remoção de cálculos do ducto biliar intra-hepático

A remoção da pedra do ducto biliar intra-hepático é utilizada para o tratamento cirúrgico da hepatolitíase. As pedras hepatobiliares são parte integrante das pedras dos ductos biliares primários e, nos últimos 40 anos, o tratamento da hepatolitíase avançou muito. Na China, a hepatolitíase ainda é responsável por uma alta incidência de doença do trato biliar. Devido à localização anatômica especial da hepatolitíase, as alterações patológicas são complexas e graves, e o fígado e até o corpo todo são bastante danificados, sendo, portanto, a principal causa de morte das doenças biliares não neoplásicas. A maioria deles é causada por infecção aguda do trato biliar supurativo causada por hepatolitíase (ou cálculo caindo para o ducto biliar comum ou combinado com estenose do ducto biliar). Em 1965, resumimos 46 casos de mortes no trato biliar e 38 morreram de infecções agudas do trato biliar e complicações da hepatolitíase. Os cálculos residuais no ducto biliar intra-hepático são a causa mais comum de reoperação biliar. Resumimos 702 casos de cálculo de cirurgia do trato biliar de janeiro de 1972 a dezembro de 1982, e 156 casos de cálculos biliares residuais, representando 22%. Entre eles, 20/333 casos de cálculos residuais após operação de cálculos biliares extra-hepáticos, representando 6% e 136/369 casos de cálculos residuais após operação intra-hepática de cálculos biliares, representando 36,85%, a taxa de incidência foi 6 vezes de cálculos residuais após operação de cálculos biliares extra-hepáticos . Atualmente, a aplicação de coledocoscopia, remoção de pedras, dissolução de pedras, etc., pode resolver alguns dos problemas dos cálculos residuais, mas é difícil alcançar a solução completa e os danos do ducto biliar e do fígado causados ​​por obstrução de pedra e infecção, como estenose hepática, ducto biliar Expansão, estagnação da bílis, fibrose hepática, atrofia, etc. não serão efetivamente aliviados devido à remoção de pedras. Portanto, os cálculos residuais e a estenose coexistente são frequentemente fatores importantes que levam à recorrência da infecção aguda do trato biliar supurativo. Como reduzir efetivamente a alta taxa de mortalidade e a taxa de reoperação causada pela hepatolitíase ainda é o ponto de partida básico e foco do tratamento cirúrgico da hepatolitíase. A inflamação supurativa do ducto biliar, a obstrução hepática do ducto biliar e o dano aos hepatócitos são as alterações patológicas concomitantes mais importantes da hepatolitíase. Essas lesões orgânicas são agravadas por episódios repetidos de infecção, e essas alterações geralmente não estão limitadas à área onde a pedra está presente, mas envolvem todo o sistema biliar em vários graus. Infecções repetidas podem também levar a adenocarcinoma hepatobiliar e hiperplasia adenomatosa hepatobiliar. A obstrução hepatobiliar é um fator central que afeta o prognóstico e é a chave para o tratamento cirúrgico. A localização da obstrução determina a extensão da lesão, e a extensão da obstrução e a duração do tempo determinam a gravidade da lesão. Se a obstrução não for aliviada, pode causar uma série de lesões secundárias, como úlcera biliar, perfuração, hemorragia, abscesso hepático biliar, estenose do ducto biliar hepático, atrofia do lobo hepático, cirrose biliar e até mesmo oclusão da veia hepática e da vesícula biliar Tromboembolismo pulmonar induzido por trombose. Também pode ser complicado por abscesso axilar ou sub-hepático, peritonite biliar e formação biliar. Estes destacam o dano grave da hepatolitíase e a urgência e necessidade do tratamento precoce. Os requisitos básicos para o tratamento cirúrgico são remover a obstrução, remover lesões e drenar com suavidade. Um grande número de dados de prática clínica mostra que, em todos os tipos de métodos cirúrgicos, qualquer tratamento que atenda a esses três aspectos dos requisitos de tratamento será eficaz, caso contrário, a taxa de cálculos residuais e a taxa de recorrência serão altas. Tratamento de doenças: cálculos biliares, colecistite aguda Indicação 1. Pacientes com colangite supurativa aguda recorrente ou colangite hepática, com ou sem icterícia, e dados de imagem que mostram pacientes com dilatação do ducto biliar hilar ou intra-hepática e cálculos. 2. Clinicamente diagnosticado como choque séptico biliar, hemorragia biliar, abscesso hepático e pacientes com fístula brônquica hepática. 3. No passado, havia uma história de cirurgia de hepatolitíase e os sintomas clínicos pós-operatórios foram repetidos. 4. Episódios repetidos de colangite supurativa após trauma abdominal superior, trauma hepático e trauma hilar. 