pancreas fistel
Invoering
Inleiding tot pancreasfistels Fistels van de pancreas is een van de ernstige complicaties van acute, chronische pancreatitis, buikchirurgie, vooral pancreaschirurgie en trauma. Yeo en Cameron in Kline-chirurgie worden gedefinieerd als: scheuren van de pancreaskanaal om verschillende redenen, pancreasap lekt langer dan 7 dagen uit het pancreaskanaal. Fistel van de pancreas is verdeeld in fistel van de pancreas en fistel van de pancreas. Pancreasensap door de abdominale drainageslang of incisie-uitstroomoppervlak van de pancreasfistel; pancreasfistel inclusief pancreas pseudocyst, pancreas pleurale effusie en pancreaskanaal en andere organen tussen de fistel, zoals pancreasfistel. Als het pancreasensap in de buikholte stroomt maar door het omringende orgaanweefsel wordt omwikkeld, wordt de pancreasfistel gevormd.Het is gebruikelijk om de pancreasfistel een pancreaspseudocyst te noemen, maar de essentie is nog steeds pancreasfistel. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: de ziekte is zeldzaam, de incidentie is ongeveer 0,0005% -0.0008% Gevoelige mensen: geen speciale mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: meervoudig orgaandisfunctie syndroom
Pathogeen
Pancreas veroorzaakt
(1) Oorzaken van de ziekte
Alvleesklierchirurgie
(1) Alvleeskliertrauma: de incidentie van pancreasfistels na pancreastrauma is zo hoog als 40%. Vanwege het normale pancreasweefsel tijdens trauma is de textuur zacht, dus het is niet bevredigend bij inbedden of anastomose, gevoelig voor pancreasfistels; Oedeem of stenose in de ampulla van de ampulla zorgt ervoor dat het pancreas-sap wegvloeit en meer vatbaar is voor pancreasfistels.
(2) drainage van pancreascysten: externe drainage kan pancreatische fistels veroorzaken, die zijn vervangen door interne drainage, wat de incidentie van pancreatische fistels sterk vermindert. Interne drainage en pancreatische fistels zijn voornamelijk gerelateerd aan de chirurgische vaardigheden van de chirurg. Het hangt samen met de timing van de operatie.
(3) pancreatectomie: inclusief pancreaticoduodenectomie, pancreas tumorresectie, pancreaslichaam en staartresectie, pancreaslichaam of hoofdresectie, wat een belangrijke oorzaak is van pancreatische fistels, het risico op pancreasfistels De factoren zijn:
1 leeftijd> 65 jaar oud.
2 binnendiameter van de pancreas is klein.
3 kon de pancreasbuisstent niet inbrengen.
4 De alvleesklier is zacht of normaal.
5 overmatig bloedverlies tijdens een operatie.
6 preoperatieve geelzucht.
7 bedrijfstijd is te lang.
Bovendien beïnvloedt het vaardigheidsniveau van de chirurg ook direct de incidentie van pancreasfistels na pancreatectomie.Bovendien kunnen verschillende behandelingsmethoden van pancreasstomp, preoperatieve chemotherapie en toepassing van somatostatine het optreden van pancreasfistels beïnvloeden.
2. Niet-pancreaschirurgie De pancreasfistel veroorzaakt door niet-pancreaschirurgie is eigenlijk een laesie die de pancreas binnendringt of per ongeluk de pancreas verwondt.De meest voorkomende is splenectomie en pancreasfistels, gedeeltelijke gastrectomie en radicale gastrectomie. Pancreas fistels veroorzaakt door accidenteel letsel of pathologische invasie van de alvleesklier.
3. Ernstige acute pancreatitis (SAP) Artz et al. Meldden dat 20% van de overlevenden van SAP-drainage pancreatische fistels hebben en pancreasweefselnecrose kan optreden aan het begin van SAP.Het bereik van het pancreaskanaal is geërodeerd en het pancreasap lekt lang. Drainage in het lichaam, dat wil zeggen de vorming van pancreasfistels; indien opgehoopt in de pancreas, kan een pancreas pseudocyst of abces vormen, pancreasabces kan ook het pancreaskanaal eroderen, waardoor het pancreaskanaal scheurt, wat leidt tot pancreasfistels.
