esofagite de refluxo
Introdução
Introdução à esofagite de refluxo Refluxoesofagite refere-se ao fato de que o refluxo gastroesofágico é dividido em condições fisiológicas e patológicas devido ao fluxo reverso do conteúdo gástrico e / ou duodenal para o esôfago. Refluxo gastroesofágico fisiológico é visto em pessoas normais.Não tem significado clínico.Se o refluxo ocorre com mais freqüência do que as pessoas normais, não pode remover suco gástrico digestivo ácido e pepsina, bile, suco pancreático no tempo, ele irá causar inflamação, erosão, úlcera e mucosa esofágica. Lesões como a fibrose pertencem à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Os sintomas da esofagite de refluxo são facilmente confundidos com úlcera péptica e são facilmente diagnosticados erroneamente. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,5% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: perfuração esofágica
Patógeno
Causas da esofagite de refluxo
A monitorização do pH esofágico de 24 horas constatou que a população normal apresenta fenômeno de refluxo gastroesofágico (RGE), mas sem sintomas clínicos, é denominada RGE fisiológico, que se caracteriza por: ocorrendo frequentemente durante o dia e raramente à noite; Há mais refluxo durante as refeições ou após as refeições, tempo total de refluxo <horas / 24 horas, o RGE fisiológico pode ser convertido em RGE patológico e até mesmo evoluir para esofagite de refluxo nas seguintes condições.
Anatomia da junção esofagogástrica e destruição da barreira fisiológica anti-refluxo (20%):
A barreira antirrefluxo da junção esofagogástrica é também conhecida como a primeira tela antirrefluxo.A estrutura mais importante é o esfíncter esofágico inferior (EEI), que se encontra na faixa de 3 a 5 cm acima da junção entre o esôfago e o estômago. Na área de alta pressão, a pressão de repouso é de cerca de 2,0-4,0 kPa (15-30 mmHg), que constitui uma barreira à pressão e desempenha um papel fisiológico na prevenção do refluxo do esôfago para o esôfago, causando aumento da pressão intra-abdominal normal através do nervo vago. Reflexo de contração, o que faz o LES aumentar em múltiplos para prevenir RGE, LES baixa pressão e aumento da pressão intra-abdominal não pode causar uma forte reação de contração LES, pode levar ao RGE, estudos mostraram que LESD <0.8kPa, é fácil reverter Fluxo, cerca de 17% a 39% do RGE em doentes com esofagite de refluxo, fármacos análogos colinérgicos e β-adrenérgicos, antagonistas α-adrenérgicos, dopaan, diazepam, cálcio Antagonistas dos receptores, morfina e gordura, álcool, cafeína e tabagismo, e outros fatores alimentares podem afetar a função do LES, induzir o RGE, além disso, durante a gravidez, período de contracepção oral contendo progesterona e ciclo menstrual tardio, níveis plasmáticos de progesterona Aumento, a incidência de RGE Também aumente de acordo.
Obstáculos à função de eliminação do ácido esofágico (15%):
A função normal de eliminação do ácido esofágico inclui o esvaziamento esofágico e a neutralização da saliva Quando o conteúdo ácido do estômago é refluído, leva apenas 1 ou 2 vezes (cerca de 10 a 15 segundos) para sair do esôfago e esvaziá-lo em quase todos os lugares. Todo o refluxo, uma pequena quantidade de ácido remanescente na mucosa do esôfago, pode ser neutralizado pela saliva (humanos normais de cerca de 1000-1500 ml por hora, pH 6-8 saliva através do esôfago até o estômago), eliminação de ácido esofágico A função é reduzir o limite de tempo de imersão da mucosa esofágica em ácido gástrico, por isso tem o efeito de prevenir esofagite de refluxo.É constatado que a maioria das anormalidades esofágicas esvaziamento esofagite ocorrem no início, mas é raro ter esofagite causada pela salivação diminuída. A salivação é quase interrompida durante o sono noturno, e o peristaltismo secundário do esôfago é raro.A liberação noturna do ácido esofágico é obviamente atrasada, então o RGE noturno é mais grave.
