Miotomia esofágica

A miotomia esofágica é o procedimento mais utilizado para o tratamento da acalasia. Em 1913, He11er planejou cortar as paredes anterior e posterior do esôfago para fazer a comida passar suavemente.Depois, Zaaijer mudou para cortar a camada muscular da parede anterior do esôfago e obteve o mesmo efeito. A cirurgia pode ser realizada através do tórax esquerdo ou da cavidade abdominal. A abordagem transtorácica é geralmente considerada melhor. Entretanto, em pacientes idosos ou enfermos, o risco de abordagem transabdominal é menor e a operação é mais rápida. Se uma incisão miometrial mais longa ou cirurgia antirrefluxo simultânea for necessária, ela é adequada para a aplicação da toracotomia. Se o esôfago do paciente foi submetido a cirurgia ou outras operações devem ser realizadas ao mesmo tempo (como ressecção da crista ilíaca superior ou reparo de hérnia de hiato) ou suspeitas de ter câncer, a abordagem transtorácica também é apropriada. Tratamento de doenças: acalasia em crianças com acalasia Indicação 1 acalasia grave, precisa realizar uma melhor miotomia esofágica para aliviar os sintomas. 2 terapia conservadora a longo prazo é inválida. 3 acalasia grave, dilatação esofágica e flexão severa, a colocação do dilatador é difícil e perigosa, não pode expandir ou expandir a falha. 4 frequentemente apresentam infecções pulmonares graves por inalação. 5 lactentes e jovens ou pacientes com acalasia forte podem obter bons resultados a longo prazo. 6 pacientes não podem tolerar ou não querem repetir a terapia de expansão. Contra-indicações 1 tem insuficiência cardiopulmonar grave. 2 complicado com câncer avançado de esôfago. Preparação pré-operatória 1 Corrija os distúrbios da água e eletrólitos. 2 tratar adequadamente as complicações pulmonares até a fase aguda desaparecer. 3 Quando há esofagite de retenção grave, a mucosa e os tecidos submucosos são frágeis e fáceis de causar perfuração, leva de 3 a 4 semanas para tratamento médico, e a esofagoscopia é seguida de cicatrização da mucosa e, depois, da cirurgia. 4 3 dias antes da operação, dar metronidazol 0,2g, por via oral 3 vezes ao dia, limpe o esôfago. Antes da operação, 1 dia antes da operação e na manhã da operação, um tubo de estômago sem orifício lateral foi colocado para limpar os alimentos, resíduos e secreções no esôfago, e o tubo do estômago foi preservado para reduzir o risco de aspiração durante a indução da anestesia. 6 Antes de ir para a cama uma noite antes da cirurgia, sedativos intramusculares. Procedimento cirúrgico Seleção de incisões: O trajeto de entrada da miotomia esofágica é uma abordagem transtorácica e uma abordagem transabdominal.Às vezes, a abordagem transtorácica é boa, às vezes através da abordagem abdominal, e às vezes ambos. A seleção adequada da incisão é muito importante para o sucesso do procedimento. 1 abordagem transtorácica: a incisão transtorácica é melhor que a incisão abdominal, é mais fácil e suficiente para cortar e descascar a camada muscular, pode ser usada para uma longa gama de miotomia, o segmento superior da camada muscular não é restrito e a mucosa é danificada. Há poucas oportunidades, especialmente para aqueles com fraqueza e cicatrizes na porção inferior do esôfago, o hiato do esôfago não é danificado, o que pode evitar a ocorrência de delirium pós-operatório e pode escolher uma técnica antirrefluxo mais ampla e também pode combinar as doenças. Tais como o leiomioma esofágico, divertículo e câncer, etc, para o tratamento cirúrgico. 