Ökad aldosteronsekretion
Introduktion
Inledning Hyperaldosteronism (förkortat primär aldosteronism) är hypertoni och hypokalemia-syndrom orsakat av överdriven utsöndring av aldosteron från binjurebarken. Conn påpekade först 1955 att den överdrivna utsöndringen av aldosteron från binjureadenom är orsaken till denna sjukdom, så det kallas också Conn-syndrom. Denna sjukdom svarar för 1-2% av fall på högt blodtryck på sjukhus och är en sekundär hypertoni som kan botas. Men om sjukdomsförloppet är för långt kan långtidshögt blodtryck och svår hypokalemi också orsaka allvarlig skada. Ökad aldosteronsekretion har primära och sekundära poäng. Primär aldosteronism orsakas av överdriven utsöndring av aldosteron från binjurar lesioner, och sekundär aldosteronism orsakas av överdriven aldosteron utsöndring från binjurar andra än sjukdomar i binjurarna, såsom cirrhos, kongestiv hjärtsvikt, nefrotiskt syndrom, Njurhypertoni och så vidare.
patogen
Orsak till sjukdom
Överdriven aldosteronsekretion från binjureadener är orsaken till denna sjukdom.
(1) Orsaker till sjukdomen
Orsaken är fortfarande oklar. Enligt orsakens patologiska förändringar och biokemiska egenskaper finns det fem typer av primära aldosterer:
1. Aldosteron-producerande adenom (APA): En godartad tumör som förekommer i det sfäroidala bandet i binjurebarken och utsöndrar aldosteron, det klassiska Conn-syndromet. Är den främsta orsaken till primär aldosteronism, den vanligaste typen av klinisk, står för 65% till 80%, den vanligaste med ett enda adenom, vänster sida mer än höger sida; bilaterala eller flera adenom svarar bara för 10%; enskilda patienter kan en sida Det är ett adenom och den andra sidan är hyperplasi. Tumören är mellan 1 och 2 cm i diameter med ett genomsnitt på 1,8 cm. Vikten är mellan 3 och 6 g och det är sällsynt att överstiga 10 g. De flesta tumörerna är runda eller ovala, kapseln är intakt och det finns en klar gräns med den omgivande vävnaden. Den snittade ytan är guldgul. Adenomen består huvudsakligen av stora transparenta celler, som är 2 till 3 gånger större än de vanliga buntade cellerna.
Under ljusmikroskopet visas binjuriska kortikala sfäriska celler, retikulära band eller täta celler och "hybridceller" i olika storlekar. "Hybridceller" kännetecknas av kulaband och buntar av celler, och vissa adenomceller kan samtidigt ha diffus spridning av sfäroidala celler. Under elektronmikroskopet visade tumörcellernas mitokondrier en liten plattform som visade egenskaperna för de kulaformiga bandcellerna. Orsaken till aldosteronoma är okänd Plasmakoncentrationen av aldosteron hos patienter är parallell med den dykande rytmen i plasma ACTH, men ingen signifikant förändring i plasma-reninförändringar. Denna typ av patient har uppenbara biokemiska avvikelser och kliniska symtom jämfört med andra typer av primär aldosteronism.
2. Idiopatisk hyper aldosteronism (IHA) förkortas som aldosteronism, dvs idiopatisk binjurahyperplasi, svarande för 10% till 30% av vuxen primär aldosteronism, och står för första platsen hos barn med primär aldosteronism. Förekomsten har ökat de senaste åren. Den patologiska förändringen är cellproliferation av den bilaterala binära binära zonen, som kan vara diffus eller fokal. Den hyperplastiska cortexen visar mikroknölar och stora knölar. Den hyperplastiska binjurarna är större i volym, vikt och viktökning. Den stora nodulära hyperplasien kan ses på ytan av binjurarna. De gyllene knölarna är utbuktade, så små som sesamfrön, så stora som sojabönor, inga knölar i knölar. Detta är den grundläggande skillnaden mellan patologi och adenom. . Ljusfyllda celler kan ses under ljusmikroskopi, liknande normala buntade celler. De flesta knutarna är spridda eller klusterade. Orsaken till aldosteronismen är fortfarande oklar. Aldosteronismen har histologiskt stimulerat uttrycket av binjurarna, medan aldosteronsyntasgenen inte har någon mutation, men uttrycket av genen ökas och enzymaktiviteten ökas. Vissa forskare tror att det sfäroidala bandet hos patienter med aldosteronism är alltför känsligt för ATII, och användningen av ACEI-läkemedel kan minska aldosteronsekretion.
