insuficiência renal aguda durante a gravidez
Introdução
Introdução à insuficiência renal aguda durante a gravidez A insuficiência renal aguda durante a gravidez é uma doença clinicamente muito comum, pois a lesão aguda aguda do parênquima renal causada por qualquer causa faz com que o néfron perca sua função reguladora, incapaz de manter o equilíbrio dos fluidos corporais e eletrólitos e não excreta metabolitos, resultando em hipercalemia. Acidose metabólica e síndrome urêmica são coletivamente referidos como insuficiência renal aguda. No estágio inicial da insuficiência renal aguda durante a gravidez, os achados clínicos são frequentemente ocultados pelos sintomas da doença primária, como choque persistente causado por diferentes causas, reação de hemólise, sintomas de envenenamento etc., depois de várias horas ou de 1 a 2 dias. Oligúria Oligúria significa menos de 400 ml de urina de 24 horas ou menos de 17 ml de urina por hora. Em seguida, 24 horas de volume de urina abaixo de 40ml, não ligaram a urina. Anormalmente não urina é rara, disfunção renal completa, necrose cortical renal aguda, glomerulonefrite e insuficiência renal aguda causada por hipertensão maligna pode aparecer completamente auria. Em um pequeno número de pacientes com insuficiência renal aguda não urinária, a quantidade de urina pode ser mantida em 800ml ~ 1000ml ou mais. O período de oligúria é geralmente de 7 a 14 dias, o curto é de 2 a 3 dias e o idoso pode durar até 2 meses. Pacientes com oligúria com mais de um mês têm um mau prognóstico e, mesmo que estejam isentos de morte aguda, a insuficiência renal é difícil de recuperar. Conhecimento básico A proporção da doença: a incidência desta doença em mulheres grávidas é de cerca de 0,03% - 0,04%, principalmente em mulheres com pressão arterial elevada População suscetível: mulheres grávidas Modo de infecção: não infecciosa Complicações: infecção do trato urinário
Patógeno
Causas de insuficiência renal aguda durante a gravidez
(1) Causas da doença
Fatores que levam à insuficiência renal aguda durante a gravidez incluem hipovolemia causada por várias causas, vasoespasmo renal e hemólise microvascular, ocasionalmente no dano de venenos, e os principais assuntos são descritos posteriormente.
1. Volume sangüíneo insuficiente Observa-se uma grande quantidade de perda sangüínea na placenta prévia, descamação precoce da placenta, natimortalidade e hemorragia pós-parto, sendo que a desidratação grave é observada na hiperemese durante a gravidez.
2. O vasoespasmo renal é uma parte do vasoespasmo sistêmico, que pode ser secundário a um volume sanguíneo insuficiente, à estimulação endotoxina de choque tóxico ou a manifestações específicas de certas complicações obstétricas, como distúrbio hipertensivo grave que complica a gravidez.
3. Hemólise microvascular devido a hemólise, hemoglobinúria e êmbolos de celulose associados a capilares glomerulares causam danos ao rim levando a insuficiência renal aguda, observada no fígado gorduroso agudo durante a gravidez, síndrome HELLP.
4. Outras transfusões sanguíneas ocasionais, embolia do líquido amniótico, raramente devido à insuficiência renal aguda obstrutiva causada pela enorme compressão uterina do ureter.
Volume sangüíneo insuficiente e vasoespasmo renal são os fatores mais comuns que levam à insuficiência renal aguda durante a gestação, independentemente dos fatores iniciais, os dois tendem a existir ao mesmo tempo na progressão da doença, agravando ainda mais a condição, podendo ser acompanhados por vasos sanguíneos difusos. As alterações da coagulação interna e da hemólise microvascular ocorrem principalmente na esfoliação precoce da placenta grave, natimortalidade e grave distúrbio hipertensivo complicando a gravidez.
(dois) patogênese
Os fatores patogênicos da insuficiência renal aguda são diferentes, e os processos fisiopatológicos também são diferentes.A patologia e fisiopatologia da insuficiência renal aguda causada por volume sangüíneo insuficiente e vasoespasmo renal são descritas em detalhes para avaliar a condição. Descoberta oportuna e tratamento de várias complicações e melhora do prognóstico.
