot het beïnvloeden van de kwaliteit van het uitstrijkje, routinematig genomen op de kruising van de hoofdhuid buiten de baarmoederhals, maar omdat een bepaald deel van baarmoederhalskanker afkomstig is uit het baarmoederhalskanaal, vooral adenocarcinoom en premenopauzale, post-menopauzale of cervicale gedeeltelijke Na de behandeling beweegt de schaalkolomverbinding omhoog, dus moet aandacht worden besteed aan het materiaal van het cervicale kanaal.Tegenwoordig worden de dubbele uitstrijkmethode (dwz gelijktijdige baarmoederhals en nekuitstrijkje) en herhaalde uitstrijkje gebruikt om de uitstrijkkwaliteit en de positieve snelheid te verbeteren. Sommige geleerden rapporteerden willekeurig gebruik van cervicale "dubbele afname" en kleine voetjes. De vergelijking tussen de twee toonde aan dat het abnormale celdetectiegraad significant verschillend was, respectievelijk 85,7% en 42,8%. De "dubbele afzuiger" is gemakkelijk te gebruiken en wordt eenmaal voltooid. De voordelen van dubbel uitstrijkje, maar de nekbuis is moeilijk te verkrijgen wanneer de baarmoederhals atrofie is. Shanghai heeft een kleine zuigmond, die geschikt wordt geacht voor oudere patiënten. Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat meer dan 80% van de cellen in het conventionele uitstrijkje met de machine worden ingenomen. Verwijderen, zichtbare cytologie-instrumenten moeten worden verbeterd.
2 Versterk de kwaliteitscontrole, verbeter de productie, de verftechnologie en het diagnostische niveau: slechte uitstrijkkwaliteit beïnvloedt de correctheid van de diagnose, goed voor 40%, vloeistofgebaseerde cytologie behoudt bijna alle monsters op de materiaalafzuiger en maakte dun uitstrijkje Verbeter de kwaliteit van het uitstrijkje, gemakkelijk te lezen en te observeren.
(2) Uniforme diagnostische criteria, met toepassing van nieuwe rapportagemethoden (TBS): Lange tijd is het grootste deel van de traditionele Pap's vijf-niveau classificatiemethode in binnen- en buitenland overgenomen. Met de voortgang van cytopathologie wordt het geleidelijk gevoeld in het kader van open vaginale cytologie diagnose. De classificatiemethode kon zich niet aanpassen aan de diagnose en klinische vereisten van de ziekte. In 1988 stelde de WHO een beschrijvend rapport en een rapportagesysteem voor dat consistent is met CIN. In hetzelfde jaar stelde het National Cancer Institute van de Verenigde Staten de TBS-rapportagemethode voor het Bethesda-systeem voor, die geleidelijk verbetert in de klinische praktijk. systeem.
(3) Diagnose van cervicale genitale wratten: Meisels (1981) stelde geleidelijk aan erkend dat atypische natte wratten precancereuze laesies zijn en de positieve snelheid van cytologie voor het detecteren van natte wratten is laag. Het detectieniveau van natte wratten in de volkstelling is 3%. 4%, Meisels (1992) rapporteerde dat het natte sputum goed was voor 3,23% in de volkstelling, atypische natte sputum goed voor 0,57%, de cytologische morfologie van nat sputum is vergelijkbaar met CIN, en zijn cavitatiecellen worden gemakkelijk aangezien voor kankercellen, en atypische genitale wratten worden vaak verkeerd gediagnosticeerd als invasieve hoorns. Chemotherapie moet aandacht krijgen, aandacht voor herkenning, de cytologische kenmerken van natte wratten zijn:
1 nucleaire weekgatcellen of holle cellen.
2 verhoornde cellen.
3 natte onderste laag cellen.
(4) Besteed aandacht aan de cytologische diagnose van cervicaal adenocarcinoom: de meeste mensen denken dat cervicaal adenocarcinoom niet gemakkelijk vroeg te vinden is, en vroege diagnose wordt meestal ontdekt door cytologie die histologisch onderzoek voorspelt na CIN. Het positieve tarief van cytologische diagnose van adenocarcinoom is laag. Voor ongeveer 48% is de positief voorspellende waarde van cytologie in de afgelopen jaren 71% tot 79% (Laverty, 1988). Conventioneel schrapen van de externe baarmoederhals en uitstrijkje kan het detectieniveau van adenocarcinoom verhogen.
