cervikal intraepitelial neoplasi
Introduktion
Introduktion till cervikal intraepitelial neoplasi Cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) är en samlingsbeteckning för prekancerösa lesioner som är nära besläktade med cervikalt invasivt karcinom. Inklusive livmoderhalsdysplasi och livmoderhalscancer i situ, vilket återspeglar den kontinuerliga utvecklingsprocessen för livmoderhalscancer, det vill säga en serie patologiska förändringar från cervikal atypisk hyperplasi (lätt → medium → tung) → karcinom in situ → tidigt invasivt karcinom → invasivt karcinom förändras. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,03% Känsliga människor: bra för vuxna kvinnor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: livmoderhalscancer invasiv cancer
patogen
Cervikal intraepitelial neoplasi
(1) Orsaker till sjukdomen
Mänsklig papillomavirusinfektion
Under senare år, med fördjupningen av forskningen om förhållandet mellan mänsklig papillomvirusinfektion (HPV) och den nedre könsorganen, har HPV-infektion förknippats med förekomsten av cervikala förstadier till livmoderhalsen. HPV-infektion är en speciell typ av sexuellt överförd sjukdom. Det är orsaken till intraepitelial neoplasi i livmoderhalsen. Molekylärbiologi och epidemiologiska studier har visat att humant papillomavirus är cancerframkallande. HPV kan delas in i olika typer beroende på dess karcinogenicitet: HPV16, 18, 45, 56 Högrisktyp, HPV31, 33, 35 och andra 11 slag är av typen med medelhög risk, HPV6, 11, 26 och andra 8 slag är lågrisktyp, CINI och subklinisk HPV-infektion är ofta HPV6, 11-typ, CINIII 80% är HPV16-infektion.
Svår dysplasi i livmoderhalsen. De intracellulära kromosomerna är ofta förknippade med integrationen av HPV-genen, vilket därmed utlöser E1, E2-genen, vilket leder till uttryck av virala gener i livmoderhalsepitelet, varefter E6, E7-generna kodar syntetiska multifunktionella proteiner som interfererar med celltillväxt. HPV E6-protein med hög risk kan binda till tumörundertryckningsgenen p53 och orsaka nedbrytning av p53.E7-genprodukten är ett nukleärt fosfoprotein och tumörsuppressorgen retinoblastom. Bindning av genprodukten (PRb) resulterar i dess funktionella inaktivering och påverkar därigenom dess roll i hämning av celltillväxt.
2. Andra faktorer
(1) Rökning: rökning har ett visst förhållande till förekomsten av cervikal intraepitelial neoplasi.Den nedbrytande nikotin och cervikalirriterande liknande lungcancer spelar en viktig roll i förekomsten av intraepitelial neoplasi i livmoderhalsen.
(2) Mikrobiell infektion: Neisseria gonorrhoeae, herpes simplex-virus (HSV), trikomoniasisinfektion kan öka mottagligheten för HPV, och därmed relaterad till förekomsten av intraepitelial cervikal neoplasi.
(3) Endogen och exogen immunbrist: Infektion med immunbristvirus kan öka förekomsten av CIN, såsom Hodgkinsjukdom, leukemi, kollagen vaskulär sjukdom och infektionssjukdomar med HPV.
(två) patogenes
Cervikal dysplasi
De skivepiteliga epiteliala dysplasi-cellerna har både atypisk och differentierad förmåga. Egenskaperna under mikroskopet är: 1 cellkärnförstoring, djupfärgning, olika storlek och form, 2 kromatin ökad, grov; 3 nukleoplasmaförhållande ökat; 4 Ökad mitos; 5 cellpolaritetsstörning för att försvinna, i enlighet med graden av cellavvikelse och epitelial involvering, är cervikal atypisk hyperplasi uppdelad i lätt, medium och tung tre (eller tre).
(1) mild dysplasi (eller grad I): cellen är atypisk, de onormalt förökande cellerna är begränsade till den nedre tredjedelen av epitelskiktet och ytcellerna är normala.