1. O estágio inicial de insuficiência renal
Devido ao volume sangüíneo insuficiente, o corpo compensa a redistribuição de sangue, em primeiro lugar para assegurar o suprimento de sangue para os órgãos vitais, como coração e cérebro, e o fluxo renal é correspondentemente reduzido, outras causas de vasoespasmo renal também produzirão o mesmo resultado, esse período ainda não ocorreu. Alterações histológicas, após o tratamento atempado da função renal ainda pode voltar ao normal, também é conhecida como insuficiência renal funcional.
2. O estágio da lesão do parênquima renal também é chamado de oligúria renal aguda, os fatores patogênicos persistem e o fluxo sangüíneo renal é ainda mais reduzido, a fim de manter uma certa taxa de filtração glomerular, a contração compensatória arterial ocluída e As artérias são a principal fonte de nutrientes nos túbulos renais, cuja contração sustentada causará isquemia tubular e necrose, é uma alteração patológica comum, que é leve e pode ser reparada.Quando o fluxo sangüíneo renal é extremamente reduzido, 90% do sangue Não flui através do glomérulo e de curto-circuito, resultando em necrose cortical renal, que é uma lesão irreversível, menos comum que a primeira, representando 12,7% a 29,5% de insuficiência renal aguda causada por causas obstétricas, as consequências são graves, mais Há insuficiência renal crônica residual, extensa necrose cortical renal em ambos os lados e mortalidade extremamente alta, exigindo diálise a longo prazo ou transplante renal.
3. Período de recuperação da lesão do parênquima renal
Ou seja, insuficiência renal aguda durante o período de poliúria Após o tratamento adequado, as células epiteliais tubulares renais começam a se reparar logo após o início da oligúria, mas a recuperação da função é mais lenta, principalmente após 7-10 dias ou mais. Começando a se recuperar, quando o volume de urina de 24 horas aumentou em mais de 400ml, marcou o início desse período.
4. Período de cicatrização do parênquima renal
Também conhecido como período de recuperação, com a recuperação da função renal, o volume urinário é gradualmente reduzido, a água, o desequilíbrio eletrolítico e a azotemia são corrigidos e a constituição também é recuperada, geralmente a partir do 2º ao 3º mês da doença, necessitando de 3 a 6 No mês, há também aqueles que precisam de mais de um ano, sendo que alguns destes casos não podem ser completamente recuperados devido a danos renais graves, deixando insuficiência renal crônica.
Prevenção
Prevenção de insuficiência renal aguda durante a gravidez
1. Prevenir a ocorrência de doença primária
Gerenciar estritamente as indicações, contraindicações e métodos de aplicação de drogas nefrotóxicas, implementar rigorosamente a coleta de sangue, a combinação de sangue e procedimentos de transfusão de sangue, etc., para prevenir a insuficiência renal aguda causada por incompatibilidade de grupo sanguíneo, que fundamentalmente previne a função renal aguda A ocorrência de síndrome de exaustão.
2. Resgate ativamente pacientes gravemente doentes
O controle precoce de doenças que induzem insuficiência renal aguda, como descolamento de placenta, choque hemorrágico obstétrico, embolia de líquido amniótico e síndrome de hipertensão induzida por gravidez grave, são doenças altamente suscetíveis a insuficiência renal aguda, portanto devem ser tratadas ativamente quando essas doenças ocorrem. Remova a lesão primária e interrompa a gravidez a tempo de prevenir ou reduzir o choque e a coagulação intravascular disseminada, e controle a indução de insuficiência renal aguda.
3. oligúria funcional rapidamente corrigir
Uma vez que os fatores patogênicos levam a oligúria funcional, medidas devem ser tomadas rapidamente para restaurar normal, reduzindo assim a incidência de oligúria orgânica, as seguintes medidas podem ser tomadas:
(1) Suplemento ativo do volume sangüíneo: Se as manifestações clínicas ou o teste de reposição de fluido comprovar que o volume de sangue é insuficiente, deve-se tomar as medidas adequadas para compensar o pé, e a solução de equilíbrio ou dextrano pode ser rapidamente infundida e é melhor tomar uma grande quantidade de transfusão sangüínea. Sangue fresco dentro de 6h, a taxa de transfusão de sangue é muito importante, é melhor fazer em 2h, ou pelo menos 50%, se você não conseguir sangue, você deve perder tanto quanto possível o sangue da biblioteca dentro de 5 dias e de acordo com os resultados dos testes de coagulação e contagem de plaquetas , conforme o caso, com plasma fresco congelado e produtos concentrados de plaquetas.
