síndrome de hiperestimulação ovariana
Introdução
Introdução à síndrome de hiperestimulação ovariana A síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO) é uma das principais complicações da fertilidade assistida por fertilidade in vitro, sendo uma reação exagerada de drogas promotoras da ovulação, com múltiplos desenvolvimentos foliculares, aumento ovariano e permeabilidade capilar em ambos os ovários. Anormalidades sexuais, fluidos corporais anormais e extravasamento de proteínas entram no terceiro hiato do corpo humano, caracterizado por uma série de complicações dos sintomas clínicos. As principais manifestações clínicas da OHSS são aumento cístico do ovário, aumento da permeabilidade capilar e acúmulo de fluidos corporais no espaço intersticial, causando derrame peritoneal, derrame pleural e edema local ou sistêmico. Nos últimos anos, a ocorrência de OHSS está em ascensão, o que tem atraído cada vez mais a atenção dos médicos clínicos. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,001% Pessoas suscetíveis: mulheres Modo de infecção: não infecciosa Complicações: derrame pleural, derrame pericárdico, trombose, síndrome de hipertensão intracraniana, infarto cerebral
Patógeno
Causas da síndrome de hiperestimulação ovárica
O OHSS pode ocorrer após várias estimulações dos folículos.Os principais fatores de risco associados ao OHSS são:
Sensível a drogas (40%):
Comum em pacientes com ovários policísticos e jovens (idade <35 anos) pequenas e finas, a hipersensibilidade ovariana é caracterizada por um aumento significativo na concentração sérica de estrogênio (> 10000 pmol / L) e um grande número de folículos (> 20), geralmente de tamanho médio Folículos (diâmetro <14mm), acredita-se que a presença de folículos excessivos seja um importante marcador de SHO, e muitos dados indicam que a SOPC é o fator de risco mais importante para a OHSS.Hoje, foi descoberto que pacientes com hiperinsulinemia têm um alto risco de OHSS. Algumas pessoas compararam PCOS com hormônio folículo estimulante (FSH) e descobriram que a incidência de OHSS na hiperinsulinemia foi significativamente maior do que no grupo controle.A taxa de crescimento ovariano e o número de folículos imaturos no grupo hiperinsulinêmico também foram maiores do que no grupo controle. Os níveis plasmáticos de E2 durante a ovulação também são altos no grupo de alta insulina, por isso acredita-se que a insulina e a FSH podem ter efeitos sinérgicos, e a sensibilidade ovariana à FSH é significativamente melhorada.
Histórico de Sucessão (25%):
Fertilização in vitro (FIV), a HCG é freqüentemente usada como um agente estimulante de folículos e promotor de ovulação.Em comparação com o hormônio luteinizante endógeno (LH), o HCG é mais provável de causar OHSS devido a:
A meia-vida da preparação de 1HCG é maior, e o efeito de acompanhamento após a ovulação é mais óbvio.
A afinidade da preparação 2HCG para o receptor LH é mais forte que a do LH endógeno e o tempo de ação é longo.Os dados mostram que a afinidade do HCG ao seu receptor é 2 a 4 vezes mais forte que a do LH, e a meia vida é de 24 a 36 h (meia vida LH é 60 min). Estudos cinéticos geracionais demonstraram que após injeção intramuscular de HCG 5000U ou 10000U, o aumento do nível de HCG pode durar de 6 a 10 dias, portanto, quando a superovulação HMG / FSH, a injeção de HCG pode causar aumento de ovários e formar múltiplos cistos do corpo lúteo. Os níveis super-fisiológicos de F2 e progesterona (P) no sangue provavelmente causam gravidezes múltiplas e OHSS em pacientes com hiperreatividade ovariana.
A preparação de 3HCG tem efeitos similares aos do LH e do FSH, que estimulam o ovário e promovem a luteinização das células da granulosa.Além disso, o HCG mais HCG endógeno agrava a OHSS durante a gravidez, portanto a gravidez bem sucedida ocorre durante a terapia de indução de fertilização in vitro ou ovulação. O risco de OHSS grave é maior.
Use HCG para promover a ovulação ou manter o corpo lúteo gestacional.
Secreção de HCG endógeno durante o início da gravidez.