(2) Måttlig dysplasi (eller grad II): Cellen är heterogen, och de onormalt förökande cellerna är begränsade till det nedre 2/3 av epitelskiktet och involverar inte ytlagret.
(3) Svår dysplasi (eller grad III): Cellulär atypi är betydande och onormalt spridande celler upptar mer än 2/3 av epitelet eller når hela skiktet.
2. Livmoderhalsceller: histologiskt uppdelat i 3 kategorier: 1 exogen, mikroskopisk tillväxt under mikroskopet; 2 endogen, epitelial till interstitiell tillväxt; 3 platta, vanligaste, saknar egenskaperna för de två ovanstående typerna, Emellertid har celler atypiska förändringar och kan lätt misstas för CIN.
De viktigaste mikroskopiska egenskaperna som Meisels et al. Först beskrev var:
(1) Knockout-celler förekommer i epitelets epitel, cellerna förstoras, kärnan är heterotyp, och det finns binuclear eller multinuclear, oregelbunden opacitet i den perinuclear cytoplasma och tät cytoplasma i periferin.
(2) proliferation av ryggraden.
(3) Ytskiktet kan vara över-keratiniserat eller ofullständigt keratiniserat.
(4) Interstitiell papillär hyperplasi sticker ut mot ytan, och de ihåliga cellerna är det mest typiska uttrycket för HPVI. 1981 påpekade författaren också att de ihåliga cellerna är de viktigaste identifieringspunkterna för våt sputum och dysplasi och beskriver i detalj de ihåliga cellerna. Histologiska föreställningar.
3. Cervical carcinoma in situ
(1) De grundläggande egenskaperna för cervikal skivepitelcancer: Cancercellerna är begränsade till epitelet, källarmembranet är intakt, och det finns ingen interstitiell infiltration. De patologiska kännetecknen är: 1 celler är störda och icke-polära; 2-cellkärnor är stora och andelen nukleoplasma ökas; 3 nukleära atypier är stora, färgningsdjupet är annorlunda; 4 onormala mitotiska figurer är vanligare, finns i alla lager av epitelet.
(2) Enligt händelseplatsen bildas tre olika celltyper: 1 keratiniseringstyp av stor cell, 2 icke-keratiniserad typ av stor cell; 3 små celltyper, in situ cancer involverande körtlar är mycket vanligt, har fortfarande ett källarmembran intakt utan Egenskaperna för interstitiell infiltration, in situ-cancer som involverar körtlar, avser dysplasi av skivepitelceller som sträcker sig till basaldelen, som involverar den körtelnära halsen i livmoderhalsens kanalslemhinna, tumörgränsen är klar, och det finns ingen inflammatorisk reaktion i det omgivande interstitium. Det återstående högt kolumniga körtelepitelet kan ses. Om de drabbade körtlarna uppenbarligen förstoras, deformeras eller slås samman med varandra kan cellerna infiltreras när cellerna är dåligt differentierade. Det bör uppmärksammas och måste identifieras genom mikroskopisk infiltration.
(3) De patologiska kännetecknen av adenokarcinom in situ som beskrivs av Friedll och Mckay är:
1 förekommer ofta nära övergångszonen i nedre nacken.
2 kan också begränsas till en livmoderhalsskårprop.
3 kan inbegripa en grupp körtelstrukturer eller en enda körtel, som växer in i interstitium i en knoppform, vilket gör att körtlarna förändras i en siktform. Bröstvårtan sammansatt av epitelceller kan också tränga in i körtlarna eller skjuta ut från ytan på halsröret. Men det är inte infiltration.
4 Adenokarcinom in situ består av pseudostratifierat kolumnarepitel (Shu Yijing et al., 1995).
4. CIN-betyg
(1) CIN är också uppdelat i tre nivåer beroende på graden av celltyp:
1CINI-klass: motsvarar extremt mild och mild dysplasi.
2CINII-nivå: motsvarande måttlig dysplasi.