(2) Evitar o uso de drogas que causem forte contração dos vasos sanguíneos renais, e tentar aliviar o vasoespasmo renal é a melhor medida para reduzir a insuficiência renal aguda e reduzir a mortalidade.
1 aplicação de drogas vasodilatadoras: papaverina 20 ~ 30mg injeção intravenosa, aminofilina 0,25g mais 10% solução de glicose 20ml injeção intravenosa, atropina 0,5mg injeção intravenosa, a aplicação destes medicamentos em embolia do líquido amniótico pode não só corrigir a hipertensão pulmonar, mas também prevenir Vasoespasmo renal, de modo que os túbulos renais evitem danos necróticos.
220% manitol ou 25% sorbitol 125-250ml sozinho ou com baixo peso molecular dextran 500ml infusão intravenosa rápida (mas para prevenir a insuficiência cardíaca) para complementar o volume de sangue, diurético pode melhorar a circulação sanguínea renal, reduzir a incidência de necrose tubular, Furosemide 100 ~ 200mg por via intravenosa ou em combinação com manitol pode obter resultados semelhantes ou melhores.
3 O fechamento da cápsula renal ou a anestesia peridural também podem aliviar o vasoespasmo renal.
Complicação
Complicações de insuficiência renal aguda durante a gravidez Complicações, infecções do trato urinário
Pode ser complicado por infecção do trato urinário, deficiência de volume de sangue eficaz, insuficiência cardíaca e assim por diante.
Sintoma
Sintomas de insuficiência renal aguda durante a gravidez Sintomas comuns Choque de insuficiência cardíaca de poliúria Hipertensão Abrupção placentária Desidratação coma Oligúria náusea Apatia
Oliguria
No estágio inicial da doença, os achados clínicos são frequentemente ocultados pelos sintomas da doença primária, como choque persistente causado por diferentes causas, reação de hemólise, sintomas de envenenamento, etc., após várias horas ou de 1 a 2 dias, e depois entrar no período de oligúria. Oligúria significa volume de urina de 24h menor que 400ml ou volume de urina de menos de 17ml, e volume de urina de 24h abaixo de 40ml, chamado nouria, sem urina, obstrução completa do trato urinário, necrose renal aguda, rim Insuficiência renal aguda causada por glomerulonefrite e hipertensão maligna pode resultar em anúria completa.Em um pequeno número de pacientes com insuficiência renal aguda não urinária, o volume de urina pode ser mantido em 800ml a 1000ml ou mais, e o período de oligúria é geralmente de 7 a 14 dias. O curto prazo é de 2 a 3 dias, o idoso pode atingir 2 meses e o período de oligúria é superior a 1 mês.O prognóstico é ruim, mesmo que esteja livre de morte aguda, a insuficiência renal é difícil de recuperar.
No período de oligúria devido à retenção de água, sal e metabólitos de nitrogênio, os seguintes sintomas podem ocorrer:
(1) edema: devido a oligúria, redução da descarga de água, fácil de causar retenção de água, mas muitas vezes acompanhada por ascite e náuseas, vômitos, por isso não há necessariamente edema no início, a maioria dos pacientes devido à infusão excessiva, tecido Edema, aumento do volume sangüíneo, pressão arterial elevada, também conhecida como envenenamento por água, e até insuficiência cardíaca, edema pulmonar e edema cerebral.
(2) Hipertensão: Na insuficiência renal aguda, a isquemia renal e o aumento da secreção de renina são as principais causas da hipertensão e a carga de fluido durante a oligúria é excessiva, o que também é agravado pelo fato de a pressão arterial ser maioritariamente 140-200. / 90 ~ 110mmHg (18,7 ~ 26,7 / 12 ~ 14,7kPa), cerca de 1/3 dos pacientes com pressão arterial normal.