Patogênese
A síndrome de hiperestimulação ovárica (SHO) é uma das principais complicações da fertilidade assistida por fertilidade in vitro A reprodução assistida, a fertilização in vitro, o ovário artificialmente hiperestimulado podem ter três complicações comuns:
1OHSS e síndrome dos ovários policísticos (SOP), seu mecanismo é desconhecido, pode estar associado principalmente com a superexpressão do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), a síntese excessiva de prostaglandinas, fatores inflamatórios e angiotensina-2 (AT-2) Fatores relacionados, como lançamento.
2 lesões tromboembólicas, especialmente para aqueles que têm estado de hipercoagulabilidade, fertilidade assistida sobre-estimulada ovariana pode causar lesões tromboembólicas graves.
3 gestações múltiplas e gravidez ectópica, principalmente porque múltiplos óvulos amadurecem ao mesmo tempo, e causados por gravidez, uso clínico de indutores de ovulação, como gonadotrofina coriônica humana (HCG), gonadotrofina menopausada humana (gonadotrofina da menopausa humana, HMG) e clomifeno, uma série de manifestações clínicas causadas pela estimulação excessiva dos ovários, casos graves podem ser fatais.
Prevenção
Prevenção da síndrome de hiperestimulação ovárica 1. Mantenha um clima otimista e feliz. Estresse mental a longo prazo, ansiedade, irritabilidade, pessimismo e outras emoções fará com que o equilíbrio do córtex cerebral excitatório e desequilíbrio processo de inibição, então você precisa manter um clima feliz. 2, a retenção da vida prestar atenção ao descanso, trabalho e descanso, vida em ordem, manter uma atitude otimista, positiva, para cima para a vida tem uma grande ajuda para prevenir a doença. Faça a regularidade do chá e do arroz, viva diariamente, não tenha excesso de trabalho, tenha a mente aberta e desenvolva bons hábitos. 3, dieta razoável pode comer mais alta fibra e legumes frescos e frutas, nutrição equilibrada, incluindo proteínas, açúcar, gordura, vitaminas, oligoelementos e fibras alimentares e outros nutrientes essenciais, carne e legumes, variedades alimentares diversificadas, Dar o jogo completo ao papel complementar de nutrientes nos alimentos também é útil na prevenção desta doença.
Complicação
Complicações da síndrome de hiperestimulação ovárica Complicações, derrame pleural , derrame pericárdico, trombose, hipertensão intracraniana, infarto cerebral
1. Complicações pulmonares: caracterizada por disfunção pulmonar restritiva de tecido não pulmonar substancial, que é pelo menos associada à formação de ascite, aumento da pressão intra-abdominal, atividade diafragmática limitada (declínio) e expansão torácica limitada, devido às razões acima Dilatação pulmonar insuficiente, diminuição da ventilação pulmonar, desregulação da relação fluxo ventilatório / fluxo sanguíneo, levando a disfunção ventilatória hipoxemia, tais como infecção pulmonar, lesões tromboembólicas pulmonares podem levar a angústia respiratória grave do adulto e do pulmão Howat e cols. Relataram que 1 caso de SDRA adjuvante e sepse em pacientes após fertilização in vitro, tratamento a longo prazo e metotrexato (MTX) para prevenir futura gravidez ectópica, foi bem sucedido.
2. Derrame pleural, derrame pericárdico, síndrome de colestase, trombose venosa profunda ou trombose de suspensão arterial, síndrome de hipertensão intracraniana benigna, enfarte cerebral múltiplo (devido a embolia cerebral de estado de hipercoagulabilidade), pseudo Deficiência de colinesterase.
Sintoma
Sintomas da síndrome de hiperestimulação ovárica Sintomas comuns Diarreia, distensão abdominal, dor abdominal, aumento de peso, ascite, desconforto abdominal, edema, tensão muscular abdominal, fluído abdominal, irritabilidade
1. Classificação clínica da SHO: As principais manifestações clínicas são aumento cístico do ovário, aumento da permeabilidade capilar, acúmulo de fluidos corporais no espaço intersticial, causando ascite, derrame pleural e edema local ou sistêmico.Geralmente, a OHSS pode ser dividida em leve e média. pesa 3 graus.
