Pijn in de thoracolumbale rug of billen
Invoering
introductie Pijn in de rug of heup van het thoracolumbale segment kan het belangrijkste symptoom zijn van spinale vasculaire misvorming Spinale vasculaire misvorming komt minder vaak voor, de meest voorkomende manifestatie is subarachnoïdale bloeding of ruggenmergbloeding. Spinale vasculaire misvormingen kunnen voorkomen in elk segment van het ruggenmerg, maar de meest voorkomende zijn de cervicale segmenten en kegels. Spinale vasculaire misvorming is een aangeboren laesie. Het begrip is gebaseerd op pathologische anatomie, met arteriële of veneuze misvorming als de belangrijkste laesie. In het verleden werden de pathofysiologische effecten van de ader benadrukt. Op basis van magnetische resonantie en selectieve spinale angiografie, gecombineerd met grove pathologie, worden vasculaire misvormingen van het ruggenmerg nu ingedeeld in vier hoofdtypen.
Pathogeen
Oorzaak van de ziekte
1. Type I
Type I is een dural arterioveneuze misvorming.De arterioveneuze misvorming vormt een verkeer in de dura mater, meestal met betrekking tot de zenuwwortelkoker of het thoracolumbale wervelkanaal posterieure laterale dura mater, gelegen in het zenuwgat. De slagaders van de durale arterioveneuze misvorming worden geleverd vanuit de durale takken van de segmentale slagaders van de wervelkolom en leveren zenuwwortels en dura mater. De lagere bloedstroom in de dura is door de laesie en de veneuze terugkeer naar de dura en terug naar de coronaire ader van het ruggenmerg. Deze groep aders bevindt zich aan de dorsolaterale zijde van het ruggenmerg zonder veneuze kleppen. Aldus wordt een arterioveneuze fistel gevormd tussen de segmentale slagader van de wervelkolom en de retourader van de wervelkolom. Dit sputum wordt ook geassocieerd met coronaire veneuze fistels aan de achterste en posterolaterale zijden van het ruggenmerg. Dit sputum vormt ook een verkeer met de coronaire plexus van het posterieure en posterieure aspect van het ruggenmerg. De bloedstroom van de coronaire veneuze plexus stroomt omhoog naar het occipitale foramen. De 15% arterioveneuze stenose van de segmentale slagader levert de voorste wervelslagader of de achterste wervelslagader. Er is meestal slechts één voedende slagader in de laesie, maar er zijn meer dan twee voedende slagaders. Volgens het aantal voedende slagaders, classificeren Anson en Spetzler type I verder in subtype Ia als een enkele voedende slagader, en Ib als meerdere voedende slagaders, meestal op een of twee aangrenzende segmenten. De gemiddelde statische druk van de durale arterioveneuze fistel is ongeveer 74% van de systemische arteriële druk. Hemodynamisch bewijs toont aan dat de pathofysiologie van type I dural arterioveneuze misvorming voornamelijk te wijten is aan de toename van veneuze druk, die wordt gekenmerkt door coronaire veneuze congestie, dilatatie, gevolgd door compressie van het ruggenmerg, maar deze wervelkolomfunctie Het obstakel is omkeerbare schade.
2. Type II
Type II is een vasculaire bolvormige misvorming met een arterioveneuze vasculaire massa in het merg.Deze laesies worden vaak gevonden in het cervicale ruggenmerg, maar kunnen ook in elk deel van het thoracolumbale gebied voorkomen. De kenmerken ervan worden in angiografie weergegeven als een hoge bloedstroom en schaarse veneuze retourvaten. Er zijn vaak veneuze tumoren en spataderen.
3. Type III
Spinale vasculaire misvormingen, oorspronkelijk "onrijpe misvormingen" genoemd, worden gekenmerkt door een hoge bloedstroom en uitgebreide en complexe anatomie van de slagaders en aders. De laesie kan het gehele ruggenmerg bezetten, de dura mater binnendringen en zich zelfs uitbreiden tot het wervellichaam en het paravertebrale weefsel.
