laryngektomia całkowita

W 1873 r. Billroth jako pierwszy wykonał całkowitą laryngektomię u pacjenta z rakiem krtani. W tym czasie, z powodu poważnych powikłań, takich jak krwawienie pooperacyjne, zakażenie rany, aspiracyjne zapalenie płuc, posocznica, odsetek powodzenia operacji był niski. We wczesnym stadium 25 przypadków raka krtani leczono całkowitą laryngektomią i wszystkie zmarły w ciągu 1 roku po operacji. Na początku tego wieku, wraz z udoskonaleniem metod chirurgicznych i środków przeciwinfekcyjnych, śmiertelność operacji została znacznie zmniejszona, a stała się bezpieczną i niezawodną metodą leczenia raka krtani. Chociaż wskaźnik skuteczności wszystkich laryngektomii jest bardzo wysoki, jest to niepełnosprawność na całe życie z powodu niemożności mówienia po operacji, a zdolność do wznowienia mowy i mowy po operacji jest problemem, który należy rozwiązać. W ostatnich latach, z powodu ogólnego rozwoju częściowej laryngektomii i rekonstrukcji funkcji krtani, cała laryngektomia ma tendencję spadkową, ale nadal jest rutynową operacją w leczeniu raka krtani ze względu na szeroki zakres wskazań. Leczenie chorób: rak gardła, rak krtani Wskazanie Cała laryngektomia jest dostępna dla: 1. Rak głośni 1T3 ~ T4; 2 struny głosowe zostały naprawione; 3 sala nagłośniowa z rakiem i inwazją strun głosowych; 4 inwazja chrząstki tarczycy lub chrząstki pierścieniowej; 5 inwazja obustronnej chrząstki krzyżowej; 6 poza przestrzeń nagłośniową; 7 inwazja nagłośni Korzeń Tonggu. 2. Rak głośni 1 wybiórczy T3; 2T4; 3 atakujący region międzykręgowy; 4 atakujący chrząstkę tarczycy lub chrząstkę pierścieniową; 5 rozciągający się do podgłośni. 3. Rak głośni 1 rozciąga się na głośnię, 2 atakuje chrząstkę. 4. Rak podw gardzieli i gardła 1T2 ~ T4; naruszono 2 dołu piriformalne i tylną ścianę podwzgórza; naruszono 3 dołu piriformalne i obszar tylnego pierścienia; naruszono 4 dołu gruszkowate i nagłośni podobne do skorpiona oraz naprawiono jedną strunę głosową; 5 Gardło zostało naruszone, a struny głosowe zostały naprawione. 5. Inny 1 rodzaj raka krtani i raka podwzgórza po radioterapii; 2 rak tarczycy atakuje gardło; 3 inne złośliwe guzy krtani; 4 glejowe zamknięte niepełne długotrwałe aspiracje. Przeciwwskazania 1. Pacjent odpowiedni do częściowej laryngektomii. 2. Nastąpił zdalny transfer. 3. Guz zużył się z gardła, szyja rozprzestrzeniła się podskórnie, atakując przednią powięź. 4. Ogólny stan jest wyjątkowo zły, z kacheksją i ciężkimi zaburzeniami czynności krążeniowo-oddechowymi. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Przygotowania ideologiczne Obecna śmiertelność operacyjna jest bardzo niska, ale wypadki, które mogą wystąpić podczas operacji, a także rokowania, zwłaszcza utrata funkcji głosu po operacji, a także metoda rozwiązania pooperacyjnej mowy głosowej, długotrwałe zużycie kaniuli tchawicy powinny zwrócić uwagę na problem, Pacjenci i ich krewni powinni zostać wyjaśnieni, aby rozwiązać problemy i dążyć do aktywnej współpracy. 2. Rutynowe badanie krwi, czas krzepnięcia, ciśnienie krwi, elektrokardiogram, prześwietlenie klatki piersiowej (w tym przełyku baru) fluoroskopia, czynność wątroby i nerek, zwracać uwagę na odległe przerzuty. 