3CINIII: motsvarande svår dysplasi och karcinom in situ.
(2) Nyligen har vissa författare föreslagit att dela upp i tre subtyper beroende på mognad för CIN-celler: 1 keratiniserad, 2 icke-keratiniserade; 3 små celltyper, som anses ge en mer fullständig histopatologi. Den morfologiska basen förknippad med cytopatologi och förknippad med patogenesen för karcinogenes av livmoderhalscancer (tabell 1).
CINI: epitelmognad, mindre kärnavvikelser, mindre mitos, se figur 1, odifferentierade celler är begränsade till det djupa epitelet (nedre 1/3), mitos är synlig, men inte mycket, de patologiska förändringarna av HPV-infektion kan observeras i hela skiktet av epitel. .
CINII: Cellförändringarna hos atypisk hyperplasi är huvudsakligen 1/2 eller 1/3 av underepiteln. Kärnkraftsavvikelserna är mer uppenbara än CINI. Figur 2 visar den mitotiska bilden i den nedre 1/2 av epitelet.
CINIII: Epitelial differentiering och stratifiering kan vara frånvarande eller endast förekomma i 1/4 av epitelytan med många mitotiska figurer (Fig. 3, 4). Kärnabnormaliteter kan hittas i hela epitel-plexus, och många mitotiska figurer är onormala.
Kommunikationen mellan cytologer, patologer och kolposkopiforskare kan förbättra rapporteringsnivån för tre nivåer av CIN, särskilt för att identifiera mild CIN.
Förebyggande
Cervikal intraepitelial neoplasi förebyggande
Vissa forskare tror att ingen speciell behandling behövs och observationsuppföljning, eftersom de milda skadorna som ses under colposcopy orsakade av låg HPV-infektion har mindre risk för malign transformation, och vissa tror att behandlingen bör utföras eftersom en liten del av CINI är av hög risk. HPV-infektion har en dubbel tendens.
Komplikation
Cervikal intraepitelial neoplasi Komplikationer Cervikal invasivt karcinom
Atypisk hyperplasi av karcinom in situ existerar ofta med invasiv cancer.
Symptom
Cervikal intraepitelial neoplasiasymtom vanliga symtom vaginal urladdning ökad cervikal hypertrofi cervikal erosion polyp medullär cancerös purulent vaginal urladdning
CIN har i allmänhet inga uppenbara symtom och tecken, vissa har ökat leukocé, vaginal urladdning med blod, kontaktblödning och cervikal hypertrofi, trängsel, erosion, polypper och annan kronisk cervicit, den normala livmoderhalsen står också för en betydande andel (10% till 50%), Därför är det omöjligt att diagnostisera CIN genom visuell observation. De flesta av litteraturen rapporterar att ungefär hälften av patienter med karcinom in situ inte har några kliniska symtom. Shu Yijing (1995) räknar 172 fall av karcinom in situ, endast 5,2% har kontaktblödning och 12,2% har en liten mängd oregelbundenhet. Blödning, resten av den asymptomatiska, Li Nan et al (2001) -statistiken över 150 fall av CIN, leukocé ökade och kontaktblödning stod för 26,0% respektive 20,7%, svarade asymptomatiska för 38,0%.
