derivação venosa esplenorrenal

A aplicação clínica do shunt da veia porta para o tratamento da hipertensão portal tem quase meio século, tem um certo efeito na redução da pressão portal e na prevenção do sangramento das varizes esofágicas. No entanto, devido à operação complicada da operação, a operação tem grande influência na hemodinâmica da veia porta e as complicações e mortalidade são elevadas, portanto, as indicações cirúrgicas devem ser rigorosamente controladas. O shunt pode ser dividido em duas categorias: shunt completo e shunt seletivo: shunt completo refere-se ao ramo principal ou principal da veia porta do sistema de veia cava, incluindo o shunt espleno-renal, shunt portal, shunt intestinal, shunt do baço Cirurgia Tal cirurgia muitas vezes priva o fígado do fluxo sanguíneo e causa complicações graves, como a encefalopatia hepática e a atrofia do fígado. O shunt seletivo refere-se ao desvio seletivo do baço e do estômago do sistema porta para o sistema da veia cava, que preserva o fluxo sanguíneo para o fígado, o que pode prevenir o sangramento e reduzir os danos ao fígado. Os procedimentos cirúrgicos comumente usados ​​incluem o shunt espleno-renal distal e o shunt coronário. Tratamento de doenças: varizes esofágicas e ruptura de hemorragia Indicação Com óbvia hipertensão portal, varizes esofágicas e gástricas extensas e sangramento varicoso grave ou repetido, você pode procurar uma cirurgia de derivação o mais rápido possível. O momento da cirurgia é muito importante.Quando emergência hemorragia, tente evitar a cirurgia de derivação.O sangramento deve ser interrompido por tratamento conservador.A condição geral é melhor.É melhor realizar a cirurgia quando a função hepática é i ou ii.Além disso, a idade é de preferência inferior a 50 anos. Existem muitas diferenças nas opiniões sobre desvio preventivo, e as indicações devem ser mais cautelosas. Ao mesmo tempo da esplenectomia, a extremidade proximal da veia esplênica e a parede anterior esquerda da veia renal esquerda foram usadas para anastomose término-lateral, de modo que o sangue da veia porta de alta pressão fluiu para a veia renal hipotensora através da anastomose para alcançar o propósito de redução da pressão arterial e também resolveu o problema de hiperesplenismo. . No entanto, devido à pequena anastomose, estenoses e tromboses são propensas a ocorrer após a cirurgia e a incidência de encefalopatia hepática também é alta, sendo substituída, nos últimos anos, por shunt seletivo. Contra-indicações Pacientes com função hepática classificados como Criança C com hipertensão portal ou pacientes com calibre da veia esplênica <1 cm. Preparação pré-operatória 1. Melhorar a função do fígado, dar alta caloria, alta proteína, baixo teor de gordura, baixa dieta sal e vitaminas ricas. 2. Fortalecer a capacidade do corpo para resistir à doença, como baixa proteína plasmática pode ser uma pequena quantidade de fresco ou plasma. 3. Corrigir insuficiência de coagulação, injeção intramuscular de vitamina k1, vitamina k3, protrombina e agente hemostático. 4. Aplicar antibióticos (neomicina, cefalosporina) dois dias antes da cirurgia para prevenir a infecção intra-hepática e a necrose. 5. Testes de função renal bilateral devem ser realizados antes da cirurgia. 6. Antes da condição, a angiografia do baço deve ser realizada antes da operação.Se a suspeita de trombose venosa, o shunt não pode ser realizado. 7. A retenção de sódio é desfavorável para pacientes com cirrose, e a ingestão de sódio deve ser restringida antes da cirurgia.Os pacientes com cirrose têm maior responsividade à aldosterona, portanto, a espironolactona pode ser administrada antes da cirurgia. Procedimento cirúrgico 1. Posição: posição supina, a cintura esquerda é de 30 ° de altura. 2. Incisão: geralmente pode usar a incisão oblíqua do abdome superior esquerdo, do 9º arco costal esquerdo obliquamente para dentro e para baixo, parar no umbigo em ambos os dedos horizontais, tentar não estender a incisão pela linha média, de modo a não danificar as varizes com um determinado desvio A veia da parede abdominal superior umbilical. Se o baço é enorme e a exposição é difícil, a incisão em forma de l em forma de abdome superior esquerdo pode ser usada, o que é mais conveniente para operar. 