Triada brak miesiączki-mlekotok-bezpłodność
Wprowadzenie
Wprowadzenie Typowym objawem prolactinoma jest brak miesiączki-triada niepłodności mlecznej. Prolactinoma odnosi się do guza, w którym przysadka wydziela PRL, a częstość występowania guzów czynnościowych (wydzielanych) przysadki jest najwyższa. Klinicznymi objawami typowego prolactinoma są brak miesiączki, mlekotok, bezpłodność (płodność), hiperprolaktynemia i zmiany przysadki mózgowej.
Patogen
Przyczyna
Istnieje wiele powodów wysokiego PRL. Oprócz fizjologicznego wysokiego PRL istnieją przyczyny patologiczne i wywołane przez leki. Niewyjaśnione przyczyny nazywane są idiopatycznym wysokim PRL.
1. Patologicznie wysoki PRL: patologicznie wysoki PRL występuje częściej w chorobach podwzgórzowo-przysadkowych, przy czym najczęstsze są guzy PRL. Oprócz guzów PRL (lub guzów mieszanych zawierających guzy PRL) inne guzy podwzgórzowo-przysadkowe, choroby inwazyjne lub zapalne, sarkoidoza, ziarniniak i uraz, uszkodzenie popromienne itp. Są spowodowane niedrożnością lub niedrożnością dopaminy w podwzgórzu. Przepływ krwi do przysadki mózgowej powoduje, że inhibitor uwalniania prolaktyny (PIF), taki jak dopamina, nie dociera do przysadki mózgowej. Stan wysokiego PRL spowodowanego zwiększonym czynnikiem uwalniania prolaktyny (PRF) obserwuje się w pierwotnej niedoczynności tarczycy, stymulacji stresem i stymulacji neurogennej. Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek mają wysoki PRL z powodu filtracji kłębuszkowej w celu usunięcia zaburzeń PRL. Pacjenci z marskością mają podwyższony PRL z powodu inaktywacji estrogenu i PRL w wątrobie. Niektóre choroby reumatyczne, takie jak toczeń rumieniowaty układowy (SLE), zespół Sjogrena, twardzina układowa mogą mieć również wysoki PRL, ale nie korelują z aktywnością choroby i nieprawidłowościami serologicznymi, choroba autoimmunologiczna z wysoką Przyczyna PRL jest nieznana. Hiperprolaktynemii może, ale nie musi, towarzyszyć mlekotok.
2. Wysoki PRL indukowany lekami: szereg leków wywołujących wysoki PRL, w tym antagoniści receptora dopaminy, doustne środki antykoncepcyjne zawierające estrogen, niektóre leki przeciwnadciśnieniowe, opiaty i blokery H2 (takie jak cymetydyna) i tak dalej. Wśród nich antagoniści receptora dopaminy to niektóre leki o działaniu stabilizującym, uspokajającym lub przeciwwymiotnym, a także leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne. PRL we krwi na ogół nie przekracza 100 μg / lw zwykłych dawkach. Po 5 do 7 dniach doustnego podawania domperidonu poziom wysokiego PRL wynosił od 35 do 70 μg / L, co było znacznie podwyższone i zostało błędnie rozpoznane jako PRL. Ponieważ chlorpromazyna i metoklopramid (mezopresyna) mają najsilniejszy wpływ, 25 mg chlorpromazyny może zwiększyć poziom PRL w surowicy u zdrowych ludzi o 5-7 razy, dlatego często stosuje się ją w dynamicznym teście PRL, aby pomóc w rozpoznaniu guza PRL. .
3. Nowotwory PRL: Istnieje kilka hipotez dotyczących patogenezy guzów PRL. Uważano, że długotrwałe podawanie estrogenu może być przyczyną nowotworów PRL, ale badania na dużą skalę wykazały, że doustne środki antykoncepcyjne, szczególnie estrogeny w małych dawkach, nie są związane z powstawaniem guzów PRL. Uważa się obecnie, że samo-defekt przysadki mózgowej jest początkową przyczyną powstawania nowotworu PRL, a zaburzenie regulacyjne podwzgórza odgrywa jedynie rolę pozwalającą i promującą. Niektóre geny kandydujące zostały odkryte w ludzkich guzach przysadki za pomocą technik biologii molekularnej. , PTTG). Geny supresorowe nowotworów obejmują gen CDKN2A i gen MENI, które występują u rodzinnych pacjentów z zespołem nowotworowym endokrynologicznym typu I. Z powodu mutacji tych genów stan hamowania wzrostu przysadkowych komórek macierzystych zostaje uwolniony i przekształcony w jedną lub kilka komórek przysadki mózgowej i następuje proliferacja monoklonalna. W zaburzeniu regulacji hormonów podwzgórza lokalne tworzenie się guzów w przysadce mózgowej prowadzi do autonomicznej syntezy i wydzielania jednego lub kilku hormonów przysadki.
Odkrycie specyficznych markerów molekularnych nowotworów przyczynia się do wczesnego diagnozowania i leczenia mikrogruczolaków, a także stanowi podstawę do wyboru odpowiednich protokołów kontrolnych.
Zbadać
Sprawdź
Powiązana kontrola
Kontrola niepłodności hormon tarczycy hormon uwalniający hormon tarczycy hormon uwalniający test pobudzający test prolaktyny (PRL) test hamowania wydzielania prolaktyna (PRL)
Kontrola pomocnicza:
(1) Oznaczanie PRL we krwi: normalna ludzka PRL w surowicy na czczo jest mniejsza niż 20 μg / L, PRL w surowicy pacjentów z prolactinoma więcej niż 100 μg / L, ponad 300 μg / L prawie na pewno występuje w prolactinoma.