3. Szczegółowe badanie miejscowe przy użyciu laryngoskopu pośredniego, laryngoskopu światłowodowego, biopsji, bocznego wycinka krtaniowego i tomogramu rentgenowskiego, w razie potrzeby, mikroskopowej laryngoskopii, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego w celu określenia zasięgu i wielkości guza . Szyję dotykano palpacyjnie, a węzły chłonne zaobserwowano jako dodatnie. Jeśli badanie dotykowe jest dodatnie, należy oszacować lokalizację i rozmiar, a także w celu ustalenia związku między węzłami chłonnymi i obwodowymi naczyniami krwionośnymi możliwe jest również wykonanie badania ultrasonograficznego w trybie B i tomografii komputerowej. 4. Lokalne ogólne przygotowanie jest takie samo jak częściowa laryngektomia. Zabieg chirurgiczny Rodzaj i wybór nacięcia: Nacięcie: Istnieje wiele rodzajów nacięć, w zależności od stanu i nawyków chirurga. Zasadniczo stosuje się pionowy, w kształcie litery T, poziomy w kształcie litery I, w kształcie litery U itp. Nacięcie pionowe jest przecinane wzdłużnie w środkowej linii szyi, a górna część kości językowej jest wycinana od środkowej części kości językowej. Nacięcie jest wąskie w polu i musi zostać wyciągnięte przez asystenta. Nacięcie w kształcie litery T, nacięcie poprzeczne jest równoległe do kości gnykowej, aby osiągnąć duży kąt kości gnykowej po obu stronach, a nacięcie podłużne jest połączone od środkowej części kości gnykowej do nacięcia poprzecznego i uzyskuje się górne wycięcie mostka, a pole chirurgiczne jest odsłonięte, aby było przestronne i jasne. Węzły chłonne wokół wewnętrznej żyły szyjnej można jednocześnie badać. Na podstawie nacięcia w kształcie litery T wykonuje się poprzeczne nacięcie w kształcie litery „I” w celu przedłużenia poprzecznego nacięcia płaszczyzny kości gnykowej wzdłuż dolnej krawędzi dolnej szczęki do boków dolnej szczęki do końca sutkowatego. Drugie nacięcie znajduje się na dolnym końcu nacięcia podłużnego i jest przecięte po obu stronach zewnętrznej tylnej mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Nacięcie to jest odpowiednie do całkowitej laryngektomii i podwójnego wycięcia szyi. Nacięcie w kształcie litery U biegnie od dolnej strony boku wyrostka sutkowatego do linii środkowej, osiągając linię środkową płaszczyzny pierścienia gwoździa, rozciągając się na przeciwną stronę do końca wyrostka sutkowego. Nacięcie to jest wyraźnie odsłonięte i nadaje się do wszystkich zabiegów laryngektomii i wycięcia szyi. Skórę należy wyciąć głęboko w platysma, a klapy należy przykryć platysma i powierzchownymi żyłami, aby zapobiec martwicy płata skóry. Wybór nacięcia powinien być wystarczający, aby uzyskać pełną ekspozycję, zgodnie z kierunkiem przepływu krwi płata szyjnego (przepływ krwi szyi i tętnic jest głównie pionowy i pionowy), napięcie płata jest niewielkie, a wymóg opuszczenia martwej przestrzeni i ochrony tętnicy szyjnej nie jest pozostawiony. 1. Metoda resekcji malejącej usuwa krtań z góry na dół. (1) Nacięcie i oddzielenie płata: skóra, tkanka podskórna, powięź powierzchowna i platysma są oddzielnie cięte i oddzielane, a płat jest cofany za pomocą zacisku naczyniowego, aby odsłonić przedni mięsień szyjny. (2) Cięcie przedniego więzadła krtani: oddzielenie mięśnia mostkowo-glejowego, łopatki i mięśnia grasicy, przecięcie go 1 cm poniżej kości gnykowej i przecięcie mięśnia tarczycy mostka na przyczepie chrząstki tarczycy. Odcięty mięsień można ponownie zszyć po laryngektomii, aby wzmocnić przednią ścianę gardła. Jeśli zostanie zaatakowany mięsień przedniej krtani, należy go usunąć. (3) Odcięcie tarczycy: Oddziel przesmyk tarczycy do dolnej krawędzi wzdłuż przedniej ściany tchawicy za pomocą zakrzywionej kleszczy hemostatycznych, a następnie zaciśnij szczypce obustronne kleszczami, przeciąć je na środku, a