amiloidose renal pediátrica
Introdução
Introdução à amiloidose renal em crianças A amiloidose renal, também conhecida como síndrome de Muckle-Wells, é uma doença rara na qual os depósitos de amilóide causam várias disfunções orgânicas em vários tecidos e órgãos. A amiloidose é causada por lesões induzidas pelo rim chamadas amiloidose, a síndrome nefrótica é sua principal manifestação clínica e o estágio avançado pode levar à insuficiência renal. Este amilóide reage marrom quando entra em contato com o iodo, como amido, daí o nome. As crianças também têm essa condição, mas é menos comum que os adultos. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,0012% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: hipertensão, glicosúria renal, acidose metabólica, hipocalemia, uremia
Patógeno
Causas de amiloidose renal em crianças
Causa da doença:
A etiologia desta doença ainda é desconhecida, sendo relatada que está relacionada ao mecanismo imunológico, ou seja, a secundária pode estar relacionada à reação alérgica.A doença primária tem uma história familiar da doença, que é uma doença genética dominante ou recessiva.A doença é baseada na presença ou ausência de uma doença primária. Ou a localização da deposição amilóide, dividida nas seguintes categorias:
1. Amiloidose primária: A principal ordem de invasão dos órgãos é o coração, trato digestivo, língua, baço, fígado, rim e pulmão.
2. Amiloidose secundária: frequentemente secundária a várias doenças infecciosas crónicas e doenças do tecido conjuntivo e doenças metabólicas (diabetes), etc. A ordem principal de invasão de órgãos é: rim, baço, glândula supra-renal, fígado, gânglios linfáticos, Pâncreas e assim por diante.
3. Amiloidose familiar hereditária: a amiloidose ocorre devido a causas familiares hereditárias, sendo a mais comum a febre familiar do Mediterrâneo.
4. Amiloidose localizada: A amiloide está localizada na nasofaringe, trato respiratório inferior, pele e outras partes, e trata principalmente da amiloidose renal.
Patogênese:
1. fibrina amilóide: amilóide é uma substância transparente semelhante a vidro amorfo, a coloração de hematoxilina é rosa claro, coloração vermelha do Congo é vermelho tijolo, sob o microscópio de polarização é fenômeno de birrefringência verde maçã, sob microscópio eletrônico Pode-se observar que as pequenas fibras não ramificadas estão dispostas, sendo que a característica mais comum dessas fibras é a formação de placas plissadas por difração de raios X. A fibrina amilóide inclui os oito componentes a seguir, dentre os quais: Proteína e proteína AA são os principais componentes.
(1) proteína amilóide (derivada de cadeia leve): derivada de fragmentos de cadeia leve de imunoglobulina, encontrada em mais de 50% dos pacientes com amiloidose primária e 75% de mieloma múltiplo, a eletroforese de proteínas séricas pode ser vista O pico da globulina é principalmente do tipo γ, poucos são do tipo, e o peso molecular da proteína AL é de 5000 ～ 23000D, que pode ser excretado com urina, e a proteína desta semana pertence a essa categoria.
(2) Proteína Amy (proteína amilóide A): independente da imunoglobulina, seu precursor é a proteína amilóide sérica A (SAA), encontrada na amiloidose secundária e na febre familiar do Mediterrâneo, AA A proteína tem o mesmo resíduo de aminoácido N-terminal que a proteína SAA, mas o peso molecular é diferente.O primeiro componente é de 4500 a 9200D, e o último peso molecular é de 12500D.A proteína SAA é sintetizada no fígado e o conteúdo sanguíneo é muito baixo.No início da inflamação, a proteína SAA e A concentração de proteína C-reativa produzida pelo fígado é simultaneamente aumentada, e a produção de proteína SAA pode estar relacionada à interleucina-1 produzida por macrófagos mononucleares ativados.
(3) proteína familiar amilóide: neuropatia familiar hereditária em pacientes com amiloidose, amilóide contendo pré-albumina, esta pré-albumina tem uma grande afinidade com os nervos periféricos.
(4) Proteína AMC (proteína cardíaca senil amilóide): contém componente pré-albumina, encontrado em pacientes familiares senis com amiloidose.
