Gravidez com doença trombótica
Introdução
Introdução à gravidez com doenças trombóticas A doença vascular é mais provável de ocorrer durante a gravidez devido às condições favoráveis à embolização durante a gravidez, como o aumento de duas vezes no fibrinogênio, o número de plaquetas durante a gestação comparado com a não gestação, com média de 210 × 109 / L no início da gestação e 203 no meio × 109 / L, o estágio final é de 184 × 109 / L, e as concentrações dos fatores de coagulação V, VII, VIII, IX, X e XII também aumentam.Se a gestante está menos em movimento, o fluxo sanguíneo é lento e a veia durante a gravidez é mais espessa que a original. O espessamento são os vasos sanguíneos ovarianos, que é 6 vezes maior que o original, e o sangue é propenso à estagnação, de modo que a trombose e a embolia aumentam durante a gravidez. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,5% População suscetível: mulheres grávidas Modo de infecção: não infecciosa Complicações: síndrome de disfunção de múltiplos órgãos
Patógeno
Gravidez com doença trombótica
(1) Causas da doença
Coagulação durante a gestação, alterações fisiológicas no sistema fibrinolítico criam condições de proteção para hemostasia preventiva na futura esfoliação da placenta, além de proporcionar uma oportunidade para trombose venosa.Na gestação, o risco de trombose venosa em mulheres no puerpério é maior do que em mulheres não grávidas. O aumento significativo foi cinco vezes maior do que em mulheres não grávidas da mesma idade, sendo a trombose causada por desequilíbrio entre coagulação sanguínea e anticoagulação, trombose e antitrombótica.
(dois) patogênese
O trombo é principalmente das veias profundas das extremidades inferiores.O mecanismo de trombose foi em 1856. O patologista alemão Virehow apontou que as alterações no sangue, danos na parede dos vasos sanguíneos e alterações na composição do sangue são os três principais fatores de trombose.
Alterações sanguíneas
(1) O volume sangüíneo médio aumentou em torno de 45% durante a gestação e o débito cardíaco aumentou em 30% a 50% A dilatação venosa das gestantes aumentou significativamente, o que diminuiu o fluxo sanguíneo, o útero pressionou a veia pélvica abdominal e a veia da extremidade inferior. O aumento da pressão provoca estase de sangue nas veias pélvicas e nas extremidades inferiores.
(2) Aumento do fibrinogênio no final da gravidez, promoção da agregação de hemácias, aumento do hematócrito e aumento da viscosidade sanguínea No sangue durante a gestação, aumenta a resistência dos glóbulos vermelhos através de capilares e pequenos vasos sanguíneos e o aumento do útero no terceiro trimestre aumenta a pressão na cavidade abdominal. Após a criança entrar na bacia, a veia ilíaca é comprimida, as condições acima podem fazer com que o sangue venoso na cavidade pélvica e as extremidades inferiores fiquem estagnadas lentamente, o refluxo seja bloqueado e a viscosidade do sangue aumentada e a parede do vaso sangüíneo esteja envolvida.
2. Alterações na composição do sangue
A partir do período de gestação, o fibrinogênio plasmático aumentou em 2 vezes, até 6g / L, fator dependente de vitamina K (II, VII, IV, X) aumentou 1,2 a 1,8 vezes, fator de coagulação aumentou 1,5 vezes, de modo que o sangue está em estado de hipercoagulabilidade Sedimentação acelerada dos eritrócitos durante a gestação facilita a adesão e agregação de hemácias nos vasos sanguíneos, alcançando o pico máximo nas primeiras 24 horas e a atividade fibrinolítica diminui no final da gestação, o que aumenta a adesão plaquetária, principalmente após o parto ou cirurgia, principalmente quando há perda excessiva de sangue. Um grande número de novas plaquetas é liberado da medula óssea, e a viscosidade é extremamente alta, de modo que uma mulher que está em um estado de hipercoagulabilidade é mais propensa a formar um trombo.
