Gravidez com púrpura trombocitopênica trombótica
Introdução
Introdução à gravidez com púrpura trombocitopênica trombótica A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é uma síndrome hemorrágica-trombótica rara caracterizada por febre, púrpura trombocitopênica, anemia hemolítica microvascular, comprometimento do sistema nervoso central e renal, etc. Os três primeiros são chamados de tríade, a doença é mais perigosa, a taxa de mortalidade chega a 54%, as mulheres jovens são um pouco mais e ocorrem na idade fértil, de modo que podem ser concomitantes na gravidez. Também pode ocorrer após alguns dias de aborto terapêutico, especialmente após o parto, sendo também causada por contraceptivos orais e após histerectomia. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,002% -0,003% População suscetível: mulheres grávidas Modo de infecção: não infecciosa Complicações: lúpus eritematoso sistêmico artrite reumatóide
Patógeno
Gravidez com púrpura trombocitopênica trombótica
(1) Causas da doença
A etiologia da PTT é desconhecida e a causa da doença é denominada primária, sendo que alguns pacientes podem estar relacionados à alergia medicamentosa, doenças reumatológicas imunológicas, gravidez, infecções diversas e hereditariedade, sendo relatada nos últimos anos TTP relacionada à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. Com anemia grave e trombocitopenia e insuficiência renal leve, um ou mais fatores de agregação plaquetária (FAP) estão presentes no plasma de pacientes, ou falta de inibidores de PAF presentes no plasma normal, causando agregação plaquetária, e algumas pessoas estão em TTP. O macromultímero do FvW é isolado do plasma do paciente e pode agregar plaquetas in vitro Acredita-se que o metabolismo anormal do FvW também possa estar relacionado à patogênese da PTT.
(dois) patogênese
A patogênese ainda não foi elucidada, e atualmente existem várias possibilidades:
1. Doença de pequenos vasos Nos capilares com lesões óbvias, as alterações patológicas do endotélio antes da trombose podem ser vistas ao microscópio eletrônico, podendo ocorrer lise microscópica dos eritrócitos devido a lesões na microcirculação, que podem agravar a trombose local. Se a lesão for mais extensa, pode levar a trombocitopenia, a PTT pode estar associada a lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, arterite nodular múltipla, síndrome de Sjögren, etc. Lesões de vasculite.
Descobriu-se que a falta de um ativador do plasminogênio nas células endoteliais vasculares dos pacientes com PTT faz com que a função fibrinolítica local impeça a trombose em pequenos vasos sanguíneos, e estudos confirmaram que a ativação plaquetária local pode desempenhar um papel na patogênese da PTT. Em alguns pacientes com PTT, o plasma em envelhecimento pode diminuir gradualmente a atividade de agregação plaquetária, portanto, pode-se considerar que pode haver algum fator ativador de plaquetas (PAF) no plasma do paciente ou falta de inibição do fator de ativação plaquetária (PAFI). A agregação significativa de plaquetas requer a ligação do polímero VWF polimérico à GPIb na estrutura da superfície das plaquetas, seguida da ligação das proteínas plasmáticas [provavelmente fibrinogênio humano liofilizado, trombinmodulina (TM) e fibronectina] à GPIIb. / Complexo IIIa sobe.
Acredita-se atualmente que a lesão de células endoteliais vasculares seja um dos fatores patogênicos da PTT. A MT é um receptor de trombina de alta afinidade em células endoteliais vasculares, trofoblastos sincícios placentários e plaquetas. Em 1991, Takahashi et al mediram 13 casos de PTT aguda. A MT da paciente mostrou que a concentração de MT em 8 pacientes aumentou, a concentração de MT em pacientes com LES foi maior que em pacientes sem LES e a concentração de TM foi significativamente correlacionada com ativador de plasminogênio tecidual (t-PA) e vWF: Ag, mas Independentemente do número de plaquetas, os pacientes com PTT aguda não apresentaram diferença significativa na concentração da MT, independentemente da condição, acreditam que as células endoteliais vasculares dos pacientes com PTT estão lesadas, mas o grau é diferente e a concentração da MT tem certa relação com a gravidade da lesão.
2. Coagulação intravascular disseminada (DIC) A principal alteração patológica desta doença é o trombo disperso na microcirculação.Algumas pessoas pensam que a essência desta doença é DIC.Takahashi et al detectaram trombina plasmática em 10 pacientes com PTT aguda. Complexo Enzima III do Sangue (TAT) e Complexo Plasmina-α2-Antiplasmina (PAP), pacientes com TAT, valores de PAP foram maiores que o controle normal, mas não houve correlação entre os dois, 5 pacientes Após a remissão, os valores de PAP e TAT estavam significativamente diminuídos, mas na outra extremidade, o índice de coagulação não estava alterado.Os autores acreditam que os pacientes com TTP têm aumento da produção de trombina e plasmina, mas a maioria dos pacientes não apresenta coagulação de consumo.
