embolia de membro
Introdução
Introdução A embolização arterial refere-se a um processo patológico no qual o êmbolo é descolado do coração ou da parede arterial proximal, ou entra na artéria do lado de fora, empurrado para o lado distal pelo fluxo sanguíneo e bloqueia o fluxo sanguíneo da artéria, resultando em isquemia ou mesmo necrose do membro ou órgãos internos. Quando as artérias periféricas são embolizadas, os membros afetados são doloridos, pálidas, distantes pulsações arteriais desaparecem, frieza, dormência e distúrbios do movimento. O início da doença é rápido e os membros e até mesmo a vida são ameaçados após o início da doença, sendo importante diagnosticar e contar os tratamentos adequados a cada segundo.
Patógeno
Causa
(1) Causas da doença
A origem dos êmbolos tem duas categorias: cardiogênico e não cardíaco:
Cardiogênico
80% a 90% da embolia arterial periférica aguda é de doença cardíaca e 2/3 é complicada por fibrilação atrial. Doenças cardíacas comuns incluem doença cardíaca reumática, doença coronariana, infarto agudo do miocárdio, cardiomiopatia, insuficiência cardíaca congestiva e substituição valvar cardíaca pós-operatória, endocardite bacteriana subaguda e tumor cardíaco (mixoma atrial).
(1) A cardiopatia reumática e a cardiopatia coronariana são as mais comuns na cardiopatia orgânica. Os primeiros pacientes são mais jovens, a proporção de homens para mulheres é de 1: 2, a maioria é de idosos e a taxa de incidência de homens e mulheres é semelhante. Segundo as estatísticas, antes da década de 1960, a doença cardíaca reumática foi a causa mais comum de embolia arterial, após a década de 1960, a doença coronariana foi a principal causa, atualmente a doença coronariana representou mais de 70% e doença reumática foi inferior a 20%. A fibrilação atrial foi um fator de alto risco para embolização arterial periférica, e aproximadamente 77% dos pacientes com embolia arterial periférica apresentaram fibrilação atrial. Segundo as estatísticas, a fibrilação atrial crônica complicada com embolia arterial aguda é de 3% a 6% ao ano, e a incidência de fibrilação atrial paroxística e embolia arterial é muito menor. O infarto do miocárdio antigo também é um fator de risco para embolia arterial. Estudos demonstraram que a terapia anticoagulante a longo prazo [principalmente varfarina oral e / ou aspirina] pode não apenas reduzir efetivamente a incidência de acidente vascular cerebral, mas também reduzir significativamente a taxa de embolização arterial periférica, independentemente de a fibrilação atrial estar ou não combinada.
(2) O infarto agudo do miocárdio também é uma causa comum de embolia arterial, a maioria ocorrendo dentro de 6 semanas de infarto do miocárdio. A taxa de mortalidade da embolia arterial após o infarto do miocárdio é tão alta quanto 50% A anticoagulação com heparina pode reduzir a incidência de embolia arterial. Após infarto do miocárdio combinado com aneurisma ventricular, é outra fonte de embolia arterial, cerca de metade do aneurisma ventricular tem uma trombose de parede, 5% com embolia arterial.
(3) Na doença cardíaca tipo arritmia, a síndrome do seio doente (SSS) é de cerca de 16%, o bloqueio atrioventricular total é de cerca de 1,3% e o embolismo arterial. Outras doenças cardíacas raras que podem ser complicadas por embolização arterial incluem endocardite bacteriana e substituição da válvula protética do coração. O êmbolo da endocardite bacteriana (SBE) costuma embolizar as arteríolas periféricas, como as artérias da palma, tornozelo e dedo do pé, além de causar embolia arterial e isquemia tecidual, além de propagar a inflamação, que é a endocardite bacteriana. Complicações graves, a taxa de incidência é de 15% a 35%, após a substituição valvar cardíaca protética, 25% dos pacientes terão mais de uma embolia arterial e 80% embolização no cérebro, 10% dos quais são fatais, mais Visto naqueles que não conseguiram aderir à terapia anticoagulante ao longo da vida. A descamação parcial do mixoma atrial esquerdo pode levar à embolização arterial periférica, mas é muito rara.
2. Não cardíaco
A embolia arterial não cardíaca é menos comum. Inclui principalmente aneurismas, aterosclerose com úlceras ou estenoses, enxertos arteriais, lesões vasculares, tumores e trombose venosa.
(1) O trombo de parede do aneurisma é uma fonte importante de embolia arterial após doença cardíaca: aneurismas com embolização arterial incluem aneurisma da aorta abdominal, aneurisma femoral, aneurisma e aneurisma subclávio. Aneurismas (25%) e aneurismas subclávios (33%) foram mais comuns com embolia arterial.
