ressecção hepática

Desde o julgamento de Langenbuch da ressecção do lobo hepático esquerdo em pacientes com tumores hepáticos em 1888, Lüke e Keen completaram com sucesso a ressecção do lobo lateral esquerdo em 1891. A cirurgia hepática tem mais de 100 anos. No entanto, devido à estrutura complicada do fígado e ao suprimento abundante de sangue, é propenso a sangramento importante durante a cirurgia, complicações pós-operatórias e alta mortalidade cirúrgica, portanto, a cirurgia hepática tem se desenvolvido muito lentamente por muito tempo. Até a década de 1940, com o advento dos antibióticos, a aplicação de técnicas de transfusão de sangue e a melhoria das técnicas de anestesia, especialmente o estudo sistemático da anatomia do fígado, o desenvolvimento da cirurgia do fígado foi grandemente promovido. Na década de 1950, não apenas hepatectomia local simples, mas também complicada ressecção hepática direita e até mesmo transplante de fígado (Starzl, 1963) foram realizados. A cirurgia hepática na China começou tarde, e não houve relato de ressecção hepática na década de 1950. Em 1962, apenas 197 casos de ressecção hepática foram realizados em todo o país. Na década de 1970, a cirurgia hepática na China foi rapidamente desenvolvida, e as técnicas de ressecção hepática estavam se tornando cada vez mais perfeitas, e algumas ressecções hepáticas mais simples foram gradualmente realizadas em hospitais primários. Atualmente, a cirurgia de fígado na China avançou para o nível avançado mundial, não apenas o número de casos de ressecção hepática no mundo, e a taxa total de casos fatais caiu abaixo de 5%. A unidade com maior ressecção hepática foi o Hospital de Cirurgia Hepatobiliar Oriental da Universidade Médica Militar de Xangai, em 2001, havia mais de 10.000 casos, e a taxa de mortalidade cirúrgica foi de apenas 0,62%. Indicação Atualmente, o principal alvo da ressecção hepática é o tumor maligno do fígado, seguido pelo tumor benigno do fígado, responsável por cerca de 80% da ressecção hepática. Outras indicações incluem cálculos no ducto biliar intra-hepático, trauma hepático, abscesso hepático, cistos hepáticos e doença hidática hepática. Contra-indicações 1. A condição geral é fraca e as doenças cardíacas, pulmonares e renais não toleram a cirurgia; 2. Função hepática ChildC level; 3. Múltiplas metástases fora do fígado; 4. Múltiplas lesões no fígado (mais de 3) espalhadas pelo fígado, não se espera que os tumores que invadem a veia cava hilar ou inferior sejam removidos. Preparação pré-operatória A cirurgia hepática não afeta apenas a função fisiológica normal do próprio fígado, mas também afeta o funcionamento normal de vários órgãos do corpo do paciente, especialmente pela grande quantidade de ressecção hepática (ressecção do lobo hepático direito), combinada com cirrose óbvia. Uma boa preparação é especialmente importante. (1) Antes de realizar a cirurgia hepática, além da história médica detalhada e do exame físico completo do paciente, deve-se entender a função cardíaca, pulmonar e renal do paciente, bem como a natureza, extensão, tamanho e qualidade do fígado. Espere. Portanto, os indicadores de função cardíaca, pulmonar e renal e vários indicadores bioquímicos devem ser examinados detalhadamente antes da cirurgia para avaliar de forma abrangente a condição geral do paciente. (2) A qualidade da função hepática é extremamente importante para pacientes com cirurgia hepática. Em geral, os testes de função hepática são anormais, refletindo danos no fígado ou má capacidade de compensação do fígado e pior função do fígado, sugerindo que o dano no fígado é mais grave. Portanto, a função hepática afeta diretamente o efeito do paciente após a cirurgia. Testes de função hepática devem prestar atenção especial ao conteúdo de proteína sérica, bilirrubina sérica, função de coagulação e vários testes enzimáticos. Quando o fígado está gravemente danificado, os níveis de proteína sérica diminuem e a albumina diminui. A relação entre albumina e globulina é invertida e deve ser corrigida antes da ressecção hepática. Geralmente, o conteúdo total de proteína é acima de 60g / L, a albumina está acima de 30g / L e a razão branco / globulina deve ser> 1. Quando a bilirrubina total sérica estiver elevada, ela deve ser identificada como icterícia hepática ou icterícia obstrutiva. De um modo geral, se é icterícia hepatocelular, não é adequado para a cirurgia, se é icterícia obstrutiva biliar, deve ser tratada o mais rapidamente possível para aliviar a icterícia. No momento da hepatectomia, o tempo de protrombina deve ser superior a 50%. Se a vitamina K é totalmente suprida, o tempo de protrombina ainda é inferior a 50%, o que não só indica disfunção hepática, mas também tem uma maior tendência a hemorragia durante a cirurgia. Além disso, para o câncer primário de fígado com cirrose, também deve-se atentar para a presença ou ausência de esôfago, varizes gástricas e esplenomegalia e