Cirurgia de correção de defeito do septo atrioventricular

O defeito septal atrioventricular é um grupo de malformações cardíacas congênitas com alterações extremamente morfológicas, caracterizado pela ausência ou ausência de tecido intersticial no plano valvar atrioventricular ou abaixo dele, e a valva atrioventricular apresenta diferentes graus de malformação. O defeito do septo atrioventricular, também conhecido como defeito no eletrodo endometrial e malformação do tubo atrioventricular, é uma doença cardíaca congênita relativamente comum, com 1,9 casos por 10.000 nascidos vivos e 4% a 5% em cardiopatias congênitas. Em 12044 casos de doença cardíaca congênita no Hospital Geral da Região Militar de Shenyang, 280 casos de defeito do septo atrioventricular, representando 2,3%. Em 1936, Abbott reconheceu o defeito do septo ventricular e a malformação atrioventricular comum. Em 1956 e 1958, Wakai e Edward nomearam as malformações acima mencionadas como malformações tubárias atrioventriculares parciais e completas e acrescentaram tipos intermediários. Em 1958, Lev descreveu a localização do nó atrioventricular anormal e do feixe de condução. Em 1966, Rastelli dividiu o defeito septal atrioventricular completo em três tipos: A, B e C. Em 1954, Kirklin aplicou poços atriais para reparar parcialmente os defeitos do septo atrioventricular.Em 1955, Lillehei relatou pela primeira vez que defeitos septais atrioventriculares parciais e completos foram realizados sob a circulação cruzada. Em 1977, Mair e McGoon e outros demonstraram que a comunicação interatrial completa pode ser realizada em bebês com 1 ano de idade, e então a cirurgia é melhorada 6 meses após o nascimento ou 2 a 3 meses após o nascimento. Em 1962, Maloney e 1976 Trusler relataram o uso de um e dois adesivos para reparar o defeito do septo atrioventricular completo, e defenderam a sutura da fissura da válvula mitral, que se tornou o procedimento cirúrgico de rotina para essa deformidade. Na China, em 1964, Xue Yuxing relatou a reparação parcial do defeito do septo atrial sob circulação extracorpórea.Em 1980, Pan Zhi usou dois adesivos para reparar o defeito total do septo atrioventricular, que foi bem sucedido e foi promovido em todo o país. Tratamento de doenças: defeito do septo atrial Indicação 1. Em alguns casos de comunicação interatrial parcial com regurgitação mitral leve ou ausente, o tempo de operação eletiva é de 1 a 2 anos de idade. Neste momento, a função da válvula cirúrgica é boa, se a operação é retardada, o espessamento da fenda da válvula mitral e a deformação e o enrolamento do folheto podem afetar o seu efeito. Quando a regurgitação mitral é agravada, o reparo intracardíaco deve ser realizado a tempo. 10% a 20% dos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ou um átrio comum durante a infância devem ser operados até os 6 meses de vida, o que pode evitar a doença vascular pulmonar. Se o tecido do lobo inferior esquerdo estiver ausente ou um único músculo papilar do lado esquerdo, o tratamento médico deve ser realizado primeiro.Em crianças, um tipo maior de válvula mecânica bilobal é usado para a substituição da valva mitral. Adultos com mais de 40 anos de idade com fibrilação atrial e / ou insuficiência cardíaca devem ser submetidos a correção intracardíaca e cirurgia de labirinto à direita para obtenção de resultados satisfatórios. 2. Pacientes com defeito total do septo atrioventricular apresentam insuficiência cardíaca congestiva durante a infância e devem ser operados dentro de 2 a 3 meses após o nascimento. Em geral, se a doença vascular pulmonar obstrutiva pode ocorrer na idade de 1 ano ou antes, a cirurgia deve ser realizada dentro de 6 meses após o nascimento. As vantagens da cirurgia precoce em 3 a 6 meses após o nascimento são: 1 proteger a função da valva atrioventricular, prevenir espessamento, ondulação e deformação dos folhetos; 2 evitar doença vascular pulmonar obstrutiva após 1 ano; 3 promover crescimento e desenvolvimento; 4 A taxa de mortalidade cirúrgica dentro de 6 meses após o nascimento é inferior a 7 a 12 meses após o nascimento. Estupidez congênita não é uma contraindicação para a cirurgia.A doença vascular pulmonar obstrutiva ocorre mais cedo e deve ser operada dentro de 3 a 6 meses após o nascimento. A atrofia da artéria pulmonar é raramente usada atualmente. 