(2) estenose aterosclerótica combinada com trombose: ocorre frequentemente na aorta ou artéria ilíaca, a formação de trombo é maior, o diâmetro da artéria embolizada também é correspondentemente maior. Úlcera de superfície da placa aterosclerótica, cristais de colesterol entrar na circulação sanguínea, também pode levar a embolização arterial, embolização do diâmetro distal da artéria 200 ~ 900μm, caracterizada por pequeno êmbolo, um grande número, não só bloquear os vasos sanguíneos periféricos após a embolização, mas também colesterol Depois que o cristal se dissolve na parede do tubo, ele também se torna um granuloma inflamatório, que induz a inflamação perivascular e agrava a isquemia tecidual. A embolia cristalina do colesterol da aterosclerose, geralmente ocorre após a angiografia ou tratamento endovascular, envolvendo a artéria renal, artéria da retina, artéria periférica dos membros inferiores. Não há tratamentos efetivos para hipertensão persistente, insuficiência renal e "dedo azul" ou manchas nos membros. A trombólise de drogas pode ser eficaz.
(3) lesão vascular: especialmente os fatores de lesão iatrogênica têm tendência a aumentar. Mais comum no exame invasivo e tratamento, trombose na superfície do cateter, e mesmo fios-guia quebrados, cateteres, etc., podem causar embolia arterial. Outras lesões extravasculares extravasculares, como a síndrome do desfiladeiro torácico, e costelas cervicais anormais ou compressão da primeira costela torácica da artéria subclávia muitas vezes produzem um trombo na parede que se torna a fonte de embolia para a embolia arterial da extremidade superior. A caminhada a longo prazo também pode contundir a artéria braquial e causar trombose de parede.
(4) Tumor: mais comum em câncer de pulmão primário ou metastático, o prognóstico é muito pobre.
(5) Trombose venosa: menos comum, também conhecida como "embolia paradoxal", é a trombose venosa que entra no sistema arterial através do forame oval patente ou defeito do septo ventricular. Mais frequentemente associada a embolia pulmonar e hipertensão pulmonar.
Examinar
Cheque
Inspeção relacionada
Análise de gasometria arterial Exame tomográfico das extremidades
1. Diagnóstico Qualitativo
Instabilidade súbita de isquemia severa do membro, a correspondente pulsação arterial desapareceu, ou seja, existem sinais "5P", acompanhados por doença cardíaca orgânica, arteriosclerose, especialmente com fibrilação atrial, infarto do miocárdio recente ou aorta abdominal O paciente com o tumor pode ser diagnosticado claramente.
2. Diagnóstico de posicionamento
A posição onde o êmbolo está bloqueado pode passar:
1 A localização da dor inicial.
2 O plano no qual o pulso normal desaparece, a temperatura da pele da pele muda, etc.
3 exame não invasivo (como ultra-som Doppler, etc.).
4 gama de distúrbios da circulação dos membros.
5 emboli é fácil ficar na bifurcação arterial e outras características para determinar.
3. Diagnóstico de grau
De acordo com os sinais clínicos e os resultados do exame, a embolização arterial aguda pode ser dividida em três categorias:
(1) isquemia leve: tais pacientes apresentam claudicação intermitente grave, e a dor em repouso é leve, com vários dias desde o início até o tratamento.Os sinais são livres de distúrbios de movimento e sensoriais, exceto membros pálidos e diminuição da temperatura da pele. . Não há trombo secundário ou uma pequena extensão na extremidade distal da oclusão arterial, e a circulação colateral é abundante. Esses pacientes podem ter mais tempo para fazer o exame correspondente e preparação pré-operatória, de acordo com as condições específicas, considere o tratamento conservador da trombólise anticoagulante.
(2) Isquemia moderada: A maioria dos pacientes clínicos pertence a esta categoria. A dor em repouso é óbvia, mas pode ser tolerada.Existem distúrbios sensoriais leves.Por exemplo, a sensibilidade à luz do toque é reduzida, mas não há distúrbio do movimento.É necessário preparar ativamente para a operação e oportuna tomar o trombo.
(3) Isquemia grave: perda da função sensitiva e motora do membro afetado, rigidez do músculo gastrocnêmio, manchas roxas ou bolhas na pele, muitas vezes requerendo amputação para salvar vidas. Alguns estudiosos apontaram que pacientes com isquemia severa, como a trombectomia arterial, têm uma taxa de mortalidade de 50% a 75%. Se a condição geral do paciente permitir, sem insuficiência renal, apenas sensação de membro e disfunção motora, mas sem rigidez muscular, síndrome compartimental e púrpura da pele, a trombectomia com cateter de Fogarty é segura e eficaz para a maioria dos pacientes. No entanto, a maioria dos pacientes no pós-operatório muitas vezes tem sequelas de danos nos nervos, como dormência e queda do pé.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Trombose arterial aguda
A maioria deles é secundária à trombose com base na aterosclerose, causando isquemia arterial aguda. Os principais pontos de diagnóstico diferencial são:
1 O início não é tão rápido quanto a embolia arterial e o plano dos membros é pálido e frio.
2 Há história de isquemia arterial crônica, como claudicação intermitente e alterações distróficas causadas pelo suprimento insuficiente de sangue arterial.