3. A síntese da prostatina (PGI2) é reduzida ou há uma falta de certos fatores no plasma para prevenir a degradação da PGl2 Cerca de 60% dos pacientes com TTP podem ser aliviados com sangue total ou plasma, e se tratados com albumina humana a 5%, o estudo é pior. PGI, produção normal, mas sua taxa de degradação é acelerada, sugerindo que há um fator no plasma normal que pode prevenir a rápida degradação da PGI 2. Não está presente na albumina.A meia-vida desse fator é de 2 semanas, o que pode prolongar a atividade biológica da PGI2. Ausência de redução de PGI2 associada à trombose microvascular, Hensby et al (1979) relataram uma diminuição no plasma de 6-ceto-PGFIα em pacientes com PTT, mais uma evidência dessa doutrina.
Algumas pessoas pensam que esta doença é causada pela falta de células endoteliais vasculares para promover a formação de PGl 2. O uso de dipiridamol pode promover a sua formação e desempenhar um papel terapêutico.Também foi relatado que β-TG liberado de plaquetas aglutinadas pode prevenir a síntese de PGI2. .
4. Imunologia Algumas pessoas acreditam que as lesões vasculares em pacientes com TTP são causadas por dano imune.Os dados mostram que IgG no soro TTP pode matar as células endoteliais em 70%, em comparação com 16,8% no grupo controle.
Os bums incubaram 3 IgGs purificadas em soro de pacientes com TTP com células endoteliais de células umbilicais humanas em cultura.A imunofluorescência confirmou que o anticorpo IgG estava ligado à superfície das células endoteliais.Este anticorpo específico pode induzir a lise das células endoteliais e danos nas células endoteliais vasculares. Pode causar baixa formação de PGI2, diminuição do ativador de plasminogênio e, finalmente, levar à formação de microtrombos.
Alguns relatos indicam que a imunoglobulina associada à superfície plaquetária de TTP (PAIgG) está aumentada e o tratamento é melhorado quando ela é melhorada.Quando a IgG é anexada à superfície das plaquetas, é facilmente destruída pelo sistema mononuclear de macrófagos, resultando em uma diminuição no número de plaquetas na circulação sanguínea.
Prevenção
Gravidez com prevenção de púrpura trombocitopênica trombótica
Activamente tratar a doença primária, evitar ou reduzir o uso de medicamentos sulfa, contraceptivos orais, para prevenir o envenenamento e infecção.
Complicação
Gravidez com complicações trombocitopênicas púrpura trombótica Complicações Lúpus eritematoso sistêmico artrite reumatóide
Pode estar associada ao lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, arterite nodular múltipla e síndrome de Sjögren, doenças caracterizadas por um certo grau de vasculite.
Lúpus eritematoso sistêmico (LES) relacionado a sintomas nodais, danos renais, sintomas neurológicos e anemia hemolítica, danos à pele, células LE são positivas, sem anormalidades no sangue periférico e glóbulos vermelhos quebrados.
A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune sistêmica caracterizada por artrite agressiva crônica. A artrite reumatóide é caracterizada por sinovite e a consequente destruição da cartilagem articular e do osso, o que, em última instância, leva a deformidades articulares.
A arterite múltipla refere-se à inflamação crônica não específica que afeta principalmente a parede da aorta, podendo causar estenose ou até bloqueio da luz. A doença envolve principalmente a aorta e seus principais ramos, de modo que o suprimento de sangue para a cabeça, membros superiores, membros inferiores e órgãos internos pode ser afetado, e a causa da doença é desconhecida. Como essa doença pode fazer com que o pulso das artérias das extremidades superior ou inferior enfraqueça ou desapareça, ela também é chamada de "doença sem pulso".
A síndrome de Sjögren é uma doença auto-imune inflamatória crônica que afeta principalmente as glândulas exócrinas. Como sua resposta inflamatória imunológica se manifesta principalmente nas células epiteliais das glândulas exócrinas, também é conhecida como inflamação das células epiteliais das glândulas exócrinas autoimunes ou doença autoimune exócrina. Além da perda de glândulas salivares e danos nas glândulas lacrimais, boca seca e olhos secos, há outros sintomas de múltiplos danos sistêmicos causados por outras glândulas exócrinas e outros órgãos da glândula. Existem vários autoanticorpos e altas imunoglobulinas no soro.