Andra forskare har föreslagit hypotesen om patogenesen av aldosteronism: onormal aktivitet hos vissa serotonerga nervceller i centrala nervsystemet, stimulering av hypofys aldosteronstimulerande faktor (ASF), ß-endopeptid (ß- Endorfin, ß-END) och α-melanocytstimulerande hormon (α-MSH) är överdrivet, vilket får den binjuriska kortikala sfäroidala zonen att sprida sig och utsöndra en stor mängd aldosteron. Studien fann också att serotoninantagonisten cyproheptadin signifikant kan minska nivån av aldosteron i blodet hos denna typ av patient, vilket antyder att serotoninaktiviteten förbättras, vilket kan vara relaterat till patogenesen av denna sjukdom. Det finns emellertid inga bevis för att någon av de ovannämnda pro-opiomelanocortin-produkterna (POMC) når en koncentration som stimulerar sfäroidal cellfunktion i blodcirkulationen hos patienter med aldosteronism. De biokemiska avvikelserna och de kliniska symtomen hos patienter med aldosteronism var inte lika uppenbara som hos APA-patienter, och koncentrationen av blod-aldosteron var inte parallell med ACD: s dagliga rytm.
3. Glukokortikoid-avhjälpbar aldosteronism (GRA) Även känd som dexametason-undertryckbar hyperaldosteronism (DSH). Sedan det första fallet med Suther-land DJA och andra rapporter 1966 har mer än 50 fall rapporterats i utländsk litteratur 1990. Det finns också fall och familjerapporter i Kina, som är en speciell typ av primär aldosteron, som står för cirka 1%. Mer än ungdomar börjar, kan vara familjär eller sporadisk, ärftlig är familj på ett autosomalt dominerande sätt. Binjurarna visade stor och liten nodulär hyperplasi, och dess plasmakoncentration av aldosteron var parallell med den cirkadiska rytmen hos ACTH.
Kännetecknet för denna sjukdom är att exogen ACTH kan stimulera utsöndring av aldosteron, medan lågdos dexametason kan hämma överdriven utsöndring av aldosteron och återställa normalt blodtryck, serumkalium och reninaktivitet. Den molekylära biologiska mekanismen för dess patogenes avslöjade att genen som kodar för aldosteronsyntas och genen som kodar för 11p-hydroxylas var icke-ekvivalent utbyte och en ny chimär gen genererades. 5'-änden av den chimära genen var 11P. Hydroxylaset regleras av ACTH, och 3'-änden är den kodande sekvensen av aldosteronsyntas. Den chimära transkriptionella översättningsprodukten för gen har aldosteronsyntasaktivitet, men dess 5'-ände innehåller en ACTH-reglerad sekvens, vilket resulterar i syntesen och utsöndringen av aldosteron som regleras av ACTH och uttrycks huvudsakligen i ligamentet. När exogena kortikosteroider används hämmas sekretionen av hypofys ACTH genom återkoppling, expressionsnivån för den chimära genen sänks och utsöndringen av aldosteron sänks också. Därför ges den exogena dexametason till patienten och tillståndet kan kontrolleras tillfredsställande.
4. Primär binjurahyperplasi (PAH) svarar för cirka 1% av primär aldosteronism. Kater et al fann fyra fall mellan APA och IHA 1982. Den patologiska morfologin liknade den i IHA.Det kan vara unilaterala eller bilaterala binjuriska sfäroidala hyperplasi, men dess biokemiska förändringar liknar APA. Denna sjukdom har ett bra svar på spironolaktonbehandling, ensidig eller subtotal resektion av binjurarna kan korrigera symtomen och biokemiska avvikelser hos aldosteron.
5. Aldosteronproducerande karcinom (APC) Det är en typ av binjurebarkortkarcinom som står för cirka 1% till 2% av den primära aldosteronismen. Kan ses i alla åldersgrupper, men mer än 30 till 50 år gamla.
Det finns också en typ i litteraturen som klassificerar ektopisk aldosteron som producerar adenom och karcinom i primär aldosteronism, vilket är extremt sällsynt och kan uppstå i njurarna, binjurens restvävnad eller äggstocken.