(3) insuficiência cardíaca: com base no dano miocárdico, se você não prestar atenção ao controle de água e sal durante o tratamento, você pode desenvolver insuficiência cardíaca, aperto no peito, falta de ar, respiração sentada, tosse, espuma ou rosa, aumento do coração, Há um cavalo galopante e os pulmões estão cobertos de guinchos úmidos ou sons de chiado.Se você não for resgatado ativamente, pode morrer.
(4) Transtorno eletrolítico: devido à oligúria, acidose, potássio sérico elevado, magnésio alto no sangue, fósforo alto no sangue, baixo nível de sódio, baixo cloro e hipocalcemia, manifestações clínicas de potássio no sangue elevado de dormência do membro, desaparecimento do reflexo Anormalidades, mesmo fibrilação ventricular, parada cardíaca e alterações no ECG, baixo nível de sódio, baixo teor de cálcio, acidose podem agravar o envenenamento por potássio, hiponatremia pode mostrar fadiga, espasmo muscular, queda de pressão arterial, coma hipotônico, etc. Os sintomas do magnésio são semelhantes aos da hipercalemia.
(5) Acidose metabólica: devido à disfunção renal, a acidez úrica é enfraquecida ou desaparece, e vários metabólitos ácidos e ácido lático acumulados pelo metabolismo protéico podem causar acidose metabólica, e os pacientes podem ser fracos e sonolentos. Até mesmo coma.
(6) Nitrogenemia: Na insuficiência renal aguda, devido ao aumento substancial do nitrogênio não-proteico no sangue e outros metabólitos, sintomas de uremia, perda de apetite, náusea, vômito, inchaço, diarréia e sintomas do sistema nervoso.
(7) Infecção: insuficiência renal aguda enfraquece a resistência do corpo, a função imunológica é baixa, além da doença primária como trauma, infecção cirúrgica, muitos tratamentos como cateterismo, injeção, diálise, etc. aumentam a chance de infecção, pacientes frequentemente Combinado com pulmões, trato urinário, infecções orais, sépsis também é comum.
(8) Outros: como anemia e tendência a sangramento, hemoglobina diminuída, pele pálida e leito ungueal, equimose subcutânea, hematoma no local da injeção, sangramento gastrointestinal.
2. Poliúria
(1) Urina: Após tratamento oportuno e eficaz de insuficiência renal aguda, após vários dias a duas semanas, as lesões renais começam a se reparar Quando o volume de urina aumenta de oligúria ou anúria para mais de 400 ml, a função renal começa. Uma manifestação de recuperação, o volume de urina aumenta gradualmente ou multiplica-se rapidamente, e o débito diário de urina excede o normal, até 5000-7000ml / dia O estágio de poliúria indica uma melhora no fluxo sanguíneo renal e na taxa de filtração glomerular, mas o peso tubular renal A função de absorção não se recuperou.Agora, os sintomas autoconscientes do paciente são rapidamente melhorados.Após 2 semanas de urina, a função de diluição dos túbulos renais começa a se recuperar.Durante esse período, a gravidade específica da urina pode ser tão baixa quanto 1,002.Após 1 a 2 meses, a função de diluição pode ser restaurada. Normal, após 2 a 3 meses da doença, a função da concentração do rim começa a se recuperar.Agualmente, a gravidade específica da urina pode ser gradualmente aumentada para 1.015 a 1.018.Ele geralmente leva 1 ano para atingir 1.025 ou mais.Se a gravidade específica da urina não puder ser aumentada, ela é fixada em Cerca de 1.010, indicando um mau prognóstico.
(2) Distúrbio eletrolítico: quando a produção urinária diária do paciente excede 1000ml, uma grande quantidade de sal de sódio é perdida e uma grande quantidade de sal de sódio é perdida, ocorre hiponatremia, o paciente apresenta perda de peso, fraqueza, paralisia facial e pressão arterial. Inferior, porque a função dos túbulos renais ainda não é perfeita, além de uma grande quantidade de micção, uma grande quantidade de íons de potássio é excretada com a urina.Se o potássio não é oportuna, hipocalemia pode ocorrer, e o paciente mostra fraqueza muscular, paralisia, dificuldade respiratória, inchaço, coração Casos graves e expandidos podem ser morte súbita devido a fibrilação ventricular e outra síndrome A-S, hipocalcemia pode ocorrer durante a poliúria e aumentar o estresse neuromuscular.