4. Type IV
De spinale vasculaire misvorming bevindt zich in het epidurale-extraspinale gebied en een tak van de voorste wervelslagader is een voedende slagader van arterioveneuze misvorming, die vervolgens wordt teruggevoerd naar de extramedullaire aderen van verschillende grootte. De arterioveneuze fistel en zijn retourader bevinden zich buiten het ruggenmerg en de laesie bevindt zich niet in het ruggenmerg. Dergelijke laesies bevinden zich meestal op de thoracolumbale kruising. Anson en Spetzler classificeren type IV verder in subtypen: IVa is relatief klein en extramedullaire arterioveneuze fistels worden geleverd door een enkele voedende slagader, meestal aan de ventrale zijde en zich uitstrekkend over de kegel. Een of meer voedende slagaders van het type IVb, meestal van de voorste wervelslagader en meerdere voedende slagaders, zijn afgeleid van de achterste wervelslagader. De bloedstroom door deze laesies is groter dan de bloedstroom door het IVa-type. Type IVc wordt gekenmerkt door meerdere toevoeraders die zijn verbonden met de bekkenkam. De veneuze bloedstroom van de laesie is vaak erg groot en de ventrale spataderen van het thoracale en lumbale wervelkanaal hebben vaak verwijde spataderen.
Type II, III en IV spinale vasculaire misvormingen werden oorspronkelijk veroorzaakt door intradurale vasculaire misvormingen. Naast het bovengenoemde type 4 zijn er nog steeds holle vasculaire misvormingen.
5. Spongiforme vasculaire misvorming
Caverneuze vasculaire misvormingen kunnen voorkomen in het ruggenmerg in de vorm van een enkele laesie of als onderdeel van een caverneus hemangioom van het hersenruggenmerg. Deze laesies met lage bloedstroom bestaan uit gelaagde bloedvaten of multi-segment vasculaire kanalen in het parenchym van het ruggenmerg, wat bloedingen of compressiesymptomen in het wortelkanaal kan veroorzaken. Cavernous hemangioma kan overal in het centrale zenuwstelsel voorkomen. Deze laesies bestaan uit een paar vasculaire bloedvaten die geen duidelijke elastine of gladde spierwandlagen hebben. Deze dunwandige buizen zijn bekleed met endotheelcellen en hebben vaak oude bloedingen. Er is geen zichtbare verdeling van normaal ruggenmerg of hersenparenchym tussen de vaatwanden.
Onderzoeken
inspectie
Gerelateerde inspectie
Ruggenmergonderzoek van het wervellichaam van de wervelkolom
Onderzoek van pijn in de rug of heup van de thoracolumbale
De klinische manifestaties variëren afhankelijk van de locatie van de vasculaire misvormingen van het ruggenmerg in de epidurale en intradurale gebieden. Epidurale vasculaire misvormingen behoren tot type I en intradurale vasculaire misvormingen worden geclassificeerd in intramedullaire en extramedullaire, geclassificeerd als type II, III en IV, en omvatten caverneuze vasculaire misvormingen.
1. Type I klinische manifestaties
Spinale durale arterioveneuze misvormingen komen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. De verhouding tussen man en vrouw is 4: 1. De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 40 tot 50 jaar oud en de laesies bevinden zich meestal in de thoracolumbale regio. Er is geen duidelijke gezinsmorbiditeit. Demografische gegevens tonen aan dat spinale durale arterioveneuze misvormingen ziekten kunnen zijn die kunnen worden geassocieerd met traumatische factoren.
Pijn is het meest voorkomende symptoom van patiënten met arterioveneuze misvormingen van de wervelkolom. Pijn in de rug of heupen van de thoracolumbale kan het belangrijkste symptoom zijn en soms kan de patiënt radiculaire pijn hebben. Aminoff en Logue meldden dat 42% van de patiënten klaagden over pijn en pijn als hun belangrijkste symptoom, 33% van de patiënten had sensorische stoornissen in plaats van pijn en sommige patiënten voelden zich vaak overgevoelig in de buurt van het acupunctuurgevoelige gebied. En het gebrek aan positioneel bewustzijn.
Een derde van de patiënten met telolithische arterioveneuze misvormingen van de wervelkolom heeft motorische disfunctie. Deze patiënten hebben meestal gemengde dysfunctie tekenen van bovenste motorische neuronen en onderste motorische neuronen geassocieerd met het lumbosacrale ruggenmerg. Atrofie van de gluteale en gastrocnemius-spieren vaak gecombineerd met hyperreflexie van de onderste ledematen. Lichamelijke arbeid, langdurig staan en verschillende houdingen zoals voorover buigen, voorover buigen, strekken of buigen verergeren de congestie van de aderen en verergeren de symptomen.
Subarachnoïdale bloeding is zeldzaam bij patiënten met arterioveneuze misvorming van het ruggenmerg. Wanneer acute necrotiserende myelopathie plotselinge verlamming (Foix-Alajouaine-syndroom) kan veroorzaken, kan dit worden veroorzaakt door een plotseling optreden van veneuze trombose.