Undersöka
Kontroll
Relaterad inspektion
Urin rutinmässig biokemisk undersökning av salivnatrium / kaliumförhållande serum aldosteron (ALD, ALS) saltlösning infusionsprov
(1) Biokemisk undersökning i blod
1, blodkalium: avgör om det finns hypokalemi är viktigt för diagnosen av denna sjukdom. För att bestämningen av resultaten är mer tillförlitlig bör diuretikumet stoppas i 3 till 4 veckor före undersökningen. Det har hävdats att 6 g natriumklorid (3 gånger oralt) under undersökningen administreras oralt dagligen under 5 till 7 dagar, och det är mer tillförlitligt att utföra flera mätningar. Blodkalium kan reduceras till 2,0 till 3,0 mmol / l. Men de kliniska symptomen på hypokalemi i det tidiga stadiet av sjukdomen existerar ofta inte, och till och med blodkalium är också inom det normala intervallet. Vid denna tidpunkt är endast aldosteronsekretionshastigheten ökad, plasma-reninaktiviteten är låg och hypertoni misstänks. Efter flera år utvecklades det till intermittent hypokalemi, med paroxysmal myastenia och förlamning efter stress. Det utvecklades senare för att utveckla persistent hypokalemi med paroxysmal förlamning. I synnerhet är förändringar i renal tubular sjukdom resultatet av långvarig hypokalemi. Därför blir hypokalemi gradvis klar när tillståndet förvärras.
2, blodklorid: ofta lägre än normalt värde.
3, blodnatrium: det finns en liten ökning.
4, koldioxidbindningsgrad: ofta stigande, vilket tyder på metabolisk alkalos.
5 är plasma-pH ofta högt upp till 7,6.
6, kalcium, fosfor är mestadels normalt. Det fria kalciumet är ofta lågt.
7, magnesium normalt blod magnesium 0,85 ± 0,15 mmol / L. Patienten kan reduceras något.
8, glukostoleranstest: på grund av kaliumförlust, hämning av insulinsekretion, kan oral glukostoleranstest visa tolerans.
9. Bestämning av aldosteron i venös plasma: normal liggande position är 5,2 ± 2 μg / dl. Patientens sjukdom är signifikant förhöjd, speciellt i binjurekortikala tumörer.
(två) urin
1, ökad urinproduktion: urinrutinens viktminskning och tenderar att vara fixerad. Alkalisk eller neutral, ibland med urinvägsinfektioner.
2, urin kalium: Även om det finns hypokalemi i den vanliga kosten, men urin kalium är fortfarande mer, mer än 30 mmol / 24 timmar, är egenskaperna för denna sjukdom.
3, aldosteron i urin: ofta högre än normalt (10μg / 24h). Utsöndringen av aldosteron urin påverkas dock av många faktorer, och natrium- och kaliumintaget (natrium 160 mmol / d, kalium 60 mmol / d) bör fixeras under mätningen. Och upprepade mätningar är tillförlitliga. När kaliumnivåerna i blodet minskas kraftigt är ökningen av urinutskott av aldosteron inte signifikant. För dem med normal aldosteronemission från urin är det nödvändigt att mäta aldosteron i urin, aldosteronsekretionshastighet eller venöst plasma aldosteron efter kaliumtillskott. Om det ökar har det diagnostiska värdet.
(3) Natrium / kaliumförhållande i saliv
Normal <2,0, <1,0 bör misstänkas för primär aldosteronism.
(4) Några speciella tester
1. Kaliumbelastningstest: Under normala dietförhållanden (dagligt natrium 160 mmol, kalium 60 mmol), efter 1 veckas observation, befanns kaliummetabolismen vara negativt balanserad. Efter tillskottet av kalium i en vecka, den dagliga ökningen av kalium 100 mmol, men kan fortfarande inte korrigera hypokalemi. Men andra orsaker till hypokalemi, har kalium i blodet en betydande ökning.
2, effekten av förändringar i natriumhalten i livsmedel på kaliummetabolismen Låg natriumtest: normala människor när intaget av natriumklorid i livsmedel är mindre än 20 ~ 40 mmol / d, efter 1 vecka ökade aldosteron urin, natrium urin minskade, men urin kalium är inte minskas. Hos patienter med hyperaldosteronism sänks emellertid natrium urin på grund av fortsatt lagring av natrium och kalium, och det redan ökade aldosteronet ökas inte ytterligare och kalium i urinen sänks också. Anledningen till minskningen av kalium i urinen beror på minskningen av natrium urin, vilket begränsar utbytet med kalium. Högt natriumtest: För patienter med misstänkt aldosteronism som har mild sjukdom och ingen signifikant minskning av serumkalium kan de testas för högt natrium. Ta 240 mmol natrium dagligen i en vecka. I fallet med mild aldosteronism kommer en stor mängd natrium in i den distala veckade tubuli och genomgår jonbyte, vilket ökar urinutskillnaden i urin och sänker kalium i blodet. I det typiska fallet med svår hypokalemi bör högt natrium inte testas för att undvika förvärring av tillståndet. Effekten av natriumintag på renin och aldosteron.
3, spirallakton (antisulfon, Spironolactonum) behandlingstest: Detta läkemedel kan motverka effekten av aldosteron på elektrolyten i njurrören för att förbättra symtomen, men aldosteronförskjutningen i urin är fortfarande avsevärt ökad. Metoden är att ta 300 till 400 mg diazepam oralt 3 till 4 gånger dagligen under 1 till 2 veckor. Efter att ha tagit läkemedlet återgick blodkaliumnivån till det normala och blodtrycket sjönk till normalt. Patienter med sekundär aldosteronism har samma resultat som aldosteronism.
