Cirurgia da Síndrome de Zollinger-Ellison

A doença gastrina, também conhecida como síndrome de Zollinger-Ellison, é caracterizada por úlcera péptica fulminante, que é o resultado da alta secreção de ácido gástrico causada pela secreção excessiva de ácido gástrico. 1. Incidência: A incidência de gastrinoma na população é de cerca de 1: 2,5 milhões, o que é 1% fraco em pacientes com úlcera péptica. 2. Embora a doença possa ocorrer desde a criança até a velhice, a maioria dos pacientes tem entre 30 e 60 anos, com uma média de 50,5 anos. 60% dos pacientes são do sexo masculino. 3. 20% a 40% dos pacientes têm MEN-I, a idade da incidência é menor que a da MEN-I, e 70% são tumores múltiplos benignos, a distribuição pode exceder o pâncreas. 4. A distribuição de gastrinoma é principalmente no pâncreas, 6% a 23% podem ser encontrados na parede duodenal, e outras ocorrências ectópicas viscerais. No pâncreas, os tumores ocorrem mais na cauda do corpo. 5. 60% dos gastrinomas são malignos, 35% são adenomas e 5% são hiperplasia de ilhotas. No momento do diagnóstico, 50% a 80% dos gastrinomas malignos apresentam metástase e o fígado é o órgão metastático mais comum. 6. A maioria dos gastrinomas é de tiro único, e 20% a 40% podem ser multicêntricos, especialmente aqueles com MEN-I. 90% do gastrinoma recessivo ocorre na junção do ducto cístico e do ducto biliar comum, a margem do segundo e terceiro segmentos do duodeno, e a região triangular na junção do colo e do corpo do pâncreas. 7. As principais manifestações clínicas do gastrinoma são a qualidade da doença da úlcera, sendo responsável por 90% a 95%, dor representando 90% a 95%, incidência de sangramento de 45% a 55% e perfuração de 10% a 18%. Outros 30% a 31% dos pacientes têm diarréia. 8. 18% dos gastrinomas apresentam sintomas de hiperparatireoidismo, como osteoporose, cálculos renais e calcificação renal. 5% a 19% podem estar associados à síndrome de Cushing. 9. Refeição gastrointestinal com bário e endoscopia podem ser vistas no duodeno com múltiplas úlceras, e podem se espalhar para o duodeno distal e jejuno. 10. O nível de gastrina em jejum em adultos normais com alta gastrinemia não deve exceder 100 ng / L, enquanto pacientes com gastrinoma podem exceder 500 ng / L. Em 40% dos pacientes, o nível de gastrina está entre 150 e 500 ng / L. Nos casos atípicos, o diagnóstico adicional pode ser feito por um teste de desencantamento de secretina ou por um teste de transfusão de cálcio. Se o nível de gastrina em jejum é acima de 1500 ng / L, há um caso de metástase. 11. O teste clássico de secreção de ácido gástrico não é tão preciso quanto o teste de gastrina para o diagnóstico de gastrina, mas ainda tem certo valor diagnóstico. Secreção ácida básica (BAO) em 68% dos pacientes com gastrinomas é maior que 548 mmol / h (15 mEq / h). A razão de BAO para MAO (secreção ácida máxima) é diagnosticamente significativa acima de 0,6, mas até 50% dos casos estão abaixo de 0,6. A combinação dos dois resultados é mais diagnóstica. 12. Diagnóstico de localização: 20% a 40% dos gastrinomas não podem ser localizados antes da cirurgia. Diagnóstico de ultra-som é apenas 20% confiável. A sensibilidade da TC é de 32% a 80%. A sensibilidade da angiografia seletiva é de 50% a 70% e a sensibilidade ao diagnóstico de metástases hepáticas pode chegar a 86%. Amostragem de sangue de veia porta trans-hepática percutânea pode detectar tumores <1cm de diâmetro, o que é útil para o diagnóstico precoce do gastrinoma. Um grupo de 27 casos relatou que 90% estavam localizados, 43% deles foram incapazes de paralisar tumores durante a cirurgia, e micro gastrinoma foi confirmado após a ressecção cega do pâncreas. No entanto, o relatório geral acredita que a sensibilidade deste método é de 50% a 74%. A ultrassonografia intraoperatória é semelhante à operação de algemas, portanto, só pode ser usada em conjunto com a percussão se o paciente não conseguir localizar ou reoperar antes da cirurgia. Todos os pacientes com gastrina devem ser submetidos a exploração aberta, mas a escolha da cirurgia varia de pessoa para pessoa. A exploração aberta pode determinar a presença ou ausência de tumores e lesões metastáticas, o que é útil para estimar o prognóstico dos pacientes. Se não houver tumor grosso visível, a taxa de sobrevida em 5 anos é de 100%, a taxa de sobrevida em 10 anos é de 80% e a própria morte não tem nada a ver com o tumor. Se o fígado tiver metástase, a taxa de sobrevida em 5 anos é de apenas 40%, e os casos individuais podem sobreviver por mais de 10 anos. Se o tumor está confinado ao pâncreas, 60% dos pacientes podem sobreviver por 5 anos, 40% podem sobreviver por mais de 10 anos, e o procedimento para gastrinoma é o corte do nervo vago mais cirurgia pilórica, gastrectomia total, ressecção do tumor, Pancreatectomia distal ou semi-pancreatectomia. Tratamento de doenças: gastrinoma Indicação A cirurgia da Síndrome de Zollinger-Ellison aplica-se a: 1. Se a laparotomia não encontrar um tumor específico, o paciente tem dificuldade em controlar medicamentos a longo prazo e não aceita a gastrectomia total, o corte do nervo vago e a angioplastia pilórica, os pacientes que desejam se submeter à gastrectomia total devem ser submetidos à gastrectomia total É apropriado. 