fundoplicatura de Nissen

Atualmente, considera-se que a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é um distúrbio primário da motilidade gastrointestinal causada por múltiplos fatores. Devido à disfunção do esfíncter esofágico inferior (EEI), o conteúdo do estômago entra no esôfago, causando sintomas e lesões na mucosa esofágica. O principal desempenho dentro de 1 ano de idade é o leite ou vômito, geralmente 9 a 24 meses melhorados. O desempenho na infância é semelhante ao dos adultos, sendo os sintomas mais comuns o refluxo ácido, soluços, azia, dor torácica, tosse, asma, apnéia noturna e pneumonias de repetição, espasmo traqueal e faringite. Durante muito tempo, a DRGE não foi reconhecida e, portanto, não foi tratada adequadamente. Em casos graves, a disfagia pode ocorrer e evoluir para o esôfago de Barrett. Desde a década de 1960, houve uma nova compreensão da etiologia, patologia e fisiologia da DRGE. Os fatores patológicos e fisiológicos que causam a DRGE são considerados: diminuição da depuração do ácido esofágico, diminuição da tensão do esfíncter esofágico e aumento dos níveis de ácido gástrico. O epitélio esofágico colonizou o Helicobacter pylori (HP). Entre os muitos fatores na patogênese da DRGE, o mais importante é o status funcional do esfíncter inferior do esôfago. Estudos mostraram que a estrutura anatômica da junção gastroesofágica é propícia ao antirrefluxo. A pressão do esfíncter esofágico inferior e a contração do pé diafragmático têm efeitos antagônicos no refluxo gastroesofágico. Avanços nos métodos de exame nos últimos anos, tais como: manometria esofágica, endoscopia, exame de refeição de bário esofágico, fotografia gama gastroesofágica e pHmetria esofágica contínua de 24 horas, permitem o diagnóstico precoce e o tratamento da DRGE. O objetivo do tratamento da DRGE é reduzir o dano do refluxo ao tecido esofágico e aumentar o mecanismo de defesa anti-refluxo do esôfago. Atualmente, a DRGE é tratada principalmente pela medicina interna, e a maioria das crianças doentes pode ser melhorada após tratamento médico sistemático, e apenas um pequeno número de crianças doentes precisa de cirurgia. A cirurgia de Nissen está em uso desde a década de 1960 e tem sido amplamente utilizada até o momento. Esse método consiste em curvar o fundo, ao redor do esôfago do abdome e da junção gastroesofágica, de modo a substituir a insuficiência do esfíncter esofágico inferior para evitar o refluxo. A taxa de satisfação cirúrgica é superior a 90%. Através da parte inferior do estômago, você pode alcançar os seguintes objetivos: 1. Aumentar a pressão do esfíncter esofágico inferior. 2. O fundo de papel dobrado atua como um retalho, permitindo que apenas o alimento passe em uma direção. 3. Aumentar o comprimento do esôfago intra-abdominal. 4. A dobra do fundo evita a expansão do fundo do estômago. Tratamento de doenças: esofagite de refluxo Indicação A fundoplicatura de Nissen é adequada para: 1. Esofagite de refluxo: o refluxo gastroesofágico é o principal problema.Embora o esôfago tem diferentes graus de ulceração e até mesmo sangramento, o esôfago não tem estenose clara, ou apenas estenose leve. 2. Falha do tratamento médico: refere-se ao tratamento medicamentoso adequado não pode aliviar os sintomas de refluxo e comorbidades ou os pacientes não podem tolerar o tratamento medicamentoso. Contra-indicações 1. O tratamento médico é inadequado. 2. Não há evidência objetiva de refluxo gastroesofágico. 3. Refluxo gastroesofágico simples sem comorbidades. 4. A função importante do órgão não pode suportar a cirurgia abdominal superior. 5. O hiato esofágico gigante ou paralisia do hiato ou esôfago foi severamente estreitado e encurtado. Preparação pré-operatória 1. Melhorar o estado nutricional dos pacientes, corrigir anemia, hipoproteinemia e assim por diante. 2. Dar terapia dietética e tratamento ácido-rápido para tornar a inflamação esofágica relativamente estável. 