Danos à função de barreira anti-refluxo da mucosa esofágica (20%):
A função de barreira anti-refluxo da mucosa esofágica consiste dos seguintes fatores: 1 fatores pré-epiteliais, incluindo camada de muco, concentração de HCO-3 na superfície da mucosa, 2 fatores epiteliais incluindo membrana celular epitelial e estrutura da junção intercelular e transporte epitelial, tampão intracelular , o metabolismo celular e outras funções; 3 fatores pós-epiteliais referem-se ao estado ácido basal interno e suprimento de sangue do tecido, quando a barreira defensiva acima mencionada está danificado, mesmo em caso de refluxo normal, também pode causar esofagite, o estudo descobriu que o epitélio esofágico O enfraquecimento da proliferação celular e capacidade de reparo é uma das razões importantes para o desenvolvimento de esofagite de refluxo.
Disfunção duodenal gástrica (10%):
1. Esvaziamento gástrico anormal: A incidência de retardo no esvaziamento gástrico em pacientes com esofagite de refluxo é superior a 40%, mas a relação causal entre os dois ainda é controversa.
2, refluxo gastroduodenal: em circunstâncias normais, as células epiteliais escamosas esofágicas têm uma camada superficial queratinizada, pode impedir a infiltração de H + na mucosa, para proteger a superfície da mucosa esofágica do refluxo ácido, quando a tensão do esfíncter pilórico e Quando a pressão do EIE é baixa, o ácido clorídrico e a pepsina no suco gástrico, o ácido biliar no suco duodenal, o suco pancreático e a lecitina hemolítica podem fluir simultaneamente para o esôfago, corroer a camada queratinizada das células epiteliais do esôfago e alterá-la. Fina ou derramamento, H + e pepsina no refluxo penetram profundamente no tecido esofágico através da camada de células epiteliais escamosas do recém-nascido, causando esofagite.
Buraco de divisão 10 (10%):
Comumente, o escarro deslizante, o esôfago e as articulações do estômago são deslocados para cima na cavidade torácica com o corpo do estômago.A subida dos corpúsculos separa os agachamentos, os sacos são aumentados, os sacos são pequenos e os sacos são movidos para cima e para baixo com a posição do corpo, força e tosse. Não mais deslizando, alterando a relação anatômica normal perto do orifício, fazendo com que a junção esofagogástrica fique incompletamente fechada.A invasão do estômago faz com que o ângulo His do esôfago entre no estômago para desaparecer, a membrana esofágica é alongada, diluída e o esôfago do segmento abdominal. A função de fechamento da articulação é ainda mais deteriorada, e mais da metade dos pacientes com hérnia de hiato desenvolvem esofagite de refluxo.
Após cirurgia (5%):
Esofagite disruptiva pode ocorrer após a cirurgia, como ablação do nervo vago, miotomia esofágica inferior, gastrectomia maior, etc. A inserção do tubo do estômago pode fazer com que a esofagite seja completamente fechada, mas a causa pode ser recuperada após a remoção da causa.
Vômito na gravidez : A hérnia de hiato causada pelo aumento da pressão intra-abdominal durante a gravidez pode causar esofagite de refluxo, mas pode ser recuperada após o parto sem qualquer tratamento.O vômito e soluço a longo prazo também podem fazer com que o escarro se abra com freqüência e cause refluxo esofágico. Inflamação, pode voltar ao normal depois de remover a causa.
Outras doenças : o recém-nascido e o lactente desenvolvem regurgitação por disfunção do esfíncter esofágico inferior, sendo que a maioria deles pode ser aliviada com o desenvolvimento do esfíncter esofágico mais jovem, havendo ainda disfunção do esfíncter esofágico primário. Doenças orgânicas, como tumores na parte inferior do esôfago e cárdia, esclerodermia e várias obstruções pilóricas podem causar esofagite de refluxo.
Portanto, a esofagite de refluxo é geralmente o resultado do refluxo de bile e ácido gástrico na mucosa esofágica, e a disfunção pilórica e do EEI deve existir antes da lesão esofágica induzida por bile, e a esofagite de refluxo é freqüentemente acompanhada de gastrite. A hérnia hiatal de esôfago deslizante é frequentemente complicada pelo LES e pela disfunção pilórica, sendo que a úlcera duodenal está associada à secreção ácida gástrica elevada e é fácil de causar antro e disfunção pilórica. Obesidade, uma grande quantidade de ascite, gravidez tardia, aumento da pressão intragástrica e outros fatores podem induzir a doença.