3 angiografia mostrou aterosclerose extensa, parede arterial irregular, distorção irregular, estenose ou oclusão segmentar e mais formação colateral, que coincidiu com a oclusão arterial (Tabela 2).
2. Trombose da veia ilíaca-femoral aguda
A trombose venosa ilíaca-femoral aguda grave, como hematomas femorais, edema extremo dos membros nas artérias e forte espasmo arterial, pode causar distúrbios do suprimento sanguíneo arterial e a pulsação arterial distal desaparecer. No entanto, as manifestações clínicas de inchaço óbvio das extremidades inferiores, dilatação compensatória das veias superficiais, temperatura cutânea normal ou levemente elevada, são características da trombose venosa profunda e podem ser diferenciadas da embolia arterial. A auscultação com Doppler pode detectar claramente a pulsação arterial e o índice 踝 / is é geralmente> 0,5.
3. Redução da produção de sangue do coração
Infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, sepse, desidratação e traumas graves podem reduzir a produção sangüínea cardíaca, aumentar a secreção de vasopressina, vasoconstrição sistêmica, redução acentuada dos vasos sangüíneos nos membros, membros frios e até mesmo na pele. A placa e a pulsação arterial são fracas ou desaparecem. Entretanto, além das manifestações da doença do próprio coração, membros e resfriados devem envolver os membros ao mesmo tempo, após o choque, recuperação do volume sangüíneo e controle efetivo da cardiopatia primária, a hipoperfusão das artérias do membro também é aliviada.
4. Aneurismas de dissecção são raros. O aneurisma da dissecção aórtica envolvendo uma ou ambas as artérias radiais pode causar isquemia aguda das artérias dos membros inferiores. Os sintomas de aneurismas dissecantes são geralmente proeminentes, e os pacientes apresentam sintomas como pressão alta, dores nas costas ou no peito.
5. Trombose aguda do aneurisma arterial ou femoral
A trombose endovascular do aneurisma leva à oclusão do lúmen, e a massa pulsátil pode ser vista no local anatômico correspondente.A ultrassonografia de dupla cor pode confirmar o aneurisma e a trombose intraluminal.
6. Contusões femorais
É um tipo especial e sério de trombose aguda das veias profundas das extremidades mais baixas. Inchaço extremo dos membros, hematomas, dilatação superficial das veias, pulsação das artérias dorsal e tibial posterior não podem ser atingidos. Mas os membros ainda estão quentes.
7. Separação íntima arterial
A separação da íntima arterial causa compressão pseudosinus intracavitária da luz arterial pode ser acompanhada por embolização arterial distal. No entanto, esses pacientes geralmente apresentam dor no peito e nas costas, história de hipertensão de longa duração, ausculta com sopros e radiografias de tórax com alargamento do mediastino para ajudar no diagnóstico.
Além disso, a trombose do aneurisma periférico, a síndrome de compressão arterial (síndrome do encarceramento poplíteo) e a intoxicação ergotêmica (ergotintoxicação) podem causar claudicação intermitente, sendo necessário observar sintomas isquêmicos graves.
Membros com embolia arterial geralmente apresentam sinais característicos de "5P": dor, dormência, ausência de pulso, palidez e discinesia.
(A) Dor: Os principais sintomas da maioria dos pacientes são dor severa, alguns pacientes podem apenas sentir dor, e pacientes individuais podem não sentir dor.
(B) dormência, distúrbios do movimento: a parte distal do membro afetado é uma zona de perda sensorial do tipo dolorido, causada por isquemia do nervo periférico. A extremidade proximal tem uma zona de hipossensibilidade e o plano de depressão detectado é mais baixo do que o local da embolização.
(C) pálido, frio: devido à isquemia do tecido, o fluxo sanguíneo no plexo venoso subcutâneo da pele está vazio, a pele é pálida cerosa. Se uma pequena quantidade de sangue se acumula nos vasos sanguíneos, podem aparecer placas de contusão dispersas entre a pele pálida. A circunferência do membro é reduzida e a veia superficial está murchando. Linhas finas e azuis aparecem sob a pele, a pele está fria, especialmente na extremidade distal do membro, e a temperatura da pele pode ser reduzida de 3 a 5 ° C.
(4) O pulso arterial desaparece ou enfraquece: as artérias no local da embolização apresentam sensibilidade e a pulsação arterial desaparece ou enfraquece após a embolização.
