borstvliesuitstroming
Invoering
introductie We zeggen vaak dat pleurale effusie eigenlijk pleurale effusie is. Normale mensen hebben 3 tot 15 ml vloeistof in de pleuraholte, die fungeert als een smeermiddel tijdens ademhalingsbewegingen, maar de hoeveelheid vloeistof in de pleuraholte is niet vast. Zelfs bij normale mensen wordt 500 tot 1000 ml vloeistof gevormd en elke 24 uur geabsorbeerd. De pleuravloeistof wordt opnieuw geabsorbeerd uit het veneuze uiteinde van de capillairen en de rest van de vloeistof wordt teruggewonnen van het lymfestelsel naar het bloed, en de filtratie en absorptie zijn in dynamisch evenwicht. Als dit dynamische evenwicht wordt vernietigd door systemische of lokale laesies, wordt de vloeistof in de pleuraholte te snel gevormd of te langzaam geabsorbeerd en wordt pleurale effusie (aangeduid als pleurale effusie) klinisch geproduceerd.
Pathogeen
Oorzaak van de ziekte
Oorzaken van pleurale effusie
1. Verhoogde hydrostatische druk in de pleurale haarvaten.
2. Verhoogde pleurale capillaire permeabiliteit.
3. De osmotische druk van de pleurale haarvaten wordt verminderd.
4. Pariëtale pleurale lymfedrainage-aandoening kanker.
5. Intrathoracale bloeding veroorzaakt door letsel.
Onderzoeken
inspectie
Gerelateerde inspectie
Borst B-cardiopulmonale inspanningstest (CPET) Longbiopsie pleurale effusie-onderzoek M-modus echocardiografie (ME)
1. Verschijning
De lekvloeistof is helder en helder en wordt niet gestold na staan, en het soortelijk gewicht is <1.016 ~ 1.018. Het exsudaat is meestal strogeel en licht troebel, met een soortelijk gewicht van> 1.018. Purulent pleuravocht is vaak stinkend als het is geïnfecteerd met E. coli of anaërobe bacteriën. Bloody pleurale effusie met verschillende graden van waswater of veneuze bloedmonsters; melkachtige pleurale effusie is chylothorax; als de pleuravloeistof chocolade is, kan het amebische leverabces worden overwogen in de borst te breken; zwarte pleuravocht kan aspergillose zijn .
2. Cel
Er zijn een klein aantal mesotheliale cellen of lymfocyten in normale pleurale effusie.Wanneer pleurale ontsteking optreedt, kunnen verschillende ontstekingscellen en hyperplastische en gedegenereerde mesotheliale cellen worden gezien in de pleuravloeistof. Het aantal lekkende cellen is vaak minder dan 100 × 106 / L, voornamelijk lymfocyten en mesotheelcellen. De leukocyten van het exsudaat overschrijden vaak 500 × 106 / L. Op het moment van empyeem zijn de witte bloedcellen wel 1000 × 106 / L of meer. Neutrofielen suggereren acute ontsteking; lymfocyten zijn meestal tuberculeus of kwaadaardig; eosinofielen nemen vaak toe bij parasitaire infecties of bindweefselaandoeningen. Wanneer de rode bloedcellen in de pleuravloeistof 5 × 109 / L overschrijden, kan deze lichtrood zijn, meestal veroorzaakt door kwaadaardige tumoren of tuberculose. Thoracale punctie schade aan bloedvaten kan ook bloederige pleuravloeistof veroorzaken, die zorgvuldig moet worden geïdentificeerd. Trauma, tumor of longinfarct moet worden overwogen wanneer rode bloedcellen groter zijn dan 100 × 109 / L. Ongeveer 60% van kwaadaardig pleuravocht kan worden gevonden in kwaadaardige tumorcellen, en herhaalde onderzoeken kunnen de detectiesnelheid verhogen. Kwaadaardige tumorcellen in pleuravloeistof hebben vaak nucleaire vergroting en verschillende groottes, nucleaire aberraties, diepe nucleaire kleuring, abnormale nucleoplasmatische ratio en abnormale mitotische deling, die moeten worden geïdentificeerd. De pleurale vloeistof intermediaire cellen zijn vaak vervormd en gemakkelijk verkeerd gediagnosticeerd als tumorcellen. Niet-tuberculeuze pleuravocht tussencellen zijn meer dan 5% en tuberculeuze pleuravocht is vaak minder dan 1%. Wanneer systemische lupus erythematosus wordt gecompliceerd door pleurale effusie, kan de anti-nucleaire antilichaamtiter in de pleuravloeistof hoger zijn dan 1: 160 en is het gemakkelijk om lupuscellen te vinden.