3. Exploração: Incisão da cavidade abdominal, verifique primeiro cuidadosamente (incluindo as veias do fígado, baço, rins e baço), se há cirrose necrótica, atrofia extrema do fígado ou veia esplênica, trombose da veia porta, etc. A cirurgia de derivação deve ser abandonada. Se o baço e o diafragma estiverem intimamente aderidos e o efeito for revelado, então o tórax pode ser considerado para facilitar a separação da aderência da face e parar adequadamente o sangramento. 4. Medição de pressão: A pressão portal é medida antes de o baço ser removido. Use uma extremidade inferior para conectar a agulha ao tubo de medição da pressão do cérebro, o topo é conectado com uma seção do tubo de borracha, o lúmen é preenchido com solução salina normal, o ar é drenado, o tubo é fixado, a agulha é inserida na veia do omento maior e a agulha é fixada. Abra a hemostática do tubo na parte superior do tubo.Após a coluna de água no tubo é estável e estável, o valor da altura da coluna de água mais a distância da linha 0 na extremidade inferior do tubo até a borda principal das vértebras lombares é a pressão portal. 5. Excisão do baço: passos com esplenectomia. No processo de baço do baço, quando o baço é retirado da incisão da cavidade abdominal, o pedículo do baço e a cauda do pâncreas são pinçados a cerca de 5 a 6 cm do baço com um alicate em forma de coração (satinsky) e depois o baço é removido perto do baço. 6. Separação da veia esplênica e remoção da cauda pancreática: Devido ao controle do alicate cardíaco, a veia esplênica é sem sangue, e a veia esplênica pode ser cuidadosamente separada do tecido da cauda do pâncreas, e o pequeno ramo do pâncreas é injetado na veia esplênica. Uma ligadura e corte. Se a veia do baço estiver muito forte, tente separar pelo menos 3 cm do tronco. Para facilitar a anastomose, a cauda pancreática fixada deve ser removida. Neste momento, primeiro coloque o clipe de hemostasia (pinça de bainha) no tronco da veia do baço separado e, em seguida, remova o grampo de ouvido do coração. Uma linha de suturas intermitentes foi suturada na extremidade proximal do pâncreas de 0,5 cm na extremidade proximal do clamp de fixação do ouvido cardíaco, e a extremidade distal da cauda pancreática foi removida no clamp, e o ducto pancreático foi suturado com um fio de formato 8. Finalmente, o envelope do coto da cauda do pâncreas foi suturado intermitentemente com um fio de seda. 7. Separação da veia renal esquerda: O assistente protege a extremidade do clipe hemostático e a extremidade da cauda da veia pancreática com gaze e a puxa para cima. O outro assistente usou o grande sulco curvo para puxar o baço do cólon para baixo, e o interior do sulco renal estava ligeiramente abaixo da pulsação da artéria renal.Depois de cortar o peritônio e abrir o tecido adiposo, a veia cinza era vista. . Uma secção de veia com um comprimento de cerca de 3 a 4 cm e uma circunferência de cerca de 2/3 (a parede traseira 1/3 não tem de ser separada) é separada e a membrana externa é cortada. Se a veia espermática (ovário) é obstrutiva, deve ser ligada e cortada. 8. Anastomose: Mova a veia esplênica para a veia renal esquerda, fixe uma pinça de ouvido cardíaco (ou pinça pulmonar) na parede anterior da veia renal e corte uma parede fusiforme correspondente ao diâmetro da veia esplênica, usando um filamento 3-0. Uma linha de agulha foi aberta na borda principal da veia esplênica e na incisão da veia renal. A parede posterior da anastomose foi suturada primeiro, e o fio de seda 3-0 foi fixado com uma agulha não invasiva, e após a aplicação de parafina líquida, a parede posterior da anastomose foi continuamente suturada em valgo do lado esquerdo da anastomose para o lado direito. A agulha começa a penetrar do lado externo para o esquerdo no canto esquerdo da incisão da veia renal e penetra de dentro para fora no canto esquerdo da veia esplênica e penetra de dentro para dentro da veia esplênica e penetra pela veia renal de dentro para fora, apertando a sutura . Continuamente costurado no canto direito da mesma maneira, o comprimento do ponto e a margem da sutura são de aproximadamente 2 mm. Finalmente, o cirurgião usa dois dedos para puxar suavemente em paralelo, apertar as extremidades da sutura e prender as extremidades do fio com uma pinça hemostática do tipo mosquito para tração temporária. Ao suturar a parede anterior, o outro fio não invasivo da agulha é inserido pela primeira vez a partir do exterior da veia esquerda do baço e é perfurado a partir da superfície interna da veia renal e depois suturado de volta da veia renal para formar uma sutura em forma de u. Depois de amarrar, a