Patogênese
Em condições fisiológicas normais, o esôfago tubular entra no saco gástrico para o lado direito em um ângulo chamado His, empurrando o fundo para o esôfago para agir como um retalho, impedindo mecanicamente o refluxo do tubo gastroesofágico e coletando a mucosa na entrada do esôfago na cárdia. E a área de alta pressão sob o esôfago também é um fator importante para prevenir o refluxo, que desempenha um papel importante na prevenção do refluxo gastroesofágico, destruindo o mecanismo de prevenção do refluxo gastroesofágico e o fechamento incompleto do esôfago e das articulações estomacais. Refluxo
Existem diferentes opiniões sobre o refluxo gastroesofágico.É geralmente considerado que o ponto de inserção da membrana esofágica dos pacientes com refluxo gastroesofágico é menor que o das pessoas normais.O segmento esofágico do abdome é curto ou desaparece, de modo que todo o segmento esofágico é submetido a uma pressão negativa subatmosférica. A luz do esôfago é aumentada e o refluxo ocorre.Um outro mecanismo que pode causar refluxo é que a tensão da membrana esofágica é aumentada, de modo que a extremidade distal do esôfago é frequentemente puxada e aberta.O refluxo ocorre frequentemente em pacientes com peso corporal anormal ou esforço excessivo ou postura. Naquela época, por exemplo, os pacientes com obesidade apresentavam mais gordura na membrana esofágica, o que reduziu o tempo de adesão ao segmento ventral esofágico, com esofagite inespecífica, causando adesão entre a membrana esofágica e o esôfago distal. O comprimento do esôfago no abdome é reduzido, e todas as suposições acima envolvem uma anormalidade da membrana esofágica.
O refluxo é fisiológico até certo ponto.Se for acompanhado de esofagite, torna-se patológico.A exposição a longo prazo do epitélio esofágico ao refluxo de ácido gástrico é a causa da esofagite.A duração do contato entre a mucosa esofágica e ácido gástrico é determinada pelo refluxo. Freqüência e duração de cada refluxo, e a velocidade de remoção de ácido pelo esôfago, monitoramento contínuo do valor do pH do esôfago após 24h, o valor normal é de 5,0 ~ 6,8, o valor de pH abaixo de 4,0 é considerado a presença de refluxo, Porque pH 1,8 ~ 3,8 é o limite superior da atividade mais apropriada da protease, na posição vertical e estado acordado, devido à ação da remoção da gravidade e da deglutição e neutra neutralização da saliva, o refluxo das pessoas normais não causa danos, refluxo frequente Especialmente no sono supino e profundo, o esôfago não tem atividade, embora o refluxo seja pequeno, mas a remoção é lenta, não há gravidade para ajudar a clarear, e não há neutralização da saliva, então a incidência de esofagite de refluxo é alta, o refluxo Além de alimentos, suco gástrico contém ácido, protease e muco, além de sais biliares, enzima pancreática é extremamente sensível à mucosa esofágica, pode ocorrer esofagite ou alterações da função esofágica, ou ambos, Os fatores acima, refluxo, promovem a ocorrência de esofagite.
Em pacientes com refluxo crônico, a mucosa da úlcera é curada, o epitélio neoplásico é substituído pelo epitélio colunar da junção esofagogástrica e o epitélio colunar na extremidade superior da cárdia é chamado de esôfago de Barrett ou epitélio colunar e, se houver refluxo persistente, o epitélio escamoso As úlceras podem ocorrer na junção e há um alto risco de desenvolvimento de adenocarcinoma.
Prevenção
Prevenção de esofagite de refluxo
1, as pessoas obesas devem perder peso, porque as pessoas obesas com aumento da pressão abdominal, pode promover o refluxo gástrico, especialmente na posição supina, deve reduzir ativamente o peso para melhorar os sintomas de refluxo.
2, para manter um humor confortável, aumentar o exercício físico adequado.
3, cama no final deve ser aumentada em 10 cm ~ 15 cm no geral, é uma maneira eficaz de reduzir o refluxo noturno.