Undersöka
Undersökning av intraepitelial neoplasi i livmoderhalsen
Cytologisk undersökning
Sedan upprättandet av vaginal exfoliativ cytologi i Papanicloaou och Traut 1941 har långvarig klinisk praxis visat att denna metod är enkel, ekonomisk och repetitiv och har blivit en viktig del av rutinmässig gynekologisk undersökning och screening av livmoderhalscancer. Det första screeningsverktyget som valts, ur klinisk synvinkel, förtjänar följande punkter uppmärksamhet:
(1) Rätt diagnosnivå: Även om den cytologiska positiva diagnosgraden är 95,4%, är noggrannhetsgraden rapporterad av olika författare mycket olika (67% ~ 92,6%), och det finns vissa falska negativa och falska positiva effekter, och CIN upptäcks. Falske negativ är från 10% till 35%, även så höga som 50% (Coppleson, 1992). Cytologisk diagnos noggrannhet beror främst på följande faktorer:
1 extraktionsställe: är nyckeln till att påverka kvaliteten på smet, som rutinmässigt tas vid korsningen av hårbotten utanför livmoderhalsen, men eftersom en viss andel av livmoderhalscancer härrör från livmoderhalskanalen, speciellt adenokarcinom och premenopausal, postmenopausal eller cervikal delvis Efter behandling rör sig skalskolumnövergången upp, så man bör uppmärksamma materialet i livmoderhalskanalen. För närvarande används metoden med dubbelsprutning (dvs samtidigt livmoderhalscancer och nacksprutning) och upprepad utstrykning för att förbättra smetkvaliteten och den positiva hastigheten. Vissa forskare rapporterade slumpmässig användning av cervikal "dubbel ta" och små fötter. Jämförelsen mellan de två visade att den onormala celldetekteringsgraden var signifikant olika, 85,7% respektive 42,8%. "Dubbel extraktorn" är lätt att använda och fullbordas en gång. Fördelarna med dubbelsprut, men nackröret är svårt att uppnå när livmoderhalsen är atrofi. Shanghai har en liten squeegee, som anses vara lämplig för äldre patienter. Vissa studier har visat att mer än 80% av cellerna i det konventionella smetet tas med maskinen. Kassera, synliga cytologiverktyg måste förbättras.
2 Stärka kvalitetskontrollen, förbättra produktionen, färgningstekniken och diagnostisk nivå: dålig smetkvalitet påverkar diagnosens korrekthet, står för 40%, vätskebaserad cytologi behåller nästan alla prover på materialutdragaren och gjort tunn smuts Förbättra smetens kvalitet, lätt att läsa och observera.
(2) Enade diagnostiska kriterier, tillämpa nya rapporteringsmetoder (TBS): Under en lång tid har de flesta av den traditionella Pap: s femnivåsklassificeringsmetod antagits hemma och utomlands. Med utvecklingen av cytopatologi känns det gradvis inom ramen för öppen vaginal cytologidiagnos. Klassificeringsmetoden har inte kunnat anpassa sig till diagnosen och de kliniska kraven på sjukdomen. 1988 föreslog WHO en beskrivande rapport och ett rapporteringssystem som var förenligt med CIN. Samma år föreslog National Cancer Institute of the United States Bethesda-systemet TBS-rapporteringsmetod, som gradvis förbättras i klinisk praxis. systemet.
(3) Diagnos av cervikala könsdelwarts: Gradvis erkänd i slutet av 1970-talet föreslog Meisels (1981) att atypiska våta vårtor är förkankarösa lesioner, och den positiva graden av cytologi för att upptäcka våta vårtor är låg. Detektionsgraden för våta vårtor i folkräkningen är 3%. 4%, Meisels (1992) rapporterade att den våta sputum stod för 3,23% i folkräkningen, atypisk våt sputum stod för 0,57%, den cytologiska morfologin hos våt sputum liknar CIN och dess kavitationsceller kan lätt misstas för cancerceller, och atypiska könsdelar är ofta felaktiga som invasiva horn. Kemoterapi bör uppmärksamma, uppmärksamma på erkännande, de cytologiska egenskaperna hos våta vårtor är:
1 kärnveckahålceller eller ihåliga celler.
2 keratiniserade celler.
3 våta bottenlagerceller.
(4) Var uppmärksam på den cytologiska diagnosen cervikalt adenokarcinom: De flesta tycker att cervikalt adenokarcinom inte är lätt att hitta tidigt, och tidig diagnos upptäcks främst genom cytologi som förutsäger histologisk undersökning efter CIN. Den positiva graden av cytologisk diagnos av adenokarcinom är låg. För ungefär 48% är det positiva prediktiva värdet för cytologi under de senaste åren 71% till 79% (Laverty, 1988). Konventionell skrapning av yttre livmoderhalsen och cervikalsprut kan öka detektionsgraden för adenokarcinom.