Een van de typische medische geschiedenis van patiënten met spinale durale arterioveneuze misvorming is een progressieve ontwikkeling van gemengd sputum met bovenste motorische neuronen en onderste motorische neuronen, gecombineerd met pijn, sensorische stoornissen, atrofie van de gluteale spieren en mannen van middelbare leeftijd. Sfincter dysfunctie. Hoewel arterioveneuze fistels boven of onder het niveau van het lumbosacrale gebied kunnen zijn, worden symptomen vaak geassocieerd met het lumbosacrale ruggenmerg. 80% van de patiënten kan een langzaam ontwikkelende myelopathie zijn en minder dan 10% tot 15% van de patiënten heeft ernstige ruggenmergdisfunctie en acuut begin. De diagnose van arterioveneuze misvormingen van de wervelkolom wordt vaak vertraagd. Slechts een derde van de patiënten stelt een diagnose binnen een jaar en ongeveer tweederde van de patiënten diagnosticeert pas drie jaar nadat de symptomen verschijnen.
2. Klinische manifestaties type II en III
Spinale vasculaire misvormingen die in de dura optreden, zijn onder meer de typen II, III en IV. Type II (sferoïdale vasculaire misvormingen) en type III (onrijpe of uitgebreide vasculaire misvormingen) bevinden zich in het ruggenmerg.
Intramedullaire laesies maken 10% tot 15% uit van alle spinale vasculaire misvormingen. In vergelijking met spinale dural arterioveneuze misvormingen zijn intramedullaire laesies vergelijkbaar in geslachtsverdeling. Intramedullaire laesies kunnen ook voorkomen bij jonge patiënten. Buitenlandse studies melden dat 75% van de patiënten met intramedullaire laesies jonger dan 40 jaar oud zijn. 46% van de laesies komt voor in het cervicale ruggenmerg en 44% in het thoracolumbale ruggenmerg.
De klinische manifestaties van patiënten met intramedullaire arterioveneuze misvormingen verschillen aanzienlijk van die van de dural arterioveneuze misvormingen. Intramedullaire en subarachnoïdale bloeding komt vaak voor bij patiënten met intramedullaire arterioveneuze misvormingen. Kan gepaard gaan met of zonder acute neurologische disfunctie. 76% van de patiënten had op een bepaald moment bloedingen en 24% had neurologische disfunctie als gevolg van bloedingen. Intramedullaire bloeding lijkt vaker voor te komen bij cervicale veneuze misvormingen. Sommige patiënten vertonen een progressieve progressieve ontwikkeling van zwakte, sensorische stoornissen, sfincterdysfunctie en impotentie, vaak met intramedullaire bloeding. Intramedullaire aneurysma's kunnen voorkomen bij ongeveer 20% van de patiënten met intramedullaire arterioveneuze misvormingen. Deze spinale aneurysma's bevinden zich vaak in de belangrijkste voedende bloedvaten die intramedullaire arterioveneuze misvormingen leveren. Patiënten met laesies in het middelste thoracale segment hebben een slechtere prognose dan patiënten met laesies op andere locaties, die mogelijk in verband worden gebracht met minder onderpandvaten in het segment. Patiënten met laesies in het cervicale segment hebben een betere prognose.
3. Type IV klinische manifestaties
Type IV laesies zijn zeldzaam, en Barrow en collega's melden dat type IV laesies goed zijn voor 17% van de vasculaire vasculaire misvormingen die in het medisch centrum worden behandeld.
Patiënten met type IV laesies zijn meestal jonger dan patiënten met type I laesies. Symptomen verschijnen vaak vóór de leeftijd van 40. In de Barrow-studie waren de helft van de arterioveneuze misvormingen type IVa-laesies. Mourier en collega's merkten echter op dat 63% van de patiënten type IVc-misvormingen had. De meeste patiënten vertonen een progressieve ontwikkeling van myelopathie met pijn, zwakte, sensorische en sfincterdysfunctie of subarachnoïdale bloeding. Er is geen verschil tussen mannen en vrouwen.
Spinale disfunctie bij deze patiënten is vergelijkbaar met type I laesies. Angiogenese wordt veroorzaakt door een toename van de intradurale veneuze druk en de onderdrukking van IVc-laesies beïnvloedt de functie van het ruggenmerg en de zenuwwortels aanzienlijk. Barrow speculeerde dat sommige van deze laesies mogelijk overmorgen zijn opgetreden. Er zijn verschillende meldingen geweest van intraspinale chirurgie en / of craniaal wervelkolomtrauma voordat symptomen verschijnen, wat suggereert dat bij sommige patiënten het begin te wijten is aan verworven ziekte en andere patiënten aangeboren laesies zijn.