Complicação
Complicações da esofagite de refluxo Complicações perfuração do esôfago
Além de complicações como estenose esofágica, hemorragia, úlcera, etc., o refluxo de suco gástrico também pode corroer a faringe, cordas vocais e traquéia e causar faringite crônica, cordas vocais crônicas e bronquite, clinicamente conhecida como síndrome de Delahunty, suco gástrico O refluxo e a inalação do trato respiratório podem causar pneumonia por aspiração.estudos recentes mostraram que o RGE está associado a asma recorrente parcial, tosse, apnéia noturna e dor torácica anginosa.
Sintoma
Sintomas inflamatórios esofágicos de refluxo Sintomas comuns Soluço azia azia, flatulência, expectoração gastroesofágica, náusea, dor
Mudança patológica
Hemorragia da mucosa do esôfago visível macroscopicamente, edema, hemorragia fácil e frágil, esofagite aguda, necrose epitelial da mucosa, formação de erosão e úlcera superficial, severamente toda a camada epitelial pode cair, mas geralmente não excede a camada muscular da mucosa, esofagite crônica A erosão da mucosa pode causar fibrose e pode atravessar a camada muscular da mucosa e afetar toda a parede do esôfago, erosão da mucosa esofágica, formação repetida de úlceras e fibras, cicatrizes esofágicas podem ocorrer, epitélio escamoso pode ser visto ao microscópio Hiperplasia basocelular, penetração do leite estende-se à camada superficial do epitélio, acompanhada de proliferação vascular, infiltração de neutrófilos na lâmina própria, formação de cicatrizes na estenose esofágica, camada submucosa ou muscular, esofagite severa, visível A camada base do epitélio mucoso é destruída e, como a úlcera é muito grande, as células epiteliais escamosas na borda da úlcera não podem reparar a úlcera por reepitelização, e a metaplasia epitelial é denominada esôfago de Barrett.A úlcera que ocorre no epitélio de Barrett é chamada sopa de Barrett. .
Manifestação clínica
1. Queimadura ou dor na parte de trás do esterno
De acordo com a distribuição do nervo vago, às vezes pode irradiar para o pescoço, tornozelo ou ouvido.É comum irradiar para os ombros em ambos os lados das costas.A sensação de queimação pode ser estimulada por beber água ou tomar ácido ou blocos de açúcar. A salivação e o peristaltismo primário do esôfago são aliviados, especialmente após a ingestão de alguns alimentos condimentados, que podem ser causados por flexão, esforço ou de repouso, e a posição ereta é aliviada, porque a marcha na posição ereta promove a depuração do esôfago. O papel da dor de queimadura ortostática é agravada, altamente sugestiva de refluxo, deficiência de ácido gástrico, sensação de queimação é causada principalmente por refluxo biliar, o efeito do ácido sulfúrico não é suficiente, a gravidade da sensação de queimação não está necessariamente relacionada à lesão A gravidade da doença, esofagite grave, especialmente na formação de cicatrizes, pode não ter ou apenas uma leve sensação de queimação.
2, estômago, refluxo esofágico
Toda vez que depois de uma refeição, deitado na cama ou dormindo na cama à noite, há líquido ácido ou alimento do estômago, refluxo do esôfago para a faringe ou boca, esse sintoma ocorre antes da queima do esterno ou queima dor ocorre.
3, dor de engolir
Devido à estimulação do esôfago ou da fístula esofágica causada pela massa alimentar, a distribuição do espasmo e azia é a mesma da parte radioativa, sendo o esôfago agudamente dilatado na área da esofagite e em algumas áreas de estenose ou incompatibilidade motora, resultando em uma terceira contração ou paralisia. O paciente pode sentir que a comida ou líquido é interrompido acima do esôfago, esperar o grupo se apressar ou beber, o esôfago dilatado acima do grupo pode causar dor muito grave e a dor espástica também pode ser causada pelo refluxo.
4, dificuldade em engolir
Na fase inicial, a fístula esofágica intermitente pode causar dificuldade faringeana intermitente e, posteriormente, a formação de cicatriz esofágica pode ser reduzida, a sensação de ardor e a queimação são gradualmente reduzidas, sendo substituída por dificuldade faríngea permanente. Pode causar bloqueio ou dor no xifóide.