(5) Proteína AE (proteína amilóide relacionada ao sistema endócrino): Este componente protéico é encontrado em distúrbios endócrinos, como o carcinoma medular da tireoide.
(6) Aβ2-microglobulina (Aβ2-M): mais comum em pacientes em hemodiálise de longa duração, fácil de depositar no tendão próximo ao nervo ulnar e articulação do punho, causando síndrome do túnel do carpo, esta amiloide A proteína tem um peso molecular de cerca de 12.000 D, que é semelhante em estrutura à β2-microglobulina, que raramente é depositada no fígado, coração ou baço.
(7) componente amilóide do soro: A ordem dos resíduos de aminoácidos da proteína SAP é semelhante à da proteína reativa C. A SAP não aumenta a concentração sangüínea durante a inflamação, que é diferente da proteína SAA.
(8) Amilóide misto: Vários tipos diferentes de amilóides estão presentes no sangue de alguns pacientes com amiloidose.
2. Patogênese
(1) Produção excessiva de proteína: a amiloidose pode estar relacionada à função imune anormal, metabolismo anormal de proteínas e degeneração do tecido conjuntivo, mas acredita-se que esse grupo de proteínas tenha características comuns devido a uma família de deposição de proteínas. A produção excessiva dessas proteínas contribui para sua deposição, especialmente em pacientes com mieloma múltiplo associado à amiloidose AL.
(2) Amiloidose secundária: na amiloidose secundária e na febre familiar do Mediterrâneo, a apolipoproteína AA do soro, que é parcialmente sintetizada na fase aguda, pode ser depositada como amilóide AA, em β2-M Na amiloidose causada, o aumento nos níveis séricos de β2-M é devido à produção excessiva ou diminuição da secreção ou degradação, mas a deposição não está relacionada aos níveis séricos, e há um relato de que os níveis séricos de β2-M aumentam o suficiente para organizar O acúmulo de amiloidose causada por acúmulo, a possível patogênese da deposição de Aβ2-M em pacientes com hemodiálise de longa duração é a seguinte:
1 pacientes com hemodiálise urêmica: pacientes com hemodiálise urêmica, perda da função renal, filtração glomerular de β2-M diminuída, aumento do acúmulo de β2-M no sangue, aplicação em longo prazo do dialisador geral para hemodiálise, devido à imitação do cobre E a membrana de celulose tem muito pouca depuração para p2M .. Por exemplo, mudando para membranas de PAN, membranas de polisulfona ou dialisadores de metilcarbonato, o acúmulo de Aβ2-M é aumentado por convecção, e a adsorção de β2-M na superfície da membrana é aumentada. A depuração de Aβ2-M pode ser aumentada, resultando em uma diminuição nos níveis séricos de β2-M.
2 contaminação por endotoxina dialisante e função de membrana de diálise: pode ativar macrófagos e linfócitos mononucleares, resultando em aumento da produção de citocinas, como interleucina-1 (IL-1), fator de necrose tumoral (TNF) e fator de crescimento transformador (TGF) E liberado na matriz óssea e cartilagem, causando Aβ2-M para causar doença na deposição óssea, que promove a reabsorção óssea mais do que o hormônio da paratireóide.
(3) Alteraes nas propriedades bioquicas moleculares: Em algumas proteas amildes, especialmente proteas ASC ou proteas AE, devido substituio de um ico aminoido, a protea depositada diferente do anogo normal, por isso considera-se que a deposio pode ser directamente devida alterao da sequcia peptica. Relacionada com alterações nas propriedades bioquímicas moleculares, na amiloidose do tipo AL, a cadeia leve depositada é muitas vezes um fragmento hidrolisado da cadeia leve original, ocasionalmente a cadeia leve original.
(4) Mutação e decomposição do meio de deposição de amilóide: Devido à mutação parcial e decomposição de possíveis mediadores da deposição de amilóide, as proteínas envolvidas são glicosilação mais ácida e avançada do que a β2-M normal devido à deposição de β2-M. A característica β2-M glicosilada pode causar um aumento transitório na quimiotaxia de TNF-α, IL-1 e monócitos.
