membraneuze glomerulonefritis
Invoering
Inleiding tot membraneuze glomerulonefritis Membraanglomerulonefritis (membraneuze glomerulonefritis) wordt klinisch gekenmerkt door massieve proteïnurie of nefrotisch syndroom Pathologisch is het glomerulaire capillaire basaalmembraan uniform verdikt en wordt het gekenmerkt door diffuse subepitheliale immuuncomplexafzetting. , zonder een onafhankelijke ziekte met duidelijke celproliferatie. Pathologische kenmerken zijn diffuse afzetting van immuuncomplexen onder de epitheelcellen van het glomerulaire basaalmembraan met diffuse verdikking van het basaalmembraan. Klinische manifestaties van nefrotisch syndroom (NS) of asymptomatische proteïnurie. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,3% - 0,6% (de incidentie van ouderen ouder dan 50 jaar is ongeveer 0,3% - 0,6%) Gevoelige mensen: geen specifieke populatie Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: interstitiële nefritis acuut tubulair necrose nierfalen
Pathogeen
De oorzaak van membraneuze glomerulonefritis
etiologie
De ziekte wordt veroorzaakt door meerdere oorzaken en idiopathische membraneuze nefropathie is verantwoordelijk voor ongeveer 50% van het volwassen nefrotisch syndroom. Deze sectie introduceert voornamelijk idiopathische membraneuze nefritis, behalve voor diagnose, die gepaard gaat met andere verschillende redenen. Membraneuze nefropathie:
Maligne solide tumoren (20%):
Onder patiënten met membraneuze nefropathie ouder dan 60 jaar heeft ongeveer 22% kwaadaardige tumoren en onder kanker gerelateerde nefritis is de meest voorkomende membraneuze nefropathie 60% tot 70%. Gemeenschappelijke tumoren zoals long- en borstklier Maagdarmkanaal, eierstok, niercelcarcinoom, lymfoom, leukemie en sarcoom.
Overig (10%):
Begeleidend kunnen zijn: diabetes, sarcoïdose, thyroiditis, myasthenia gravis, sikkelcelanemie, idiopathische trombocytopenische purpura, meervoudige nodulaire polyarteritis, gangreneuze pyoderma en bulleuze dag Pem enzovoort.
Geneesmiddelen (20%):
Penicillamine, goud, captopril, etc.
Bindweefselziekte (10%):
Zoals het syndroom van Sjogren, systemische lupus erythematosus.
Gemengde bindweefselziekte en dergelijke.
Geïnfecteerd met antigenen en bepaalde parasieten: zoals malaria, schistosomiasis, enz.
Hepatitisvirus: hepatitis B-geassocieerde glomerulonefritis (HBV-ASGN), hepatitis C-virus membraneuze nefropathie.
pathogenese
De ziekte is een langdurig immuuncomplex, langzaam afgezet in epitheelcellen (ook bekend als chronische immuuncomplexafzettingsziekte), veroorzaakt in het algemeen geen ontstekingscelreactie en via de terminale componenten van complement C3b ~ C9 is het complement van het membraanaanvalsysteem, wat resulteert in Basaalmembraanschade, immunofluorescentie vertoonde korrelig IgG, C3 afgezet in het glomerulaire basaalmembraan, Dixon et al. In dierexperimenten werd elke dag 2 mg lage dosis heteroloog eiwit in konijnen geïnjecteerd om chronische serumziekte te produceren, wat resulteerde in afzetting van circulerende immuuncomplexen. Membraanachtige nefropathie.
Het epitheliale immuuncomplex van het basale membraan van de ziekte wordt hoofdzakelijk in situ gevormd en het antigeen kan vooraf worden "geïmplanteerd", of het oppervlakglycoproteïne van de viscerale epitheelcel en het overeenkomstige antilichaam vormen een immuuncomplex op het oppervlak van de epitheelcel en vallen van het basale membraan. op.
Cel-gemedieerde immuundisfunctie is ook een van de immunologische kenmerken van deze ziekte. Er zijn gegevens die suggereren dat, met name bij het ontstaan van het nefrotisch syndroom, afwijkingen van T-lymfocytsubsets, zoals CD4-, CD8-cellen, absolute en absolute waarden, De eerste is hoger en de laatste is verminderd.