Sintoma
Gravidez com sintomas de púrpura trombocitopênica trombótica Sintomas comuns Nariz sangramento micro-trombose sangramento vaginal hipertensão excessiva icterícia coma dor abdominal morte súbita arritmia
O início é muitas vezes rápido, casos típicos têm febre, fadiga, fraqueza, um pequeno número de início é lento, há sintomas prodrômicos musculares e nas articulações, outros sintomas aparecem rapidamente, há também pleurisia, fenômeno de Raynaud, sangramento vaginal das mulheres como queixa inicial, HIV Os pacientes infectados 1/2 pacientes eram assintomáticos, os pacientes com febre representavam 75%, os sintomas neurológicos respondiam por 40%, as dores de cabeça representavam 61%, as manifestações clínicas típicas tinham as seguintes características.
1. Trombocitopenia provoca sangramento
Principalmente mucosa da pele, manifestada como manchas, equimoses ou púrpura, hemorragias nasais, hemorragia da retina, trato geniturinário e hemorragia gastrointestinal, hemorragia intracraniana grave, principalmente devido ao consumo de um grande número de plaquetas durante a trombose microvascular Para.
2. Anemia hemolítica microangiopática
Principalmente devido ao fluxo sangüíneo através dos vasos sangüíneos doentes (especialmente pequenas artérias), os eritrócitos são mecanicamente danificados e destruídos, causando diferentes graus de anemia.As hemácias normais são marcadas com 51Cr e a meia-vida dos pacientes com TTP é de apenas 3 dias (normal 25 ~ 26 dias), cerca de metade dos casos de icterícia, aumento de bilirrubina indireta, 20% de fígado e baço e, em alguns casos, Raynaud.
3. Sintomas neuropsiquiátricos
A severidade determina o prognóstico da doença, sendo relatado que 151 dos 168 pacientes apresentam sintomas neurológicos, sendo responsáveis por 90% Os sintomas são caracterizados por alterações, a inicial é transitória, 50% pode ser melhorada e ataques recorrentes podem ser feitos. Existem vários graus de confusão, 30% têm dores de cabeça e / ou afasia, fala pouco clara, tontura, convulsões, paralisia, parestesia, deficiência visual, distúrbios sensoriais, desorientação, confusão, paralisia, letargia, coma, nervos cranianos Paralisia, 45% têm convulsões, às vezes hemiplegia, pode se recuperar em poucas horas.
4. Sintomas renais
É caracterizada por proteinúria, hematúria microscópica e urina tubular, mas a hematúria macroscópica não é comum, 40% a 80% apresentam azotemia leve e a depuração da creatinina diminui, o que está relacionado ao extenso envolvimento dos vasos sanguíneos renais. Insuficiência renal.
5. febre
Pode ser febre em diferentes estágios, muitas vezes atingindo 38 ~ 40,5 ° C. O motivo é desconhecido e pode estar relacionado aos seguintes fatores:
(1) Infecção secundária, mas os resultados da hemocultura foram negativos.
(2) disfunção hipotalâmica da regulação da temperatura corporal.
(3) necrose tecidular.
(4) Liberação de produtos hemolíticos.
(5) A reação antígeno-anticorpo danifica macrófagos e granulócitos e libera uma fonte de calor endógeno.
6. Outros
Necrose hemorrágica multifocal do miocárdio, formação de microtrombos no miocárdio, insuficiência cardíaca ou morte súbita, anormalidades de repolarização eletrocardiográfica ou várias arritmias, insuficiência pulmonar relatada, dor abdominal, fígado e baço, Um pequeno número de linfonodos é ligeiramente aumentado, vários tipos de erupção cutânea, hipertensão maligna, extensa necrose da pele e tecido subcutâneo, periarterite e agamaglobulinemia.
Examinar
Exame da gravidez com púrpura trombocitopênica trombótica
1. 100% dos pacientes com sangue têm anemia, células positivas são pigmentadas, 1/3 dos pacientes com hemoglobina <60g / L, células sangüíneas na deformação dos glóbulos vermelhos e detritos respondem por 95%, e podem ver glóbulos vermelhos esféricos, glóbulos vermelhos nucleados e Reticulócitos foram significativamente elevados (> 30%), trombocitopenia persistente representaram 92%, mediana (8,0-40,4) × 109 / L, e glóbulos brancos elevados representaram 60%. Reações semelhantes à leucemia foram raras, mas podem ter Significativamente desvio à esquerda e granulócitos imaturos podem ser vistos.
2. O sistema de glóbulos vermelhos semelhantes à medula óssea é significativamente proliferado, e o número de megacariócitos é normal ou aumentado, e a maioria deles são megacariócitos ingênuos, que são obstáculos maduros.
3. O tempo de sangramento do exame de coagulação é normal, o encolhimento do coágulo não é bom, o teste do braço é positivo, o tempo de protrombina é prolongado em 20%, o tempo de tromboplastina é prolongado em 8%, o FDP positivo em 70%, o tempo de trombina prolongado 48%, geralmente sem alterações laboratoriais no DIC típico.