(1) OHSS leve: manifestou-se como ganho de peso, sede, desconforto abdominal, inchaço ligeiro do baixo-ventre, náuseas e vômitos leves, exame físico sem perda de água e sinais abdominais positivos, ultrassonografia B mostrou aumento ovariano (diâmetro> 5cm) Há um número de corpos lúteos, mostrando uma pequena quantidade de líquido na cavidade abdominal.
(2) OHSS moderado: náusea e vômito, distensão abdominal, dor abdominal, falta de ar, mas sem perda significativa de líquidos e desequilíbrio eletrolítico O exame físico mostrou distensão abdominal mas sem tensão muscular abdominal, ascite pode ser positiva, expectoração e inchaço O ovário, B-ultra-som mostrou aumento cístico do ovário (> 7 cm) e moderada quantidade de derrame peritoneal.
(3) OHSS grave: Os sintomas de OHSS moderada são ainda mais agravados, e há muitas manifestações clínicas de perda de fluidos (como irritabilidade, pulso rápido, pressão arterial baixa), terceiro acúmulo de líquido intersticial, derrame peritoneal e até derrame intestinal, Choque sangüíneo baixo, concentração sangüínea, oligúria, distúrbio de equilíbrio hídrico e eletrolítico, exame físico mostrou tensão abdominal, sinal ascite positivo, ovário aumentado significativamente, ultrassom B mostrou diâmetro ovariano> 10cm, casos extremamente graves podem ser devidos à ascite maciça, derrame pleural, A síndrome do desconforto respiratório agudo ocorre no derrame pericárdico e podem ocorrer complicações como fígado, insuficiência renal e trombose, como volume sangüíneo ≥ 45%, leucócitos ≥ 15 × 109 / L, ascite maciça, oligúria, fígado leve, A disfunção renal pode ser diagnosticada como SHO grave, como o volume de células sangüíneas ≥ 55%, glóbulos brancos ≥ 25 × 109 / L, um grande número de ascites, insuficiência renal, tromboembolismo e o desenvolvimento de síndrome do desconforto respiratório é extremamente grave.
Alguns pacientes apresentam torção ovariana, ruptura do cisto ovariano e outros abdome agudo devido à doença ovariana ovariana, e recentemente algumas pessoas dividiram a OHSS leve, média e grave em 5 graus, grau I leve e distensão abdominal óbvia. Grau II, sintomas grau I e náuseas, vômitos e / ou diarréia, aumento dos ovários, mas diâmetro <5cm, moderado: grau III, sintomas iguais aos anteriores, ultrassom B com ascite. Grave: Grau IV, os sintomas acima e dificuldade em respirar, detectar clinicamente ascite e / ou derrame pleural, Grau V, além dos sintomas acima, alterações no volume sanguíneo, manifestadas como concentração sanguínea, aumento da viscosidade sanguínea, mecanismo anormal de coagulação sanguínea E redução do fluxo sanguíneo renal.
2. Laboratório e ultrassonografia: suspeita OHSS deve ser usado para análise de células sanguíneas, função hepática e renal, água e eletrólitos, ultrassonografia pélvica, medição do peso corporal, determinação do nível E2, etc. Monitorar a observação da resposta ovariana às gonadotrofinas é prevenção Medidas importantes de OHSS, OHSS podem ser expressas como volume de células sanguíneas e elevação de glóbulos brancos, baixo nível de sódio, hipoproteinemia, aumento dos ovários por ultra-som, cisto de flavina folicular, aumento ovariano discreto a 5 ~ 7cm, moderado 7 ~ 10cm, a gravidade é mais do que 10cm, ao mesmo tempo pode ser visto como derrame peritoneal, derrame pleural ou derrame pericárdico, OHSS grave pode aparecer disfunção hepática (expressa como dano de hepatócitos) e colestase, fosfatase alcalina, alanina aminotransferase, Aspartato aminotransferase, bilirrubina, creatina quinase aumentaram, geralmente retornaram ao normal dentro de 1 mês, alguns pacientes com biópsia hepática mostraram esteatose hepática, proliferação de células Kuffer, exsudato de ascite, contendo uma maior concentração de proteína.