3. Comunicação atrioventricular total com displasia ventricular esquerda (ou) direita, cavopulmonar bidirecional deve ser aplicada 4 a 6 meses após o nascimento, e a veia cava total e a artéria pulmonar devem ser realizadas entre 2 e 4 anos de idade. Contra-indicações 1. Pacientes com hipertensão pulmonar grave, cianose em repouso, resistência vascular pulmonar> 10U / m2 ou relação resistência pulmonar / resistência vascular sistêmica> 0,75 é uma contraindicação para correção intracardíaca de defeito do septo atrioventricular. 2. Defeito do septo atrioventricular combinado com outras malformações cardíacas complicadas que não podem ser reparadas ou disfunção hepática e renal grave. Preparação pré-operatória 1. Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva devem primeiro usar tratamento médico, como digitálicos e diuréticos, para melhorar a função cardíaca. Se o tratamento for ineficaz em um curto período de tempo, a cirurgia precoce deve ser realizada. 2. Para pacientes com defeito septal atrioventricular total e hipertensão pulmonar grave, utiliza-se oxigenoterapia e drogas vasculares pulmonares, como nitroprussiato de sódio, prostaglandina E1 ou monóxido de carbono, para reduzir a resistência vascular pulmonar. Se o paciente passar pelo cateterismo cardíaco e a resistência vascular pulmonar estiver entre 8 e 10 U / m2, ele deve estar ativamente preparado para a cirurgia precoce. 3. Evitar infecções respiratórias. Se o paciente tiver tosse, tosse e voz seca e úmida nos pulmões, deve-se usar antibióticos apropriados para prevenir infecções respiratórias com base no controle da insuficiência cardíaca. 4. Para pacientes com endocardite bacteriana, antibióticos de rotina devem ser usados ​​por 1 a 3 meses de tratamento sistêmico, até que a condição esteja estável após a cirurgia, mas em casos difíceis, use antibióticos fortes por 5 a 7 dias, em atividades de infecção Tratamento cirúrgico. 5. Análise abrangente de angiografia clínica, ecocardiográfica e cardiovascular para verificar o diagnóstico e as indicações cirúrgicas. Em particular, é necessário verificar se a válvula dupla valva atrioventricular esquerda, o músculo papilar único do ventrículo esquerdo, a deficiência da valva atrioventricular esquerda, a displasia ventricular e a estenose subaórtica são deformidades graves, de modo a desenvolver um plano cirúrgico e planejar a redução da mortalidade cirúrgica. E complicações. 6. Cirurgia de Fontan planejada, preparo pré-operatório de derivação cavo-pulmonar bidirecional e conexão da veia cava total à artéria pulmonar. Procedimento cirúrgico A incisão mediana no tórax, timo livre e a maior parte da ressecção, enviesou o átrio direito para cortar a bolsa feliz, reteve um grande pericárdio para se preparar para o reparo do defeito do septo atrial do orifício primário. Um tubo de perfusão aórtica foi inserido sob a artéria inominada e inserido diretamente no tubo de ângulo reto da veia cava superior e inferior. Após o resfriamento por circulação extracorpórea e a parada cardíaca, foram realizadas as seguintes diversas operações. 1. Reparo parcial do defeito do septo ventricular Através da incisão atrial direita no sulco interventricular paralelo, exploração intracardíaca da presença ou ausência de malformações como ausência de seio coronário, estenose pulmonar e defeito do septo atrial secundário. A válvula mitral deve ser testada quanto ao fechamento. Apenas alguns casos não foram fechados, mas a maioria deles apresentava refluxo no centro da valva mitral 3 ou nos lados 1 e 2. O folheto valvar superior esquerdo e o retalho inferior esquerdo foram espessados ​​e 3 a 4 agulhas foram suturadas de forma intermitente e o teste de injeção repetida de água confirmou que a valva mitral estava completamente fechada. Se ainda houver refluxo no centro da válvula, a sutura deve ser suturada na ponta esquerda superior esquerda e no lobo inferior esquerdo.Se houver refluxo no 1º ou 2º lado, o anel lateral mitral será parcialmente dobrado no local correspondente. Após a válvula mitral não apresentar estenose e regurgitação, um grande pericárdio foi usado para reparar o defeito do septo atrial. Costurar na zona de perigo até a raiz do lobo inferior direito da valva tricúspide Aplique 5 a 6 suturas da fita de poliéster 4-0 com a sutura no folheto direito do ramo adjacente e passe a agulha da superfície ventricular através da raiz da válvula. A