3.pH
Tuberculeuze pleuravocht pH <7,30; pH <7,00 alleen gevonden in empyeem en pleurale effusie veroorzaakt door slokdarmruptuur. De pH van de pleuravocht veroorzaakt door acute pancreatitis is <7,30; als de pH <7,40 is, moet kwaadaardige pleuravocht worden overwogen.
4. Pathogenen
Borstvlekken voor bacteriën en kweek helpen bij de diagnose van ziekteverwekkers. Tuberculeuze pleuritis na pleuravochtafzetting voor tuberculosecultuur, het positieve percentage is slechts 20%, chocoladepus moet microscopisch onderzoek van amoebe-trofozoïeten zijn.
5. Eiwitten
Het eiwitgehalte van de exsudaat, pleuravloeistof / serum-verhouding groter dan 0,5. Wanneer het eiwitgehalte 30 g / L is, is het soortelijk gewicht van de pleuravloeistof ongeveer 1,018 (1 g per toegevoegd en afgetrokken eiwit, zodat het wordt verhoogd of verlaagd met 0,003). Het gehalte aan lekeiwit is laag (<30 g / l), voornamelijk albumine, en de mucinetest (Rivalta-test) is negatief.
6. Carcino-embryonaal antigeen (CEA)
Verhoogde CEA-waarden in kwaadaardig pleuravocht verschenen eerder en meer uitgesproken dan serum. Als de CEA-waarde van de pleuravloeistof> 15 ~ 15g / L of de pleuravloeistof / serum CEA> 1 is, wordt dit vaak voorgesteld als kwaadaardige pleurale effusie. Verhoogd ferritinegehalte in kwaadaardige pleurale effusie kan een referentie zijn voor differentiële diagnose. Gecombineerde detectie van meerdere markers kan de positieve detectiegraad verhogen.
7. Lipide
Het gehalte aan neutraal vet en triglyceride in de pleuravloeistof is hoger (> 4.52 mmol / L), wat melkachtig en troebel is. Sudan III is rood gekleurd, maar het cholesterolgehalte is niet hoog, wat te zien is wanneer het borstkanaal is gescheurd. "Sigaar-achtige" of cholesterol pleurale effusie (cholesterol> 2,59 mmol / l), geassocieerd met de accumulatie van oude effusie-cholesterol, kan worden gezien bij oude tuberculeuze pleuritis, kwaadaardige pleurale effusie of cirrose, reumatoïde artritis. Cholesterol pleuravocht bevat veel cholesterol, maar triglyceriden zijn normaal, lichtgeel of donkerbruin en bevatten cholesterolkristallen, vetdeeltjes en een groot aantal degeneratieve cellen (lymfocyten, rode bloedcellen).
8. Glucose
Het glucosegehalte in de pleuravloeistof van normale mensen is vergelijkbaar met het glucosegehalte in het bloed en verandert met de stijging en daling van de bloedglucose. Bepaling van het glucocorticolgehalte helpt de oorzaak van pleurale effusie te identificeren. Het glucosegehalte van de lekvloeistof en de meeste exsudaten is normaal; en het glucosegehalte in tuberculeuze, kwaadaardige, reumatoïde artritis en etterende pleurale effusie kan <3,35 mmol / l zijn. Als de pleurale laesies wijd verspreid zijn, is het moeilijk voor glucose en zure metabolieten om het borstvlies te penetreren, wat kan resulteren in een lager glucosegehalte, wat suggereert dat de tumor uitgebreid is geïnfiltreerd en de snelheid van kwaadaardige tumorcellen in de pleuravloeistof is ook hoog.