następnie zszyć jedwabnym szwem. Wyższą tętnicę tarczycy można pociągnąć razem z płatami gruczołowymi, bez podwiązywania i cięcia, a jeśli nieprawidłowość dotyczy odsłoniętego gardła, można ją podwiązać i przeciąć. Jeśli ma zostać usunięty rak głośni, należy usunąć pierścień tchawicy Obustronne płaty gruczołowe należy oddzielić wzdłuż ściany tchawicy w celu podwiązania dolnej tętnicy tarczycy. W tym samym czasie usuwa się boczne liście gruczołu. (4) rozluźnienie krtani: przed górnym rogiem bocznej chrząstki tarczycy więzadła tarczycy oddzielić tętnicę krtaniową, żyłę i podwiązanie oraz odciąć nerw krtaniowy, przeciąć górną chrząstkę tarczycą nożyczkami kostnymi wzdłuż skrzydła chrząstki tarczycy Tylna krawędź płytki przecina mięśnie nacięcia i skurczu. W tym momencie należy zwrócić uwagę na więzadło górnej tętnicy tarczycy, a następnie dolną część piriformalną oddziela się od tylnej części chrząstki tarczycy. Chrząstka tarczycy jest następnie odcinana wzdłuż tylnego dolnego marginesu płytki chrząstki tarczycy. (5) Resekcja kości gnykowej: Oddziel i rozetnij mięśnie kości gnykowej, a następnie usuń kość gnykową lub całą kość gnykową, które mogą całkowicie usunąć przednią nagłośnię i zmniejszyć napięcie podczas zszywania błony śluzowej gardła. (6) Nacięcie więzadła do jamy krtani i gardła: Jeśli pozostawia się kość gnykową, okostna gruczołu tarczowego jest cięta poziomo na górnej krawędzi chrząstki tarczycy po obu stronach, a następnie nieprzezroczysta błona śluzowa jest cięta do gardła i gardła. . Lub wyciąć z kości gnykowej, aby spotkać błonę śluzową gardła w gardle i gardle. W tym momencie możesz zobaczyć odcinek, użyć kleszczyków tkankowych Allis, aby chwycić nagłośnię i pociągnąć do przodu. Kontynuuj wycinanie wewnętrznej ściany dołu w kształcie gruszki po obu stronach nagłośni, aby zobaczyć zmiany w krtani. (7) Odetnij tchawicę i wyjmij ciało krtani: odetnij tchawicę do tylnej ściany tchawicy przy dolnej krawędzi pierścieniowej chrząstki i oddziel ją wzdłuż ściany przełyku tchawicy, a ciało krtani można usunąć. Jeśli chcesz zachować chrząstkę, możesz ją przeciąć na górnej krawędzi chrząstki, a następnie wyciąć poziomo. Jednocześnie błona śluzowa za tylną płytką jest połączona z nacięciem po obu stronach piriform fossa. Ciało krtani można usunąć. (8) Zamykanie gardła i gardła: chirurg, asystent wymieniają rękawiczki i zewnętrzną odzież chirurgiczną, sprawdzają pole operacyjne, całkowicie zatrzymują krwawienie i opłukują ranę, zszywają pierwszą warstwę błony śluzowej krtani, za pomocą nici jedwabnej nr 0 wykonują szew pod brzegiem błony śluzowej i zamykają Po kształcie litery Y drugą warstwę przyszywa się do warstwy podśluzówkowej, a trzecią warstwę mięśni podjęzykowych można zszywać bez resekcji mięśni, aby wzmocnić przednią ścianę gardła i wyeliminować martwą przestrzeń. (9) zszyj koniec tchawicy: od tylnej ściany tchawicy i przełyku, aż tchawicę można podnieść, a otaczającą skórę wyciągnąć bez napięcia. Nacięcie skóry po obu stronach końca tchawicy należy wyciąć półkolisto, a wielkość określa się na podstawie obwodu tchawicy. Jelito 2, 2-0 służy do zszywania wolnego końca tchawicy do mostka, a następnie brzeg skóry i brzeg tchawicy są zszywane jedwabiem. Krawędź skóry jest pokryta tchawicą, tworząc tracheostomię. (10) Umieść rurkę drenażową: włóż dwie rurki drenażowe i zszyj je ze skóry po obu stronach szyi, aby przymocować dolną część szyi. Rura odprowadzająca jest podłączona do próżniowego urządzenia ssącego. (11) zszyć nacięcie skóry: zszyć kolejno podskórnie i nacięcie skóry. (12) Wymień kaniulę tchawicy: po znieczuleniu pacjenta stanie się płytkie, a oddychanie stabilne, całkowicie usuń wydzieliny z tchawicy i usuń cewnik znieczulający z tchawicy i włóż kaniulę tchawicy do całej laryngektomii. (13) opatrunek: ranę na szyi umieszcza się sterylną gazą, a bandaż służy do zwiększania ciśnienia w szyi w celu wyeliminowania martwej przestrzeni i osiągnięcia celu zatrzymania krwawienia. 