No caso de início súbito de dor nos membros com isquemia arterial aguda e desaparecimento da pulsação arterial correspondente, o diagnóstico é geralmente estabelecido.
Embolização arterial aguda na ausência de compensação da circulação colateral resultará em sinais de isquemia aguda do membro: ausência de pulso, dor, palidez, parestesia e paralisia. , isto é, o sinal "5P". A ocorrência desses fenômenos e sua extensão estão relacionados ao grau de isquemia.
1. pulsação arterial enfraquece ou desaparece
A artéria distal que ocorre no segmento da artéria embolizada. Às vezes, devido ao impacto do fluxo sanguíneo, a embolização da artéria distal pode tocar a pulsação condutiva. Se a embolização estiver incompleta, a pulsação arterial distal enfraquecida pode ser alcançada. Além disso, a embolização arterial também causará sensibilidade nas artérias afetadas, que geralmente ocorre na extremidade proximal da isquemia do membro.
O uso de estetoscópios Doppler ou de fluxo sanguíneo, que não cheiram a sons arteriais normais, ou a ausência de formas de onda arteriais, é um método de exame mais confiável.
2. Dor
Após a embolização arterial, a maioria dos pacientes apresenta dor intensa no membro que ocorre subitamente. O local da dor começa na embolização e depois se estende para o membro distal da embolização. O local da dor pode ser deslocado, e quando o êmbolo descolado passa pela bifurcação da aorta abdominal, ele mostra dor abdominal intensa e, se o êmbolo é levado para a artéria femoral pelo fluxo sangüíneo, ele se torna uma dor na coxa. O membro afetado é sensível, e a atividade ativa ou passiva do membro pode causar dor e, portanto, está em um estado de frenagem.
3. pálida, a temperatura da pele é reduzida
A pele estava pálida em cera devido a um distúrbio no suprimento sangüíneo na extremidade distal da artéria embolizada. Se ainda houver uma pequena quantidade de sangue no plexo venoso subcutâneo, existem manchas de cianose de tamanhos diferentes na cor pálida da pele. Como resultado da redução do fluxo sanguíneo, as veias superficiais estão colapsadas.
A mudança da temperatura da pele está relacionada ao local da embolização arterial, quando a embolização da aorta abdominal é embolizada, a temperatura da pele das nádegas e dos membros inferiores diminui, a artéria radial é embolizada, a temperatura da coxa ipsilateral é diminuída e a artéria femoral é embolizada no meio da coxa. A temperatura da pele a seguir diminuiu, a embolização arterial, a perna e a temperatura da pele distal diminuíram. Artéria subclávia, embolização da artéria radial, sintomas envolvendo todo o membro superior, embolia da artéria radial, sintomas envolvendo o antebraço, embolização da artéria ulnar ou artéria ilíaca anterior e posterior, devido a uma rica circulação colateral, os sintomas são limitados e leves.
As mudanças de temperatura da pele podem ser detectadas das seguintes maneiras:
1 O examinador toca o membro afetado com o lado dorsal da seção intermediária do meio do dedo médio, e se move da extremidade proximal até a extremidade distal, e o plano no qual a temperatura da pele do membro afetado é abaixado pode ser percebido.
2 Utilizando o mesmo método para comparar a temperatura da pele do mesmo plano dos membros bilaterais, pode-se verificar que a temperatura da pele do membro afetado é menor que a do membro não-embolizado.
3 Usando um termômetro de pele para medir os membros bilaterais, o grau e o plano da redução da temperatura da pele podem ser medidos.
4. Distúrbios do sentimento e do movimento
Quando o nervo periférico apresenta dano isquêmico, pode ocorrer uma zona de perda sensitiva da pele na extremidade distal do membro, e a extremidade proximal tem uma zona de perda sensitiva e uma zona sensitiva da pele. Tempo de embolização longo, quando há dano do nervo periférico e necrose isquêmica do tecido muscular, pode causar discinesia dos dedos e dos pés, queda de mãos e pés e outros sintomas.
O examinador pode medir a sensação da pele do membro afetado, tocando a pele do membro afetado com uma mão ou com um método simples de acupuntura. O dedo ou dedo do membro passivamente afetado pode ser claramente definido como tendo uma profunda perda sensorial.
5. necrose tecidular
Uma vez que o curso da embolização arterial é longo, haverá necrose isquêmica tecidual irreversível. Além da necrose seca dos dedos das mãos ou dos pés causada por embolização arterial terminal, a necrose tecidual da artéria principal é extensa, os membros estão frios, a cor é roxa escura e a rede é cianótica, a pele apresenta bolhas, contendo exsudado sanguíneo; Difícil Neste momento, há sintomas sistêmicos óbvios: escorpião, febre alta, calafrios, batimento cardíaco e até pressão sangüínea.