agulha é colocada na superfície do átrio e empurrada através do pericárdio. O fio de polipropileno 4-0 foi suturado continuamente ao redor do lado externo do óstio do seio coronariano, a borda do defeito do septo atrial primário até a borda superior do septo anterior, e o defeito foi fechado. O lobo superior direito da valva tricúspide é fixado na peça pericárdica e o folheto inferior inferior direito é feito em um tipo intermitente de 2 agulhas, de modo que a valva tricúspide esteja completamente fechada. Finalmente suture a incisão atrial direita. A comunicação interatrial primária e o átrio comum são semelhantes ao procedimento acima. A origem da comunicação interatrial primária tem uma segunda e uma valva tricúspide normais, a raiz da metade inferior do diafragma é costurada na área perigosa e o lado externo do óstio do seio coronariano também é lesado, e o defeito é fechado com pericárdio. Há 6 folhetos no átrio comum, a regurgitação mitral deve ser reparada primeiro e, em seguida, o pericárdio maior é usado para fechar o defeito do septo atrial. Reparo simultâneo de malformações combinadas durante a cirurgia, como ligadura anterior do ducto arterioso patente antes da derivação, sutura intraoperatória de comunicação interatrial secundária, veia cava superior esquerda no átrio esquerdo (também conhecida como síndrome do seio coronário nodular completo) O túnel ou remendo permite que a veia seja drenada para o átrio direito, etc., bem como uma incisão valvar pulmonar e uma ressecção septal triarterial. 10.2 2. Reparação completa de defeito do septo atrioventricular Um método para reparar a comunicação interatrial primária e a comunicação interventricular com dois retalhos através da incisão atrial direita no sulco atrioventricular paralelo. Observe a estrutura deformada e desenhe um plano cirúrgico. No teste de injeção de água, um fio de poliéster de 1 agulha foi confeccionado no melhor ponto articular das pontes anterior e posterior, e a linha foi puxada para o lado esquerdo para mostrar as cordas e / ou músculos papilares no septo interventricular e mensurada a comunicação interventricular. Comprimento e altura, cortados em remendos semicirculares. A superfície do ventrículo direito e a valva tricúspide da borda da comunicação interventricular foram fixadas à raiz dos lobos inferiores direitos do anel com uma sutura sacral com calço e a ligadura foi realizada. Os lobos esquerdo e inferior esquerdo da valva mitral foram elevados 1,5 a 2,0 cm para a borda reta do patch de defeito do septo ventricular e o pericárdio foi ensanduichado com uma sutura de parede descontínua ou contínua com uma gaxeta para fixá-lo. Neste ponto, o teste de injeção de água deve ser repetido para observar se a válvula mitral está fechada ou não. São necessárias suturas intermitentes das fissuras dos folhetos superiores esquerda e inferior esquerda. Posteriormente, o pericárdio deve ser usado para reparar o defeito do septo atrial primário. O procedimento acima é aplicável ao Tipo C da classificação de Rastelli. No caso de defeito septal atrioventricular tipo C completo, se for 4 folhetos, ele precisa ser tendencioso para o lado direito, e os defeitos anteriores e posteriores, posteriores e posteriores anteriores e posteriores anteriores e posteriores do ventrículo anterior devem ser removidos e o defeito do septo ventricular deve ser reparado. Comunicação interatrial primária. A incisão do átrio direito foi suturada. Quanto ao defeito total do septo atrial tipo A e B classificado por Rastelli, a cirurgia é relativamente fácil. Em primeiro lugar, o defeito do septo ventricular superior direito e esquerdo é reparado, e a válvula é levantada e fixada na borda reta do adesivo de acordo com o comprimento dos dois folhetos anexados ao septo interventricular.Após a válvula mitral estar completamente fechada, o original é reparado. Defeito septal atrial orifício de cabelo. 