(5) Deposição com aminopolissacarídeo e proteína SAP: É verdade que todas as proteínas amilóides são frequentemente depositadas em conjunto com aminopolissacarídeos e substâncias amilóides P (isto é, proteínas de SAP), e o mecanismo molecular de deposição de amilóide ainda está sob investigação.
Prevenção
Prevenção da amiloidose pediátrica
Actualmente, não existem medidas preventivas eficazes.Porque as infecções secundárias são comuns em doenças infecciosas crônicas e reumatismo, a prevenção eficaz dessas doenças, sem dúvida, reduzir a incidência desta doença.Unger e outros estudos sugerem que, ao realizar o tratamento antagônico androgênico para pacientes com câncer de próstata Antagonistas androgênicos podem se tornar estimuladores de células epiteliais espermáticas, induzir amiloidose localizada e merecer atenção clínica.
Complicação
Complicações da amiloidose pediátrica Complicações hipertensivas glicosúria renal acidose metabólica hipocalemia uremia
Pode ser complicado por hipertensão, hipotensão ortostática, hipoproteinemia, poliúria, diabetes renal, acidose metabólica, hipocalemia, infecção, etc., uremia tardia, danos a vários sistemas e função cardíaca Falha, complicações secundárias de embolização vascular e sangue e trombose.
Sintoma
Sintomas de amiloidose pediátrica Sintomas comuns Envolvimento renal Síndrome nefrótica Edema do diabetes renal Hipotensão Hematúria Desintegração renal urinária Dor abdominal Poliúria hipocalemia
A amiloidose é uma doença sistêmica que, além do acometimento renal, tem outros órgãos envolvidos, pois, devido aos diferentes órgãos, gravidade da doença e localização da lesão, as manifestações clínicas são diferentes e secundária à fundação. Diferentes doenças têm manifestações clínicas diferentes, e também não há envolvimento sistêmico óbvio, e o envolvimento renal é a primeira manifestação.
1. Desempenho renal: Mais de 3/4 dos pacientes com amiloidose têm doença renal e as manifestações clínicas do envolvimento renal são divididas em 4 etapas.
(1) Estágio pré-clínico: Não há sintomas e sinais de quaisquer sintomas, e não há anormalidade no teste, somente uma biópsia renal pode fazer um diagnóstico, que pode durar de 5 a 6 anos.
(2) proteinúria: encontrada em 76% dos pacientes, a proteinúria é a manifestação mais precoce, antes do aparecimento de proteinúria, os amilóides podem ser detectados a partir do tecido, mais da metade deles são principalmente de grande peso molecular, baixa proteinúria seletiva, grau Desigualdade, a proteína urinária é quase toda a albumina, a globulina sérica aumenta, a globulina urinária aumenta e, muitas vezes, essa proteína semanal, a proteína urinária de 24h pode atingir 20 ~ 30g e o grau de dano à proteína pequena da bola e urina Não há relação entre a quantidade, mesmo que uma pequena quantidade de depósitos amilóides no glomérulo, pelo contrário, proteinúria pode ser vista quando a função renal é altamente desordenada, assim a incidência de síndrome nefrótica também é alta, que pode ser expressa como proteína assintomática. A urina, que dura vários anos, é rara na hematúria microscópica e no tipo de tubo celular.Hoje, as estatísticas com hipertensão são responsáveis por 20% a 50% A hipotensão postural é uma manifestação característica da neuropatia autonômica.
(3) síndrome nefrótica: um grande número de proteinúria, hipoalbuminemia e edema, hiperlipidemia é raro, um pequeno número de apenas uma pequena quantidade de proteinúria, trombose da veia renal é a complicação mais comum da síndrome nefrótica, principalmente A doença é ocultada e manifesta-se como síndrome nefrótica refratária, com poucos casos de início agudo, dor abdominal, hematúria, proteinúria e deterioração da função renal, sendo que a radiografia simples ou ultrassonográfica B mostrou aumento significativo da síndrome nefrótica renal. 30% a 40% da proteína AA, 35% da proteína AL, uma vez que a síndrome nefrótica ocorre, a doença progride rapidamente, o prognóstico é pobre e a taxa de sobrevida é inferior a 10% em 3 anos. Infecção e morte precoce.