9. Enzym
Het pleuravocht lactaat dehydrogenase (LDH) gehalte nam toe, groter dan 200 U / L, en pleuravocht LDH / serum LDH-ratio groter dan 0,6, wat suggereert dat exsudaat, pleuravocht LDH-activiteit de mate van pleurale ontsteking kan weerspiegelen, hoe hoger de waarde, Het laat zien dat de ontsteking duidelijker is. Er wordt vaak gesuggereerd dat een kwaadaardige tumor of pleuravocht is gecompliceerd door een bacteriële infectie.
Verhoogde pleurale vloeistof amylase kan worden gevonden in acute pancreatitis, kwaadaardige tumoren en dergelijke. Bij acute pancreatitis met pleurale effusie veroorzaakt amylaselekkage het enzym hoger in serum dan in serum. Sommige patiënten hebben ernstige pijn op de borst en ademhalingsmoeilijkheden, die hun buiksymptomen kunnen maskeren. Op dit moment is de pleuravochtamylase toegenomen en moet een klinische diagnose worden gesteld.
Adenosine deaminase (ADA) bevat veel lymfocyten. Bij tuberculeuze pleuritis wordt cytotoxiciteit gestimuleerd en nemen lymfocyten aanzienlijk toe, dus ADA in pleuravocht kan hoger zijn dan 100 U / L (in het algemeen niet meer dan 45 U / L). De gevoeligheid ervan bij de diagnose tuberculeuze pleuritis is hoger.
10. Immunologisch onderzoek
Met de vooruitgang van celbiologie en moleculaire biologie heeft immunologisch onderzoek van pleuravocht de aandacht getrokken.Het speelt een rol bij de identificatie van goedaardige en kwaadaardige pleuravloeistoffen, de studie van de pathogenese van pleurale effusie en de toekomstige ontwikkeling van pleurale effusie. Bij tuberculeuze en kwaadaardige pleurale effusies namen T-lymfocyten toe, vooral bij tuberculeuze pleuritis, die tot 90% was, en voornamelijk T4 (CD + 4). De T-celfunctie bij kwaadaardige pleurale effusie wordt geremd en de cytotoxische activiteit ervan tegen autologe tumorcellen is aanzienlijk lager dan die van perifere bloedlymfocyten, hetgeen suggereert dat de lokale immuunfunctie van de thoracale laag wordt geremd bij patiënten met kwaadaardige pleurale effusie. Bij patiënten met systemische lupus erythematosus en reumatoïde artritis daalde de inhoud van complement C3 en C4 in pleurale effusie en nam het gehalte aan immuuncomplexen toe.
11. pleurale biopsie
Percutane pleurale biopsie kan helpen bij het identificeren van de aanwezigheid of afwezigheid van tumoren en bij het bepalen van pleurale granulomateuze laesies. Wanneer de tuberculose moet worden gediagnosticeerd, kan het biopsiemonster naast pathologisch onderzoek worden gebruikt voor tuberculosecultuur. Patiënten met empyeem of neiging tot bloeden mogen niet worden gebruikt voor pleurale biopsie. Een biopsie kan indien nodig via een thoracoscoop worden uitgevoerd.
12. Echografie onderzoek
Kan pleurale effusie, pleurale verdikking, vloeibare pneumothorax enzovoort identificeren. De cystische effusie kan een nauwkeurigere positioneringsdiagnose bieden, wat nuttig is voor thoracale punctie-drainage.
13. Tumormarkers
Carcino-embryonaal antigeen (CEA) kan vroeg in maligne pleurale effusie worden verhoogd en is meer uitgesproken dan serum. Als pleuravocht CEA> 20ug / L of pleuravocht / serum CEA> 1, wordt dit vaak voorgesteld als kwaadaardige pleurale effusie met een gevoeligheid van 40% -60% en een specificiteit van 70% -88%. In vergelijking met CEA heeft pleurale telomerase-assay een grotere gevoeligheid en specificiteit dan 90%. In de afgelopen jaren zijn vele tumormarkertests, zoals suikerketentumor-geassocieerd antigeen, cytokeratine 19-fragment en neuronspecifieke enolase, ontwikkeld als referentie voor differentiële diagnose. Gecombineerde detectie van meerdere markers kan de positieve detectiegraad verhogen.