2. Se o tumor for encontrado no pâncreas, duodeno ou pâncreas, uma ressecção do tumor deve ser realizada. Em vista do fato de 85% dos pacientes apresentarem alta secreção de ácido gástrico após a ressecção do tumor, se o paciente estiver fraco, o peso corporal é reduzido significativamente ou outras condições médicas, além de corte do nervo vago e ressecção de antro gástrico ou pilórico. A condição do paciente permite, e uma gastrectomia total é viável. 3. Para pacientes com tumores grandes ou lesões extensas, é possível uma ressecção distal do pâncreas ou uma semi-pancreatectomia. Devido a complicações pós-operatórias e alta mortalidade, pancreaticoduodenectomia ou pancreatectomia não é recomendada para gastrinoma. 4. Pacientes com lesões metastáticas, se possível, devem ser tratados com ressecção local da lesão e gastrectomia total. 5. O gastrinoma é uma das lesões do MEN-I, não importando se é possível realizar a ressecção do tumor, é necessária uma gastrectomia total. Contra-indicações 1. O corpo todo tem doenças graves que não toleram a operação. 2. O paciente se recusa a realizar a operação. Preparação pré-operatória Pacientes com grave complicação de úlcera péptica foram tratados com bloqueadores H2 por um período de tempo antes da cirurgia.A condição sistêmica é estável, e cirurgia eletiva é melhor do que a cirurgia de emergência. É mais desejável usar um bloqueador do receptor H2 para controlar o suco gástrico acima de pH 5,5. O método de tratamento medicamentoso é descrito posteriormente. Procedimento cirúrgico 1. Cirurgia da síndrome de Zollinger-Ellison, geralmente usando a incisão do abdome superior. 2. Para obter melhor exposição, é necessário realizar tração da parte xifóide, a sonda nasogástrica desobstruída evacua o conteúdo estomacal, o lobo hepático esquerdo é retraído e, se necessário, o ligamento esquerdo do triângulo hepático é cortado, a hemostasia é interrompida e o campo cirúrgico é mantido limpo; Seja proficiente na dissecção do abdome superior e descubra a relação entre vários órgãos e estruturas. 3. Corte o ligamento do cólon gástrico, entre no pequeno espaço do omento e explore a cauda do pâncreas. 4. Abra o peritônio lateral duodenal, separe-o rudemente, vire o duodeno para a esquerda e sondar a cabeça do pâncreas. 5. Para suspeita de biópsia de massa, é realizada uma criopressão para determinar a natureza da massa. 6. Para o tratamento de gastrinomas localizados, tumores podem ser realizados (referem-se a tumores de insulina), e devem ser enviados criossecções. 7. Para pacientes com tumores grandes ou lesões extensas, a pancreatectomia distal é viável (veja a seção sobre fístula insulinoma). 8. Vacotomia A vaginotomia tem três procedimentos cirúrgicos, a saber, a ectectomia do nervo vago, a ablação seletiva do nervo vago e a ablação do nervo vago gástrico proximal. O plexo esofágico na parte inferior do esôfago forma os troncos do nervo vago esquerdo e direito no saco proximal do esôfago. O tronco do nervo vago esquerdo sai do ramo hepático e do ramo de Latarjet na parte da cárdia em frente à parede do esôfago, o nervo vago direito divide o ramo abdominal e o ramo posterior de Latarjet no mesmo nível atrás da parede esofágica. O tronco do nervo vago foi cortado, o esôfago foi dissociado na parte inferior do esôfago, e o ramo esquerdo do tronco do nervo vago e seus ramos foram separados na frente do esôfago, o ramo direito do tronco do nervo vago e seus ramos foram separados atrás do esôfago. Corte o tronco do nervo vago bilateral. Ablação seletiva do nervo vago: o tronco do nervo vago esquerdo é cortado sob o ramo do nervo vago, e o nervo vago direito é apenas o ramo do estômago, e a artéria gástrica esquerda é ligada. Vagotomia gástrica proximal: Para reduzir a secreção de células parietais gástricas sem afetar a função do antro e do piloro, os ramos de Latarjet anterior e posterior do nervo vago são cortados, respectivamente, e a parte do nervo vago esquerdo é preservada. O método de Heineke-Mikulicz é comumente usado para piloricoplastia. 