4. Klinische manifestaties van caverneuze vasculaire misvorming
Naar schatting zijn deze laesies verantwoordelijk voor 5% tot 12% van alle spinale vasculaire misvormingen, die familiaal of meervoudig kunnen zijn. De incidentie van caverneuze vasculaire misvorming in het centrale zenuwstelsel is 0,2% tot 0,4%, en naar schatting 3% tot 5% van cerebrospinale caverneuze vasculaire misvormingen komen voor in het wervelkanaal.
De gemiddelde leeftijd van patiënten met spongiforme vasculaire misvormingen is 35 jaar. Patiënten kunnen zich presenteren met acute neurologische disfunctie, die vaak wordt geassocieerd met bloeding, vaak als gevolg van acute expansie van de bloedvaten. Andere patiënten kunnen zich presenteren met progressieve, progressieve neurologische disfunctie en een trend in de richting van verbeterde neurologische functie na het begin van meer ernstige disfunctie. Herhaalde bloeding kan ook optreden en verslechtering van de neurologische functie na bloeding kan uren of dagen duren.
Diagnose
Differentiële diagnose
Identificatie van pijn in de rug of heup van de thoracolumbale:
1, taille en heup uitgebreide pijn en neerwaartse straling: gluteale epitheliale zenuw droge pijn klinische pijn manifesteerde zich als uitgebreide pijn in de billen, meestal meer vanuit het midden van het sputum, en straalde naar beneden, tot aan de achterste dij. Het gluteale epitheel is een groep huidtakken bestaande uit de zijtakken van de achterste tak van de wervelkolom 1, 2 en 3 spinale zenuwen. Wanneer het door de fascia van de onderrug gaat, bereikt het de onderhuidse en onder de huid, overspant het het midden van de bekkenholte en bereikt de billen.Het wordt verdeeld over de buitenkant van de billen en de huid van de grote trochanter.
2, rugpijn: rug tintelingen verwijst naar de pijn in de onderrug als een naaldsteken, is een van de pijnlijke classificatie van lage rugpijn. Lage rugpijn wordt voornamelijk veroorzaakt door pijn in de rug, lumbosacrale en enkel, en er is eenvoudige lage rugpijn en lage rugpijn geassocieerd met inductiepijn of stralingspijn. De aard van pijn is meestal doffe pijn, doffe pijn, tintelingen, lokale gevoeligheid of stralingspijn, ongunstige activiteit, onvermogen om gewicht te behouden, moeite met lopen, moeite met lopen en vermoeidheid.
3, diffuse lage rugpijn: diffuse lage rugpijn is een van de symptomen van plasmacellen. Plasmacytoom is een primaire en systemische kwaadaardige tumor die afkomstig is van het beenmerg en is afgeleid van B-lymfocyten en heeft de eigenschap zich te differentiëren in plasmacellen. Geïsoleerde solitaire celtumoren zijn zeldzaam en kunnen worden genezen. Onder hen is multiple plasmacytoma de meest voorkomende, gekenmerkt door osteolytische laesies en plasmacelinfiltratie van beenmerg. Bovendien vaak geassocieerd met bloedarmoede, hyperglobulinemie, hypercalciëmie, verminderde nierfunctie en aanleg voor infectie. Klinisch kunnen patiënten met meer dan 40 jaar skelet- of diffuse lage rugpijn, vermoeidheid, bleekheid en mild gewichtsverlies hebben De mogelijkheid van myeloom moet worden vermoed.
4, lage rugpijn: lage rugpijn is een veel voorkomend symptoom, interne geneeskunde, chirurgie, neurologie, gynaecologie en andere ziekten kunnen lage rugpijn veroorzaken. Het wordt veroorzaakt door spier-, bot- en viscerale aandoeningen.
5, aanhoudende lage rugpijn met ochtendstijfheid: niet-oculaire klinische manifestaties van spondylitis ankylopoetica scleritis: de meest typische vroege manifestaties van aanhoudende lage rugpijn (minstens 3 maanden), eenzijdig occult, bot of intermitterend Seksualiteit, vergezeld van ochtendstijfheid, verminderd na activiteiten. Spondylitis ankylopoetica (AS) is een chronische systemische ziekte van onbekende oorzaak waarbij de gewrichten van de wervelkolom, enkel en gewrichten betrokken zijn.
diagnose:
De diagnose van spinale vasculaire misvorming, naast medische geschiedenis en fysieke tekenen, is voornamelijk beeldvormende diagnose.