Primaire membraneuze nefropathie is significant geassocieerd met immunologische genetische markers; in Europa, zoals het Verenigd Koninkrijk, Duitsland, Spanje en Finland, is de detectiesnelheid van HLA-DR3 aanzienlijk verhoogd bij patiënten met primaire membraneuze nefropathie en patiënten met primaire membraneuze nefropathie in de Verenigde Staten Het B-celantigeen MT2 werd getoond en de detectiesnelheid van HLA-DR2 bij patiënten met primaire membraneuze nefropathie in Japan was aanzienlijk hoger.In de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk hadden patiënten met B18-BfF1-DR3-monotype meer kans op een slechtere prognose dan andere typen.
Het voorkomen
Preventie van membraneuze glomerulonefritis
1. Besteed aandacht aan rust, vermijd vermoeidheid, voorkom infectie, dieet met weinig eiwitten, let op vitaminesupplementen. Gebruik geen medicijnen die de nieren beschadigen.
2. Tijdens de medicamenteuze behandeling, om de 1 tot 2 weken van poliklinische bezoeken, urine routine, lever- en nierfunctie observeren, moeten kinderen aandacht besteden aan groei en ontwikkeling om de voltooiing van de behandeling te begeleiden.
3. Na de controle van actieve laesies en na het voltooien van de behandeling, moet de nierbiopsie worden herhaald om de pathologische veranderingen van het nierweefsel te observeren om te bepalen of er een chronische neiging is, om tijdig maatregelen te nemen.
4. Besteed aandacht aan de bescherming van de resterende nierfunctie, corrigeer verschillende factoren die de doorbloeding van de nier verminderen (zoals hypoproteïnemie, uitdroging, hypotensie, enz.) En voorkom infectie, die belangrijke schakels zijn bij preventie. Voor complicaties die de uitkomsten van de patiënt en de prognose op lange termijn beïnvloeden, moet de behandeling actief worden behandeld:
(1) Infectie: hormoontherapie is vatbaar voor infectie. Zodra het wordt gevonden, moet het onmiddellijk worden behandeld met antibiotica die gevoelig, krachtig en niet-neotoxisch zijn voor pathogene bacteriën. Mensen met een duidelijke infectie moeten zo snel mogelijk worden verwijderd.
(2) trombose- en emboliecomplicaties: algemeen wordt aangenomen dat wanneer de plasma-albumine-concentratie lager is dan 20 g / l, dit aangeeft dat er een hypercoaguleerbare toestand is, dat wil zeggen dat preventieve antistollingstherapie moet worden gestart. Anticoagulantia moeten over het algemeen langer dan een half jaar worden gebruikt. Antistolling en trombolytische therapie moeten overmatige medicijnbloeding voorkomen.
(3) Acuut nierfalen: nefrotisch syndroom gecompliceerd met acuut nierfalen kan levensbedreigend zijn als het niet goed wordt behandeld.
Complicatie
Complicaties van membraneuze glomerulonefritis Complicaties interstitiële nefritis acute tubulaire necrose nierfalen
1. Nierveneuze trombose Klinisch bewijs en continue gegevens over nierbiopsie bewijzen dat de ziekte een chronische progressieve ziekte is. Bijvoorbeeld, tijdens het verloop van de ziekte, plotselinge toename van urine-eiwit of plotselinge verslechtering van de nierfunctie, wat suggereert dat trombose van de nierader gepaard kan gaan met een gelijktijdig tarief van maximaal 50%. Inducerende factoren zijn te lage serumalbumine (<2,0 ~ 2,5 g / dl), sterk overmatig diureticum, langdurige bedrust enzovoort.
2. Acute interstitiële nefritis, tubulaire necrose of crescente nefritis zijn veel voorkomende complicaties van MN.
3. Patiënten met gevorderd nierfalen hebben een verslechterde nierfunctie, verminderde urineproductie, verhoogde urine creatinine en ureumstikstof en zijn vatbaar voor nierfalen.
4. Infectie Door het grote verlies van immunoglobuline uit de urine is de weerstand van het lichaam verminderd en worden verschillende infecties vaak gecombineerd in de loop van de ziekte.