4. Secundaire breuk van het pancreaskanaal De verwonding van het pancreaskanaal is de oorzaak van de vorming van pancreasfistels.De secundaire breuk van het pancreaskanaal is een belangrijkere factor bij de occulte ziekte.De secundaire breuk van het pancreaskanaal kan worden veroorzaakt door progressieve necrose van de pancreas. Het kan ook worden veroorzaakt door pancreasinfectie en abces. De twee veroorzaken vaak elkaar. Alvleesklierchirurgie, ontsteking en trauma kunnen voortdurende necrose van de alvleesklier en de vorming van pancreasabces veroorzaken. Langdurige erosie van de pancreaskanaal kan leiden tot pancreasfistels. Bovendien, pancreasfistel. Infectie beïnvloedt het herstel van beschadigde pancreaskanalen en is een van de oorzaken van de vorming van pancreatische fistels.
Alvleesklierfistels kunnen worden onderverdeeld in interne aambeien en externe aambeien. Bovendien verdeelt Sitges-Serra, volgens de lekkage van pancreasensap, de pancreasfistel in high-flow sputum (> 200 ml / d) en low-flow sputum (<200 ml / d). Bovendien is de pancreasfistel verdeeld in de laterale iliacale kam en de laterale verlamming.De laterale verlamming verwijst naar de continuïteit van het pancreaskanaal en het maagdarmkanaal, ook bekend als gedeeltelijk sputum; de sacrale sac verwijst naar het verdwijnen van de continuïteit van het pancreaskanaal en het maagdarmkanaal. Het is ook bekend als volledige verlamming.Het zelfherstellend percentage van de contralaterale laterale verlamming zonder infectie is 86% en het zelfherstellend tarief van de geïnfecteerde laterale verlamming kan pas na 22 weken behandeling 53% bereiken. Hoe meer, de noodzaak van een operatie, zoals interne drainage van de pancreasfistel of gedeeltelijke resectie van de pancreas.
(twee) pathogenese
De pathologische basis van pancreatische fistelvorming is de breuk of breuk van de hoofdpancreasbuis of de vertakte pancreasbuis.De gedeeltelijke pancreasbuis van de hoofdpancreasbuis of de vertakte pancreasbuis wordt gedeeltelijke pancreasfistel genoemd en de hoeveelheid pancreasensap gaat verloren en kan van nature genezen; de hoofdpancreasbuis Of de volledige tak van de pancreasbuis wordt complete pancreasfistel genoemd. Het verliest het pancreasensap en het is moeilijk om op natuurlijke wijze te genezen. Volgens de stroomsnelheid van het pancreasensap kan de pancreasfistel worden onderverdeeld in pancreasfistel met hoge stroom (> 200 ml / d) en pancreasfistel met lage stroom ( <200 ml / d), volgens de dagelijkse pancreas sapstroomsnelheid, is het verdeeld in grote pancreas fistels (> 1000 ml / d), medium pancreas fistels (100 ~ 1000 ml / d) en kleine pancreas fistels (<100 ml / d).
De pathofysiologische veranderingen die door pancreasfistels worden veroorzaakt, zijn voornamelijk exocriene afwijkingen. De samenstelling van pancreasensap is vergelijkbaar met die van weefselvocht. De concentraties Na, K en Ca2 zijn in principe dezelfde als die van serum. Cl- is lager dan serumwaarde en de concentratie HCO3- in pancreasensap is hoger, pH 8,0. ~ 8,6, alkalische, normale alvleesklier dagelijkse secretie van 800 ~ 1500 ml, pancreatische fistels kunnen tot één dag tot 1800 ml pancreasensap leiden, als gevolg van pancreatische fistels veroorzaakt door een groot verlies van pancreas sap, kunnen verschillende graden van water en elektrolytstoornissen en zuur-base metabolische onbalans veroorzaken Ernstige gevallen kunnen zelfs hypoproteïnemie veroorzaken.De huid rond de pancreasfistel kan verstopt, erosief, zweerachtig of zelfs bloeden zijn.Het kan ook een pseudo-pancreascyste vormen als gevolg van slechte drainage of een gecombineerde infectie, die het gevolg kan zijn van een secundaire infectie. Suppuratieve peritonitis en ernstige systemische infectie en gelokaliseerde abcesvorming. Het pancreasensap bevat een grote hoeveelheid spijsverteringsenzymen. Wanneer het wordt geactiveerd, kan het de weefsels en organen van de alvleesklier corroderen, waardoor zweren, necrose en zelfs erosie van bloedvaten worden veroorzaakt die massale bloedingen in de buikholte veroorzaken; bijtende maag, twaalf De darm of dikke darm veroorzaakt perforatie van het spijsverteringskanaal; het gelekte pancreasensap kan ook door het omliggende vezelige weefsel worden gewikkeld om een pseudocyst te vormen; bijvoorbeeld pancreasensap naar het retroperitoneum Uitbreiding, spijsverteringsretroperitoneaal vetweefsel veroorzaakt uitgebreide retroperitoneale infectie en opwaartse ontwikkeling leidt tot pleurale infectie of mediastinale infectie, waardoor toxemie, sepsis, meervoudig orgaanfalen en de gevolgen zijn uiterst ernstig.