3. Alterações na parede do vaso sanguíneo
O dano do endotélio vascular e a vasculite causada por várias causas podem causar fatores de trombose, como fetos enormes, polidrâmnio, gêmeos, etc., por quaisquer razões mecânicas ou químicas. A lesão arteriovenosa pélvica abdominal do endotélio, como a compressão direta dos vasos sangüíneos durante a cirurgia, a infecção, a sepse pós-parto, etc., pode levar à lesão das células endoteliais vasculares.
4. Outro
Inibição de coagulação ou deficiência de proteína no sistema fibrinolítico, algumas mulheres têm esses defeitos, levando a tromboembolismo venoso hipercoagulável e repetido, Hellgren et al (1989) e Trauscht Van Hon et al (1992) relataram que há antitrombina hereditária Complicações, mulheres com deficiência de proteína C podem desenvolver tromboembolismo em 1/3 da gravidez, e Hellgren et al (1995) descobriram que 60% das mulheres grávidas com tromboembolismo tinham um defeito no gene do fator V que causava a ativação da resistência à proteína C.
Prevenção
Gravidez com prevenção de doença trombótica
Quando há três fatores de trombose, você pode tomar pequenas doses de aspirina 40 ~ 80mg / de clomifeno 150 ~ 200mg / d, combinado com anti-trombose, solução composta de Danshen 10 ~ 20ml mais dextrana de baixo peso molecular 500ml por via intravenosa, continuação 7 ~ 10 dias.
Complicação
Gravidez com complicações da doença trombótica Complicações, síndrome de disfunção de múltiplos órgãos
Pode ser complicado pela necrose embólica da pele e membrana mucosa, falha da microcirculação e disfunção orgânica.
Sintoma
Sintomas da gravidez complicados com doenças trombóticas Sintomas comuns Trombose venosa, edema, febre baixa
Trombose da veia superficial
Tromboflebite superficial, reação sistêmica é leve, os sintomas locais são óbvios, há dor e sensibilidade evidentes, e a dor é aliviada ou desaparece dentro de 2 a 4 semanas.
2. trombose venosa profunda
Os sinais e sintomas de trombose venosa profunda envolvendo as extremidades inferiores variam, dependendo do grau de oclusão e da intensidade da resposta inflamatória.Na fase inicial da trombose venosa profunda, os sintomas não são óbvios.Após 1 semana da lesão, febre baixa e pulso rápido começam. Os leucócitos estão levemente elevados, e cerca de 55% das tromboses ocorrem três semanas após o parto ou cirurgia.A incidência geral é de 7 a 10 dias após o parto e, no primeiro dia, dentro de 6 semanas, há uma certa Risco, se a gestante tem tendência a trombose antes da gestação ou tem histórico de tromboembolismo prévio, trombose ocorre mais de 3 meses após a gestação, a doença ocorre nos membros inferiores e na cavidade pélvica, o lado esquerdo do membro inferior é maior que o direito É a veia ilíaca comum esquerda sob a artéria ilíaca comum, devido à compressão local, a resistência do fluxo sanguíneo do membro inferior esquerdo e da veia pélvica é maior que a do lado direito.
(1) inchaço dos membros: trombose venosa, causando obstáculos fluxo de sangue de volta, devido a grandes, pequenas veias e hipóxia capilar, resultando em hipóxia, células endoteliais, inflamação, permeabilidade da parede capilar, edema do tecido, Edema e artérias nos membros são frequentemente acompanhados por paralisia, estase linfática e distúrbios de refluxo, inchaço dos membros agravado, trombose na extremidade superior da veia femoral ou femoral, início agudo, dor intensa, flebite típica por trombose envolvendo os membros inferiores O trombo envolve o sistema venoso profundo desde o pé até a região femoropatelar.O espasmo arterial reflexo pode causar membros pálidos, frieza e pulso enfraquecido.É provável que já exista um número considerável de coágulos, músculos da panturrilha, axilas e virilha medial. Esperando ternura, Homan assina positivo.