(3) azotemia: no período de poliúria devido à estrutura e função do túbulo renal não é perfeita, a taxa de depuração do rim ainda é muito baixa, então a retenção de metabólitos de nitrogênio é óbvia, dentro de 2 a 4 dias do início do período de poliúria O nitrogênio ureico no sangue pode continuar a subir e atingir um pico, fazendo com que as manifestações clínicas não melhorem, às vezes piorando, e as pesadas morrem.Mais tarde, com o aumento do volume de urina, a concentração de metabólitos do nitrogênio diminui gradualmente, mas a velocidade é mais lenta. O estado geral do paciente começou a melhorar rapidamente, o espírito melhorou e o apetite aumentou gradualmente, depois de algumas semanas, os metabolitos do azoto diminuíram gradualmente para níveis normais.
No período de poliúria, pode haver febre baixa, que é propensa à infecção, portanto, devemos continuar a observar a condição e fortalecer a supervisão.
3. Período de recuperação
Após o paciente ter oligúria e urina secundária, o tecido é destruído e consumido e, portanto, freqüentemente apresenta fraqueza e fraqueza durante o período de recuperação.A anemia, perda de peso, atrofia muscular e, às vezes, sintomas de neuropatia periférica costumam levar de 3 a 6 meses. Não será totalmente recuperado mesmo após um ano.
Examinar
Exame de insuficiência renal aguda durante a gravidez
Oliguria
(1) urina:
1 volume de urina: urina é ácida, 24h volume de urina é inferior a 400ml, observar o volume de urina por hora, é a melhor maneira de encontrar insuficiência renal aguda precocemente, então coloque o cateter mais cedo, calcule o volume de urina, se o paciente cooperar,排 urinar uma vez por hora para evitar a infecção do cateter de demora.
2 Gravidade específica da urina: a gravidade específica inicial pode ser normal ou aumentada, e a diminuição subsequente é fixada em cerca de 1.012, se a gravidade específica da urina for maior que 1.020, significa desidratação.
3 formação de urina: oligúria funcional, geralmente apenas tipo de tubo transparente ou de grão fino, necrose tubular aguda, grande número de cilindros de células epiteliais, cilindros de células desnaturadas, cilindros de grãos grossos e um grande número de células epiteliais tubulares renais Hematúria, hemoglobinúria, cilindros pigmentados, cilindros de células epiteliais necróticas, etc.
4 concentração urinária de sódio: no período oligúria, dano tubular renal, de modo que a recuperação de sal de sódio diminuiu, de modo que o aumento de sódio urinário, a concentração é muitas vezes 30 ~ 60mmol / L.
(2) rotina de sangue: o número total de glóbulos brancos pode atingir 20 × 109 / L, neutrófilos podem atingir 80% ~ 95%; o grau de anemia depende da perda de sangue, hemólise e retenção de nitrogênio, hematócrito geralmente cai 20% a 25%, quando há coagulação intravascular difusa, a contagem de plaquetas é reduzida.
(3) Química do sangue: nitrogênio uréico, creatinina, concentração sérica de potássio aumentada, sódio sérico, cloro, cálcio, ligação de dióxido de carbono diminuída, em necrose tubular aguda, absorção tubular renal de água diminuída, ureia urinária e uréia sangüínea A proporção é frequentemente inferior a 15 e a taxa de creatinina urinária para creatinina sérica cai abaixo de 20.
(4) Razão da pressão osmótica no plasma urinário: Esta relação reflete a capacidade do túbulo renal para se concentrar e diluir Quando o túbulo renal está danificado, a razão é frequentemente inferior a 1,15 devido à sua fraca função de concentração.
(5) Teste diurético: No caso de suplementação de volume sangüíneo, o paciente ainda não apresenta aumento óbvio do volume urinário, e um teste diurético pode ser utilizado para identificá-lo.Inicialmente, injeção intravenosa de 20% manitol 100-125ml, volume urinário por hora não excede 40ml, indicando Insuficiência funcional: se manitol é ineficaz, mudar para furosemida 40 ~ 60mg por via intravenosa, urina por hora mais de 40ml, ainda indica boa função renal.