14. pleurale biopsie
Percutane gesloten pleurale biopsie is belangrijk voor de diagnose van pleurale effusie en tumoren, tuberculose en andere pleurale granulomateuze laesies kunnen worden gevonden. Wanneer de tuberculose moet worden gediagnosticeerd, moet het biopsiemonster naast pathologisch onderzoek worden gebruikt voor tuberculosecultuur. Pleurale acupunctuurbiopsie heeft de voordelen van eenvoudig, gemakkelijk en minder invasief, en het positieve diagnosetarief is 40% -75%. Biopsie geleid door CT of B-echografie kan het slagingspercentage verbeteren. Patiënten met empyeem of neiging tot bloeden mogen niet worden gebruikt voor pleurale biopsie. Als bevestigd wordt dat de biopsie kwaadaardig pleuraal mesothelioom is, moet radiotherapie binnen de biopsieplaats binnen 1 maand worden uitgevoerd.
15. Thoracoscopische of open borstbiopsie
Voor diegenen die niet kunnen worden gediagnosticeerd door het bovengenoemde onderzoek, kan biopsie worden uitgevoerd onder thoracoscopie of thoracoscopische chirurgie indien nodig. Aangezien 87% van de pleurale metastatische tumoren zich in de viscerale laag bevindt en 47% in de pariëtale laag, heeft deze test een positieve betekenis. Thoracoscopie heeft het hoogste diagnostische percentage voor kwaadaardige pleurale effusie en bereikt 70% -100%, wat een basis vormt voor het voorgestelde behandelplan. Thoracoscopie kan de pleuraholte uitgebreid onderzoeken, de morfologische kenmerken, het distributiebereik en de betrokkenheid van aangrenzende organen observeren en kan onder direct zicht worden onderzocht.Daarom is de diagnosesnelheid hoger en is het klinische stadium van de tumor nauwkeuriger. Hoewel de etiologie van een klein aantal pleurale effusies in de klinische praktijk nog steeds moeilijk te bepalen is door de bovengenoemde verschillende onderzoeken, kan er geen thoracotomie worden overwogen als er geen speciale contra-indicatie is.
16. Bronchoscopie
Deze test is mogelijk voor mensen met hemoptyse of vermoedelijke luchtwegobstructie.
Diagnose
Differentiële diagnose
1. Wanneer de beeldvormingsdiagnose van het pleurale effusievolume 0,3-0,5L is, ziet de röntgenfoto alleen de ribhoek dof worden; meer effusie toont de effusieschaduw van de bovenrand van de buitenste en opwaartse boog. De effusie verspreidt zich tijdens het liggen, wat de helderheid van het hele longveld vermindert. De vloeibare pleurale effusie heeft een vloeistofniveau. Wanneer de effusie groot is, is de hele aangedane zijde donker en wordt het mediastinum naar de gezonde kant geduwd. De effusie heeft vaak een gladde en volle rand die beperkt is tussen de bladeren of tussen de longen en de enkel.Echografie is nuttig voor de diagnose.
2, B-echografie kan de knobbels onder de pleuravloeistof onderzoeken, om te helpen bij de positionering van de thoracale punctie. CT-onderzoek kan worden beoordeeld als exsudaat, bloed of pus volgens de verschillende dichtheid van pleuravocht.Het kan ook mediastinum, paratracheale lymfeklieren, intrapulmonale massa's, pleura mesothelioom en intrathoracale metastatische tumoren vertonen. CT-onderzoek van pleurale laesies heeft een hogere gevoeligheid en dichtheidresolutie. Het is gemakkelijker om een kleine hoeveelheid effusie te detecteren die moeilijk op de röntgenfilm te zien is.