(2) Dor: Após a trombose venosa, a inflamação ao redor da parede e sua área circundante leva à dor ao redor do trombo.A trombose venosa superficial é causada principalmente por dor local inflamatória e sensibilidade na parte superior.Trombose da veia ilíaca profunda e da veia femoral Principalmente, é doloroso, dor na parte interna da coxa, sensibilidade e sensibilidade na perna profunda.
Examinar
Exame da gravidez com doença trombótica
A flebite superficial trombótica geralmente não requer testes laboratoriais especiais, podendo ser realizados os seguintes testes durante a trombose venosa profunda:
Exame hematológico: Não há um conhecimento uniforme do diagnóstico laboratorial da trombose Atualmente, parece não haver indicadores diagnósticos específicos para o laboratório, e os resultados encontrados no laboratório durante a formação do trombo variam muito, e o método de detecção não é sensível o suficiente, especialmente No estágio inicial da trombose, ainda há muitas dificuldades em determinar com precisão o estado pré-trombótico ou de hipercoagulabilidade.Os exames de sangue a seguir podem confirmar ou prever trombose.
1. Detecção da endotelina-1 A endotelina-1 (ET-1) é a única endotelina sintetizada e secretada pelo endotélio vascular, a ET-1 tem forte atividade vasoconstritora e estimula as células endoteliais a liberar o t-PA. Na distribuição populacional, o nível plasmático de ET-1 em idosos é superior ao da população, que pode ser um dos fatores suscetíveis à trombose em idosos.
2. Proteína reguladora da trombina aumenta proteína reguladora da trombina (trombumudulina, TM) é um receptor para trombina, uma proteína anticoagulante de cadeia única presente na superfície das células endoteliais, TM e trombina no endotélio A superfície da célula liga-se para formar um complexo que converte especificamente a proteína C em proteína C ativada (APC), um marcador molecular sensível e específico que reflete o dano celular endotelial, e aumenta a superfície da superfície celular endotelial ou do plasma. Indica estado de hipercoagulabilidade e trombose.
3. O exame de plaquetas inclui adesão plaquetária, agregação aumentada, aumento da emissão de plaquetas no plasma, especialmente o aumento da proteína específica β-tromboglobulina (β-TG) e fator plaquetário 4 (PF4) em partículas alfa e membrana de grânulos alfa de plaquetas A proteína GMP-140 é aumentada, a liberação de serotonina no plasma de partículas densas de plaquetas é aumentada e a concentração intraplaqueta é diminuída, o metabólito TXB2 de TXA2 plasmático é aumentado e / ou o produto de prostaciclina (6-ceto-PGF1α) Diminuir, ambos respondem à ativação plaquetária.
4. A ativação do fator de coagulação aumenta os níveis de fatores de coagulação humana (F: A) e a antigenicidade (F: Ag) são geralmente de 100% Em doenças trombóticas, F: A e F: Ag podem ser significativamente aumentados, coagulação Os níveis dos fragmentos de zimogênio 1 2 (F1 2) e 2 (F2) estão elevados, F1 2 é a atividade que reflete a trombina, F1 e F2 são atividades que refletem a trombina endógena, e o tempo de coagulação e APTT são encurtados.
5. O fator anticoagulante plasmático reduz a antitrombina III, a proteína C, a proteína S, o HC-II, a sensibilidade à APC e a determinação de trombose pelo inibidor de CL, especialmente para trombose familiar hereditária O diagnóstico tem certo significado clínico.
6. A actividade fibrinolítica diminuiu a determinação dos produtos de degradação da fibrina (FDP) da actividade fibrinolítica, o aumento do D-dímero no FDP é um marcador da degradação da fibrina reticulada, o conteúdo aumentado do péptido de fibrina A sugere que existe coagulação A formação enzimática é um indicador precoce da conversão do fibrinogênio em fibrina, e o teste positivo de coagulação sérica indica um aumento no complexo monomérico de fibrina solúvel, sugerindo um aumento na produção de trombina e plasmina, além da atividade do plasminogênio. Medição, t-PA e PAI também podem ser usados como um indicador de observação fibrinolítica.