Het voorkomen
Preventie van pancreasfistels
Elimineer de oorzaak van pancreatische fistels (zoals trauma, mechanische redenen zoals een operatie of acute pancreatitis veroorzaakt door scheuren van de pancreas, enz.), Om pancreatische fistels te voorkomen.
De sleutel om het optreden van pancreatische fistels te voorkomen, is de goede techniek en methode van pancreaticojejunostomie tijdens de operatie. De juiste behandeling na de operatie is een belangrijke garantie voor het verminderen van pancreatische fistels. Ten eerste moet de verbetering van pancreaticojejunostomie worden versterkt. Ten tweede moet de behandeling van pancreaskanaal worden benadrukt. Ten derde moet postoperatieve drainage open en effectief worden gehouden; ten vierde, de algemene toestand van de patiënt verbeteren en de genezing van de anastomose bevorderen.
Fistel van de pancreas is de meest voorkomende complicatie na pancreaticoduodenectomie. De behandeling van pancreasstomp is de sleutel om pancreasfistels na pancreaticoduodenectomie te voorkomen. De pancreasstomp moet in een vismond worden gesneden, en Naaien van de resterende marge, moet de pancreasstomp de scheurschade van de alvleesklier voorkomen wanneer deze wordt geanastomeerd met het jejunum. Tegelijkertijd moet de pancreaskanaal onbelemmerd blijven. De steunbuis wordt in het pancreaskanaal geplaatst om het pancreasensap effectief in de darm te introduceren of het pancreasensap te verminderen. Stimulatie van de mond, terwijl het voorkomen van accidenteel letsel aan het pancreaskanaal tijdens de operatie, is het noodzakelijk om ervoor te zorgen dat het darmsegment voldoende lang is, de bloedtoevoer goed is en het pancreas jejunum niet overeenkomt met enige vorm van anastomose. Er is geen obstructiefactor en de plaatsing van de steunbuis van de pancreas moet worden opgemerkt: selecteer de steunbuis die bij de diameter van de pancreasbuis past om over- of overfijn te voorkomen; vermijd vervorming en verstopping en voorkom dat pancreasensap de anastomose buiten de buiswand binnendringt zonder Gunstig voor anastomotische genezing; steunbuis buiten de alvleesklier moet een bepaalde lengte hebben, er mogen geen zijgaten in de muur zijn; steunbuis van de pancreasbuis is correct bevestigd om vroegtijdige verwijdering van de buis te voorkomen, afvoer van de steunbuis na de operatie 3 Verwijderd na ~ 4 weken.
De manier van pancreaticojejunostomie is ook erg belangrijk voor het optreden van pancreatische fistels. Theoretisch kan mucosale end-to-mud-anastomose pancreatisch sap beter in de darm afvoeren, waardoor de stimulatie van pancreas-sap naar de anastomose wordt verminderd, maar omdat de end-to-side anastomose en de in-line anastomose Onder verschillende omstandigheden is het niet klinisch mogelijk om uit te leggen welke methode meer bevorderlijk is voor de preventie van pancreasfistels.In het algemeen, wanneer de diameter van de pancreaskanaal groter is dan 0,5 cm, is de end-to-side anastomose beter, terwijl de diameter kleiner is dan 0,5 cm. De end-to-side anastomose moet met kracht worden uitgevoerd en de in-line anastomose is beter in het geval van de steunbuis ingebed in het pancreaskanaal.