2 abordagem transabdominal: a incisão abdominal tem como vantagens a operação simples, pequenas lesões e rápida recuperação após a cirurgia, é menos perigosa para o idoso e frágil e o paciente pela via abdominal, além de ser mais rápida e o abdômen também pode ser examinado. A lesão pode ser tratada com cirurgia. A desvantagem é que o problema de exposição é especialmente gordo nos pacientes. A anatomia da cárdia deve ser realizada, a estrutura da cárdia é danificada e o refluxo pode ocorrer, portanto, a fundoplicatura de Nissen deve ser considerada. Backflow, no entanto, na ausência de acalasia na ausência de acalasia, a obstrução causada pela fundoplicatura total é demais. Método cirúrgico 1 miotomia esofágica transtorácica: cirurgia através do 7º ou 8º póstero-intercostal torácico lateral, empurre os pulmões para frente e para cima, corte o ligamento pulmonar inferior para a veia pulmonar inferior, corte longitudinalmente a pleura mediastinal, proteja cuidadosamente o nervo vago A extremidade proximal atinge o arco aórtico e a extremidade distal alcança o diafragma, que é exposto e liberado do esôfago e erguido ao redor da gaze. Uma pequena seção do esôfago ventral e da junção gastroesofágica é puxada para dentro do tórax e geralmente não há necessidade de cortar o buraco. Existem também alguns que não conseguem puxar a junção gastroesofágica para o tórax, e uma pequena incisão pode ser feita na parte anterolateral do orifício.No entanto, depois que a camada muscular é cortada, ela deve ser suturada para evitar que o conteúdo do abdome entre no tórax. Segure o esôfago com a mão esquerda, corte uma pequena abertura da camada muscular esofágica longitudinalmente entre os nervos vago direito e esquerdo e atinja a camada submucosa.Em seguida, a dissecção romba é realizada com a pinça cega para cima e para baixo para estender a incisão miometrial, extremidade proximal. Deve exceder 2cm da estenose esofágica, distal à junção esofagogástrica e estender-se à parede do estômago, a mais longa não é mais do que 1cm, alguns milímetros. Há uma vênula transversa na junção do esôfago e do estômago, que é usada como um marcador.A incisão não deve subir sobre a veia, caso contrário, ela será refluxada concomitantemente. Depois que a incisão da camada muscular é completada, a borda do músculo da incisão é liberada para ambos os lados para atingir metade ou mais da circunferência do esôfago, e a mucosa esofágica livre pode naturalmente protrair da incisão, reduzindo assim a formação da cicatriz pós-operatória. É provável que os músculos que são abertos se reúnam novamente. Alguns autores defendem a retirada de um retalho muscular livre. Preste sempre atenção à proteção do nervo vago e evite cortar a mucosa durante a operação, e ocorre perfuração. Quando a camada muscular é livre de incisão e depois infiltrada através do tubo gástrico para detectar se a mucosa está danificada Após confirmar que não há vazamento, pare cuidadosamente o sangramento, mesmo se houver um pequeno ponto de sangramento, o sangue deve estar completamente parado, para evitar o estreitamento do coágulo. Depois de concluir o procedimento acima, o esôfago é recolocado no mediastino para restaurar a junção esofagogástrica à posição normal da cavidade abdominal. A sutura interrompida pleural mediastinal, o tubo de drenagem fechado convencional, fechava a cavidade torácica. 2 miotomia do esôfago transabdominal: tomar a parte superior do abdome xifoide e incisão linha mediana longitudinal umbilical ou incisão lateral esquerda mediana, cortar o ligamento triangular, empurre o lobo esquerdo do fígado para o inferior direito, para expor a cárdia e orifícios sacrais. Corte o peritônio cobrindo o segmento abdominal do esôfago, liberte o esôfago, envolva a gaze na extremidade distal do esôfago e puxe para baixo, exponha a camada muscular esofágica entre o nervo vago e a camada muscular do esôfago transtorácico, método e esôfago transtorácico A incisão miometrial é praticamente a mesma. Devido à posição profunda do esôfago, a exposição não é boa e, se for necessário estender-se até a extremidade proximal do esôfago, é mais difícil cortar a camada muscular por um período mais longo. 