(2) Sferoidalne dodatnie i boczne radiogramy przysadkowej tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego: obecność guzów można potwierdzić. Kontrola wzrokowa może pomóc w diagnozie.
(3) Wartości FSH, LH i estradiolu (E2) w surowicy można zmniejszyć.
(4) W razie potrzeby test stymulacji TRH, test metoklopramidowy, mają pewną wartość odniesienia dla diagnozy prolactinoma.
(5) w przypadku powiązanych badań w celu wykluczenia pierwotnej niedoczynności tarczycy i podwzgórza, przysadki mózgowej i innych chorób endokrynologicznych, z wyjątkiem chorób mózgu i piersi.
Diagnoza
Diagnostyka różnicowa
Pacjenci mieli brak miesiączki-laktację, męską dysfunkcję seksualną lub bezpłodność, poziomy PRL w surowicy były znacznie podwyższone, a guzy przysadki były obecne w obrazowaniu CT lub MRI. Diagnoza guzów PRL była głównie trudna. Należy zidentyfikować te z niewielkim wzrostem poziomów PRL, ze zmianami zajmującymi siodło lub bez nich. Klinicznie diagnoza opiera się na wykluczeniu innych gruczolaków przysadki. Diagnostyka różnicowa guzów PRL koncentruje się głównie na wysokim PRL. Gdy PIL w surowicy jest łagodne do umiarkowanie podwyższonego (nie osiąga 200 nmol / l), należy odróżnić go od idiopatycznego wysokiego PRL, guza przysadki innej niż PRL, guza podwzgórza lub guza okolicy siodłowej.
1. Nie prolactinoma przysadki: PRL we krwi jest ogólnie mniejszy niż 200 nmoli / l, badanie MRI lub CT może wykryć uszkodzenie w ciele gruczołowym, zwiększając ucisk trzonu przysadki do siodła, aby zapobiec dotarciu PIF do przysadki mózgowej. Test hormonu przysadki wykazał, że oprócz zwiększonego PRL dochodzi do innego wzrostu hormonu (brak funkcjonalnego gruczolaka), ale inne hormony przysadki są zmniejszone. Po leczeniu bromokryptyną PRL zmniejszyła się do normy, ale wielkość guzów przysadki rzadko się zmieniała. Klinicznie w tej sytuacji należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia guzów przysadki nie-PPL, i jest to powszechne w przypadku niefunkcjonalnych gruczolaków przysadki i guzów GH.
2. Guz podwzgórza lub siodła guz gardła: Istnieje wiele rodzajów guzów, wspólny punkt jest taki, że PRL w surowicy jest często mniejszy niż 100 nmoli / l; badanie MRI lub CT nie wykazuje zmian w przysadce; masa nie jest związana z przysadką mózgową, blisko Rejon przysadki i ściskanie przysadki powoduje zaburzenia przepływu krwi wrotnej lub syntezę i wydzielanie dopaminy w podwzgórzu. Zasadniczo u pacjentów występują takie objawy, jak ucisk nerwu czaszkowego, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe i moczówka prosta. Zwykle badanie MRI lub tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości obszaru podwzgórzowo-przysadkowego można odróżnić od guzów PRL.
3. Pierwotna niedoczynność tarczycy: Zasadniczo łatwo ją odróżnić od guzów PRL, w kilku przypadkach powoduje ona nie tylko wysoki poziom PRL we krwi, ale również powoduje powiększenie się przysadki mózgowej, co powoduje pomyłkę MRI i innych testów w przypadku gruczolaków przysadki. . W ostatnich latach badanie MRI wielu pacjentów z pierwotną niedoczynnością tarczycy wykazało guzy przysadki, a testy laboratoryjne mają wysoki PRL, chociaż objawy kliniczne niedoczynności tarczycy nie są oczywiste, testy czynności tarczycy wskazują na pierwotną niedoczynność tarczycy. Objawy wyleczone hormonalną terapią zastępczą tarczycy.
4. Idiopatyczna hiperprolaktynemia: Przyczyna jest nieznana i może być spowodowana zmianami podwzgórzowymi (zmiany niewykryte). Idiopatyczny hiper-PRL musi zostać zdiagnozowany poprzez wykluczenie farmakologicznego, patologicznego i fizjologicznie wysokiego PRL. Nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości w CT ani MRI, a PRL w surowicy było tylko nieznacznie podwyższone (ponad 100 nmol / L). Niewielka liczba pacjentów może później przekształcić się w guzy PRL. Leczenie bromokryptyną może zapobiegać powstawaniu guzów PRL i należy je regularnie kontrolować.
5. Mleczna hiperprolaktynemia: laktacja jest zjawiskiem fizjologicznym u ludzi, a nawet u wszystkich ssaków, podczas gdy mlekotok odnosi się do patologicznej laktacji w warunkach niefizjologicznych lub laktacji nieciężarnej. Mężczyźni mają wydzielanie mleka prawie we wszystkich stanach patologicznych. Inne kraje podają, że niektóre kobiety w normalnym wieku rozrodczym są w okresie laktacji nieciężkiej, a także mogą wyciskać niewielką ilość mleka, co może być fizjologiczne. Zasadniczo kobiety, które są bardziej narażone na laktację podczas laktacji nieciężkiej lub jednocześnie mają brak miesiączki, powinny być uważane za nienormalne.
Podsumowując, diagnoza pacjentów z mlekotokiem lub brakiem miesiączki powinna najpierw wziąć pod uwagę możliwość hiperprolaktynemii. Jeśli stężenie PRL we krwi nie jest podwyższone lub podwyższenie nie jest oczywiste, należy wykonać kolejny test stymulacji PRL lub konieczne badanie obrazowe.