Tijdens distale pancreatectomie kan fibrinelijm worden gebruikt om de pancreasstomp af te dichten om postoperatieve fistelvorming van de pancreas te voorkomen. Na transectie van de pancreas wordt het hoofdkanaal van de pancreas geligeerd met een atraumatische lijn en wordt de pancreasstomp continu en uiteindelijk aan de hechtdraad gehecht. Breng 2 ml fibrinelijm aan, gebruik ook in alcohol oplosbare gluteninegel om het pancreaskanaal te segmenteren om de vorming van pancreasfistels na distale pancreatectomie te voorkomen.De pancreas is bot doorsneden, het snijoppervlak is concave vismond en het belangrijkste pancreaskanaal blijft. Het snijoppervlak was 5 mm en de alvleesklier werd geklemd met niet-invasieve pincetten aan het proximale uiteinde van de marge. Het hoofdkanaal van de alvleesklier werd gevuld met 0,2 ml procoagulante gluten en vervolgens geligeerd en gehecht. Nadat de gel was uitgehard, werd de alvleesklier gehecht. Beide waren goed en er werd geen toxiciteit waargenomen.
Complicatie
Pancreatische fistelcomplicaties Complicaties, meervoudig orgaandisfunctie syndroom
Abnormale afvoer van pancreas sap kan necrose van omliggende weefsels veroorzaken en secundaire infectie vergemakkelijken. Het proces van pancreas enzymactivering wordt versneld na infectie, wat de spijsvertering en corrosie van pancreas sap verbetert. Corrosie van het maagdarmkanaal kan bloedingen in de maag, dunne darm, dikke darm, etc. veroorzaken. En interne aambeien, zoals erosieve bloedvaten, kunnen fatale bloedingen veroorzaken, patiënten met een lage lichaamszwakte en lage weerstand kunnen worden gevolgd door meerdere abcessen die moeilijk te controleren zijn in de buikholte en retroperitoneum, en al snel zijn er meerdere orgaandisfunctie en zelfs de dood.
Symptoom
Pancreas fistelsymptomen veel voorkomende symptomen prikkelbaarheid metabole acidose buikpijn peritonitis kortademigheid cyste hypocalciëmie abces
Volgens de dagelijkse drainage van pancreas sap, kan pancreatische fistel worden onderverdeeld in high-flow en low-flow pancreas fistel, die ook kan worden verdeeld in milde pancreas fistula (<100 ml / d), matige pancreas fistel (100-500 ml / d), ernstige pancreas fistel. (> 500 ml / d), milde alvleesklierfistels kunnen alleen worden uitgedrukt als een toename van drainagevloeistof amylase, en geen andere symptomen, ernstige pancreasfistels manifesteert zich vaak als duidelijke buikgevoeligheid, tachycardie, kortademigheid of milde patiënt Prikkelbaar en ongemakkelijk, er is peritonitis in de infectie en de amylase in de drainagevloeistof wordt vaak aanzienlijk verhoogd, maar dit is geen onmisbare functie. Veel pancreasensap met water, elektrolyten en eiwitten verliezen, het supplement is niet op tijd, kan uitdroging en elektrolytenbalans veroorzaken. Naast de vertering van voedingsstoffen en malabsorptie, gemanifesteerd als gewichtsverlies en ondervoeding, kan verlies van overmatig alkalisch pancreasensap metabole acidose, huidoedeem rond de mondspoeling, ulceratie en zelfs bloeden veroorzaken, maar ook als gevolg van slechte drainage veroorzaakt door fistels De huid geneest vóór de alvleesklier en vormt een pseudo-pancreascyste.
Alvleesklier fistels
Nadat de alvleesklier en de twaalfvingerige darm of het hoge jejunum interne aambeien vormen, komt het gelekte pancreasensap rechtstreeks de darm binnen, wat de symptomen en tekenen kan verminderen die worden veroorzaakt door de originele pseudo-pancreascyste of geïnfecteerd peripancreasabces, en zelfs genezen. Dat wil zeggen, er is geen duidelijke klinische manifestatie, geen complicaties zoals bloeding en infectie na de vorming van interne aambeien, en de patiënt heeft geen speciale prestaties. Wanneer de colonfistel wordt gevormd, gaat het pancreas-sap verloren, wat verschillende graden van laag natriumgehalte, laag kaliumgehalte en laag calcium kan veroorzaken. Symptomen, evenals indigestie, metabole acidose, ondervoeding, enz.