3 Incisão esofágica transtorácica com cirurgia antirrefluxo: Após a conclusão da miotomia esofágica, a gaze ao redor do esôfago é puxada para cima, de modo que o esôfago é levantado do mediastino posterior e a aderência hiatal da junção gastroesofágica é cortada. No local, a membrana esofágica anterior é reflexa, a gordura retroperitoneal e a cavidade abdominal, livre da junção gastroesofágica ao ponto de fixação do diafragma, corte e ligadura do ramo esquerdo da artéria gástrica esquerda e do ramo da artéria infra-orbital. Neste ponto, toda a junção gastroesofágica e parte do fundo de olho podem ser introduzidas na cavidade torácica, e a camada adiposa da junção gastroesofágica é removida. Estabelecimento de cirurgia anti-refluxo Mark IV: a parte frontal do orifício alargado revela o tornozelo do pé direito do diafragma e a sutura é suturada com um fio grosso na parte de trás do esôfago.A agulha não está atada e a parte distal do esôfago é de 5 cm. Ao redor da circunferência de 2/3, o fundo gástrico é dividido em duas linhas a 2cm e 5cm da junção gastroesofágica.Após o segundo cabo ser ligado, a linha não é cortada. Da cavidade abdominal à superfície da cavidade torácica, o mecanismo antirrefluxo é colocado sob a axila e as duas suturas da agulha são contraídas e ligadas. Finalmente, a costura de sutura de 4 agulhas é ligada, e a folga é necessária para passar pela abertura de uma largura de um dedo, e o tubo de drenagem fechado é usado para fechar a camada torácica por camada. 4 incisão transabdominal do músculo esofágico e cirurgia anti-refluxo: Após completar a miotomia esofágica, o pé direito do diafragma é suturado de 3 a 4 agulhas com um fio grosso atrás do esôfago. Envolvimento completo do fundo: o fundo é dobrado através da extremidade distal do esôfago e enrolado em torno de 360 ​​°, limitado a 3 cm distal ao esôfago. A largura do túnel de fundo após a conclusão da embalagem deve ser apropriada, não muito solta ou muito apertada, muito solta e nenhum efeito anti-refluxo, muito apertado causará bloqueio, a fim de acomodar um dilatador 50F ou um dedo passado suavemente. Invólucro de fundo incompleto: O fundo é dobrado, enrolado na extremidade inferior por 2/3 semanas e o comprimento é de 5 cm. O método específico é fixar as paredes anterior e posterior do estômago na parede lateral direita do esôfago, que é apenas a parte não lesada da camada muscular esofágica. Complicação É uma operação segura. O resultado cirúrgico ideal deve ser o esvaziamento esofágico sem refluxo gastroesofágico e alívio dos sintomas em longo prazo. Além da técnica cirúrgica, os fatores que afetam o efeito são também a fase natural de mitigação da própria doença e o agravamento progressivo da deterioração neuromuscular progressiva. Além disso, a operação apenas alivia a obstrução da cárdia, e o movimento efetivo do esôfago não é tratado e recuperado, de forma que ainda pode haver sintomas após a rápida deglutição. A gravidade da doença também afeta o efeito curativo, o esôfago é superexpandido, a fibrose miometrial é severa e a adesão submucosa é restrita.Depois que a camada muscular é cortada, embora o bloqueio da cárdia seja aliviado, o esôfago aumentado não pode retornar ao calibre original e ainda está distorcido. Na ausência de um peristaltismo eficaz para empurrar a bomba, ainda há obstáculos de esvaziamento, e o aparecimento de sintomas não é surpreendente. Portanto, embora os sintomas dos pacientes avançados tenham melhorado, o efeito não é muito bom, e os pacientes com sintomas leves raramente falham, portanto, o tratamento cirúrgico precoce é muito benéfico para melhorar os resultados cirúrgicos.