Symptoom
Membraan glomerulaire neuritis symptomen Vaak symptomen Urinaire osmotische druk verlaagd urinefiltratiefractie verlaagd oedeem hematurie onderste ledemaat oedeem met proteïnurie plasma-albumine verminderde dyslipidemie glomerulaire sclerose systemisch persistent oedeem
Bijvoorbeeld, bij volwassenen met een grote hoeveelheid proteïnurie als de belangrijkste manifestatie, vooral die met het nefrotisch syndroom, moet de mogelijkheid van deze ziekte worden overwogen en de diagnose van deze ziekte berust hoofdzakelijk op nierbiopsiepathologie. Na de diagnose moet deze worden onderscheiden van primaire of secundaire. sex.
1 vroege membraneuze nefropathie moet worden onderscheiden van milde laesies of focale glomerulosclerose: kan soms niet worden onderscheiden onder lichtmicroscopie, voornamelijk door elektronenmicroscopie van nierweefsel.
2 Behalve andere secundaire oorzaken van membraneuze nefropathie: zoals auto-immuunziekte systemische lupus erythematosus; kan worden gebruikt als ANA, anti-ds-DNA-antilichaam, Sm-antilichaam, RNP en serum complement, enz., Gecombineerd met klinische manifestaties; Gerelateerde membraneuze nefropathie: naast de geschiedenis van hepatitis B en serum immunologische markers, wordt het voornamelijk gediagnosticeerd door HBsAg immuuncomplexafzetting of HBV-DNA in nierweefsels; refractair nefrotisch syndroom manifesteert zich bij oudere mensen ouder dan 60 jaar oud. Verschillende relevante beeldvormende onderzoeken moeten worden uitgevoerd om kwaadaardige tumor-geassocieerde membraneuze nefropathie uit te sluiten.
3 of er comorbiditeiten zijn: zoals klinische longembolie, acute lumbale buikpijn, onverklaarbare hematurie, verhoogde proteïnurie, acute nierinsufficiëntie met een enkele of bilaterale toename van het niervolume, enz. Moet zeer vermoed worden dat nieradertrombose, Voor beeldvormend onderzoek, computertomografie (CT), B-echografie of Doppler-echografie flow imaging, renale venografie, enz., De meest gebruikte klinisch, percutane femorale aderpunctuur selectieve niervenografie, Als het vasculaire defect of de veneuze tak niet wordt ontwikkeld, kan de diagnose worden bevestigd.Als alleen een lokale drainagevertraging van het contrastmiddel wordt waargenomen, moet een kleine trombus op de site worden vermoed. Het chronische type komt vooral voor in de linker nier en soms kan de zijkant worden gezien. Branch cyclus.
Onderzoeken
Onderzoek van membraneuze glomerulonefritis
De diagnose van deze ziekte is voornamelijk gebaseerd op nierbiopsie pathologie.
Microscopisch onderzoek
Door kwalitatief urine-eiwit en microscopisch onderzoek van urinesediment is het mogelijk om vooraf te bepalen of er een glomerulaire laesie is.
2. Urine routine onderzoek
Urinekleur is over het algemeen geen afwijking, urine-eiwit is over het algemeen niet veel, leukocytose in urinesediment (acute periode vaak gevuld met gezichtsveld, chronische fase in veld 5 / hoog vermogen), soms witte bloedcellen.
3. Onderzoek naar urinebacteriën
Wanneer de urine een grote hoeveelheid bacteriën bevat, kan ongeveer 90% van de bacteriën worden gevonden door gramkleuring in de urinesedimentcoating. Deze methode is eenvoudig en heeft een hoog positief percentage.
4. Aantal urinecellen
In de afgelopen jaren is de telmethode van 1 uur gebruikt en wordt aangenomen dat de telling van 12-urinesediment nauwkeurig en eenvoudig is. De norm is dat het aantal witte bloedcellen meer dan 300.000 / uur positief is, minder dan 200.000 / uur kan worden beschouwd als een normaal bereik, tussen 20.300.000 / uur moet worden gecombineerd met klinisch oordeel; rode bloedcellen groter dan 100.000 / uur zijn positief.