3. Controle as infecções respiratórias e os fumantes parem de fumar. Procedimento cirúrgico Abordagem transabdominal Esta abordagem é frequentemente usada clinicamente. (1) Coloque o tubo de suporte esofágico: Antes da intubação endotraqueal, um tubo espesso (tubo anal) ou uma sonda de dilatação de Maloney de 46F a 50F é colocado no esôfago como um suporte intraluminal quando o fundo é dobrado. (2) Incisão: incisão na linha média no abdome superior. (3) Esôfago abdominal livre: Após a laparotomia, o ligamento do triângulo hepático foi cortado e o lobo esquerdo do fígado foi puxado para a direita para expor o hiato esofágico. O peritônio coberto pela junção esofagogástrica foi cortado do segmento anterior do esôfago, e o mediastino ao redor do esôfago foi abruptamente separado pelos dedos, e a parte inferior do esôfago foi separada e a banda foi contornada como tração. (4) Fundo gástrico livre: Levante o fundo do estômago, liberte totalmente a base do estômago, corte a parte superior do fígado e o ligamento do estômago no lado curvo e corte a artéria gástrica esquerda, se necessário. O ligamento do baço e do estômago foi cortado no grande lado curvo e 2 a 3 artérias gástricas curtas foram desconectadas. Remova o tecido adiposo da cárdia. (5) Sutura dobra do estômago: o cirurgião coloca a parede posterior direita na parede posterior do estômago, contorna a parede posterior livre do fundo da parte posterior do esôfago e completa o envolvimento da junção gastroesofágica na frente do esôfago e da parede anterior do estômago. Use o fio fino para fazer 4 ~ 6 agulhas para a sutura muscular intermitente e suspenda algumas camadas do músculo esofágico no meio de cada sutura para evitar que o fundo caia. O comprimento máximo da parte embrulhada não deve exceder 3 a 5 cm. Algumas agulhas foram suturadas ao redor do topo do fundo e o orifício de perfuração para evitar que o estômago penetrasse no mediastino. 2. Abordagem transtorácica Esta abordagem é frequentemente usada nas seguintes situações: 1 história de cirurgia abdominal alta ou história de cirurgia anti-refluxo falida, 2 escassez após estenose esofágica, 3 condições internas no peito que requerem tratamento torácico, como úlcera esofágica, estenose ou escarro Divertículo; 4 extremamente obeso, difícil de expor através do campo de operação abdominal; 5 pacientes cirúrgicos com doença pulmonar ao mesmo tempo. Procedimento cirúrgico (1) Incisão: O sétimo espaço intercostal foi inserido no tórax através da incisão lateral posterior do tórax esquerdo. (2) Fundo gástrico livre: Corte o ligamento pulmonar inferior e puxe o pulmão esquerdo para cima, solte a parte inferior do esôfago e puxe o cinto de tração. O diafragma é cortado radialmente do hiato esofágico e o nervo frênico é protegido. O tratamento de vasos sanguíneos curtos no estômago permite que o estômago se dissipe completamente. (3) Dobragem do fundo: o estômago é erguido na cavidade torácica e o fundo é enrolado na parte inferior do esôfago.Após a sutura estar completa, a parte envolvida é fixada no esôfago com um fio fino.Se o orifício é muito grande, a agulha pode ser suturada no pé do diafragma. Não amarrado. Tente colocar a parte dobrada de volta na cavidade abdominal.Se a tensão for grande, a peça pode ser fixada no diafragma. Não aperte o diafragma quando estiver fechado, caso contrário poderá causar dificuldade em engolir após a cirurgia. Finalmente, a sutura do pé diafragmático é ligada. Complicação Disfagia A parte principal é que a parte de envolvimento é muito apertada ou muito longa e pode ser removida por várias expansões. Outras razões incluem o trauma direto do tubo intraoperatório de suporte e gástrico e o trauma indireto do esôfago livre na operação, causando edema da mucosa esofágica inferior e estenose esofágica. Geralmente recupera em cerca de 1 semana. 2. Síndrome de flatulência As manifestações clínicas são inchaço, dificuldade em hérnia ou vômito, que é cerca de 10%. Geralmente, pode curar-se gradualmente e, se necessário, o tubo do estômago pode ser reduzido. Mas também há pessoas que são difíceis de curar, o que afeta seriamente a qualidade de vida. 3. Recorrência A taxa de recorrência é de cerca de 1%, principalmente devido ao deslizamento parcial ou à sutura, exigindo cirurgia. 4. Complicações gerais da cirurgia abdominal Causada por lesão acidental em órgãos ocos ou órgãos parenquimatosos durante a cirurgia. 5. Complicações pulmonares A incidência de infecção pulmonar pelo tórax é maior, os pacientes devem ser encorajados a drenar seu próprio escarro, se necessário, aspiração por cateter nasal ou broncoscopia fibrosa para absorver as secreções respiratórias.