2. Breng azijnzuur aan op het blote oog (VIA)
VIA verwijst naar de reactiegraad van het baarmoederhalsepitheel op azijnzuur direct na visuele toepassing van een oplossing van 3% tot 5% azijnzuur op het oppervlak van de baarmoederhals, afhankelijk van de dikte van het witte azijnepitheel, de grenscontour en de snelheid van verdwijnen, de 20e eeuw 90 Nadat de leeftijd is gebruikt voor screening op baarmoederhalskanker in ontwikkelingslanden en economisch achtergebleven gebieden, rapporteerden Belinson et al (2001) dat de gevoeligheid en specificiteit van VIA bij screening op baarmoederhalskanker respectievelijk 70,9% en 74,3% waren, deze methode is eenvoudig en gemakkelijk, Economisch effectief.
3. Test met jodiumoplossing
Ook bekend als de Schiller-test, wordt de jodiumoplossing op de baarmoederhals aangebracht om de kleuringplaats te observeren. Het normale cervicale plaveiselepitheel bevat glycogeen. Het glycogeen en jodium worden gemengd om een diep roodachtig bruine of donkerbruine kleur te produceren, die niet positief gekleurd wordt, cervicitis. Het plaveiselepitheel van cervicale precancereuze laesies en baarmoederhalskanker mist glycogeen of glycogeenvrij en kleurt niet na jodiumapplicatie, wat helpt om abnormaal epitheel te lokaliseren en gevaarlijke laesies te identificeren om de plaats van het weefselonderzoek te bepalen.
Nadat het abnormale deel van de baarmoederhals is bepaald, moeten de perifere en distale grenzen worden bepaald.Met behulp van de bovenstaande oplossing kan de onderste pool van de laesie meestal worden herkend onder colposcopie, maar af en toe kan de laesie zich uitbreiden naar de vaginale koepel.De bovenste rand van de laesie kan worden waargenomen door colposcopie. De schaal kolom kruising.
4. Colposcopie en colposcopie geleide biopsie
(1) Colposcopie: Colposcopie is een eenvoudige en effectieve methode voor het diagnosticeren van de aanwezigheid of afwezigheid van laesies in de baarmoederhals. Abnormaal epitheel en abnormale capillairen die niet met het blote oog kunnen worden gezien, kunnen duidelijk worden gezien door colposcopie. De kenmerken van het onderliggende epitheel omvatten:
1 Cel- en nucleaire dichtheid toenemen.
2 plaveiselepitheelcontouren zijn onregelmatig, vergezeld van speciale vasculaire veranderingen, gemanifesteerd als punctatie of mozaïek, de eerste is te wijten aan de vervorming of buiging van de haarvaten in het epitheel, de laatste is te wijten aan de bloedvaten Uitgevouwen, gerangschikt in een honingraatvorm, en de binnenepitheel-eilanden zijn gescheiden.
3 Wit epitheel is het eerste kenmerk van CIN, met een dikke laag verhoornd eiwit op het epitheeloppervlak.
Colposcopie kan verder helpen bij het vinden van de laesies, waardoor de juiste biopsie van de baarmoederhals wordt geleid, maar kan geen onderscheid maken tussen carcinoom in situ en dysplasie.De correctheid van de colposcopieresultaten is gerelateerd aan de vraag of de overgangszone volledig wordt waargenomen.
(2) Colposcopie geleide cervicale biopsie: cervicale biopsie is de meest betrouwbare methode voor het diagnosticeren van CIN. Multi-point biopsie van verdachte sites onder colposcopie is de beste manier om CIN te diagnosticeren. Het biopsieweefsel moet voldoende zijn. Diepte, inclusief plaveiselepitheel en voldoende interstitiële weefsels, wordt het best bereikt door het omringende weefsel.
2. Cervicale biopsie en schrapen van de nekbuis
De diagnose van CIN en baarmoederhalskanker moet gebaseerd zijn op het pathologische onderzoek van levend baarmoederhalsweefsel.