5, náusea
Ácido gástrico ou refluxo biliar para a parede posterior da boca indica que o refluxo gastroesofágico, o conteúdo do estômago pode ser cuspido ou engolido, deixando um gosto azedo ou amargo na faringe e boca, causando mau hálito ou dano ao paladar, lábios cronicamente irritados Pode haver uma sensação de queimação, náusea após comer, esforço ou mudança de posição do corpo, muitas vezes acompanhada de flatulência, soluços, refluxo noturno também pode causar tosse, pneumonia por aspiração ou sufocamento.
6, sangramento e anemia
Esofagite grave pode causar erosão da mucosa esofágica e causar sangramento, principalmente pequena quantidade crônica de sangramento, a longo prazo ou sangramento maciço pode levar à anemia por deficiência de ferro.
7, outros sintomas
O refluxo entra na garganta através do esfíncter faríngeo, que pode causar aspiração laríngea e traqueal, pólipos inflamatórios das cordas vocais, pacientes suscetíveis podem facilmente induzir asma, esofagite difusa ou úlcera invasiva pode causar vômitos, perda sanguínea crônica, Úlceras podem ocorrer no esôfago.
Examinar
Exame de esofagite de refluxo
(1) Teste de perfusão ácida esofágica (teste de perfusão ácida)
O paciente toma a posição sentada e coloca o tubo do estômago na cavidade nasal.Quando a extremidade do tubo atinge 30-35cm, a solução salina fisiológica é primeiro gotejada, cerca de 10ml por minuto, por 15 minutos.Se o paciente não tiver nenhum desconforto especial, use ácido clorídrico 0,1N para a mesma taxa de gotejamento. Instilação por 30 minutos, durante o processo de gota de ácido, a dor esternal ou sensação de queimação é positiva, e mais do que os primeiros 15 minutos do ácido, como reação positiva repetida, e pode ser gotejado em solução salina Alívio, pode ser julgado ter ácido GER, a sensibilidade e especificidade do teste é de cerca de 80%.
(dois) determinação do pH do lúmen esofágico
Um eletrodo de pH colocado na cavidade é gradualmente puxado para o esôfago e colocado cerca de 5 cm acima do LES.Em circunstâncias normais, o pH do estômago é muito baixo.Neste momento, o paciente é colocado em posição supina e a dor abdominal é aumentada. A ação, como fechar, assoar o nariz, exalar profundamente ou flexionar a perna e esfregar o nariz 3 a 4 vezes, se o pH do esôfago cair 4 vezes, indicando a presença de RGE, também pode injetar ácido clorídrico 0,1N na cavidade do estômago. Explicar que 300ml, antes de injetar ácido clorídrico e após injetar por 15 minutos, respectivamente, o paciente está em posição supina e pressão abdominal aumentada.Em pacientes com RGE, o pH na luz do esôfago é significativamente diminuído após a injeção de ácido clorídrico.Muitos últimos anos, a pHmetria esofágica de 24 horas foi mensurada. O padrão para a presença ou ausência de RGE ácido, incluindo a porcentagem de pH <4 no esôfago, a porcentagem de pH <4 nas posições supina e em pé, o número de vezes <4, o número de vezes <4 dura mais de 5 minutos, a duração mais longa, etc. Índice, o pH pH esofágico normal da China 24 horas <4 tempo é inferior a 6%, o número de vezes mais de 5 minutos ≤ 3 vezes, a duração máxima do refluxo é de 18 minutos, estes parâmetros podem ajudar a determinar a presença ou ausência de refluxo ácido, Também ajuda a esclarecer a relação entre dor no peito e doença pulmonar e refluxo ácido.
(C) medição de pressão esofágica
A pressão no lúmen esofágico é geralmente medida por um sistema de cateter de perfusão contínuo preenchido com água para estimar a função do EEI e do esôfago.Quando medir a pressão, o cateter de pressão é primeiro inserido no estômago e, em seguida, o cateter é retirado a uma velocidade de 0,5 a 1,0 cm / min. E medir a pressão dentro do esôfago, a pressão do EEI é de cerca de 2 ~ 4kPa (15 ~ 30mmHg) quando a pessoa normal está em repouso, ou a relação entre a pressão do EEI e a pressão gástrica é> 1, quando a pressão do EEI é <0.8kPa (6mmHg) quando estacionária, ou a relação dos dois <1, indica que a função LES está incompleta ou existe um GER.