4. O índice de hemólise é diretamente negativo no teste de Coombs, os secundários podem ser positivos, a bilirrubina sérica é elevada, a bilirrubinemia leve é de 84% a 100%, a hemoglobina livre é elevada e a haptoglobina é diminuída. E hemoglobinúria.
5. Exame imunológico 10% a 20% dos pacientes com células lúpicas podem ser positivos, anticorpos antinucleares 50% positivos, alguns fatores reumatóides positivos, a maior parte do complemento é normal, LDH 100% maior e paralelamente à patologia e gravidade clínicas.
6. A pressão e a proteína do líquido cefalorraquidiano estão levemente aumentadas, o número de células é normal, a hemorragia subaracnóidea é rara, o EEG é normal ou anormalidades corticais bilaterais difusas ou anormalidades de ritmo localizadas.
7. A biópsia da pele é o método de diagnóstico patológico mais seguro, 1/2 caso positivo na área do defeito, 60% positivo na secção do coágulo da medula óssea e apenas 44% positivo no exame patológico da autópsia, pelo que o negativo não pode excluir a doença.
8. O fator de crescimento transformante β1 (TGFβ1) aumentou, inibindo a hematopoiese da medula óssea, ou seja, a observação clínica da falta de hematopoiese compensatória e alguma inibição durante o período de remissão clínica, de modo que a ativação plaquetária ainda existe.
9. O ECG mostrou alterações no ST-T, e arritmia e bloqueio de condução foram raros.
10. As radiografias de tórax podem ser vistas em lesões extensas de degeneração alveolar e intersticial.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de púrpura trombocitopênica trombótica na gravidez
Diagnóstico
A maioria dos estudiosos acredita que o TTP pode ser diagnosticado de acordo com a tríade (anemia microvascular, trombocitopenia e sintomas psicóticos), mas também é considerado necessário ter cinco sinais (mais febre e dano renal) para diagnosticar.Os critérios diagnósticos de Cutterman et al são os seguintes:
Desempenho principal
(1) A anemia hemolítica, os debris de glóbulos vermelhos e os glóbulos vermelhos anormais podem ser observados no sangue periférico.
(2) Contagem de plaquetas <100 × 10 9 / L.
2. Desempenho Secundário
(1) Febre, a temperatura do corpo excede 38,3 ° C.
(2) sintomas neurológicos característicos.
(3) Dano renal, incluindo creatinina sérica> 177 μmol / L e / ou exame de rotina na urina, encontrou hematúria, proteinúria, urina tubular.
Se houver dois desempenhos principais mais qualquer desempenho secundário, o diagnóstico pode ser estabelecido.
Diagnóstico diferencial
1. Coagulação intravascular disseminada (DIC) O paciente não apresenta anemia hemolítica grave e variabilidade transitória dos sintomas neuropsiquiátricos, mas sangramento grave, trombocitopenia, fatores de coagulação diminuídos, evidência de fibrinólise secundária A medida da proteína C foi significativamente reduzida, o antígeno do fator tecidual aumentou significativamente, trombocitopenia da TTP, hemácias rompidas, fatores de coagulação geralmente não diminuíram, a proteína C ficou normal, o FDP não aumentou ou aumentou ligeiramente, o 3P foi negativo, o antígeno do fator tecidual foi leve Diminuição, nenhum aumento significativo em 1 mês após o tratamento, e seu inibidor (TFPI) aumentou significativamente, mas às vezes a identificação de TTP e DIC é mais difícil.
2. Síndrome de Evans anemia hemolítica auto-imune com púrpura trombocitopênica imune, pode ter disfunção renal, Coombs teste positivo, sem deformidade e células vermelhas do sangue quebradas, sem sintomas neurológicos.
3. Lúpus eritematoso sistêmico (LES) relacionado a sintomas nodais, danos renais, sintomas neurológicos e anemia hemolítica, danos à pele, células LE positivas, sem anormalidades no sangue periférico e fragmentação dos eritrócitos.
4. Síndrome hemolítico-urêmica (SHU) Atualmente, a PTT e a SHU são duas manifestações clínicas diferentes da mesma doença, é uma doença poligênica e pertence à microangiopatia trombótica (AMT), sendo a lesão do SUH lesada pelo rim. Principalmente, a maioria das crianças menores de 4 anos, ocasionalmente vistas em adultos, frequentemente apresentam sintomas de infecção do trato respiratório superior e sintomas gastrointestinais, as manifestações mais proeminentes de insuficiência renal aguda, além de hemólise microvascular e trombocitopenia, geralmente sem espírito Sintomas.