(4) período de uremia: após a síndrome nefrótica, ocorre disfunção renal progressiva, até metade deles tem azotemia, pode ocorrer a morte grave por uremia, os túbulos renais e os pares intersticiais renais podem ser afetados; Poliúria, mesmo na presença de diabetes insípido, alguns casos têm distúrbios renais, como diabetes renal, acidose tubular renal e hipocalemia, desde o desenvolvimento da síndrome nefrótica até a uremia requer de 1 a 3 anos, a amiloide glomerular O grau de deposição é pouco correlacionado com a função renal.
2. O desempenho de cada tipo é como segue
(1) Amiloidose primária: a relação homem-mulher é de 5: 2, a idade mediana do início masculino é de 63 anos e a feminina de 59. Muito poucos antes dos 40 anos, perda de peso comum, fraqueza e fadiga , múltiplos órgãos são comuns.
1 infração renal: o mais comum, 50%.
2 invasão do coração: muitas vezes invadem o coração (40%), causando lesões miocárdicas, aumento do coração, arritmia e bloqueio de condução, pode ser morte súbita, 50% de insuficiência cardíaca congestiva e arritmia, o principal tipo de proteína AL A causa mais comum de morte.
3 envolvimento gastrointestinal: comum, envolvimento da mucosa gastrointestinal pode causar constipação, diarréia, má absorção e obstrução intestinal e outros sintomas, envolvimento vascular submucoso pode estar associado com hemorragia gastrointestinal, ou mesmo sangramento maciço, envolvimento de língua, língua gigante, fala do paciente não é Claro, engolir dificuldades, quando deitado de costas, a língua gigante trava e faz um ronco alto.Quando o estômago é afetado, sintomas como câncer de estômago, vômitos repetidos são difíceis de comer.
4 envolvimento do nervo autonômico ou periférico (19%): manifestou-se como neurite periférica múltipla, acral anormal e tônus muscular baixo e reflexo sacral baixo, lesão do nervo ulnar e tendão periférico devido à deposição de amilóide mostraram síndrome do túnel do carpo. Pode levar a disfunção autonômica, manifestada como hipotensão ortostática, disfunção gastrointestinal, disfunção da bexiga ou impotência, pacientes idosos com comprometimento do sistema nervoso central manifestada como demência.
5 envolvimento da medula óssea: pode causar policitemia compensatória.
6 envolvimento articular: manifesta-se como múltiplos inchaços articulares, dor ou alterações císticas ósseas devido ao comprometimento ósseo.
7 outros: danos no fígado é de 16%, púrpura da pele é de 5% a 15%, músculo liso e envolvimento do músculo esquelético é fraqueza muscular.
(2) amiloidose renal secundária: os sintomas da doença renal são muitas vezes escondidos pelos sintomas da doença primária, fígado e baço são também os principais órgãos afetados, fígado, esplenomegalia, dor no fígado, declínio da função hepática grave A pressão portal é aumentada, a ascite pode ocorrer, a icterícia é rara e é mais comum no estágio tardio da doença.Além disso, a glândula adrenal está frequentemente envolvida.A lesão é mais grave no córtex próximo à medula.O córtex adrenal está aumentado, muitas vezes devido à trombose venosa adrenal. Causa necrose tecidual, disfunção, manifestada como doença de Edison.
(3) amiloidose familiar hereditária: a síndrome da amiloidose familiar hereditária é rara, incluindo uma variedade de doenças, geralmente febre familiar do Mediterrâneo (FMF), é uma doença genética autossômica recessiva , a amiloidose glomerular é comum na proteinúria (geralmente síndrome nefrótica) e insuficiência renal progressiva, frequentemente com sintomas recorrentes de urticária e surdez, e outras amiloidose finlandesa, amiloidose familiar hereditária As doenças sexualmente transmissíveis podem ser divididas em tipo de nefropatia, tipo de neuropatia e tipo misto.
(4) Amiloidose localizada: A amiloidose localizada refere-se a lesões amilóides encontradas apenas em órgãos ou tecidos individuais, como o cérebro, o sistema cardiovascular, o cutâneo e a uretra, sendo os dois primeiros mais comuns em pacientes idosos.