(quatro) cintilografia gástrico-esofágica
Este método pode estimar o refluxo do estômago-esôfago, anexar o abdômen inflável no abdômen do paciente e tomar 300ml da solução de suco de laranja acidificado contendo 300μCi99mTc-Sc (contendo 150ml de suco de laranja e 150ml de 0,1N HCL) com o estômago vazio e depois beber água fria. ~ 30ml, a fim de remover a solução de teste residual no esôfago, imagens eretas, pessoas normais 10 a 15 minutos após a ausência de radioatividade no estômago, caso contrário, indica a presença de RGE, a sensibilidade e especificidade deste método é de cerca de 90%.
(5) exame radiológico da deglutição esofágica
Menos sensíveis, mais falsos negativos.
(6) endoscopia
E o exame de biópsia por endoscopia e biópsia pode determinar se há alterações patológicas na esofagite de refluxo, e se há refluxo de bile ou não, a gravidade da patologia da esofagite de refluxo é de grande valor.
As lesões inflamatórias da esofagite de refluxo de refluxo padrão agrupadas por Savary e Miller podem ser divididas em 4 níveis:
Eu grau: inflamação leve, os achados endoscópicos da mucosa esofágica inferior ligeiramente mais vermelho que o normal, biópsia exame microscópico da hiperplasia da membrana basal epitelial esofágica, células superficiais têm derramamento, perto da superfície do mamilo vascular, ainda não formou verdadeira esofagite, não refluxo As características resultantes não requerem tratamento anti-refluxo.
II grau: A inflamação é mais pesada, mas não há úlcera, a mucosa endoscópica é obviamente vermelha, e a histologia é o epitélio vascularizado e a pequena lesão de hemorragia.
III grau: o epitélio de superfície continua a cair, úlcera de superfície (IIIa) ocorre, úlceras são extensas e fundidas (IIIb), endoscopia é fácil de confirmar, úlceras podem evoluir para esofagite ulcerativa.
Grau IV: estenose esofágica, o desenvolvimento profundo da úlcera envolve os tecidos e linfonodos ao redor do esôfago, resultando em espessamento e edema da parede esofágica.A cicatriz esofágica e contração fibrótica ocorrem no período intermitente, causando estenose esofágica, e a estenose é frequentemente localizada acima da transição esofagogástrica. 3 a 5 cm, o esôfago pode ser encurtado, de modo que as articulações do esôfago e do estômago sejam levantadas para o mediastino e a junção esofagogástrica não possa ser devolvida à cavidade abdominal durante o tratamento cirúrgico.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de esofagite de refluxo
Diagnóstico
O diagnóstico pode ser realizado com base no desempenho clínico e nos exames laboratoriais.
Diagnóstico diferencial
1, baço (mágoa): aperto no peito ou dor no peito paroxística, principalmente, muitas vezes após o esforço, não há esterno: sensação de queimação e dificuldade para engolir, ECG mostra alterações isquêmicas ST-T, gotas esofágicas O teste ácido foi negativo.
2, câncer de esôfago, fístula esofágica: com escarro como a principal doença, esofagoscopia e exame de deglutição de raios-X podem ser identificados.
3, úlceras estomacais: dor é principalmente localizado no estômago, muitas vezes ataques crônicos, rítmicos, sazonais e periódicos, farelo de bário de raios X e endoscopia de fibra no estômago ou bulbo duodenal podem ser vistas lesões de úlcera.
4, angina pectoris: dor muscular esofágica e angina pode existir sozinho, às vezes, ao mesmo tempo, pode ser aliviada com nitroglicerina, a identificação é muito difícil, dor cardiogênica, muitas vezes irradiação torácica horizontal, e radiação vertical dor esofágica, dois tipos A dor pode ser causada por movimentos súbitos, mas quando a postura é forçada, o refluxo pode ocorrer e o exercício contínuo sem força pode causar angina.
5, bola ronco: refere-se ao paciente queixou-se de uma sensação de corpo estranho na garganta, não pode começar a engolir, há uma sensação de bloqueio, exame clínico de lesões não orgânicos, é considerado causado pelo refluxo elevado do estômago causado por estimulação esofágica superior, às vezes uma minoria Os únicos sintomas do paciente levam a erros de diagnóstico.