2. Applicera ättiksyra på det blotta ögat (VIA)
VIA hänvisar till graden av reaktion av livmoderhalsepitelet på ättiksyra direkt efter visuell applicering av 3% till 5% ättiksyralösning på livmoderhalsens yta. Enligt tjockleken på det vinägervita epitelet, gränskonturen och försvinnningshastigheten, 1900-talet 90 Efter att åldern har använts för screening av livmoderhalscancer i utvecklingsländer och ekonomiskt bakåtriktade områden rapporterade Belinson et al (2001) att känsligheten och specificiteten för VIA vid screening av livmoderhalscancer var 70,9% respektive 74,3%, denna metod är enkel och enkel, Ekonomiskt effektiv.
3. Jodlösningstest
Även känd som Schiller-testet appliceras jodlösningen på livmoderhalsen för att observera färgningsstället. Det normala cervikala skivepitelet innehåller glykogen. Glykogen och jod blandas för att ge en djup rödbrun eller mörkbrun färg, som inte är färgad positiv, cervicit. Det skivepitel på livmoderhalscancer och cancer i livmoderhalsen saknar glykogen eller glykogenfritt och fläckar inte efter applicering av jod, vilket hjälper till att hitta onormalt epitel och identifiera farliga lesioner för att bestämma platsen för vävnadsundersökningen.
Efter det att den onormala delen av livmoderhalsen har bestämts bör de perifera och distala gränserna bestämmas. Genom applicering av ovanstående lösning kan lesionsens nedre del vanligtvis upptäckas under colposcopy, men ibland kan lesionen sträcka sig till den vaginala kupan. Den övre kanten av lesionen kan observeras med colposcopy. Dess kolumnkorsning.
4. Colposcopy och colposcopy guidad biopsi
(1) Colposcopy: Colposcopy är en enkel och effektiv metod för att diagnostisera förekomsten eller frånvaron av skador i livmoderhalsen. Abpert epitel och onormala kapillärer som inte kan ses med blotta ögat kan tydligt ses med colposcopy. Egenskaperna hos det underliggande epitelet inkluderar:
1 Cell- och kärnkraftsdensitet ökar.
2 skivepitelkonturer är oregelbundna, åtföljda av speciella vaskulära förändringar, manifesterade som punktering eller mosaik, den förstnämnda beror på förvrängning eller böjning av kapillärerna i epitelet, den senare beror på blodkärlen Utvidgad, ordnad i en bikakeform, och de inre epitelöarna är separerade.
3 Vitt epitel är det första inslaget i CIN, med ett tjockt lager keratiniserat protein på epitelytan.
Kolposkopi kan ytterligare hjälpa till att hitta skadorna och därmed vägleda livmoderhalsens korrekta biopsi, men kan inte skilja mellan karcinom in situ och dysplasi.Resultatet av colposcopy-resultat är relaterat till om övergångszonen är fullständigt observerad.
(2) Colposcopy-guidad livmoderhalsbiopsi: Cervikalbiopsi är den mest pålitliga metoden för att diagnostisera CIN. Mångpunktsbiopsi av misstänkta platser under kolposkopi är det bästa sättet att diagnostisera CIN. Biopsivävnaden bör vara tillräcklig. Djup, inklusive skivepitel och en tillräcklig mängd interstitiell vävnad, uppnås bäst med omgivande vävnad.
2. Skrapa livmoderhalsbiopsi och halsrör
Diagnosen CIN och livmoderhalscancer måste baseras på den patologiska undersökningen av livmoderhalsen i livmoderhalsen.