hiperesplenismo, com ou sem ascite e edema de membros inferiores. (3) De acordo com os resultados do exame pré-operatório e avaliação abrangente do estado geral do paciente e testes de função hepática, tratamento positivo e direcionado, como pacientes com desnutrição, deve ser dado alta proteína, açúcar elevado e alta vitamina dieta, É melhor dar uma dieta contendo 10,46 a 14,64 kJ (2500 a 3500 cal) de calorias diárias, especialmente para tumores malignos do fígado, cirrose com cirrose ou comer menos. Para aqueles sem diabetes, uma certa quantidade de glicose pode ser administrada por via oral ou intravenosa diariamente. Injeção oral ou intramuscular de vitaminas B, C, K. Em pacientes com tempo prolongado de protrombina ou tendência a sangramento, grandes doses de vitamina K devem ser administradas para melhorar a coagulação. (4) Para aqueles com baixa proteína plasmática, uma quantidade apropriada de plasma ou albumina deve ser adicionada.Se necessário, uma pequena quantidade de transfusão de sangue pode ser usada para mais de 60g / L de proteína total sérica e 30g / L de albumina. (5) O tratamento antibiótico foi administrado dentro de 1 a 2 dias antes da cirurgia. No entanto, o paciente está em boas condições, a lesão é pequena, a operação é estimada como sendo mais fácil e mais simples, e o tratamento antibiótico pode ser usado antes da cirurgia. (6) Prepare a pele 1 dia antes da cirurgia e coloque o tubo do estômago pela manhã. (7) Prepare o sangue total de acordo com o escopo da hepatectomia.Se você remover mais da metade do fígado ou tiver cirrose ou disfunção hepática, precisará preparar sangue fresco para evitar complicações, como a coagulopatia causada por uma grande quantidade de sangue. (8) Outras doenças que podem aumentar o risco de cirurgia, como distúrbios endócrinos (diabetes, hipertiroidismo, etc.), doenças cardiovasculares (como hipertensão, doenças cardíacas, etc.), doenças pulmonares e renais, hipertensão portal, etc. O tratamento ativo e eficaz deve ser tomado, e medidas apropriadas devem ser tomadas durante e após a cirurgia, a fim de passar com sucesso o período de operação. (9) O trabalho ideológico da família do paciente deve ser feito bem antes da operação, e a cooperação próxima do paciente e sua família deve ser obtida. Procedimento cirúrgico 1. Anestesia: anestesia peridural contínua ou (e) anestesia geral inalatória. 2. Posição e incisão: Na posição supina, o leito de operação é agitado conforme necessário durante a operação para inclinar o paciente para a esquerda ou para a direita. Incisão sob a margem costal direita, ou quando necessário, a incisão "humana" sob a margem costal dupla, combinada com o tórax e o abdômen. 3. Exposição: tumor livre e adesão do fígado ao tecido circundante, conforme necessário, desligue o ligamento redondo do fígado, o ligamento falciforme, os ligamentos triangulares esquerdo e direito, ou os ligamentos coronários esquerdo e direito, para que o fígado fique totalmente livre, a palma do operador pode ficar por trás Segure o fígado. 4. Hemorragia hepática de controle: a oclusão hepática intermitente à temperatura ambiente é o método mais comumente utilizado, além do método de oclusão vascular hepática local (hemorragia dos dedos controlada por pressão digital, ramificação da veia porta intra-hepática seletiva, sulco hepático Legítimo), exclusão vascular hepática seletiva e hepatectomia sem sangue, etc., são selecionadas conforme necessário. 5. Ressecção: ressecção hepática regular e ressecção hepática irregular. Hepatectomia regular inclui segmentectomia, hepatectomia, hepatectomia e ressecção trifoliada hepática, hepatectomia irregular é hepatectomia local. O método específico de ressecção deve ser determinado de acordo com o tamanho do tumor, a localização, o grau de cirrose e o estado geral do paciente. O método de fixação do fígado com o método de pinça, método finger-pinch, faca ultra-sônica (CUSA) e faca de água deve ser selecionado de acordo com as condições e a experiência do cirurgião. Durante o processo de ruptura do fígado, o ducto biliar, a artéria hepática e a veia porta devem ser ligados um a um, e a veia hepática acima de 1 mm de diâmetro também deve ser ligada. 6. Tratamento da secção do fígado: Pontos de hemorragia maiores ou fuga de bílis devem ser feitos com ligadura de sutura “8” com fio fino; o feixe de gás de alta temperatura gerado pela faca de árgon pode condensar pequeno ponto de hemorragia ou exsudação extensa, que é rápida e eficaz. O objetivo da hemostasia, adesivo de fibrina, revestimento direto bio-adesivo ou seção transversal de spray, pode desempenhar um bom papel na coagulação e promover a cicatrização de feridas; o omento pediculado ou ligamento adjacente cobrindo a seção é benéfico para hemostasia e cicatrização de feridas. Deve ser enfatizado que a seção que pode ser suturada junto deve ser suturada com fio de seda, tanto quanto possível após a seção ter parado de sangrar.