3. Deposição amilóide deposição amilóide nos gânglios simpáticos e glândula adrenal pode causar hipotensão ortostática, calmante no túbulo proximal causado pela síndrome de Fanconi, afundando no túbulo renal distal causado por acidose tubular renal de potássio elevado, afundando em A medula pode causar diabetes insipidus renal.O diagnóstico completo inclui: diagnóstico qualitativo de amiloidose, doença primária, tipo de amiloide, grau de envolvimento de órgãos importantes e complicações.
Examinar
Exame da amiloidose renal em crianças
1. Exame de sangue: Exame bioquímico do sangue de fibrinogênio aumenta fibrinogênio plasmático provoca trombose da veia renal, aumento da proteína na urina, e também leva à insuficiência renal, cerca de 30% da trombose da veia renal causada por este sintoma, sangue periférico encontrado Howell-Jolly Corpo pequeno, sugerindo que o baço está envolvido.
2. Exame de eletroforese de proteínas: 2/3 pacientes com eletroforese de soro ou imunoeletroforese podem encontrar proteínas anormais monoclonais, e a taxa positiva de urina pode ser aumentada para 86% .As imuneloeletroforese e imunofixação são algumas vezes usadas para determinar sangue ou urina. Microproteína, eletroforese de proteínas séricas, globulina normal, amiloidose primária proteína M (imunoglobulina monoclonal) alta, determinação da concentração de imunoglobulinas é útil para o diagnóstico de mieloma múltiplo, pacientes na urina Tem uma proteína por semana que reage com o anti-soro da cadeia κ e da cadeia γ, mas não reage com a cadeia pesada de qualquer uma das imunoglobulinas.
3. Aumento da proteína SAA no sangue: Determinação do nível de proteína SAA no sangue, proteína AA desenvolvida a partir de sua proteína predecessora SAA, concentração elevada de SAA no sangue sugere amiloidose secundária causada pela proteína AA, na articulação reumatóide Inflamação, colite ulcerativa, tuberculose, tumor e fase aguda de infecção crônica, SAA é elevada e acompanhada de proteína C-reativa elevada, então SAA pode ser usado para distinguir se a infecção é ativa, SAA> 0,2μg / ml é visto em atividade. Inflamação, os níveis de SAA são reduzidos após o controle da infecção, e os pacientes em diálise de longo prazo apresentam manifestações da doença óssea, o aumento anormal do β2M no sangue pode ajudar a diagnosticar a amiloidose.
4. Teste do vermelho do Congo: Para auxiliar o teste de diagnóstico, a amilóide tem afinidade pelo vermelho do Congo Após injetar uma certa quantidade de vermelho do Congo, a taxa de absorção de 1h é de 10%, glomerulonefrite 1h de absorção é de 20% e doença renal 40% e amiloidose renal, taxa de absorção de 20 minutos é de 30%, como uma taxa de absorção de 1h é mais de 60% positiva, o diagnóstico de amiloidose primária precoce é de pouca significância, devido ao envolvimento precoce do amido de órgãos A deposição do material da amostra é menor ea absorção do vermelho do Congo é menor, por isso é freqüentemente um resultado negativo.Além disso, a albumina sérica baixa afeta a taxa de absorção quando a doença hepática é baixa, a quantidade de vermelho do Congo absorvida na urina deve ser excluída ao calcular a taxa de absorção de um grande número de proteinúria. É menos confiável e raramente é usado.
5. Anise da sequcia de aminoidos da amilde: A composio de aminoidos da amilde e a ordem dos resuos ajudam a identificar a protea AL e a protea AA.