cabeça da linha curta e o fio da parede traseira estão amarrados, e a cabeça da linha longa continua a cortar a parede frontal continuamente. Ao costurar na metade da parede frontal, o clipe hemostático deve ser solto uma vez e o coágulo de sangue que se forma na veia esplênica é liberado [. Continue a completar a outra metade da parede frontal e costure a linha na extremidade direita da parede traseira. Primeiro, relaxe o alicate de ouvido cardíaco na parede da veia renal e depois relaxe o clipe hemostático na veia esplênica. Se houver uma pequena quantidade de vazamento de pinhole, você pode usar a gaze salina quente para parar o sangramento; se você encontrar um grande buraco com vazamento, você precisa interromper os 1-2 pontos para parar o sangramento. Após a sutura ser concluída, a pressão portal deve ser medida novamente para comparar com a pré-anastomose. 9. Drenagem e sutura: Verifique cuidadosamente a anastomose, a cauda do pâncreas e a superfície sacra para secar. No aspecto posterior da face e da fossa do baço, muitas vezes há sangramento no peritônio.Qualquer ponto de sangramento visível deve ser suturado para parar o sangramento. Um tubo de borracha macia e um tubo de plástico de 2 a 3 mm de diâmetro são colocados sob o tornozelo esquerdo, e uma drenagem tipo cigarro é colocada perto do coto da cauda do pâncreas e uma pequena incisão é retirada da margem costal esquerda. Finalmente, a incisão da parede abdominal é suturada camada por camada. Complicação 1. A causa da febre após o baço e derivação venosa renal é principalmente devido a derrame e hemorragia na axila esquerda, e até nas infecções nas axilas, por isso é muito importante manter o tubo de drenagem desobstruído e sucção contínua com pressão negativa. No dia seguinte à cirurgia, a canamicina 0,5 g ou gentamicina 40.000 u (dissolvida em 20 ml de solução salina normal) deve ser infundida através do tubo plástico de longa permanência e, em seguida, 2 vezes ao dia por 3 a 5 dias. Se a temperatura do corpo não cair em cerca de 1 semana, a dose de antibiótico deve ser aumentada, ou antibióticos de amplo espectro devem ser adicionados.Se necessário, hormônio ou ácido vinílico pode ser usado em conjunto. Se não houver infecção sob a axila, a drenagem do cigarro deve ser removida 48 horas após a operação, e a mangueira e o tubo de plástico devem ser removidos após 3 a 5 dias. 2. hipertensão portal intra-hepática, especialmente em pacientes com cirrose óbvia, o suprimento de sangue para o fígado é reduzido após a cirurgia e anestesia trauma e shunt, insuficiência hepática pode ocorrer com freqüência, e deve ser ativamente impedido e tratado. Dentro de 2 a 3 dias, infusão diária de 25% 25% de solução de glicose 1000ml. Depois de comer, dê uma grande quantidade de dieta rica em carboidratos e vitaminas ricas para limitar a ingestão de proteínas. Se necessário, misture por via intravenosa a mistura de energia e similares. Não use drogas que prejudiquem a função hepática. 3. Após o shunt, a amônia no intestino é absorvida e alguns ou todos eles não são mais decompostos em ureia através do ciclo de ornitina do fígado e entram diretamente no sangue circulante circundante, o que afeta o metabolismo do sistema nervoso central e causa sintomas do sistema nervoso. Portanto, cuidados pós-operatórios devem ser tomados para limitar o consumo excessivo de proteínas. Uma vez que os sintomas ocorram, antibióticos devem ser administrados para inibir as bactérias intestinais para reduzir a produção de amônia, e dar ácido γ-aminobutírico, ácido glutâmico, arginina, etc., e ao mesmo tempo, dar sulfato de magnésio e sorbitol por via oral para catarse. Além disso, também pode ser enema ou diálise. Fitoterápicos chineses (como o Angong Niuhuang Wan) têm um bom efeito sobre os sintomas do sistema nervoso e podem ser tomados. A ocorrência de encefalopatia hepática também está associada ao aumento dos mediadores pseudoneurais, ao aumento do ácido arílico e à diminuição dos aminoácidos de cadeia ramificada. Portanto, dopamina, metildopa, etc. devem ser administrados durante o tratamento, e os aminoácidos com alta proporção de aminoácidos de cadeia ramificada são introduzidos. A ascite pós-operatória é freqüentemente agravada em pacientes com cirrose, principalmente devido à má função hepática, diminuição da proteína plasmática, diminuição da função renal e retenção de sódio, portanto, a prevenção e o tratamento devem ser abordados nesses aspectos.