9. Gastrectomia total (gastrectomia total) Como mencionado acima, as principais complicações do gastrinoma e a causa da morte são causadas pela qualidade das úlceras.Os métodos convencionais para o tratamento da úlcera são frequentemente ineficazes. Mais de 60% da doença é maligna, e muitos foram transferidos durante a cirurgia.Afortunadamente, a doença progride lentamente.Embora o tumor não possa ser completamente removido, se o órgão alvo for removido (gastrectomia total), não somente os sintomas clínicos podem ser aliviados, mas as lesões primárias de alguns pacientes. Pode encolher. Portanto, a gastrectomia total é o método básico para o tratamento do gastrinoma. Para a implementação da gastrectomia total, o estômago deve estar livre de curvaturas grandes e pequenas, os vasos sanguíneos devem ser cortados, o estômago inteiro deve estar livre e o coto duodenal deve ser fechado. Cortar o nervo vago. No mesal do cólon transverso, o jejuno proximal foi introduzido e a extremidade do esôfago foi de ponta a ponta. A fim de reduzir a estimulação do refluxo biliar para o esôfago, a anastomose lateral lateral do jejuno pode ser realizada sob a membrana mesentérica. 10. Feche a incisão: Lave a cavidade abdominal com soro fisiológico, pare completamente o sangramento e suture a incisão camada por camada. 11. Coloque a drenagem: Coloque a drenagem no local de ressecção pancreática e na anastomose jejunal esofágica, e introduza-a e fixe-a separadamente. Complicação 1. Pacientes com gastrinoma que têm apenas pancreatectomia parcial têm complicações semelhantes ao insulinoma. 2. Pacientes com cirurgia de corte do nervo vago podem ter problemas como esvaziamento gástrico deficiente, distensão abdominal, diarréia e formação de cálculos biliares. Se a secreção de ácido gástrico das células da parede do estômago não for controlada, problemas como úlceras, sangramento e perfuração ainda podem ocorrer. 3. Após gastrectomia total, pode haver vazamento anastomótico, infecção abdominal, estenose anastomótica, esofagite de refluxo, anemia e síndrome de dumping. O surgimento de bloqueadores do receptor H2 alterou fundamentalmente o tratamento do gastrinoma. Antes disso, mesmo em caso de emergência, o tratamento básico era uma gastrectomia total com maior taxa de mortalidade. A primeira preparação aplicada clinicamente foi a cimetidina (cimetidina). Esta droga pode controlar os sintomas clínicos causados ​​pelo gastrinoma, embora ainda haja hipergastrina. No entanto, 23% a 50% dos pacientes necessitam de gastrectomia total ou vagotomia para tratar complicações da úlcera, mesmo em grandes doses. A vantagem da cimetidina é que elimina o risco de cirurgia de emergência. A dosagem da cimetidina é superior a 2,4 g / dia, e reações adversas como impotência, perda de libido, tumor de mama e feminização da mama masculina podem ocorrer. No entanto, alguns pacientes precisam de 10g por dia. O efeito da ranitidina é 3 vezes mais forte do que o da cimetidina, e as reações adversas também são pequenas. Com 0,6 a 3 g / d, os sintomas de 66% dos pacientes foram controlados sem reações adversas. A famotidina inibe a secreção de ácido gástrico mais fortemente que a cimetidina, e as reações adversas são menores que as duas drogas acima. Uma desvantagem adicional das três drogas acima é que a tolerância do corpo a ela aumenta com o tempo, quanto maior a dose, mais chances de reações adversas. Para as reações adversas dos bloqueadores dos receptores H2, podem ser utilizados fármacos anticolinérgicos, como isopropamida, glicopirrolato e pirenzepina. Omeprazol inibe a secreção de ácido gástrico inibindo o sistema de adenosina-trifosfatase H + / K + das células parietais gástricas, e é atualmente uma outra droga para inibir a secreção de ácido gástrico. A droga tem uma pequena reação adversa, uma pequena dosagem e uma boa aplicação clínica, mas não consegue resolver a alta gastrinemia. Porque a mucosa gástrica do paciente ainda é protegida por alta gastrina, e este efeito também pode ter um efeito sobre a própria gastrina. Além disso, os animais experimentais tratados com Omeprazol tiveram a ocorrência de carcinóides gástricos, que também foi o resultado dos efeitos nutricionais a longo prazo da hipergastrina. Portanto, existem algumas preocupações ao usar os medicamentos acima. Atualmente, a melhor opção para tratamento médico a longo prazo é o uso de uma droga semelhante à somatostatina, Sandostatin (acetato de octreotide). Foi provado pela aplicação clínica que tem o efeito de inibir a secreção de ácido gástrico e reduzir os níveis de gastrina no sangue em pacientes com síndrome de ZE, e é uma droga de ação prolongada. A vantagem deste fármaco é bloquear o secretagogo e reduzir o seu efeito no órgão alvo, inibir a secreção secundária de péptidos elevados e produzir outros tumores endócrinos de doentes com MEN-I num estado subclínico. A droga tem uma pequena reação adversa e, após um pequeno número de pacientes clínicos, a taxa de resposta ao tratamento com gastrinoma é de 76% e permanece em boas condições por 41 meses. O método de uso da droga é 100 ~ 250μg, injeção subcutânea, 3 vezes ao dia.