Diagnose
Diagnose en differentiatie van membraneuze glomerulonefritis
De diagnose van primaire membraneuze nefropathie is gebaseerd op de uitsluiting van secundaire factoren, gevolgd door verschillende veel voorkomende secundaire membraneuze nefropathie:
1. Membraan-type lupus nefritis heeft zeer vergelijkbare pathologische veranderingen en idiopathische membraneuze nefropathie; histologische veranderingen hebben implicaties voor lupus nefritis: elektronen dichte afzettingen op het basale membraan van de buis (100%), Afzetting van subendotheliale elektronendichtingen (77%), afzetting van elektronendichtheden in het mesangiale gebied (63%) en tubulaire corpusculaire insluitsels (61%). Type IV lupus nefritis, dat diffuse proliferatieve nefritis is, wordt na intensieve behandeling omgezet in membraanschade, maar dit type anti-DNA en anti-nucleaire antilichaamtiters zijn hoger dan membraan-type lupus nefritis. Tenzij het serumcreatinine verhoogd is en het pathologische weefsel infiltratie van ontstekingscellen heeft, is de prognose van membraneuze lupus nefritis en idiopathische membraneuze nefropathie goed en is het overlevingspercentage na 10 jaar meer dan 85%. De incidentie van nieradertrombose is ook hoog. Naast conventioneel serologisch onderzoek verschilt het van idiopathische membraneuze nefropathie doordat pathologisch mesangiale cellen en endotheelcellen prolifereren en er ook afzetting van het immuuncomplex onder het nierendothelium in het mesangiale gebied is. IgG, IgM, IgA, C3 zijn allemaal positief en helpen bij het identificeren.
2. Membraannefropathie veroorzaakt door tumoren Een verscheidenheid aan tumoren, met name longkanker, maagdarmkanaal en kwaadaardige borstlaesies, kan membraneuze nefropathie veroorzaken. Bewijs voor tumor-geïnduceerde nierimmunologische schade: 1 tumor-specifiek antigeen is aanwezig in het glomerulaire immuuncomplex; 2 oplosbare immuuncomplexen worden gedetecteerd in het serum van patiënten met tumor-dragende nefropathie en tumor-specifieke antilichamen zijn aanwezig.
De immuunpathogenese kan zijn: het tumor-geassocieerde antigeen stimuleert de gastheer om antitumorantilichamen te produceren, en het antigeen en het antilichaam vormen een oplosbaar immuuncomplex afgezet op de glomerulus; de tumorpatiënt heeft een defect in immuunbewakingsfunctie en stimuleert het lichaam om een immuuncomplex te produceren wanneer het wordt blootgesteld aan een antigeen. Dit veroorzaakt nierschade.
Er is gemeld dat nefrotisch syndroom vaak 12 tot 18 maanden vóór de diagnose van de tumor optreedt, en het is met name noodzakelijk om alert te zijn op de tumor bij ouderen met nefrotisch syndroom.
3. Hepatitis-virusinfectie en glomerulonefritis Het meest voorkomende pathologische type met hepatitis B-virus geassocieerde nefritis is membraneuze nefropathie, wat vaker voorkomt bij mannelijke kinderen. Het detectiepercentage van HBsAg in het serum van kinderen met membraneuze nefropathie in Europese en Amerikaanse landen met een hepatitis B-virus met een draagsnelheid van 0,1% tot 1,0% is 20% tot 64%, terwijl in de bevolking het hepatitis B-virus met een draagsnelheid van 2% tot 20% in Azië. 80% tot 100%.
Hepatitis C-virusinfectie wordt gecompliceerd door mesangiale capillaire glomerulonefritis (MCGN), maar in de afgelopen jaren is membraneuze nefropathie ook gemeld. Hepatitis C-virus gecompliceerd met membraneuze nefropathie heeft geen cryoglobulinemie, normale complementniveaus en negatieve reumafactor. Deze indicatoren verschillen van hepatitis C met mesangiale capillaire nefritis.
4. Het recidiefpercentage van niertransplantatie na niertransplantatie is ongeveer 10%. Gewoonlijk treedt proteïnurie op van 1 week tot 25 maanden na de operatie. De ontvanger heeft vaak een ernstig nefrotisch syndroom en binnen 6 maanden ~ Verlies van niertransplantatie in 10 jaar, verhoogde dosis steroïden is effectiever.
5. Geneesmiddelgeïnduceerde membraneuze nefropathie Organisch goud, kwik, D-penicillamine, captopril (captopril), niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen hebben membraneuze nefropathie gemeld. Moet aandacht besteden aan de geschiedenis van medicatie, tijdige intrekking kan de aandoening verlichten.
Vroege membraneuze nefropathie wordt vaak gemist en verkeerd gediagnosticeerd, dus conventionele elektronenmicroscopie en immunofluorescentie kunnen helpen bij het diagnosticeren.