3. Cirurgia de reparação do defeito do septo interventricular Tais defeitos podem ser divididos nos seguintes dois tipos de cirurgia. (1) Existe um grande defeito no orifício primário, fissura completa da valva mitral e dois anéis atrioventriculares, mas a valva atrioventricular não está completamente fundida com o septo interventricular inferior e permanece com defeito do septo ventricular. O exame intraoperatório da forma e do número da comunicação interventricular valvar, como 1 a 2 defeitos localizados, pode ser feito a partir do septo ventricular, superfície do ventrículo direito até a raiz mitral, 1 ou 2 com suturas suturadas, Os demais procedimentos cirúrgicos são os mesmos do defeito septal atrioventricular parcial. Mais de 3 defeitos localizados ou grandes defeitos, especialmente nos folhetos inferiores inferiores, existem muitos feixes de fibras subvalvulares ligados ao septo ventricular, e devem ser substituídos por cirurgia de reparo de defeito septal atrioventricular total. (2) Existe uma valva atrioventricular comum. Este tipo de malformação também tem um grande defeito do septo atrial primário. Após cuidadosa exploração da operação, apenas uma ou duas da superfície do ventrículo direito foram suturadas para fechamento do defeito do septo ventricular. Os demais procedimentos cirúrgicos são os mesmos do defeito septal atrioventricular parcial. 4. Derivação cavopulmonar bidirecional ou conexão da veia cava total à artéria pulmonar O procedimento cirúrgico é o mesmo que "atresia tricúspide". Complicação 1. Regurgitação valvar atrioventricular esquerda Após a cirurgia de comunicação interventricular, aproximadamente 10% dos pacientes desenvolvem insuficiência valvar atrioventricular esquerda. Essa é uma complicação comum após essa malformação e é a principal causa de morte pós-operatória. Aplicação pós-operatória precoce para reduzir drogas pós-carga cardíaca, como nitroprussiato de sódio, nitroglicerina, etc, o uso a longo prazo de inibidores da enzima conversora de angiotensina, como o captopril. Existe uma regurgitação mitral significativa, e a cirurgia deve ser realizada em um estágio inicial para o reparo da válvula atrioventricular esquerda ou substituição da valva mitral. 2. Crise da hipertensão pulmonar Esta crise ocorre em lactentes 6 a 9 meses após o nascimento e retardo na retirada dos cateteres traqueais. Os pacientes com defeito septal atrioventricular total foram tratados com fenoxibenzamina 1 mg / kg durante a circulação extracorpórea e reaquecimento, e 0,5 mg / kg uma vez a cada 8 horas após a cirurgia. Após o retorno à unidade de terapia intensiva, as pressões arteriais atriais e pulmonares esquerdas foram monitoradas e as drogas sedativas foram aplicadas. Uma vez que a crise de hipertensão pulmonar ocorre, adicione anestesia e relaxantes musculares, respiração ventilada de alta ventilação, de modo que a pressão de dióxido de carbono no sangue arterial <25mmHg, infusão intravenosa de prostaglandina E1 ou o uso de óxido nítrico reduza a resistência vascular pulmonar. Após 24 horas de suavização, o ventilador pode ser removido. 3. O bloqueio cardíaco completo tem uma alta incidência dessa complicação no passado e, posteriormente, devido à compreensão detalhada da localização anatômica do nodo atrioventricular e do feixe de condução e melhores métodos de reparo, a incidência diminuiu em menos de 1%. Às vezes, devido a edema cardíaco, o bloqueio cardíaco temporário é gerado, a estimulação cardíaca temporária é aplicada e o ritmo sinusal é restabelecido 24 horas após a cirurgia. A parada cardíaca permanente deve ser realizada em pacientes com bloqueio cardíaco permanente. A bradicardia sinusal geralmente ocorre após comunicação interventricular, e a estimulação cardíaca pode ser usada temporariamente, e a frequência cardíaca gradualmente retorna ao normal após 2 ou 3 dias. Às vezes, há um ritmo de nó, especialmente em pacientes que têm um labirinto direito com fibrilação atrial.A frequência cardíaca pós-operatória é lenta e a estimulação cardíaca temporária é aplicada.O ritmo sinusal é restaurado do 3º ao 7º dia de pós-operatório. Batimentos prematuros ventriculares freqüentes ou taquicardia ventricular são raros, e uma vez que uma infusão intravenosa contínua de lidocaína em baixa dosagem ocorre, ela pode ser curada. 4. O desvio da direita para a esquerda após a cirurgia deve-se ao reparo incompleto do corno inferior do defeito do septo atrial primário, de modo que o sangue da veia cava inferior retorna ao átrio esquerdo e deve ser reparado novamente. 5. Os pacientes com comunicação interventricular residual após a cirurgia têm um shunt interno da esquerda para a direita e devem ser operados novamente a tempo. A insuficiência cardíaca ocorreu no estágio tardio, e a comunicação interventricular residual foi fechada após tratamento médico.