Notera följande punkter under livmoderhalsbiopsi:
1 Det är tillrådligt att utföra flerapunktsbiopsi under jodfärgning, VIA eller kolposkopi, respektive skicka sjukdomstestet;
2 Materialet inkluderar skadan och dess omgivande vävnad;
3 bita livmoderhalsepitel och tillräckligt med interstitiell vävnad;
4 När det kliniska eller cytologiska är misstänkt, bör biopsin upprepas eller biopsin bör tas.
Cervical tub scraping (ECC): skrapa endometrial tissue i halsröret för patologisk undersökning, vilket hjälper till att bestämma om det finns någon skada i halsröret och om CIN eller cancer påverkar halsröret, men det finns ingen enighet om rutinmässig halsundersökning. Indikationen för skrotning är:
1 cytologiska avvikelser eller kliniskt misstänkta kvinnor före och efter klimakteriet, särskilt när man misstänker adenokarcinom;
2 colposcopy-lesioner som involverar halsen;
3 Cytologi var positiv eller misstänkt flera gånger, negativ eller otillfredsställande kolposkopi eller negativ biopsi under kolposkopi.
5. Cervical conization
Det är en traditionell och pålitlig diagnosmetod för livmoderhalscancer. På grund av den omfattande utvecklingen av kolposkopi minskas den diagnostiska konthastigheten betydligt. På 1990-talet rapporterade flera grupper utomlands att jämföra kolposkopibiopsi och kottbiopsi vid diagnosen CIN och invasivt karcinom. Effekten är ganska jämförbar (Coppleson, 1992), och de diagnostiska konskärningarna är:
(1) Cytologin var positiv flera gånger, kolposkopi var normalt eller inget konverteringsområde eller kolposkopibiopsi och ECC-negativt observerades.
(2) Cytologirapporten matchade inte resultaten från colposcopy-biopsi eller skrotning i nacken.
(3) VIA eller colposcopy-biopsi misstänkt tidig infiltration.
(4) CIN-lesionen av högre kvalitet sträcker sig in i nacken.
(5) Misstänkt adenokarscinom, klinisk eller kolposkopi för misstänkt invasiv cancer är en kontraindikation för operation.
6. Cervical ring electrotomy (LEEP) och stor ringformig cervical transformation (LLETZ) har använts i stor utsträckning vid diagnos och behandling av CIN sedan 1990-talet, så det har också den dubbla rollen för diagnos och behandling.
Diagnos
Diagnos och diagnos av cervikal intraepitelial neoplasi
Eftersom CIN ofta saknar typiska kliniska manifestationer är det svårt att diagnostisera CIN enligt klinisk undersökning. För närvarande tenderar det att använda en kombination av flera hjälpdiagnostiska metoder, men den slutliga diagnosen beror på patologisk undersökning, cervikal cytologinsprut + livmoderhalsbiopsi (jodfärgning). , visuell observation av VIA eller colposcopy) + skrotning av nackrör har blivit en omfattande tidig diagnosmetod som vanligtvis används vid CIN och tidig livmoderhalscancer.
Cervikal intraepitelial neoplasi bör differentieras från normal metaplasi och subklinisk våthet.
CIN kan identifieras under mikroskopet genom smältfärgning av papcytologi. Individuella cellförändringar kan observeras i cytologi för CIN-diagnos och gradering. Histologisk diagnos kan också observera andra egenskaper hos hela vävnaden, cytologisk utvärdering. CIN är ofta svårt att bedöma baserat på förändringar i kärnan och cytoplasma (figur 5).
Det inses att alla dysplasi-kärnor ökas i storlek och är morfologiskt mångfaldiga. En annan viktig egenskap är djup kärnfärgning, ojämn fördelning av kärnkromosomer, mitotiska och nukleoli är sällsynta och abnormiteter i yt- eller mellanceller. Kärnan är mestadels låg CIN, och de basala och basala nukleolavvikelserna är höga CIN. Förhållandet mellan cytoplasma och kärnstorlek (kärnmassaförhållande) är ett av de viktigaste kriterierna för att utvärdera CIN-nivå, och andelen nukleoplasma ökas. Ju högre CIN-nivå, desto mer varierande celler i samma cytologinsprut, inklusive celler med diagnostiska kontroverser, som måste identifieras av erfarna cytologer.