5. Pacientes com icterícia obstrutiva, dilatação hilar e intra-hepática do ducto biliar, formação de cálculos ou formação de vias biliares após colecistectomia. 6. Grau 1 a 2 pedras no ducto hepático. 7. Pedúnculos biliares intra-hepáticos não foram eliminados após a drenagem biliar na colangite aguda. 8. No passado, após a cirurgia do trato biliar, pedras ou cálculos residuais no ducto biliar intra-hepático recorriam e causavam sintomas. Contra-indicações 1. Infecção purulenta local ou biliar não foi controlada. 2. Não há sintomas clínicos evidentes de cálculos do ducto biliar intra-hepático periférico. 3. Existem ainda tubos em forma de T que podem ser removidos por coledocoscopia de fibra através do seio do tubo-T. 4. A falta de condições técnicas para a implementação da cirurgia do ducto biliar intra-hepática ou a condição do paciente não pode resistir a grandes cirurgias. Preparação pré-operatória Hepatolitíase, estenose hepatobiliar, especialmente aquelas com crises recorrentes de colangite grave, icterícia obstrutiva de longa duração e fístula biliar, condições locais e gerais são frequentemente precárias e devem ser realizadas ao mesmo tempo em que vários exames e diagnósticos Preparação pré-operatória pensativa. 1. Suplementar o volume de sangue, manter o metabolismo da água e do sal e equilíbrio ácido-base, especialmente prestar atenção à correção da perda crónica de água e hipocalemia. 2. Fortalecer e melhorar o estado nutricional sistêmico dos pacientes. Dê uma dieta rica em proteínas e baixo teor de gordura e adicione calorias e vitaminas suficientes. Pacientes com icterícia obstrutiva devem ser injetados com vitamina K11. Alguns pacientes também precisam de reposição de fluidos e transfusão de sangue. Em pacientes com fístula biliar completa e insuficiência hepática, o suporte nutricional intravenoso é frequentemente necessário. 3. Verifique o mecanismo de coagulação e corrija quaisquer anormalidades que possam ocorrer. Uma análise abrangente foi realizada em conjunto com os resultados dos testes de função hepática para avaliar a reserva hepática e a função metabólica. 4. Preste atenção para proteger a função do fígado. Episódios repetidos de infecção do trato biliar e icterícia obstrutiva prolongada freqüentemente causam vários graus de dano hepático. Se você tem cirrose biliar, deve prestar atenção à proteção ativa do fígado. Pacientes com drenagem externa de longa duração, se o fluxo diário de bile é grande e a cor é leve, é freqüentemente um sinal de disfunção hepática. A inversão da razão entre o branco e a globulina indica que a função compensatória de todo o fígado está em uma condição desfavorável. Se você tem esplenomegalia e ascite, você deve primeiro fazer o tratamento de proteção do fígado.Depois de ter melhorado, considere o tratamento em estágios. 5. Investigação de bacteriologia biliar e teste de sensibilidade a antibióticos para usar antibióticos de forma mais racional. Em alguns casos complicados, muitas vezes é necessário iniciar a aplicação sistêmica de antibióticos 2 a 3 dias antes da cirurgia para ajudar a prevenir a cirurgia ou a angiografia e estimular a colangite. Se a operação for realizada durante o início da colangite, penicilina ou metronidazol (metidazol) devem ser administrados para controlar a infecção mista de bactérias anaeróbias. 6. Proteger e apoiar as capacidades de resposta de emergência do corpo para ajudar a suavizar a resposta traumática pós-operatória. Estes pacientes foram repetidamente atacados por infecções do trato biliar e múltiplas operações, muitas vezes com depleção física, e a maioria deles tem uma história de tratamento com diferentes graus de glicocorticóides, a resposta sistêmica é baixa, deve prestar atenção ao apoio e proteção. Na operação, a hidrocortisona 100 a 200 mg foi instilada por via intravenosa e 50 a 100 mg por dia pode ser instilada no prazo de 2 dias após a cirurgia, o que muitas vezes recebe bons resultados. 7. Para pacientes com drenagem externa, o preparo da pele da boca deve ser realizado o mais rápido possível. Para tecido de granulação excessivamente longo, deve ser cortado. Para inflamação local e erosão da pele, o curativo deve ser mudado frequentemente e molhado, se necessário. Para bochechos com sucos digestivos, aplique proteção de revestimento com pasta de óxido de zinco. Mantenha sua boca limpa e realize cirurgias quando sua pele estiver saudável. Desparasitação deve ser realizada rotineiramente após a admissão. Tubos estomacais e cateteres devem ser colocados antes da cirurgia. Procedimento cirúrgico 1. Incisão: A incisão oblíqua no abdome superior direito é a melhor escolha para a incisão. Seguido pela incisão do reto abdominal superior direito, mas não tão bem quanto a incisão oblíqua da costela superior direita, a área de manobra é pequena. 