Let op de volgende punten tijdens cervicale biopsie:
1 Het is raadzaam om een biopsie met meerdere punten uit te voeren onder kleuring met jodium, VIA of colposcopie en de ziektetest te verzenden;
2 Het materiaal omvat de laesie en het omliggende weefsel;
3 bijt het cervicale epitheel en voldoende interstitiële weefsels;
4 Wanneer de klinische of cytologische verdachte is, moet de biopsie worden herhaald of moet de biopsie worden genomen.
Baarmoederhalsschrapen (ECC): het endometriumweefsel van de nekbuis schrapen voor pathologisch onderzoek, wat helpt om te bepalen of er een laesie in de nekbuis is en of CIN of kanker de nekbuis beïnvloedt, maar er is geen consensus over routine nekonderzoek. De indicatie voor schrapen is:
1 cytologische afwijkingen of klinisch verdachte vrouwen voor en na de menopauze, vooral wanneer adenocarcinoom wordt vermoed;
2 colposcopie laesies waarbij de nek betrokken is;
3 Cytologie was meerdere keren positief of verdacht, negatieve of onbevredigende colposcopie of negatieve biopsie onder colposcopie.
5. Cervicale conisatie
Het is een traditionele en betrouwbare diagnosemethode voor baarmoederhalskanker.Door de uitgebreide ontwikkeling van colposcopie is de diagnostische conusfrequentie aanzienlijk verlaagd.In de jaren 1990 meldden verschillende groepen in het buitenland een vergelijking van colposcopiebiopsie en kegelbiopsie bij de diagnose van CIN en invasief carcinoom. Het effect is redelijk vergelijkbaar (Coppleson, 1992) en de diagnostische kegelvormige indicaties zijn:
(1) Cytologie was meerdere keren positief, colposcopie was normaal of er werd geen conversiegebied of colposcopiebiopsie en ECC-negatief waargenomen.
(2) Het cytologierapport kwam niet overeen met de resultaten van de colposcopiebiopsie of het schrapen van de nekbuis.
(3) VIA of colposcopiebiopsie vermoedde vroege infiltratie.
(4) De CIN-laesie van hogere kwaliteit reikt tot in de nek.
(5) Vermoedelijk adenocarcinoom, klinische of colposcopie voor vermoedelijke invasieve kanker is een contra-indicatie voor chirurgie.
6. Cervicale ringelektrrotomie (LEEP) en grote ringvormige cervicale transformatie (LLETZ) worden al sinds de jaren negentig veel gebruikt bij de diagnose en behandeling van CIN, dus het heeft ook de dubbele rol van diagnose en behandeling.
Diagnose
Diagnose en diagnose van cervicale intraepitheliale neoplasie
Omdat CIN vaak typische klinische manifestaties mist, is het moeilijk om CIN te diagnosticeren op basis van klinisch onderzoek.Tegenwoordig heeft het de neiging om een combinatie van meerdere hulpdiagnostische methoden te gebruiken, maar de uiteindelijke diagnose is afhankelijk van pathologisch onderzoek, uitstrijkje cervicale cytologie + cervicale multi-point biopsie (verven met jodium). , visuele observatie van VIA of colposcopie) + schrapen van de nekbuis is een uitgebreide vroege diagnosemethode geworden die vaak wordt gebruikt bij CIN en vroege baarmoederhalskanker. De afgelopen jaren is er grote vooruitgang geboekt in vroege diagnosetechnieken.
Cervicale intraepitheliale neoplasie moet worden onderscheiden van normale metaplasie en subklinische natheid.
CIN kan onder de microscoop worden geïdentificeerd door Pap-cytologische uitstrijkjeskleuring. Individuele celveranderingen kunnen worden waargenomen in cytologie voor CIN-diagnose en gradering. Histologische diagnose kan ook andere kenmerken van het hele weefsel waarnemen, cytologische evaluatie. CIN is vaak moeilijk te beoordelen op basis van veranderingen in de kern en het cytoplasma (figuur 5).
Erkend wordt dat alle dysplasie-kernen in omvang toenemen en morfologisch divers zijn.Een ander belangrijk kenmerk is diepe nucleaire kleuring, ongelijke verdeling van nucleaire chromosomen, mitotische en nucleoli zijn zeldzaam en afwijkingen in oppervlakte- of middencellen. De nucleolus is meestal laag CIN en de basale en basale nucleoli-afwijkingen zijn hoog CIN.De relatie tussen cytoplasma en nucleaire grootte (nucleaire pulpverhouding) is een van de belangrijkste criteria voor het evalueren van het CIN-niveau en het aandeel nucleoplasma is verhoogd. Hoe hoger het CIN-niveau, hoe vaker variërende cellen in hetzelfde cytologische uitstrijkje, inclusief cellen met diagnostische controverses, die door ervaren cytologen moeten worden geïdentificeerd.