3. Observação e previsão de doenças
(1) Predição da hiperestimulação ovariana: E2 sérico e alterações morfológicas ovarianas podem refletir o grau de estimulação ovariana.A monitorização B-ultrassonográfica e a determinação de E2 são realizadas todos os dias de 7 a 8 dias após a estimulação.Brinsden et al acreditam que FIV ou gametas estão envolvidos. Transplante intra-uterino (GIFT), soro E2≥10000pmol / L (3000pg / ml), diâmetro ovariano≥12mm, folículo number≥20 é o índice limiar de hiperestimulação ovariana, o risco de OHSS exceder esse limiar Aumentado significativamente, a resposta ovariana deve ser monitorada de perto durante a gravidez, mas o nível de E2 deve ser considerado diferente, dependendo do método experimental utilizado, sugerindo que o aumento do estrogênio no sangue é mais responsivo à estimulação ovariana do que o nível absoluto. Sensibilidade
A Ellenbogen propôs a predição da SHO pela ultrassonografia folicular, utilizando ultrassonografia vaginal para detectar 63 ciclos de ovulação (HMG mais HCG) em 34 pacientes com SOP.O método de pontuação foi o seguinte: o diâmetro médio dos folículos foi de 5 a 8 mm e o escore foi de 9 a 12 mm. 1,5 pontos, 13 ~ 16mm para 2 pontos, ≥ 17mm para 3 pontos, e folículos ovarianos totais acumulados, e descobriram que a pontuação total <25 não ocorreu OHSS, a pontuação total> 30 pontos foram OHSS, além disso, a pontuação total Paralelamente ao nível de sangue E2.
(2) Precauções seletivas baseadas nos níveis de estrogênio: Brinsden e colaboradores acreditam que medidas apropriadas podem ser tomadas para prevenir a ocorrência de OHSS de acordo com os níveis de estrogênio durante a gravidez.
1 soro E2 ≤ 10000pmol / L (3000pg / ml), nenhum desempenho de OHSS pode ser usado diretamente para transferência de embriões.
Quando o 2E2 necessita de suporte luteal após transplante de 5000-10000 pmol / L (1500-3000 pg / ml) de blastocisto, a progesterona deve ser usada.
3 soro E2 ≥ 17000pmol / L (5500pg / ml), o número total de folículos ≥ 40 proibiu a ovulação HCG, neste momento pode continuar a usar agonista do hormônio liberador de gonadotrofinas (agonista GnRH, GnRH-A) para inibir a hiperestimulação ovárica ( O mecanismo é o seguinte: Após o tamanho normal ser restaurado, o ovário é estimulado com uma pequena dose de gonadotrofina.
4 soro E2 em 10000 ~ 17000 pmol / L (3000 ~ 5500pg / ml), o número de folículos no caso de 20 ~ 40, HCG ainda pode ser usado, mas blastocisto deve ser usado para congelamento, não para transplante de blastocistos frescos, de modo a evitar a deterioração OHSS, Recentemente, Thinen et al., Realizaram tratamento de congelamento por blastocisto em 23 casos de alto risco de OHSS, apenas 2 casos desenvolveram OHSS, 1 caso foi leve, e o outro 1 foi grave.A taxa de sucesso do transplante de blastocisto congelamento-descongelamento foi maior (22,7%).
5 No processo de indução da ovulação, soro E2> 1000pg / ml, quando há mais de 4 folículos com diâmetro ≥ 14mm, há risco de gravidez múltipla, gravidez múltipla é fácil de causar OHSS e HCG deve ser evitado para promover a ovulação.
(3) Seleção de drogas promotoras de ovulação: Os dados do estudo GnRH-A mostraram que GnRH-A em vez de HCG pode induzir maturação folicular e ovulação, e efetivamente reduzir a ocorrência de OHSS.Em comparação com HCG, taxa de ovulação e taxa de gravidez são semelhantes. A taxa de nascimentos múltiplos é reduzida, mas não afeta o número e a qualidade do ovo, mas os níveis de E2 e progesterona na fase lútea são baixos, e a função lútea pode ser insuficiente, resultando em aumento do índice de abortamento, devendo ser realizado o tratamento de apoio do corpo lúteo.
1GnRH-A regula o autoreceptor de células secretoras de gonadotrofinas da hipófise e reduz a secreção de LH.
O pico de LH / FSH induzido por 2GnRH-A regula os receptores correspondentes do corpo lúteo do ovário, reduzindo sua reatividade.