6. Exame anatomopatológico: O exame anatomopatológico é o método mais confiável para o diagnóstico.A biópsia visceral faz com que a taxa de diagnóstico pré-natal melhore bastante, e a proteinúria é óbvia.A taxa positiva de biópsia renal é próxima a 100. É fácil sangrar após a biópsia renal, mas não tão boa quanto o fígado. A biópsia hepática é considerada mais grave do que a biópsia hepática, tornando-se o principal método para o diagnóstico de amiloidose renal, com baixa taxa de biópsia hepática de apenas 50%, podendo causar sangramento grave, com cautela e biópsia da medula óssea. A taxa positiva é de cerca de 50%, a biópsia da mucosa retal deve ser profunda, deve incluir a lâmina própria da mucosa, a taxa positiva é de 73% e a amiloidose AA, o depósito amilóide também pode ser visto na ascite. A taxa positiva de diagnóstico é de 70% -80%. Outros sítios de exame de tecidos possíveis incluem gengivas, pele (baixa sensibilidade), mucosa gástrica e intestino delgado.Por citologia e biópsia por escovado endoscópico, a taxa positiva de exame gástrico pode ser melhorada. O tecido sinovial retirado após o relaxamento do túnel do carpo é definitivamente positivo, mas geralmente esses tecidos não são diagnosticados.As amostras de biópsia são tratadas com permanganato de potássio a 5% e, posteriormente, com coloração vermelha do Congo.A proteína AA é rica em manganês. Sensível ao potássio, com pequena afinidade pelo vermelho do Congo, o teste de coloração é negativo, e a proteína AL e o vermelho Congo têm uma forte afinidade. O teste de coloração é positivo, então este método pode ser usado para identificar as lesões causadas pela proteína AA ou AL Para distinguir entre amiloidose primária e secundária, a biópsia óssea é o melhor método para o diagnóstico precoce da deposição de Aβ2-M no osso.A coloração com permanganato de potássio e vermelho do Congo é positiva, enquanto a coloração com amilóide AA ou AF é negativa. É útil para o diagnóstico diferencial Se o alinhamento é irregular sob o microscópio eletrônico, as fibras amilóides com um diâmetro de 8-10 nm podem ser diagnosticadas.
1. Filme simples de raios-X abdominal, se o exame de ultra-som, como o aumento da sombra renal (especialmente com trombose da veia renal) pode ajudar o diagnóstico, mas o tamanho normal da sombra renal ou a redução da sombra renal tardia, não pode descartar o diagnóstico.
2. Venografia renal: Ajuda a diagnosticar a trombose da veia renal.
3. Varredura de radionuclídeos: Tem sido aplicada para determinar a amiloidose.O 99mTc-dimercaptosuccinato (DMSA) pode ser reabsorvido pelos túbulos proximais.Quando os túbulos renais e o interstício renal estão envolvidos, a reabsorção do túbulo proximal é reduzida para 99mTc. - A ingestão de DMSA é reduzida, mas a sensibilidade da análise não é usada.A utilização da substância amilóide sérica P marcada com 123I para diagnosticar a amiloidose AA e AL tem uma boa perspectiva.Tem sido relatado que a injeção intravenosa de β2M radioativo para detectar a inclusão. Amiloidose de β2M.
4. Ecocardiografia bidimensional: Alta sensibilidade na determinação da amiloidose do coração.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico diferencial de amiloidose renal em crianças
Diagnóstico
1. Características clínicas
(1) Características: Em pacientes com amiloidose renal secundária, proteinúria, insuficiência renal inexplicável, insuficiência cardíaca, distúrbios neurológicos periféricos e baixa incidência de acidose tubular renal, urina renal Deve-se suspeitar de lesão e hepatoesplenomegalia, má absorção do intestino delgado, língua macroscópica e deficiência visual causada por cristais anormais da córnea e da doença.
(2) aumento da gamaglobulina: manifestada pela síndrome nefrótica e gamaglobulina na eletroforese de proteínas plasmáticas> 20%, também é suspeito desse sintoma.
(3) Pergunte sobre a história da família: fatores familiares e fatores geográficos também devem ser considerados, e a história da família deve ser feita quando necessário.
2. A biópsia renal é realizada de acordo com a biópsia renal e a amostra é corada com vermelho do Congo, sendo o microscópio óptico geral suficiente para confirmar o diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
1. Identificação de amiloidose do tipo AL e mieloma múltiplo O exame da medula óssea do tipo AL geralmente mostra um aumento na contagem de células plasmáticas, e ambas as proteínas amiloides são do tipo AL, o que dificulta várias vezes. Identificação de mieloma, se o número de células plasmáticas da medula óssea for inferior a 25%, houver uma pequena quantidade de proteína monoclonal no sangue ou na urina, anemia associada, hipercalcemia e dano osteolítico, a possibilidade de amiloidose AL é mais provável. Grande.
2. O tipo AA deve prestar atenção à identificação de cada causa.