7. Alterações na Hemorreologia As alterações na reologia do sangue geralmente usam hematócrito (HCT), viscosidade do sangue total, viscosidade de redução do sangue total, viscosidade plasmática, tempo de eletroforese de eritrócitos, quantificação de fibrinogênio, tixotropia eritrocitária e viscoelasticidade. Tais indicadores refletem mudanças na reologia sangüínea em pacientes com doenças trombóticas.Em doenças tromboembólicas, a viscosidade do sangue total ou do plasma aumenta, a tixotropia eritrocitária e a viscoelasticidade tendem a diminuir.
Outras inspeções auxiliares:
Exame intercalar
(1) venografia: devido às deficiências das mulheres grávidas e exposição à radiação para o feto, e a própria intervenção pode induzir e agravar tromboflebite e trombose, por isso geralmente não defendem a aplicação pré-natal, se necessário, pode ser usado após o nascimento das veias A angiografia foi claramente diagnosticada e a principal característica de imagem foi um defeito de enchimento venoso.
(2) Determinação do fibrinogênio radioativo: o fibrinogênio marcado com 125I foi injetado por via intravenosa e, em seguida, varrido em várias partes dos membros inferiores para determinar a localização e contagem de deposição de fibrinogênio, teste que detecta apenas a formação de trombose venosa de panturrilha. Um aumento de valor de mais de 20% indica que há trombose na veia profunda, além disso, o fibrinogênio rotulado deve ser administrado antes da trombose, enquanto o fibrinogênio não é mais depositado na lesão e este teste é negativo.
2. Os exames não invasivos incluem pletismografia por impedância (IPG), ultrassonografia com Doppler colorido e ressonância nuclear magnética (RNM).
(1) flebografia por impedância (IPG): O princípio é usar sangue para ter condutividade elétrica.Quando a quantidade de sangue muda, pode causar alterações na resistência (impedância) e afetar a tensão.A resistência é medida de acordo com o resultado da medição de tensão. Alterações, indiretamente entendendo alterações no volume sangüíneo, quando a veia está vazia, declínio IPG e vice-versa, como obstrução do retorno venoso, volume venoso e fluxo de retorno venoso máximo são significativamente reduzidos, a vantagem do IPG é um método de exame não invasivo Tem um valor de diagnóstico de 65% para trombose venosa profunda da extremidade inferior, mas a sensibilidade à TVP distal é de apenas 30%.
(2) exame vascular pelo ultrassom com Doppler: quando há suspeita de TVP, a ultrassonografia com Doppler colorido é um método ideal e, quando o exame é realizado, o ultrassom é pressionado contra a veia dilatada da área afetada e a compressibilidade é detectada. A presença de trombos, quando ocorre a TVP, desaparece o som do fluxo sanguíneo na veia, esse tipo de som pode ser detectado pela ultra-sonografia Doppler, podendo auxiliar no diagnóstico de TVP, com 93% de sensibilidade para detecção da TVP proximal. O sexo é 99%.
(3) MRI: O diagnóstico ultrassonográfico é suspeito ou negativo para o exame ultrassonográfico, mas o exame de ressonância magnética é viável quando se suspeita clinicamente.Pode-se ver claramente na anatomia que a fase de varredura do ligamento inguinal pode diagnosticar o fluxo venoso pélvico e pode ser escaneada. Foi relatado que os planos sagital e coronal têm uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 90% para o diagnóstico de TVP por ressonância magnética.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de gravidez complicada com doenças trombóticas
De acordo com as manifestações clínicas, a maioria da TVP pode ser diagnosticada, especialmente no final da gravidez e no puerpério, e os sintomas e sinais acima devem ser altamente suspeitos de TVP, se necessário, o diagnóstico pode ser obtido por exame auxiliar.
Deve ser diferenciada da miosite aguda da panturrilha, da celulite da panturrilha, da oclusão arterial aguda e do linfedema.