2. Alvleesklier fistels
De meeste treden op na een operatie. Er wordt algemeen aangenomen dat 1 tot 2 weken na de operatie een goede periode van pancreasfistels is. Een lage stroom van pancreasfistels of kleine pancreasfistels kan huidveranderingen rond de externe fistel veroorzaken. Over het algemeen is er geen andere klinische manifestatie. High-flow pancreas fistels of middelgrote pancreas fistels kunnen klinische manifestaties hebben die vergelijkbaar zijn met die in het colon sputum. Er is geen communicatie met het spijsverteringskanaal. De lekkage van pure externe aambeien van de pancreas is een heldere, kleurloze en transparante vloeistof met een pancreas amylase-gehalte van> 20.000. U / L (Soxhlet-eenheid, dezelfde hieronder); bij vermenging met lymfatische lekkage is het amylasegehalte 1000-5000U / L; de lekvloeistof is troebel, met galkleur, groen of donkerbruin, wat aangeeft dat pancreasensap is gemengd met darmsap Het pancreasenzym wordt geactiveerd, de corrosiviteit ervan kan weefselvernietiging, complicaties zoals ernstige bloedingen veroorzaken, als er bloed, infectie of darmfistels zijn, er is een overeenkomstige klinische manifestatie. Wanneer de pancreasfistel niet goed is gedraineerd, kan de patiënt buikpijn en koorts hebben. , spierspanning, leukocytose en andere symptomen.
Onderzoeken
Alvleesklieronderzoek
1. Meer dan 7 dagen na de operatie bevat de drainagevloeistof pancreasensap, amylase-inhoud> 1000 U / L, na pancreaticoduodenectomie wordt de amylase van drainagevloeistof verhoogd, zelfs meer dan 3 keer hoger dan normaal serumamylase, voor diagnose Pancreatische fistels zijn een zeer waardevol criterium.
2. Punctie en drainage van ascites, het amylase-gehalte> 5000U / L en zelfs> 10.000 U / L.
3.CT: Allereerst moet door CT-onderzoek worden beoordeeld of het pancreasfistel of pancreaspseudocyst is. Observeer de aanwezigheid van abcesvorming en necrotisch weefsel rond de pancreasfistel. Het is algemeen bekend of de wand van de pseudocyst verdikt is. CT is erg goed in het beoordelen van de timing van de operatie. Belangrijk en kunnen zeldzame pancreasfistels onthullen, externe aambeien, zoals pancreasbronchospasme en pancreas pleurale fistels, kunnen ook de pancreaslaesies en pancreaskanalen verder begrijpen door de dunne plak CT-scan van de pancreas en contrastversterking.
4. ERCP: Voor de externe pancreasfistel is het noodzakelijk om de relatie te begrijpen tussen de fistel en de pancreasbuis en de omliggende organen. Of de fistel gespleten is, of de pancreasfistelafvoer glad is en onderscheid maakt tussen de iliacale en de laterale iliacale kam, het is mogelijk om de angiografie te observeren, voor de fistula Patiënten met onbevredigende angiografie en pancreatische pseudocysten hebben ERCP nodig.
Tegelijkertijd met ERCP-onderzoek is het proximale pancreaskanaal smal en kan het worden behandeld met een interne stent. Deze methode kan de zelfgenezing van pancreatische fistels bevorderen. Bij het uitvoeren van ERCP of fistula-angiografie moet er op worden gelet dat pancreatitis wordt voorkomen. Het is gemeld dat prostaglandine en zijn analogen worden gebruikt om pancreatitis vóór en na het onderzoek te voorkomen en te behandelen.
Diagnose
Diagnose en differentiatie van pancreatische fistels
Abdominaal trauma, geschiedenis van pancreas- of pancreasorgelschirurgie of acute hemorragische necrotiserende pancreatitis, amylase in de peritoneale drainagevloeistof is aanzienlijk toegenomen en het drainagevolume groter dan 50 ml per dag, kan worden gediagnosticeerd als pancreasfistel, Sano et al geloven dat postoperatief Nauwlettende monitoring van veranderingen in het amylase-gehalte van de ascites kan onmiddellijk het optreden van pancreatische fistels en de retourtrend bepalen.
Gebruikelijke diagnostische methoden voor pancreatische fistels omvatten CT, endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) en fistula angiografie.
Pancreas ascites en pancreas pleurale effusie moeten worden onderscheiden van cirrose ascites of reactieve pleurale effusie, leverfunctieafwijkingen bij patiënten met cirrose, duidelijke cirrose bij beeldvormend onderzoek, splenomegalie en hypersplenisme, portale systeemdilatatie, In het bijzonder zijn slokdarmvarices, ascites amylase niet hoog, reactieve pleurale effusie is minder, punctie en pleurale effusie is beter, tuberculeuze pleurale effusie en reactieve pleurale effusie amylase zijn niet hoog, kanker Kankercellen zijn te vinden in de borst en ascites.