2. Poliúria
(1) volume de urina de 24h aumentou para mais de 400ml, volume de urina pode chegar a 2500 ~ 3000ml após alguns dias; gravidade específica de urina ainda é baixa, começando em cerca de 1,010, pode ser tão baixa quanto 1,002; anormalidades de urina gradualmente desapareceu, urina O tipo de tubo diminui mais rapidamente, os glóbulos brancos geralmente aumentam e começa a recuar em algumas semanas, o que pode ser uma infecção leve do trato urinário.
(2) À medida que a condição melhora, a anormalidade bioquímica do sangue pode retornar ao normal em um curto período de tempo.O estágio inicial do nitrogênio uréico pode continuar a aumentar e então diminuir gradualmente, quando o volume da urina é particularmente alto, hipocalemia e hiponatremia podem ocorrer.
(3) Anemia recupera gradualmente.
3. Período de recuperação
O volume de urina de 24h recuperou para cerca de 1500ml, a melhora da função renal foi determinada pela doença renal.Depois de um acompanhamento a longo prazo, a função renal de alguns pacientes pôde ser completamente restaurada ao normal, mas alguns pacientes apresentaram sintomas de insuficiência renal crônica.
1.B O exame de ultrassonografia deve ser realizado sem urina para excluir obstrução causada por cálculos.
2. O eletrocardiograma ajuda a diagnosticar hipercalemia e a compreender a condição cardíaca.
3. A medição da pressão venosa central compreende com precisão a carga cíclica.
4. No diagnóstico diferencial
A angiografia vaginal fragmentada, o mapa renal, a cintilografia renal, a angiografia renal, etc., podem ser usados com frequência para identificar obstrução do trato urinário, oligúria pré-renal ou doença vascular renal.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de insuficiência renal aguda durante a gravidez
Diagnóstico
História clínica detalhada, como placenta prévia, descolamento de placenta, hemorragia pós-parto, hipertensão induzida por gravidez grave, incompatibilidade de grupo sanguíneo, etc. A patogênese e tratamento de insuficiência renal aguda, etc., para insuficiência renal aguda sem causas óbvias, devem ser cuidadosamente revisados História, como choque, perda de sangue, envenenamento renal, etc, sintomas persistentes de longa data como vômitos, anemia e intolerância à atividade, depressão do sistema nervoso central, dor óssea, poliúria, polidipsia, etc, e nitrogênio uréico no sangue e As concentrações de creatinina fornecem evidências de insuficiência renal.
O diagnóstico de insuficiência renal aguda deve prestar atenção para a história, sintomas, exame físico, análise abrangente de exames laboratoriais, hemorragia grave, choque ou história de infecção, ainda oligúria após choque e recuperação do volume sanguíneo, volume urinário após aplicação diurética ainda não aumenta, Clinicamente diagnosticado como insuficiência renal aguda.
Diagnóstico diferencial
Falta de urina
A necessidade de identificação se deve ao volume sangüíneo insuficiente ou à ocorrência de dano parenquimatoso, a primeira apresentou sede significativa, frequência de pulso, pressão arterial normal ou diminuída, pequena compressão de pulso, concentração de urina e pressão venosa central <0,59kPa (6cmH2O) Depois que o líquido é reabastecido, aumenta a quantidade de urina.Quando o volume de sangue é corrigido, o volume de urina não aumenta, indicando que os vasos sanguíneos renais têm escarro persistente ou dano parenquimatoso renal.Se o volume de urina é aumentado após o uso de um diurético, o primeiro é provável que seja grande, caso contrário, ele entrou. Oligúria renal aguda.
2. Necrose tubular renal e necrose cortical renal
Os dois refletem a gravidade da doença e afetam diretamente o prognóstico.Quando a insuficiência renal aguda ocorre na fase inicial da gravidez, idade> 30 anos, oligúria ou anúria dura por> 10 dias, o último é altamente provável, angiografia renal seletiva Na fase arterial, os ramos da artéria arqueada ou artéria interlobular desapareceram, os vasos sanguíneos da cápsula renal estavam grosseiros e a fase renal apresentou um defeito na fossa superficial na área cortical.A área transparente do córtex renal da tomografia computadorizada foi útil para o diagnóstico precoce da necrose cortical renal.