2. Metoda resekcji wstępującej usuwa krtań z dołu do góry Operacja chirurgiczna przed resekcją krtani jest podobna do resekcji z góry na dół, ale jest usuwana z dolnej krawędzi chrząstki pierścieniowej, a następnie usuwana z dołu do góry. Zastosuj w przeciwnym kierunku. (1) Resekcja krtani: Gdy krtań jest wolna, pierścieniowe więzadło tchawicze jest przecinane poprzecznie na dolnej krawędzi chrząstki pierścieniowej. Jeżeli zatrzymana jest chrząstka pierścieniowa, pierścień jest przecinany w pierścieniu, a tylna płytka chrząstki jest cięta do tyłu. Chrząstkę tkankową zastosowano do zaciśnięcia chrząstki pierścieniowej w górę, a tkankę miękką w tylnym obszarze pierścienia tępo oddzielono, aby osiągnąć po obu stronach górną warstwę chrząstki i podśluzówkową zręby piriform. Błona śluzowa nacięcia jest przecinana poprzecznie, a nagłośnię można zobaczyć po otwarciu gardła i pociągnięciu szczęk w dół. W zależności od zasięgu zmiany nacięcie wykonuje się z przedniej nagłośni, a kość gnykowa jest usuwana razem lub kość gnykowa jest cięta z tyroplastyki do gardła i gardła, a nacięcie jest połączone z wycięciem międzykręgowym w celu usunięcia krtani. Body. (2) Zamknięcie rany: najpierw zamknij gardło i jamę gardła, zszyj warstwę mięśniową, podskórną, skórę, zszyj tracheostomię, umieść drenaż i tym podobne. Komplikacja 1. Zakażenie rany Ze względu na postęp technologii aseptycznej i szerokie zastosowanie antybiotyków, zakażenie rany zostało znacznie zmniejszone w porównaniu z przeszłością, ale jeśli jest niewłaściwie leczone, może powodować opóźnione gojenie się ran miejscowych zakażeń, a także może przerodzić się w zapalenie śródpiersia, powodując niepożądane konsekwencje. Aby zapobiec infekcji śródoperacyjnej, po otwarciu gardła i gardła asystent powinien w dowolnym momencie wchłonąć wydzieliny gardła lub podać atropinę w celu zmniejszenia wydzielania. Może również wypełnić gardło i gardło gazą, całkowicie zatrzymać krwawienie podczas operacji, zmniejszyć martwą przestrzeń po zamknięciu i doprowadzić do krążenia. Może zmniejszyć ryzyko infekcji. Gdy wydzielanie jest długie, czas ekstubacji można wydłużyć. 2. Pierwotne krwawienie po krwotoku, głównie z powodu niewłaściwej hemostazy podczas operacji, co powoduje poślizg podwiązania. Wtórne krwawienie to zakażenie rany spowodowane erozją ściany naczynia krwionośnego. Krwawienie pooperacyjne nie następuje w odpowiednim czasie i istnieje ryzyko śmierci z powodu wstrząsu krwotocznego. Konieczne jest całkowite zatrzymanie krwawienia podczas operacji i dokładne sprawdzenie, czy w polu chirurgicznym jest punkt krwawienia. Większe naczynia krwionośne należy podwiązać lub zszyć, aby zatrzymać krwawienie bez elektrokoagulacji, aby zatrzymać krwawienie. Pod koniec operacji, jeśli świeża krew zostanie wylana z rurki drenażowej, jamy ustnej lub tchawicy, rana powinna zostać ponownie otwarta, aby zatrzymać krwawienie. Krwawienie spowodowane wtórną infekcją jest często trudne do kontrolowania. Po pierwsze, stosuje się nacisk, aby zatrzymać krwawienie. Jeśli jest nieważny, rana jest ponownie otwierana, aby zatrzymać krwawienie. Jednocześnie rana powinna zostać całkowicie osuszona i należy podjąć aktywne i skuteczne środki przeciwinfekcyjne. 