2. Expondo o ducto biliar hilar: Esta é a chave para este procedimento. Cuidados devem ser tomados para separar a adesão do ligamento hepatoduodenal ao hilar. E puxe o fígado para cima. 3. Abra o ducto biliar comum e o ducto hepático comum para expor completamente a abertura dos ductos hepáticos esquerdo e direito e o lobo caudal. 4. Retire as pedras no primeiro e no segundo ramos dos ductos hepáticos esquerdo e direito, um a um, com a colher de cálculos biliares aplicável. Em alguns casos, não há pedra no ducto hepático do hilo hepático, ou a pedra foi removida suavemente, e há um encarceramento ou um aglomerado de cálculos isolados no lobo externo esquerdo ou no lobo anterior direito. Neste momento, o fígado do paciente não apresenta danos evidentes e não é apropriado ou necessário realizar hepatectomia parcial, podendo-se utilizar a incisão do ducto biliar parenquimatoso hepático e a drenagem de pedras. 5. Incisão do ducto biliar parenquimatoso do fígado de cálculos biliares do lobo hepático esquerdo. O lobo externo esquerdo do fígado foi liberado e as pedras intra-hepáticas foram posicionadas com a mão esquerda. A cápsula hepática foi cortada longitudinalmente ao longo da direção do ducto hepático esquerdo, e o parênquima hepático foi rudemente separado pela haste, e o ducto biliar dilatado e as pedras foram efetivamente expostos. Uma pequena quantidade de hemorragia no parênquima hepático pode ser eletrocoagulada ou suturada para interromper o sangramento. No entanto, deve-se ter cuidado para evitar danos no ramo portal associado ao ducto hepático. A parede anterior do ducto hepático esquerdo foi suturada por um fio fino e cortada ao longo de seu eixo longitudinal, as pedras foram retiradas uma a uma pelo instrumento e a conexão com o hilo hepático foi assegurada. Um tubo em forma de T de tamanho apropriado é construído no ducto hepático esquerdo, o ducto hepático é suturado e o tecido do fígado é suturado para drenagem completa do ducto hepático esquerdo. 6. Pedras isoladas ou encarceradas localizadas no ramo superior do segmento anterior do fígado, muitas vezes com variações na junção do ducto hepático, muitas vezes difíceis de serem removidas com eficácia. Neste momento, a pedra é mais rasa da superfície, e muitas vezes o gafanhoto é posicionado, e o ligamento redondo hepático é puxado para baixo pelo assistente para fixar o fígado. Corte a cápsula do fígado, separe bruscamente o parênquima hepático, atinja a superfície do ducto hepático ântero-superior direito, use o fio de seda como a segunda tração da suspensão, corte o ducto biliar hepático e pegue a rede de cálculo. Deve ser explorado e afirmado pela sua comunicação com o ducto biliar hilar. Às vezes, o ducto biliar anterior superior direito do fígado é distorcido e aberto na seção transversal do ducto hepático esquerdo, e muitas vezes tem estenose. Coloque um tubo adequado em forma de T. Para a parte estreita do ducto hepático esquerdo, um certo comprimento do tubo em forma de T pode ser reservado como suporte para evitar a estenose e regenerar a pedra. Complicação 1. bacteremia pós-operatória. É causado por cirurgia. Os medicamentos anti-infecciosos devem ser aplicados durante a cirurgia, prestar atenção à operação suave durante a operação e proteger os tecidos dos órgãos. 2. Vazamento de bile. Se houver uma pequena quantidade de transbordamento biliar na porta de drenagem, a drenagem deve ser mantida lisa e não deve ser deixada no abdômen, se a quantidade de exsudação biliar for grande, se necessário, outra drenagem ou pressão negativa pode ser usada para atrair a drenagem na porta de drenagem. 3. O tubo de drenagem está bloqueado. Pode ser expresso como infecção do trato biliar pós-operatório, vazamento de bile, icterícia obstrutiva. A ocorrência pode ser devido a: 1 obstrução de cálculos residuais no fígado, 2 exsudação ou hemorragia do trato biliar, obstrução do acúmulo de coagulação, 3 perfuração de pulgões, 4 pequenas pedras acumuladas no tubo de drenagem e tratamento oportuno deve ser dado de acordo. No entanto, a lavagem com água deve ser evitada dentro de 72 horas após a cirurgia. Se você entrar nos ácaros, você pode usar uma seringa grande para desenhar o tubo de fluxo, enquanto chupando e amassando, muitas vezes você pode sugar os ácaros. Após 10 a 12 dias, ainda há obstrução, e o tubo em forma de T pode ser removido, e o cateter de tamanho correspondente é colocado na drenagem.