1. Type I diagnose
Abnormale bloedvaten kunnen worden gezien op MRI, maar in het lumbosacrale ruggenmerg zijn abnormale T2-gewogen signalen vaak de enige abnormale bevindingen. De diagnose van spinale dural arterioveneuze misvormingen is vaak gevoeliger en specifiek in CTM. Een groter, gekruld bloedvat is te zien aan de dorsolaterale zijde van het ruggenmerg op de verbeterde CT in vergelijking met geen contrast. Tijdens angiografie moet de patiënt in rugligging worden geplaatst om te controleren op veneuze terugkeer in de dura. Intensieve CT-bevindingen in de durale arterioveneuze misvorming zijn zeer zeldzaam. Het kan worden onderscheiden van intramedullaire tumoren op MRI. Bloedstroom kan worden weergegeven op de MRI, die consistent is met de prestaties van de kronkelige en verwijde aderen rond het ruggenmerg. MRI bij patiënten met spinale dural arterioveneuze misvormingen is vaak normaal. Myelografie moet worden uitgevoerd als de MRI-resultaten van de patiënt normaal zijn en er sterk van wordt verdacht dat ze een spinale dural arterioveneuze misvorming hebben. Als de angiografie normaal is, is spinale angiografie meestal niet nodig.
Selectieve spinale angiografie is de methode om de diagnose te bepalen wanneer om deze diagnose wordt gevraagd bij intensieve CT of MRI. In het proces van angiografie is de voorste wervelslagader identificeerbaar en de bloedtoevoer geassocieerd met durale arterioveneuze misvorming kan ook worden bepaald. Alle voedende slagaders van de laesie moeten duidelijk worden gedefinieerd om herhaling van postoperatieve arterioveneuze fistels te voorkomen. Soms kan de durale arterioveneuze fistel in de buurt van de schedel veneus ruggenmergverkeer hebben en kan spinale veneuze hypertensie en myelopathie veroorzaken. Bij deze patiënten is het noodzakelijk om, om dergelijke zeldzame ziekten te diagnosticeren, selectieve halsslagader angiografie uit te voeren met selectieve externe halsslagader en interne halsslagaderinjectie.
2. Type II en III diagnose
Intramedullaire arterioveneuze misvormingen kunnen worden geïdentificeerd door stroompatronen op T1-gewogen afbeeldingen. Op het T2-gewogen beeld verschijnen abnormale signalen in het ruggenmerg en de tekenen van luchtstroom rond het ruggenmerg suggereren het gedeelte rond de laesie van het ruggenmerg. Spinale slagaderangiografie is noodzakelijk om intramedullaire laesies te bepalen, maar het is niet altijd nuttig bij het onderscheid tussen type II en type III laesies. Selectieve aortacanulatie en intubatie van de wervel-, halsslagader- en iliacale vaten zijn nodig om de voedende slagaders te bepalen die worden geleverd door de intramedullaire laesie. De dorsale en ventrale wortelvaten leveren arterioveneuze misvormingen door het voorste ruggenmerg en de achterste ruggenmergtakken. De voorste wervelslagader kan eindigen in een intramedullaire arterioveneuze misvorming of kan nog steeds fungeren als een segment van het bloedvat om spinale aneurysma's en spataderen te bepalen.
3. Type IV diagnose
Beeldvorming met magnetische resonantie vertoont soms grote tekenen van leegte rond het ruggenmerg, voornamelijk vanwege de expansie van de schijnbare epidurale veneuze terugkeer, die vaak optreedt bij de thoracolumbale kruising, in de buurt van de kegel en aan het proximale uiteinde van de staart van het paard. Selectieve angiografie kan de verdeling van de voorste wervelslagader naar de arterioveneuze fistel en de refluxader tonen.
4. Diagnose van caverneuze vasculaire misvorming
Radiografische afbeeldingen van holle vasculaire misvormingen zijn kenmerkend. Het midden van een gemengde signaalsterkte is te zien op T1-weging, T2-weging en protondichtheidbeeldvorming. Op de T1-weging is te zien dat het midden is omgeven door een hemosiderinring met lage dichtheid. Deze laesies zijn meestal niet significant verbeterd. Continue magnetische resonantiebeeldvorming van patiënten met vloeiende symptomen kan het volume van de laesie veranderen. Myelografie en angiografie zijn zeldzaam en kunnen vaak geen caverneuze vasculaire misvormingen diagnosticeren. Spinale angiografie is soms nodig om holle vasculaire misvormingen te onderscheiden van andere soorten vasculaire misvormingen.