3. Po operacji przetoki gardła ślina wycieka z rany, która jest formacją przetoki gardła. Przyczyną może być niewłaściwy szew błony śluzowej krtani i gardła, radioterapia przedoperacyjna, chirurgiczna tkanka rany nie jest łatwa do wygojenia, zakażenie rany, rozerwanie szwów krtaniowych gardła i inne przyczyny. W normalnych okolicznościach jama krtani i gardła jest zamykana, szew podśluzówkowy jest zszywany, gdy błona śluzowa krtani jest zszywana, wyrównanie jest czyste, błona śluzowa nie jest odwrócona do strony operacyjnej, a miękka tkanka podśluzówkowa i mięsień gardła są używane do wzmocnienia szwu i gardła. Więzadło przednie krtani zostało usunięte, a pod skórą powstaje duża martwa przestrzeń, która powoduje infekcję. Opatrunek uciskowy szyi i drenaż podciśnieniowy mogą wyeliminować martwą przestrzeń i zmniejszyć występowanie przetoki gardła. Po utworzeniu przetoki gardła, małą przetokę gardła można zamknąć sama. Średnica przetoki gardła wynosi około 1 ~ 2 cm. Taśma klejąca w kształcie motyla służy do ciągnięcia skóry po obu stronach. Bandaż uciskowy nie jest trudny do wygojenia. Duża przetoka gardła nie ma tendencji do zamykania przez ponad 1 miesiąc. Szew jest trudny do wygojenia i możliwe jest zwężenie gardła gardła, a skóra wokół ust powinna być wolna, aby utworzyć płat i podwójnie zszyta. 4. Zwężenie tracheostomii może zostać odcięte z powodu tchawiczego końca tchawicy, otwór tchawicy jest mały; skóra wokół stomii jest wycięta zbyt mało, stomia jest zainfekowana; tchawica nie jest wystarczająco oddzielona, ​​napięcie jest duże podczas szycia, co powoduje zwężenie tchawicy; Powstaje granulacja jamy ustnej; skóra i tchawica nie są odpowiednio zszyte, a blizna jest uformowana. Metody zapobiegania zwężeniu obejmują: ściśle śledzić operację i starać się odpowiednio utrzymywać dolną połowę chrząstki pierścieniowej; przeciąć koniec tchawicy w skos, aby powiększyć tracheostomię; skórę wokół stomii należy usunąć w jak największym stopniu, a obwód stomii Można zastosować lekkie napięcie; po operacji stosuje się dużą kaniulę do resekcji gardła, aby powiększyć stomię i zapobiec zwężeniu. Jeśli powstanie zwężenie, możliwe jest zakończenie operacji. 5. Martwica chrząstki tchawicznej i wypadanie tchawicy; chrząstka tchawicza może powodować martwicę z powodu infekcji i słabego ukrwienia, powodując częściowe wchłanianie i wydalanie chrząstki, oddzielenie tracheostomii od otaczającej skóry oraz wypadnięcie tchawicy w dół. Podczas operacji tchawica nie powinna być zbyt wolna. Podczas zszywania staraj się zmniejszyć uszkodzenie nici na pierścieniu chrząstki tchawicy. Krwawienie wokół tchawicy jest wystarczające, aby zatrzymać krwawienie, aby zmniejszyć ryzyko infekcji. Gdy okaże się, że tracheostomia ma reakcję zapalną, należy ją podjąć. Skuteczne środki przeciwinfekcyjne. Wystąpienie wypadnięcia tchawicy może opóźnić operację naprawy. 6. Zakażenia śródpłucne Obecnie po zabiegu laryngektomii rzadko występuje pepsja, niedodma i ropienie płuc, jednak ci, którzy przed operacją mieli chorobę płuc, a także osoby starsze i chore mogą mieć długotrwałą pooperacyjną wydzielinę wewnątrzwydzielniczą i tchawiczą po operacji. Zatrzymanie obiektu, niska oporność ciała spowodowana infekcją dopłucną.