O papel do 3GnRH-A na dissolução direta do corpo lúteo não pode ser descartado.Portanto, GnRH-A deve ser suplementado artificialmente com progesterona após a indução da ovulação.Alguns pesquisadores defendem a suplementação simultânea para apoiar a função do corpo lúteo.A função do corpo lúteo de suporte à progesterona reduz significativamente a ocorrência de OHSS em comparação com HCG. No entanto, se o E2 não for muito alto, ele também pode suplementar a HCG.A ovulação induzida pela GnRH-A é benéfica para reduzir a ocorrência de OHSS na fase lútea.Enquanto ainda são observados múltiplos cistos luteinizados aumentados, sua função é pobre, E2 no sangue, progesterona. O nível é baixo, por isso os sintomas clínicos são leves, Lewitt usou GnRH-A em vez de HCG para indução da ovulação em pacientes com história de OHSS grave induzida por HCG.Os resultados mostraram que não OHSS grave ocorreu após GnRH-A, taxa de gravidez e HCG. Semelhante à indução da ovulação, o regime de longo prazo GnRH-A deve ser usado para hiperestimulação ovariana (isto é, da fase lútea para a injeção de HCG antes do ciclo de tratamento), e GnRH-A deve ser usado por 1 ciclo antes da superovulação de PCOS, que pode reduzir a OHSS. Ocorrência, mas também o tratamento de seu excesso de androgênio, GnRH-A indução de indicações de ovulação: alta sensibilidade à ovulação HMG / FSH ou tratamento de superovulação de tecnologia de fertilização, pacientes com alto risco de OHSS.
Aboulghar et al advogaram que pacientes com SOPC que tinham história de OHSS grave com FSH poderiam ser tratados com HMG ou FSH humana recombinante (escalonamento de pequenas doses) e compararam HMC com FSH humana recombinante (dose de 75 U / d, 37,5 por semana) U), os resultados não mostraram OHSS grave em ambos os grupos, e as taxas de gravidez foram de 20% e 15,4%, respectivamente.
Examinar
Exame da síndrome de hiperestimulação ovariana
A OHSS suspeita deve ser usada para análise de células sangüíneas completas, testes de função hepática e renal, testes de água e eletrólitos, medição do peso corpóreo, determinação do nível E2, etc. A observação da resposta ovariana às gonadotrofinas é uma medida importante para prevenir a OHSS. Aumento de glóbulos brancos, baixo teor de sódio, hipoproteinemia, OHSS grave pode ocorrer disfunção hepática (expressa como dano aos hepatócitos) e colestase, fosfatase alcalina, alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase, bilirrubina, creatina quinase aumentada Geralmente retorna ao normal dentro de 1 mês, e em alguns pacientes a biópsia hepática mostra esteatose hepática, proliferação de células de Kuffer, ascite é exsudato e contém uma concentração maior de proteína.
1. Abdominal, ultra-sonografia pélvica exame mostrou o alargamento do ovário, cisto flavina folicular, alargamento ovariano leve a 5 ~ 7 centímetros, moderada 7 ~ 10 centímetros, mais de 10 centímetros graves, ascite ao mesmo tempo visível.
2. Radiografia de tórax, derrame pleural ou derrame pericárdico.
3. A OHSS grave pode causar disfunção hepática Em alguns pacientes, a biópsia hepática mostra esteatose hepática e proliferação de células de Kuffer.
Diagnóstico
Diagnóstico e diferenciação da síndrome de hiperestimulação ovariana
Diagnóstico
1. De acordo com a história médica e manifestações clínicas, ganho de peso, sede, desconforto abdominal, ligeiro inchaço do baixo ventre, náuseas leves e vômitos.
2. Aumento B super-oval (diâmetro> 5cm), há múltiplos corpos lúteos, mostrando uma pequena quantidade de efusão na cavidade abdominal.
3. Volume do glóbulo e elevação dos glóbulos brancos, baixo nível de sódio, hipoproteinemia, OHSS grave podem aparecer disfunção hepática (expressa como dano aos hepatócitos) e colestase, fosfatase alcalina, alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase, bilirrubina , creatina quinase aumentada.
4. Pacientes com suspeita de OHSS devem ter análise completa de células do sangue, testes de função hepática e renal, testes de água e eletrólitos, ultra-sonografia pélvica, medição do peso corporal, determinação do nível de E2, etc.