4. Bestämning av plasma-reninaktivitet: normal humanplasma-reninaktivitet (när det dagliga natriumintaget är 200 mmol, stående i 3 timmar) är 3,2 ± 0,5 mg / ml, det dagliga natriumintaget är 10 mmol, står i 3 timmar Det var 17,6 ± 0,9 ng / ml. Vid aldosteronism sker en signifikant minskning av både höga natrium- och lågnatriumförhållanden. Den sekundära aldosteronismen ökade signifikant. Därför kan den användas för att identifiera hyperaldosteronism och sekundär aldosteronism. Normalt plasma angiotensin II har samma betydelse. Dess normala värde var i genomsnitt 26 ± 10 pg / ml, och stående position påskyndade den genomsnittliga ökningen på 45 ± 38 efter urinstimulering. Det minskar i hyperaldosteronism och ökar i sekundär aldosteronism.
Diagnos
Differensdiagnos
Väsentlig hypertoni
Sjukdomen använder kaliumsparande diuretika, men lägger inte heller snabbt till kalium, eller på grund av diarré, kräkningar och andra orsaker till hypokalemi, särskilt hos patienter med låg renin-typ, måste identifieras. Men patienter med essentiell hypertoni, blod och urin aldosteron är inte hög, behandlingen av vanliga antihypertensiva läkemedel är effektiv, orsakad av diuretika orsakad av hypokalemi, kan kalium i blodet återställas till det normala efter att läkemedlet har stoppats, om nödvändigt, i kombination med några av ovanstående tester är inte svårt att identifiera.
2. Sekundär aldosteronism
Det hänvisar till en ökning av aldosteron på grund av aktivering av renin-angiotensinsystemet och hypokalemi. De viktigaste skillnaderna mellan de två bör identifieras:
(1) njurartärstenos och malign hypertoni: dessa patienter har i allmänhet högre blodtryck än den ursprungliga aldosteronismen, och sjukdomen utvecklas snabbt, ofta åtföljd av uppenbar näthinneskada. Patienter med malign hypertoni utvecklar ofta nedsatt njurinsufficiens på kort tid. Cirka 1/3 av patienter med njurartärstenos kan ses i mitten av övre buken, på båda sidorna av umbilicus eller i hörnen på revbenen. Nervaskulär mumling, radioaktivt njurdiagram, venös pyelografi och säkerhetstest i njurfunktionen. Njurarna krymper. Njurangiografi bekräftar läget, omfattningen och arten av stenosen. Dessutom ökar patientens renin-angiotensinsystemaktivitet och kan skiljas från den ursprungliga aldosteronismen.
(2) Förlust av saltnefrit eller pyelonefrit: ofta kan inte högt blodtryck med hypokalemi skilja sig från denna sjukdom, särskilt de med ovanstående komplikationer i det sena stadiet av primär aldosteronism. I det sena stadiet av nefrit eller pyelonefrit är emellertid ofta skador på njurfunktionen allvarliga, åtföljt av acidos och hyponatremi. Lågt natriumtest kan inte minska kalium i urinen, blodkalium stiger inte, blodtrycket sjunker inte. Spironolaktontestet korrigerade inte kaliumförlust och hypertoni. Ökad plasma-reninaktivitet bekräftades som sekundär aldosteronism.
3. Andra binjursjukdomar
(1) hyperkortisolism: särskilt orsakat av adenokarcinom eller ektopiskt ACTH-syndrom, men symptomen, tecknen och kakexi av den primära sjukdomen kan identifieras.
(2) Medfødt binjurahyperplasi: såsom 11p-hydroxylas och 17a-hydroxylasbrist har högt blodtryck och hypokalemi. Den förstnämnda orsakas av högt blodtryck och hypokalemi orsakad av en stor mängd deoxikortikosteron. Det är maskulint hos kvinnor och orsakar äldre pubertet hos män. Det senare har minskat östrogen och kortisol, kvinnlig sexuell insufficiens och manlig pseudohermaphroditism. Inte svårt att identifiera.
4. Övrigt
Pseudohyperaldosteronism (Liddle-syndrom), reninsekretorisk tumör, Batter-syndrom, lakritsberedning, karbenoxolon (tokoferol) och preventivmedel kan orsaka högt blodtryck och hypokalemi. Undersökning av renin-angiotensin II-aldosteronsystem i plasma, aktuell sjukdomshistoria och familjehistoria är användbara vid identifiering.
